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李群生副主任医师 广西中医药大学附属瑞康医院 男性科 结婚后如果怀不上孩子千万不要轻信游医,也不要相信什么老中医调理。做为一个男科大夫遇到太多太多这样的病友了,折腾了几年钱花了很多,耽过了青春,结果都是竹篮打水。正确的做法是:婚检和孕检(详见其他文章)如果没问题,一年没有成功,肯定是哪一方有问题,到正规医院检查,男的到男科,女的到妇科,而不是到生殖中心,很多人对生殖中心都是天大的误解,生殖中心只是给那些治疗无效,迫不得已的人准备的。更不能相信什么老中医调理,吃什么保健品。就像本例病友,老中医调理两年,花去几万,结果到男科这里一查支原体感染,严重的精索静脉曲张,夫妻同时治疗好支原体,做完手术,驱除病因然后再开中药调理,吃了2个月的中药老婆就怀孕了!如果支原体衣原体感染(详见该文章),在开补肾生精的中药等于火上浇油,精索静脉曲张等等一系列问题也是如此,只有找出导致不育的病根再精确的治疗,才是正确的做法。[鼓掌][谢谢][谢谢][谢谢]2020年01月20日 1798 0 0
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翟志瑾副主任医师 北京家恩德运医院 生殖医学中心 大家好,我是翟医生今天门诊上接诊了两位要二胎的高龄女性一位45岁一位47岁,嗯,他们老大现在都在读高中,目前临床上40多岁过来要二胎的女性很多可以理解这个年龄段人群有足够的可以支配的时间和经济基础,但是呢,这个年龄段女性卵巢功能却不是一个最佳的生育状态,主要原因是因为高龄女性卵巢功能低下,卵子质量明显的下降,而且精卵结合时胚胎发生非整倍体异常的几率也是增加的这个就可以解释为什么高龄的女性一般不容易怀孕,第二呢,是一旦怀上之后,孕早期发生胎停育自然流产的几率是增加的孕中晚期,发现胎儿畸形儿的比例也是增加的,所以我们还是建议适龄生育。 要孩子需趁早。2020年01月16日 2655 0 9
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 在检测男性生育能力的时候男科医生经常让患者进行抗精子抗体检测。那什么是抗精子抗体?抗精子检测有什么意义呢?关于抗体, 我们都知道打乙肝疫苗的目的就是为了获得乙肝抗体,如果乙肝抗体转阳性就意味着机体能 主动防范乙肝了,然而,抗精子抗体跟乙肝抗体是不ー样的,它对人有百害而无一益,是您生育过程中一个潜在的冷杀手。 一.什么是抗精子抗体抗精子抗体是一个复杂的病理产物,男女均可罹患,其确切原因尚未完全明了。到底什么是抗精子抗体呢?男性的精子、精浆,对女性来说皆属特异性抗原,接触到血液后,男女均可引起免疫反应,产生相应的抗体,这个抗体就叫抗精子抗体!女性生殖道,特别是子宫体内的巨噬细胞,在AsAb阳性时便把精子当作“异物”识别并大肆进行吞噬。正常情况下,女性的血液中是没有AsAb的,但在上述特殊情况下,女性机体对精子、精液这一抗原进行“自卫”,“一家人不认识一家人”,引起免疫系统产生抗体。而在男性,则是自身产生“自卫”,引起自己的免疫系统产生抗体,导致“自相残杀”,使精子难以生存。男性和女性都会产生抗精子抗体,但是此抗体非抗体。男性的抗精子抗体是自身抗体,是人体免疫系统对自身某些抗原产生的抗体,是内部矛盾;而女性的抗精子抗体则是同种异体抗体,是人体免疫系统对其他个体的抗原产生的抗体,是外部矛盾。二.抗精子抗体的产生机制这是因为精子的宿命就是“漂泊于外”,因此从一开始,我们的身体没有给精子颁发“身份证”。是的,精子在男性体内就是一个异物。可是,为什么正常情况下,精子并不会被免疫系统识别并攻击呢?这是因为从精子的发生、发育到成熟,都是存在于一个隔绝于免疫系统的环境里。正常情况下,人体的免疫系统并不会接触到精子,当然也就不会产生抗精子抗体了。将精子与免疫系统隔绝开来的系统就是著名的“血睾屏障”,这个屏障的存在保证了“精子”的绝对安全。总的来说凡是引起保护屏障破坏,引起抗原与免疫细胞直接接触的机制都可以产生相应的抗精子抗体。主要机制有:1.“血睾屏障”。 “血睾屏障”存在于睾丸间质和血管间的一层紧密连接 的支持细胞,它的作用是能防止精液与机体免疫系统直接接触,使免疫系统不能识别它,起到免疫抑制的作用。假如有某些原因导致“血睾屏障”被破坏了,这就糟糕了。当输精管结扎或其他阻断术后,输精管堵塞,睾丸或附睾炎症及外伤等情况下,血睾屏障遭到破坏时,活在“世外桃源”中的精原细胞、精母细胞、精子细胞和精子们都将暴露在人体的免疫系统之下。免疫系统也很无奈啊,怎么莫名其妙就跑出一群外来侵略者呢?没办法,开工干活吧!于是体液免疫系统开始针对精子产生特异性的抗体,这就是抗精子抗体;而细胞免疫系统开始攻击、吞噬精子,甚至引起严重的睾丸炎症,这就是变应性睾丸炎。常见的,可能损伤“血睾屏障”的原因包括生殖系统的炎症、任何原因导致的睾丸损伤以及输精管梗阻等。2.生殖道粘膜上皮屏障。在生殖道管道系统中(如附睾、前列腺管、 输精管、精囊等)的管道内壁形成一层紧密的上皮细胞屏障。在正常情况下能防止精子与免疫系统发生免疫反应。屏障的破坏,如输管结扎,精索静脉曲张,生殖道感染,输精管梗阻等造成血睾屏障和生殖道粘上皮屏障破坏,精子抗原和精浆抗原在生殖道的通透性增加,引起全身或局部的免疫反应,抗精子抗体形成。资料表明输精管结扎后约60%男性会产生抗精子抗体;显微外科输精管吻合术可以使输精管复通术的复通率达到99.5%,但致孕率仅为54%。3.精液中免疫抑制物的破坏。男性精液中含有多种免疫抑制物(如前列腺素, 酸性磷酸等)。这些免疫抑制物不但能保护精子在睾丸中不受破坏,而且能在精子进入女性阴道后保护精子免受女方的免疫排斥作用,有效完成精卵结合,胚胎着床。但是,在某些情况下,如生殖道感染,生殖道创伤等原因可诱发机体产生抗精子免疫抑制物抗体,阻碍了它的免疫抑制功能。机体对自身和外来抗原更加敏感,更容易产生抗精子抗体。三.抗精子抗体阳性的有什么表现?抗精子抗体阳性是很难被发现的,患者本身无特殊不适。男性往往因精子质量下降、活力减退、活率不达标,甚至出现大量的畸形精子时系统检查时发觉。使一些看来健壮的男性在不知不觉中丧失了正常的生殖能力,尽管他们感到非常吃惊和无奈。而在女性,由于AsAb具有杀伤、吞噬、凝集和制动精子的作用,往往使精卵结合受到致命的“挫折”,真可谓“一阳”当关万精莫开,精子进入女性生殖道便望而却步。则出现不能正常受精、对精子产生排斥反应,即使怀孕,也常常会导致流产早产,使生育受到严重干扰。四.抗精子抗体的检查方法关于ASAb的检测方法很多,常用的方法有IBT(免疫珠实验)、混合抗球蛋白反应(MAR)试验、ELISA、精子凝集和固定试验、放射性标记的凝集素试验等方法。目前常见的是检测男性精液和女性血液。检测发现ASAb阳性后,往往需要进一步行精子-宫颈粘液穿透试验以及性交后试验(PCT)来确定ASAb的影响程度以及处理方案。五.抗精子抗体的检查时间一般来说抗精子抗体检查时间是没有限制的,随时可以检查。但只是针对男性来说。女性则是最好在月经3-5天检查;月经干净3-5天做阴道镜,动态数字化子宫输卵管造影和阴道彩超,一般就可以确诊。六.抗精子抗体的检测人群1.不育男子: ①精子自发凝集;②有睾丸外伤、手术或活检史; ③输精管阻塞;④有输精管吻合手术史;⑤有生殖道感染史(如前列腺炎、附睾炎)。2.不育妇女: ①性交后试验异常;②原因不明的不育;③生殖道感染;④有肛交或口交史;⑤行IVF-ET多次失败。七.抗精子抗体(AsAb)正常值正常人抗精子抗体为阴性:1. 试管-玻片凝集试验;观察10个高倍镜视野(400×),出现凝集的视野<5个2. 免疫珠结合试验;每个高倍视野见到的免疫珠黏附到活精子数<2个3. 血清免疫荧光检测:<1:10八.抗精子抗体(AsAb)临床意义(1)抗精子抗体的出现及滴度升高无论在男性或女性,均可导致不育,因此抗精子抗体的检测可以作为不育症患者临床治疗及预后判断的重要指标。(2)抗精子抗体因采用检测方法不同,结果也不尽相同,通常不育症患者血清中抗精子抗体检出率为20%-30%左右,而在梗阻性无精症病人中阳性率则可高达60%。 (3)不育症患者血清与精浆中抗精子的Ig种类有所不同,血清中通常以IgG、IgM类AsAb为主;而精浆中则以IgG、IgA类AsAb出现较多。 (4)抗精子抗体亦可出现于其他原因所致的输精管阻塞以及睾丸和附睾的损伤和炎症。对抗精子抗体的阳性结果必须结合临床加以考虑。九.抗精子抗体的危害最常见的后果是:让精子相互粘连;我们知道精子想要完成任务,必须要跑得足够快。可是现在抗精子抗体通过抗原抗体反应让精子们相互粘连在一起,就好象是把“短跑”变成了“二人三足跑”,精子的活动能力当然是大大下降了,结果就引起了弱精症。当然,抗精子抗体可不止于此,它甚至还可能会破坏男性精浆局部免疫环境,增加反复流产的风险。①干扰精子发生,导致无精子或少弱精子。②抗体与精子相结合,抑制精子在男性生殖道内运行。③射出精子自身凝集。④精子在女性生殖道被制动,并被巨噬细胞吞噬,并且诱导女性对精子的免疫。⑤精子不能穿过宫颈黏液。⑥干扰精子与卵子的识别与受精。⑦干扰精子获能与顶体反应。⑧干扰受精后的胚胎早期发育。因为在早期胚胎上也有精子抗原,女性子宫内有抗精子抗体的存在时会将胚胎识别为异物,最终将胚胎排斥出体外。简而言之:就是会影响怀孕!影响怀孕!影响怀孕!十.抗精子抗体免疫诊断要点(一)症状与体征 免疫性不育症的临床症状与体征有时并不十分明显。有的患者有外伤病史,或有生殖器官感染病史者可伴有相应的临床症状与体征; 免疫功能低下者可在有免疫性不育的同时伴有其他免疫性疾病;有的患者可有局部手术病史可询。(二)检查 抗精子抗体的测定是用于本病的主要检查方法,一般包括精子凝集法、精子制动法、混合抗球蛋白反应法、免疫标记法(包括荧光标记、酶标记和碘标记)等检测方法。(三)诊断要点1、不育患育抗精子抗体检测阳性者即可明确诊断。2、生殖器官外伤及手术史者可有明确的病史及体征可询。3、前列腺炎、附睾炎、精索静脉曲张所致者可有相应的临床症状及体征,并可做相应的检查。十一.抗精子抗体阳性的治疗方法抗精子抗体阳性患者也无需太灰心,抗精子抗体阳性是可以治愈的!但是需要的时间一般较长,需要耐心和配合。常用的治疗方法包括皮质激素抑制剂、精液洗涤、宫腔内人工授精(IUI)、体外授精-胚胎抑制(IVF-ET)和卵子胞质内单精子注射(ICSI)。① 隔离疗法:在性生活时使用避孕套,不使精液接触女性生殖道,不再产生新的抗精子抗体,从而使得体内抗精子抗体逐渐排出体外,浓度下降,不再造成对精子的制动及凝集,达到治疗目的。这一过程较为漫长,一般隔离6-12个月,并且随访血清及宫颈粘液中的抗精子抗体滴度,待恢复正常后可能受孕。② 疫抑制疗法:临床多用肾上腺皮质激素,有局部使用,低剂量持续给药,大剂量间歇给药和冲击给药几种方法。免疫抑制疗法的目的是抑制体内免疫反应,使抗精子抗体滴度下降。如强 的松、地塞米松、甲基强的松龙等,一般约需连服3个月以上。受孕率在20%-45%之间。有研究表明采用泼尼松治疗转阴率为 81.58%。使用免疫抑制剂治疗可能出现一系列的副作用,建议慎重使用。③ 炎症治疗对于一些由于生殖道细菌污染引起的抗精子抗体阳性的患者,在去除病因、消除炎症后抗精子抗体可转阴性。④ 中医辨证疗法:在经过临床探索及总结,中医治疗免疫性不育积累了许多经验,有一定的优势。常用的有滋阴补肾法、清热解毒法、活血祛瘀法、利湿化浊法、健脾祛痰法等多种。⑤ 人工授精或体外受精技术:人工授精可以通过体外精液处理去除大部分抗精子抗体,同时收集到更多优质的精子注入女性生殖道。对于想早点生育的夫妻来说不失为一个好的选择!2020年01月15日 9661 0 4
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赵家胜主任医师 上海市同济医院 内分泌代谢科 门诊来了一位35岁年轻的妈妈,结婚10年,已经有了一个5岁的女儿,这几年赶上了国家放开二胎的好政策,准备再生一个,可自从第一胎生产以后,身体就像吹了气球一样开始变圆,大姨妈老是不准甚至不来,怀上二宝的心愿也久久未能实现,在朋友的提醒下来到了内分泌专家门诊。乍一看这位年轻的妈妈体型属于肥胖的那一种,体检发现面部和颈、胸部好多痤疮,口唇周围还长了胡须,体毛也比较浓密(与雄激素增多有关)。化验结果显示空腹血糖、血脂均偏高,血清胰岛素水平和睾酮等雄激素水平也明显升高。大家都知道,胰岛素是体内唯一降血糖的激素,该患者胰岛素水平高,按道理讲血糖应该是低的,但她的血糖不仅不低反而偏高,说明患者存在胰岛素抵抗,也就是说她体内的胰岛素降血糖的效率下降。另外,盆腔B超还发现“双侧卵巢呈多囊改变”,结合病史考虑患者得的是“多囊卵巢综合征”,正是它导致了她未能如愿怀上二胎。那么,什么是多囊卵巢综合征呢?顾名思义,它是指育龄期妇女卵巢上虽然长了很多个卵泡(每侧至少在12个以上),但这些卵泡个子比较小(2-9mm),一般不超过1cm,老是长不大,不能发育成熟,没有优势卵泡形成,也就排不了卵,受不了精,故而怀不上孕。在我们的印象当中,以前生个娃就像家常便饭一样容易,如今要个孩子咋就比登天还难呢?众所周知,城市化、工业化促进人类文明进步的同时也带来了环境污染、生活节奏加快、心理压力加大,吸烟、饮酒和咖啡、多食和久坐不动或者过度节食等不良生活习惯严重影响生殖能力;晚婚晚育和计划生育政策、育孩成本上升等因素使得生育意愿下降。据不完全统计,目前女性不孕不育比例高达30%,令人堪忧,其中肥胖引起的多囊卵巢综合征和消瘦引起的下丘脑性闭经是造成育龄期妇女不孕不育最常见的原因。到底是什么原因导致多囊卵巢综合征的呢?总体来讲二个原因,一是在遗传背景的基础上由于环境因素的改变(如环境污染、精神压力过大等)导致下丘脑功能紊乱,卵巢的功能是受下丘脑和垂体指挥和调控的,上级的下丘脑功能失调势必引起下级的卵巢的功能紊乱和卵泡发育障碍,从而表现为月经失调、不孕不育。第二个原因是由于生活方式的变化,比如能量摄入过多,超过了人体的需要,多余的能量则以脂肪的形式储存起来,随后体重增加甚至肥胖,肥胖导致胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症,胰岛素能增强卵巢合成雄激素的能力,高雄激素血症进一步加重卵巢功能紊乱,表现为排卵障碍、月经失调和不孕不育,同时雄激素增多还会引起痤疮、多毛等皮肤美观问题。除此以外,胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症还会引起肥胖、高血压、高血脂、高尿酸等多种代谢紊乱,早期血糖还能维持正常,久而久之,当胰岛β细胞不堪重负,分泌胰岛素的能力下降时,血糖开始升高,糖尿病就发生了。由此可见,多囊卵巢综合征不仅仅是个皮肤美观问题和生殖问题,同时也是个代谢问题,而且伴随终生。另外,如果长期不来月经,子宫内膜一直处于雌激素刺激作用之下,发生子宫内膜癌的风险显著增加。多囊卵巢综合征的治疗首先要基于每个人不同的需求,因此治疗一定是个体化的。其次,它涉及到皮肤美容、生殖生育、内分泌代谢等诸多方面,因此需要多学科合作。再者,患者的代谢紊乱、心脑血管意外及肿瘤的风险始终存在,因此需要终身随访。生活方式干预是每个患者都必须坚持的,而且贯穿在治疗始终,肥胖者应积极减重。饮食方面应咨询营养师,超重或肥胖者应限制热量摄入。运动锻炼贵在坚持,三天打鱼两天晒网是肯定达不到减重的效果的。要求每天30-45分钟中等强度有氧运动,每周至少5天,目标是降低体重,体重哪怕减少5-10%,就能带来明显的益处:雄激素水平下降、月经恢复、受孕率增加、代谢和心血管风险降低。药物方面被证明有效的包括:二甲双胍能有效改善胰岛素抵抗和糖代谢、同时能降低雄激素水平、促进排卵和增加受孕机会。脂肪酶抑制剂-奥利司他通过减少肠道脂肪的吸收达到一定程度的减重作用。新型减肥药,胰高糖素样肽受体激动剂-利拉鲁肽能有效减重,同时能降低雄激素、恢复月经。严重肥胖者,唯一有效又不容易反弹的方法就是减重手术,手术不只是缩小了胃的容积,更重要的改善了胃肠道的微生态和激素的分泌。袖状胃切除是最常采用的手术方式,腹腔镜微创操作,损伤小、恢复快、并发症少。如果治疗仅仅以缓解痤疮、多毛等雄激素过多症状为主,首选炔雌醇环丙孕酮(达因35)。达因35每片含35微克乙炔雌二醇,因此取名为达因35,另外还含有2mg醋酸环丙孕酮。达因35用法:每日1粒,共服21粒后停药,等待月经来潮,月经干净后开始第二个周期,如此周而复始。达因35能有效减轻多毛症状,还能恢复月经,此外还可以起到避孕和防止子宫内膜癌的作用。它的缺点是对代谢没什么益处,发生血栓的风险增加。如果以恢复月经为主,可以采用下列几种方法:1.周期性孕激素治疗。适合有一定水平雌激素者,每个月经周期的第1-2天开始服用孕激素共10天。2.低剂量短效口服避孕药-达因35,用法同前。3.雌孕激素周期序贯治疗。比如克龄蒙,前11天每天服用1粒白片(每片含戊酸雌二醇2mg),后10天每天服用1粒橙红色片(每片含戊酸雌二醇2mg及醋酸环丙孕酮1mg)。如果长久不来月经或持续阴道出血,应到妇科就诊进行子宫内膜超声或活检。如果以受孕为目的,在改变生活方式和减轻体重、改善代谢的基础上,规律使用促排卵药,首选克氯米芬或来曲唑,次选促性腺激素。如果仍然不能受孕,需要到生殖医学中心进行体外受精-胚胎移植。多囊卵巢综合征的治疗不仅要关注当下,更要着眼于未来。远期的目标是纠正肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常等多种代谢紊乱,从而减少心脑血管意外,同时还要防止子宫内膜癌的发生。每位患者均要询问有无吸烟、睡眠呼吸暂停等病史,体格检查特别关注体重指数、腰围、血压,定期监测血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、血脂谱等代谢指标。生活方式改变和二甲双胍为基础治疗措施,减轻体重是关键环节,减少并发症、延年益寿、提高生活质量是最终的目标。作者简介:赵家胜,男,53岁。主任医师,同济大学附属同济医院内分泌科副主任,内分泌科二病区主任;上海市医学会内分泌专科分会委员,肾上腺学组副组长;上海市医学会糖尿病专科分会外周血管及足病学组副组长。擅长糖尿病,垂体、肾上腺、甲状腺、甲状旁腺、性腺等经典内分泌疾病,水电解质和酸碱平衡紊乱以及代谢性骨病等多种疾病的诊治。在内分泌代谢疾病疑难危重症的救治方面积累了丰富的经验,并主编了《内分泌代谢急症-实例分析》(人民卫生出版社);在原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等内分泌性高血压的诊治方面也形成了一定的特色并获得了多项省部级课题资助,发表相关论文多篇。曾先后获得同济医院首届青年岗位能手、同济名医和上海市用户满意服务明星等称号。门诊时间:周一下午特需门诊;周二下午专家门诊。2020年01月05日 1690 0 1
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张頔主治医师 上海市第十人民医院 生殖中心 临床上经常出现年轻貌美,精明干练,不明所以的30多岁女性患者前来就诊,云淡清风的讲之前一直不想要孩子,现在想备孕了…… 做B超卵巢里窦卵泡没几个,AMH 0.05 ng/ml(正常值3)。 再问手术史,两年前做了双侧卵巢巧克力囊肿剥除术,后来一直避孕二人世界来的。 这时我的内心会咯噔一下, 姐姐妹妹们,还不抓紧生娃么? 娃还没生, 卵先没了, 这就相当于人还没死,钱先没了, 你老公等你卵巢也不等你啊, 卵巢不等你你老公还会继续等你么? 老公这个物种,年轻时想要二人世界,年老了却想要儿孙满堂。 年轻时你能陪他二人世界,年老了你能给他儿孙满堂么? 你不能,因为你的卵巢不能。 而被子宫内膜异位症破坏过的卵巢,会提前不能。 蔡姐姐 原谅又揭您伤疤,希望您的例子能警醒目前更多年轻女性! 什么是子宫内膜异位症盆腔子宫内膜异位症是妇科生殖医生的常客, 从字面上理解就是子宫内膜移动了,不在自己该在的地方从而形成临床病症。 本应呆在子宫里的内膜不在家好好呆着,非要在盆腔里到处乱晃。 晃到卵巢里就形成巧克力囊肿, 晃到腹膜上就形成腹膜型内异症, 晃到子宫直肠凹,膀胱,肠管上以及其他器官就行成深部浸润型内异症。 内异症临床症状主要是痛经,慢性盆腔痛及不孕。 育龄期妇女3-10%患有内异症,而内异症中高达30%-50%合并不孕症,所以内异症可以说是不孕患者的眼中钉,肉中刺! 内异症在盆腔里普遍培养,重点选拔,是个放荡不羁爱自由的浪子,身份已坐实。 但他谁都不care么? No,他是性激素依赖性疾病,他care雌激素,雌激素是他不得不爱的一生所爱,内心向着雌激素,而身体却雨露均沾,这就是渣男的爱。 种植到盆腔各个部位的内膜都是随着卵巢激素周期性变化而生长,浸润,反复出血,形成结节与包块,导致疼痛与不孕。 所以不羁的浪子会喜欢绝经老阿姨么? 当然不会。 内异症造成不孕的因素1解剖因素 不羁的浪子到处种植,粘附,所到之处全部粘个遍, 所以内异症朋友们, 可以想象您的盆腔成了啥个样子, 他扰乱了您固有的解剖结构。 输卵管不再是那个顺畅的管,而是迂曲僵硬的管; 卵巢不再是那个小巧精致的巢,而是不知道和谁黏成一坨的丑八怪。 所以打乱解剖结构导致不孕是他不可逃脱的一宗罪。 2免疫因素 内异症患者的盆腹腔微环境发生改变,细胞生长因子,炎症细胞水平异常,这些都可能是导致不孕的原因。 而这些因子异常对输卵管功能,卵母细胞成熟,受精,胚胎形成均有不同程度的影响。 腹水中升高的IL-6,IL-8具有胚胎毒性,也不同程度降低患者生育力。 所以破坏盆腔微环境是他导致不孕的二宗罪。 3卵巢功能 内异症会通过破坏始终陪伴卵子的颗粒细胞来造成卵母细胞成熟障碍。 内膜异位到卵巢里,随着月经周期反复出血逐渐形成巧克力囊肿,囊肿变大侵蚀正常卵巢组织,造成卵巢功能低下。 所以降低卵巢功能是他导致不孕的三宗罪。 针对内异症的三宗罪,不孕患者将何去何从腹腔镜手术是诊断内异症的金标准,针对内异症的轻中重分级有相应的评分标准,但都是根据术中所见来评估。 与生育相关的就是内异症生育指数 (endometriosis fertility Index,EFI), 是基于病史和手术发现结果,是目前唯一能够准确预测生育结局的分类系统。 该系统结合了年龄、现病史、既往史和手术发现,并包括了rAFS 内异症病灶评分 ,总体rAFS 评分以及术者对双附件的功能性评分。 根据评分及患者个人情况,分数高的可考虑术后备孕3-6个月,如未受孕可考虑辅助备孕;分数低的则建议积极辅助备孕。 而作为以尽快怀孕为主要诉求的疑诊内异症的不孕患者,是否手术?先辅助备孕还是先手术?则需全面评估: 包括年龄,卵巢功能,临床症状,辅助检查等等,因人而异,因“地”(子宫内膜)制宜。 总之,专业的事交给专业的人,来上海市第十人民医院生殖医学中心,让生殖医生终结您的不孕之旅!2019年12月26日 2256 0 3
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乔洁主任医师 上海第九人民医院 内分泌科 小刘已经结婚3年,因为不孕不育到辅助生殖科就诊,医生详细询问病史后发现,小刘的问题不仅在生育方面。经激素检测,发现小刘的垂体激素:卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)水平很低,睾酮水平基本在儿童的水平。因此,辅助生殖科医生把这位患者转诊到内分泌科。在内分泌科就诊时患者回忆说,在中学的时候,别的同学都有变声的时候,他还是声音比较尖细,青春期以后没有明显的变声,也没有喉结发育,毛发生长和阴茎发育都不明显。由于父母文化程度所限,没有引起足够的重视。中学毕业以后,小刘由于不喜欢运动且喜欢高能量饮食,体重增加明显。曾在当地男科医院就诊,间断服用了一些“十一酸睾酮”,自己觉得效果并不理想。近几年长期在电脑前伏案工作,体重增加近30公斤。婚后因为生育所需,才前来就诊。当医生询问小刘嗅觉如何的时候,他很肯定地说自己嗅觉不好,一直认为是“鼻炎”在作怪。难道“闻不出”和“不能生育”也有关系吗?针对这个问题,内分泌科对他进行了GnRH等激素的兴奋试验以及垂体和嗅球嗅沟的磁共振,发现他虽然垂体发育尚可,但是嗅球和嗅沟的形态有着明显的缺陷。至此,小刘临床可以明确诊断为卡尔曼综合征,通过分子诊断科的进一步基因检测,发现他存在相关基因FLRT3基因的大片段缺失。什么是卡尔曼综合征?对这种疾病的研究,可以追溯到1856年。当时,一位西班牙的病理学家在做病理尸体解剖的时候发现有一位40多岁的男性第二性征没有发育,睾丸很小,同时在病理解剖的时候发现他的嗅球非常小。西班牙病理学家把他的这种研究现象向医学界做了一个描述性报告;但没有引起广泛重视。直到1944年,美国遗传学家卡尔曼发现了三个家系,这些家系里的人都有嗅觉的问题,同时外生殖器不发育。目前,国际上还是以美国的这位遗传学家的研究为依据,把这种疾病称为“卡尔曼氏综合征”。人体的性别包括染色体性别、性腺性别和社会心理性别三个层面。刚出生的婴儿具有的初始性别,依赖于胚胎期的性激素分泌。人体的第二性征发育,则需要下丘脑-垂体-性腺轴的完整作用,而青春期的启动,需要司令部下丘脑的指令;确切地说,是下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)神经元的脉冲分泌。如果这种下丘脑的神经元发育缺陷,会导致青春期的“开关” 不能打开,患者不会有自发的青春期发育,更不会有生育能力;而下丘脑的GnRH神经元的迁移往往伴随这嗅球神经元的迁移,所以卡尔曼综合征的患者往往伴有嗅觉的缺陷和迟钝。卡尔曼综合征虽为罕见病,发病率病并不低。女性患者主要为原发性闭经,青春期无乳房发育等;也有些患者会伴有唇腭裂或者先天性耳聋等情况,30%患者会有家族遗传史。也有部分患者仅仅出现第二性征的发育缺陷而嗅觉良好,这种情况医学上称之为“低促性腺激素性性腺功能减退(IHH)”。卡尔曼综合征的诊断和治疗可喜的是,现在由于家长的普遍重视,多数患者能够在青春期前后来就诊,可以及时进行治疗和相关监测,大大改善疾病的预后。然而,作为成人内分泌科,我们也遇到不少像小刘这样的患者,耽误了治疗的时机;也有患者,在其他的专科医院辗转就医,被拟诊为”克氏征“,查了多次的染色体核型,但没有得到及时的诊治。有的患者间断采用性激素的治疗,虽然部分促进了性征发育,性腺发育和生育潜能的问题并没有解决。一些女性的卡尔曼综合征或IHH患者,可能仅仅采用了人工周期的治疗,使月经来潮,但对卵巢发育和未来的生育并没有帮助。值得注意的是,长期的性激素水平低下,除了容易导致体重增加,糖脂代谢紊乱和脂肪肝,还容易导致骨质疏松等问题,另外患者的心理发育也会受到影响。因此,对于孩子说“闻不出”的时候,家长请关注一下孩子的发育问题;如果孩子超过16岁,男孩没有变声,女孩没有乳房发育。月经来潮;或者18岁以后还在持续长高等;说明他/她的下丘脑-垂体-性腺轴出了问题,应该进行全面的内分泌功能评估。目前对于这类疾病,最好的治疗方法使用GnRH泵的治疗,可以使男性和女性患者完全有机会获得正常的生育能力;而采用hCG和hMG联合的双促治疗,对部分患者也有一定的疗效。这类疾病的MDT诊疗目前,由于医学各个专业的发展速度很快,每个专业对于疾病诊治的侧重点和理念也有不同。对于像卡尔曼综合征等疾病的患者,由于患者就诊年龄不同,多数患者往往不是在内分泌科首诊。这时,需要打破以往传统的“一对一"诊疗模式,根据患者不同的年龄特点,在全面评估的基础上,明确这类患者是可以药物治疗的;而具体采用哪种激素的替代方案,需要根据患者的具体情况,垂体和性腺内分泌的储备功能等,进行全面衡量。经过长期的沟通和精诚合作,我院已建立了针对性发育异常的MDT团队;包括整复外科、泌尿外科、内分泌科、妇科、辅助生殖科、分子诊断科、超声科、检验科和放射科等等紧密合作,定期举办义诊及病例讨论,各科室的专家根据各自学科特长,协商讨论,共同为患者拟定长期治疗和随访方案,逐渐探索出适合性发育异常疾病的多学科诊疗模式。卡尔曼综合征和IHH也是属于性发育异常范畴的疾病,也是目前对于性发育异常,采用激素治疗效果最好的疾病。如果患者能够早期就诊,及时重视,相信在我院MDT团队的努力下,会有一个较为满意的预后。作者:乔洁 九院内分泌科文汇APP刊用2019年12月22日 2583 0 0
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2019年11月05日 950 0 0
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陆小溦副主任医师 上海新华医院 生殖医学中心 备孕无果时,准爸爸准妈妈们常常非常焦虑,求诸种种方法想要快速怀孕,殊不知怀孕的概率和心态有很大关系。各种紧张焦虑的情绪会大大增加怀孕的难度——工作繁忙、定时定点计划怀孕的压力紧张;奔波于各大医院和求子圣地的迫切急躁;四处求医后时间、精力、金钱几乎耗尽的伤心失望;害怕上医院、“我不做造影我不做试管”的恐惧预设……有时候,这些消极的心理状态才是“怀孕难”的根源。 为什么不良的心理情绪和生活状态会导致“怀孕难”呢?这是因为,心理情绪能通过多种机制影响男女双方生殖功能的方方面面,具体有以下几点: No.1 影响生精长卵、月经周期 精神过度紧张时,会抑制下丘脑-垂体-性腺轴的正常工作,影响正常节律,导致没有正常排卵或精液质量下降,造成女性月经周期紊乱、男性少弱精。 No.2 影响卵巢功能 卵巢储备属于消耗型,其功能的减退不可逆。紧张焦虑的情绪、睡眠质量不佳,会加速卵巢储备的消耗,影响卵子生成,降低卵子质量。 No.3 影响精卵、胚胎发育 情绪紧张焦虑、睡眠不好会影响精卵发育正常过程,降低精卵质量,进而影响到胚胎质量。曾有患者第一个试管月促排取7个卵仅获1枚可用胚胎,而间隔一个月同样取7个卵却有6枚可用胚胎。这位患者自己是这样总结经验的:“第2次不紧张了,老公也哄着我,没有让我生气。” No.4 影响胚胎着床 精神紧张会影响输卵管的正常工作、引起子宫异常收缩,降低怀孕率,甚至增加宫外孕风险。相反,情绪稳定、睡眠充足会使孕酮分泌增多,减少子宫和输卵管的异常蠕动,增加胚胎着床率、减少宫外孕风险。 No.5 影响胎儿发育 早孕三个月内胎儿未稳,焦虑状态增加流产风险。曾有这样一个遗憾的例子,一位已经B超确认宫内早孕活胎的准妈妈,因为半夜和老公吵架、情绪激动而自然流产。而中晚孕的不良情绪可能减缓胎儿发育,诱发早产。 那么,该如何通过调整心理情绪状态,增加备孕成功率呢? No.1 保证正常生活作息,平和地接受现状 规律生活、适当运动、合理饮食有助于稳定情绪,提高精卵质量,降低胚胎停育自然流产风险;但是不宜大补特补,以免超重导致内分泌紊乱。 No.2 把备孕当“副业”,而不是“主业” 备孕不是生活的全部,可以适当放缓工作节奏,但不必全职备孕。即使辞职,也可以做时间安排相对自由的工作,或者多多学习、自身充电。家人朋友也要尽量避免过度关心,增加夫妇的压力。 No.3 不影响原有的家庭生活节奏和质量 备孕期间不适合长途旅行。可以进行短途旅行、徒步、看演出、参观艺术展等,有益身心,陶冶情操,利于夫妻感情的升温。 但是,如果发现不良的心理情绪无法通过自身力量快速调整,那么就要尽快寻求专业心理医生的帮助。如果出现失眠早醒、腹泻、厌食、身体疼痛等不适症状,持续2-3周以上,或者汉密尔顿抑郁量表、症状自评量表SCL90等自评得分超标,就应该赶紧就医。 很多人把生殖中心片面地理解为做“试管婴儿”的地方,然而实际上,生殖中心医生的职责是帮助所有求诊的夫妇怀好孕。生活方式建议、门诊监测排卵、宫腔内人工授精、试管婴儿助孕都在该范畴里。而不孕的夫妇在就诊时,除了要遵从医生的治疗方案,也要接受医生的心理调整建议,保持一个良好的情绪,这样往往能帮助自己更好地怀孕。 陆小溦2019年11月01日 3731 4 18
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王华伟 昆明医科大学第一附属医院 生殖遗传科 大家好,跟大家分享一下呃年龄过大,对生育的影响的一个呃原因,呃,首先一点呢,就是年龄过大呢,会导致女方卵子的质量偏变差,而男方的精子质量也会变差,而较差的精子和卵子结合起来形成的胚胎的质量肯定是差的,这是其中第一方面的原因,第二呢呃,随着年龄的增大,女方的子宫内膜环境的容受性会变得越来越差,越来越不适合这个胚胎的着床和发育,同时呢,会增加这种流产的一个概率第三呢,随着年龄增大呢,呃,这个精子和卵子形成过程中容易出现染色体异常的概率会增加很多特别是女性,这个42岁以后他这个行程213题的概率会明显要高于呃,年轻女性,因此呢,呃这个孕期的生孩子要尽早第四呢,就是年龄过大的时候会增加母体这种呃孕期的各种风险性认识你,高血压糖尿病啊,早产的风险死胎的风险等等,所以要生育孩子要尽早。2019年06月14日 11098 0 12
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