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2016年10月23日 4892 0 0
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张少娣主任医师 河南省人民医院 生殖医学中心 经常有病人说我老公精液不好要求单精子注射,我上次胚胎配的少或者上次胚胎配得质量差,想要求单精子注射,其实单精子注射只解决精卵不结合的问题,对于严重少弱精或者梗阻性无精子症,还有第一次常规体外受精出现精卵不结合或者受精率低于30%或者行三代试管婴儿的病人才可以行单精子注射,其他病人不能使用单精子注射,他是一项对卵子有损伤的技术,出生的后代畸形或者异常的风险要高于常规受精,所以请不要迷信单精子注射,也不要再来质问我,为什么我要求单精子注射医生不同意,而最终我胚胎少或者不好,单精子注射不能解决胚胎质量问题,任何一项技术都有利弊 本文系张少娣医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年10月21日 9160 0 1
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刘湘源主任医师 无锡中和综合门诊部 风湿免疫科 尊敬的刘主任:您好!早几天,您来沧州二院会诊,当时我兴冲冲地告诉您:“我怀孕了,6年不孕不育的我,经过您一个月的药物治疗,竟发生了奇迹”,您听了,也非常高兴,希望我把这六年的经历简单总结总结,写写感受,所以我特来信,一是表达我的感激之情,二是把我的感受好好说说,让类似患者有所启发。我2010年结婚后从未避孕,但一直没有怀孕,刚开始也没太在意,一直到2012年,我就开始有点紧张了,开始考虑自己是不是有什么问题,为什么不避孕也不怀孕呢? 2012年过完年,我就去当地妇幼医院检查,第一次做了输卵管造影,一侧通,一侧通而不畅,之后在当地看不孕不育的门诊理疗输卵管,并吃药调理卵巢功能,当时我老公的精液有点不好,但医生说这个应该不是导致不孕的直接原因,后来输卵管通了,过了一年多我还是没有成功,2013年冬天就又做了一次输卵管通液,但两侧输卵管都是通的,我就又要了一年,还是不成功,2014年,经人介绍去邢台不孕不育专科医院,到那之后开始系统检查,但还是没有确诊不孕的原因,我们就试着做了两个周期的人授,都已失败而告终,之后主治医生建议做宫腹腔镜联合手术,2014年11月我做了手术,结果是右侧输卵管最细的一段管子堵死,左侧输卵管通畅,等手术休养好以后,我俩毅然决定进京就诊,当时对北医三院抱了很大的希望,觉得到这应该就是终点了,我俩从2015年2月份开始陆陆续续往北京跑,都不知道跑了多少趟,直到2015年4月26日才进周期,经历促排10天,取卵18枚,配成六个,移植两个,剩下四个养囊没有成功,最终肚子里胚胎也没有存活。这次失败的打击是致命的,而且我的身体每况愈下,做完试管之后从120斤瘦到了100斤,整个人的精神状态都不好了,亲戚朋友都劝我想开一点,但是这个事只有经历的人才知道,没有那么容易,后来在家休养了一段时间准备从头再来,这期间一次偶然的机会在电视上听中医讲到“雷诺现象”,我发现我的症状和那个中医讲的雷诺现象十分相符,我开始发慌,发了疯地在网上查找相关知识,并迅速到北医三院风湿免疫科就诊,经过一系列化验诊断,我被确诊为未分化结缔组织病,当时早就听说刘湘源主任是这方面的专家,但是号根本挂不到,无论通过现场、电话还是网上预约都没能成功,后来就只能先找别的专家看,从2015年10月份我就开始服用硫酸羟氯喹和甲泼尼龙和阿司匹林,后来每三个月复查一次。2016年5月份,由于工作和生活的关系我来到沧州,在沧州二院风湿免疫科复诊,偶然的机会听说刘主任每月来沧州会诊,我特别不相信能挂他的号,觉得这么大的专家在北京都看不到,会真的来沧州?不管真的假的,我都不想错过,5月16日,一个周末,我怀着忐忑不安的心情来到二院,由于之前在电视和微信上看过刘主任的介绍,在会诊室外面一眼就认出他——真的是他!太让我高兴了。我把我所有的检查单都给他,还讲了六年不孕的就医经历,刘主任当时没有讲太多话,就说你先吃这些药,并加用每日一次的低分子肝素在月经刚完后开始注射,就有可能自己能怀上,也就这么一说,我确实没往心里去,就想着吃着这些药,打打针,过两个月应该能提高做试管的成功率。7月27日,一个让我惊喜的日子,自觉恶心和呕吐,查妊娠试验阳性,算来已经44天了,没想到看风湿免疫科省去了这么多麻烦! 太感谢刘湘源教授,全国免疫不孕第一人!风湿界的“送子观音“。怀孕过程中,还希望您能保驾护航,谢谢! 患者:王女士<773005905@qq.com>回复王女士: 你好!首先祝贺你,经历6年的不育不孕,到处看病,还做了人授和试管婴儿,不能成功,经过使用抗风湿药之后,竟然自然怀孕了! 目前,我们在门诊也发现,不少处在疾病活动期的风湿病患者,根本就怀不孕,即使怀上了,也容易发生胎死宫内、反复流产、先兆子痫、胎儿宫内发育迟缓、早产和羊水少等。引起这类问题的风湿病主要是狼疮、抗磷脂综合征、未分化结缔组织病、干燥综合征、血管炎和硬皮病等。你是未分化结缔组织病,有雷诺现象,自身抗体如ANA和抗SSA抗体阳性,虽然还没有出现内脏受损,但已属于较典型的未分化结缔组织病。 该病影响的不仅仅是肢体末端(雷诺现象),出现血液供应异常,而且可影响了其他部位,包括子宫内膜等,出现子宫内膜的缺血、缺氧及免疫异常。经过羟氯喹、阿司匹林、小剂量激素和低分子肝素等治疗后,子宫内膜血液供应获得恢复,异常免疫反应得以阻断,所以你就自然怀孕了。 记得我院运动医学科也有一位类似的患者(护士),她诊断为明确的抗磷脂综合征,抗磷脂抗体的滴度很高,开始是怀孕后反复流产和死胎,后来干脆就怀不上,数年试管婴儿的努力也白费了,经过我们治疗约1个多月,患者也神奇地怀上了。当时,她握住我的手说:主任,这太神奇了,省去了我很多的麻烦,自己能怀上,实在是太省事了。该患者的整个孕期一直使用药物,现已成功分娩了,我真为她感到高兴。 看来,风湿免疫疾病渗透到了更多的领域,连不育不孕也攀上风湿免疫了,但可惜的是,知道这些“秘密“的人少之又少,希望能借媒体和杂志进行一些适当的宣传,让更多的人少走弯路。 另外,我叮嘱你在怀孕期间,不要轻易停药,所使用的药物均不会造成胎儿的畸形,相反,能保证成功的妊娠,在我们科门诊,每天有大量使用这些药物的患者,已经成功分娩数百例(我们还建立了一个成功妈妈微信群呢),她们没有一个出现胎儿畸形的。 最后,顺便说一下挂号问题,在北医三院挂我的号确实非常困难,一是慕名就诊的患者确实很多,二是“黄牛“实在太多。虽然经过北京市警方的严厉打击(抓了700多人),但仍打之不绝,估计北京市有数万“黄牛“,为何屡禁不止?主要是患者有需求,加上一本万利,已成为一种社会顽疾了,作为医生,我们真的无能为力。只能通过增加号源,多点执业(周二下午在北大国际医院及周4下午在海淀医院出诊)以及利用周末休息时间会诊,以缓解这种现状。 最后,祝你好孕连连!获得健康宝贝! 北医三院 刘湘源(liu-xiangyuan@263.net) 2016-8-12本文系刘湘源医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年08月13日 7020 3 1
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杨光照副主任医师 苏州市中医医院 男性病科 随着工业化进程和环境污染的加重,不孕不育的发病率逐年增加,有报道称不孕不育潮已经来临。伴随着网络的发展,越来越多的人们在就诊前也会去网上查询一些资料,到医院做相关的检查,现在结合自己临床经验就男性不育诊疗方面常遇到的一些问题做些探讨。诊断 男性生育的基本条件就是好功能、好精子。门诊许多患者总会问,我有早泄,会不会影响怀孕?这个情况有两种,一种是未进入阴道就射精,这种情况会影响,另外一种可以插入,不能控制射精,时间比较短,如果精子质量好,一般是不影响受孕的。当然如果存在阳痿,逆行射精,不射精等,这个肯定要先治疗了。男性不育实验室诊断主要包括精夜分析、内分泌、免疫、遗传分析等。随着科技发展,诊断项目有扩大化趋势,但是许多特殊检查都存在一定缺陷。临床上好多情况是除了精子质量不好(最常见的是少、弱精症,畸形精子症)外,其余都正常,也就是特发性少弱精症,所以不是项目越多越详细就一定好。精子常规作为最主要的检查项目,包括精液量、液化、酸碱度、浓度、活力、形态。好多患者会特别在意结果是否正常。其实精夜分析能够提示怀孕概率,不能决定是否“能”或“不能”怀孕,所以不必过于执迷结果正常与否,需要综合判断,比如年龄、备孕时间,配偶情况,性生活情况等。少弱精子症治疗时间的确定。遇到一个少精症报告,首先要确定禁欲时间,这里指的是不排精3-7天,包括手淫和遗精,有些患者会认为仅仅指性生活。还有取精有无漏掉,特别是精液量比较少的一定要问清楚。当密度低于5百万时,可以考虑一周后复查一次,减少误差。教科书上讲精子生成周期大约3个月,所以好多医生都会按照这个周期复查。其实精子每天都是源源不断产生的,每个周期睾丸功能不是恒定的,我们在临床上发现,有部分少精患者2周就会有明显变化,所以可以2周先复查,观察趋势,可避免不必要的治疗。弱精症主要是附睾功能降低,一般精子在附睾受能时间为5-21天,所以2周可以复查。总的疗程平均2-3月左右。有些患者经过治疗后结果正常,可是过了一段时间仍没受孕,复查精子发现值又变低了。所以停止治疗后可以观察3个月,怀上了就停止,没怀上要复查精子,正常的话无需治疗,不好的话继续治疗。男性不育的治疗 有明确病因的,对症治疗,无明确病因的,经验性治疗。对于精子质量好的,要询问性生活的情况,比如有无排卵期同房?临床最常见的是药物治疗,中药西药品种丰富。手术越来越精细,辅助生殖的飞速发展更是创造了许多不可能。那么该如何选择呢?这个一般会考虑病情、年龄和急迫程度。单纯的少弱精大部分都可以得到改善和治愈,一般采取递进治疗,先服药,效果不佳有手术指征的可以考虑,这里需要提到的是精索静脉曲张,五版指南中也提到能够通过保守治疗的就不要手术,避免过度治疗。年龄大的更要综合评估,临床上就有一直长久保守治疗,结果年龄大了,错失了其他治疗的大好时机,所以要结合实际情况,向主诊医生咨询治疗概况是很必要的。有些问题现在不能解决,不代表以后也不能,就像克氏综合征,前几年认为是不能怀孕的,随着显微取精技术的发展,有些患者也圆了生育梦想。心态问题 这个大家都明白,男性这点要好于女性,不能为了生孩子而过性生活。中药治疗 这个是中医特色了。门诊常遇到患者来就说给搭个脉,看看精子情况怎么样。或者说中医也要查精子?其实精子检查作为一个微观检查项目,在治疗中是不可取代的。最后要说的是选择正确的医院,正确的疗法,不要迷信偏方广告。本文系杨光照医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年05月09日 5629 1 1
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武卫华主任医师 济宁医学院附属医院 生殖医学科 作者:武卫华原创作品 请勿转载前 言促排卵最常用药物为克罗米芬(CC),芳香化酶抑制剂、促性腺激素(Gn)类和促性腺激素释放激素类似物(GnRHa),包括激动剂(GnRH-a)和拮抗剂(GnRH-A)近年来的应用也逐渐增加。各种药物有不同的适应证、禁忌证和用药方案,另外还可使用其他促排卵辅助药物,如口服避孕药(OC)、二甲双胍、多巴胺受体激动剂等。促排卵药物的应用改善了临床妊娠率,但多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征(OHSS)等并发症发生几率升高。如何合理规范应用促排卵药物,是不孕不育的医生需要掌握的必备知识。促排卵治疗的目的:1、诱导排卵(OI),一般以诱导单个卵泡或少数卵泡发育为目的,常用于自然试孕或者人工授精;2、控制性卵巢刺激(COS ):以促使多卵泡发育,用于试管婴儿助孕。控制性卵巢刺激控制性卵巢刺激技术对提高试管婴儿成功率发挥了重要作用,卵巢过度刺激综合征(OHSS)和多胎妊娠(multifetal pregnancy)是 COS 常见并发症。COS 方案介绍一、GnRH-a 长方案长方案是目前 COS 中使用最普遍的方案,其使用方法是从月经周期的第 1 日或黄体期中期开始使用 GnRH-a,14~21d 后垂体达到降调节时(降调节标准为 LH<5IU/L,E2<50ng/L,内膜 <4< span="">~5 mm,无功能性囊肿),再开始用外源性 Gn 促排卵,并维持 GnRH-a 的使用直至 hCG 注射日。长方案中 GnRH-a 可使用短效制剂全量、半量或 1/3 量。在垂体达到降调节后 GnRH-a 的剂量可以减半,但目前没有证据支持垂体降调节后减量能提高妊娠率。另外,也可选用 GnRH-a 的长效缓释制剂。长效制剂的优点是一次注射即能达到降调节效果,避免短效制剂的多次注射,缺点是垂体可能过度抑制,增加了 Gn 的使用剂量和天数。Gn 的启动剂量需要根据患者的年龄、基础窦卵泡(antral follicle count,AFC)、基础 FSH 和体表面积综合决定。一般 ≥ 35 岁者可用 225~300IU/d 启动,30-35 岁者可用 150~225IU/d 或更低剂量启动,<30 岁者可用 112.5~150.0IU/d 启动。用药 4~5d 后超声监测卵泡发育和血 E2 水平。根据卵泡数目、卵泡直径和血中 FSH、LH 和 E 2 水平调整 Gn 的用量。当 2~3 个主导卵泡直径达到 18 mm,平均每成熟卵泡 E2 水平为 200-300ng/L 时,注射 hCG 5000~10000IU 或 rhCG 0.25μg,36~38 h 后取卵;通常 Gn 促排卵时间为 10~13d 左右。激动剂的激发作用还可能会产生黄体囊肿。一般在使用激动剂 1 周后需复查是否有囊肿。如果囊肿大小在 2 cm 左右,可进行穿刺引流并送病理检查。2011 年 Meta 分析显示,与短方案和超短方案相比,长方案的获卵数更多,临床妊娠率更高,但使用的 Gn 量也更多。二、GnRH-a 短方案GnRH-a 短方案是利用 GnRH-a 的激发作用,通常月经第 2 日开始使用短效激动剂直至注射 hCG 日,第 3 日开始用 Gn 促排卵。由于 GnRH-a 的激发作用持续几天,短方案中 Gn 促排卵的第 4~5 日监测时 LH 水平仍可能高于基础值。判断是否出现早发 LH 峰时应慎重,需结合孕酮水平进行分析。在卵巢反应正常的人群中,短方案的临床妊娠率低于长方案;现短方案多应用于卵巢反应不良的患者。三、GnRH-a 超短方案GnRH-a 超短方案也是利用 GnRH-a 的激发作用,通常月经第 2 日开始使用短效激动剂,第 3 日开始用 Gn 促排卵,使用 Gn 的第 4 日停用短效激动剂。超短方案也大多应用于卵巢储备差的患者。四、GnRH-a 超长方案GnRH-a 超长方案是月经第 2 日注射长效 GnRH-a 全量或半量,28d 后注射第 2 次全量或半量,14d 后根据 FSH、LH 和 E2 水平、卵泡直径及数量启动 Gn 促排卵,或者在首次注射长效 GnRH-a 全量或半量 28d 后,使用短效 GnRH-a 的同时启动 Gn 促排卵。五、GnRH-A 方案:(拮抗剂方案)GnRH-A 方案即在卵泡中晚期采用 GnRH-A 抑制提前出现的内源性 LH 峰的 COS 方案,具有使用方便、促排卵时间短、促排卵用药少且无「flare-up」效应、不会产生囊肿、保留垂体反应性、显著降低 OHSS 发生率等优点。用药时机:GnRH-A 的用药时机有 2 种方案:a)固定给药方案:即在给予 Gn 超促排卵后的第 5-7 日加用拮抗剂;b)灵活给药方案:即根据卵泡的大小和 LH 水平加用拮抗剂,一般选择当主导卵泡达直径 14 mm 或者 LH ≥ 10IU/L 时加用。拮抗剂剂量选择:目前,第 3 代拮抗剂的剂型有 2 种,0.25 mg 和 3 mg,3 mg 剂型注射后如 72 h 后仍未注射 hCG 诱发排卵,需给予第 2 次用药;0.25 mg 剂型需每日使用至注射 hCG 日。LH 添加:在卵泡发育中晚期当 LH<1IU/L 或高龄(年龄 ≥ 38 岁)低反应患者可以考虑加用 rLH 75-150IU/d。扳机时机及药物:拮抗剂方案的扳机时机与普通长、短方案相同,首选药物为 hCG 肌肉注射 5000-10000IU,如果出现多个卵泡发育,有 OHSS 发生高风险时,可以使用 GnRH-a 0.1-0.2 mg + 小剂量 hCG(1000-1500IU)诱导卵泡成熟。各种方案的临床应用一、卵巢正常反应人群卵巢正常反应的定义或者诊断,尚无统一的共识或者指南。目前主要根据年龄、卵巢储备功能以及既往促排卵周期中是否存在卵巢低反应或高反应史,综合评价卵巢是否属于正常反应。单纯输卵管性因素或 / 和男性因素不孕女性为卵巢正常反应人群。预测卵巢正常反应的指标:1、年龄 <35 岁;2、卵巢储备功能正常;3、既往无卵巢低反应或高反应的 IVF 周期取消史。治疗方案:正常反应患者 COH 的目标是提高卵子质量,尽可能获得最佳的 IVF 结局。最合适的获卵数目为 5-15 个,卵子成熟率高,质量佳,能够获得较好的 IVF 临床结局。常用方案:1、GnRH-a 长方案:获卵数、妊娠率优于其他方案,建议Gn启动剂量150-200IU/d。2、GnRH-A 方案(拮抗剂方案):用药时间短,简单方便,费用低,越来越受到青睐。二、卵巢高反应人群卵巢对 Gn 刺激异常敏感,多卵泡发育,OHSS 发生的风险增加,并且超生理量的甾体激素环境可能会损害胚胎质量和子宫内膜容受性,影响妊娠结局。常见的诊断标准为:超促排卵周期取卵数目 >15 个或由于卵泡发育过多取消周期;超促排卵后发生中 / 重度 OHSS;超促排卵过程中检测到直径 >12-14 mm 的卵泡数 >20 个。常用方案:1、GnRH-A 方案(拮抗剂方案):建议Gn启动剂量100-200IU/d。监测过程以调节Gn为主,逐渐增量,一次增量37.5-75.0IU,应用GnRH-a+hCH降量双扳机防止卵巢过度刺激综合征。2、不成熟卵体外成熟(IVM)方案:减少应用 Gn 的天数,卵泡生长至 14 mm 采卵、体外培养成熟后行 ICSI;3、微刺激方案:CC+ 小剂量 Gn/LE+ 小剂量 Gn。三、卵巢低反应人群卵巢低反应(POR)是卵巢对 Gn 刺激反应不良的病理状态,主要表现为卵巢刺激周期发育的卵泡少、血雌激素峰值低、Gn 用量多、周期取消率高、获卵少和低临床妊娠率。2011 年 ESHRE 组织部分欧洲对 POR 有较多研究的专业人员在意大利的博洛尼亚进行讨论,形成了 POR 诊断的共识标准,至少满足以下 3 条中的 2 条即可诊断为 POR:1、高龄(≥ 40 岁)或存在卵巢反应不良的其它危险因素。2、前次 IVF 周期 POR,常规方案获卵 ≤ 3 个。3、卵巢储备下降(AFC<5-7 个或 AMH<0.5-1.1 mg/L)。如果年龄或卵巢储备功能检测正常,患者连续 2 个周期应用最大化的卵巢刺激方案仍出现 POR 也可诊断;若年龄 ≥ 40 岁患者,有一项卵巢贮备功能检查异常也可诊断为 POR。常见人群为高龄;前次超促排卵周期 POR 者;具有影响卵巢储备和卵巢刺激反应性的获得性或遗传性疾病者,如卵巢手术、盆腔感染、化疗及盆腔放疗、遗传免疫性疾病和环境因素等;高 BMI 者。其预测指标包括基础 FSH 、AFC 、抑制素 B 、AMH 、卵巢体积、卵巢刺激实验,其中基础 FSH 值、AFC 和 AMH 是评价卵巢储备功能最常用的指标,是敏感性和特异性均较高的 POR 预测指标。没有绝对有效和最理想的方案,对于 POR 人群需要准确评估卵巢储备功能后选择个体化的促排卵方案。四、卵巢慢反应人群卵巢慢反应(suboptimal ovarian response,SOR)是指在固定剂量 FSH 治疗初期,卵泡募集和激素水平正常,在周期第 7~10 日继续给予相同剂量的 FSH,血清 E2 水平及卵泡无明显增长。具体表现为卵泡刺激的第 6~8 日没有直径 >10 mm 的卵泡;卵泡刺激第 6 日 E2<658.8< span="">~732.0pmol/L;卵泡发育缓慢,由直径增长 1~2 mm/d 减缓至 3d 内增长 <2 mm。降调节后垂体抑制过深,而患者又缺乏内源性 LH 是 SOR 的主要原因;卵巢储备不足、携带 LH 变异体、GnRH-a 剂量过大等也是慢反应的成因。SOR 人群的处理包括:1、增加 FSH 剂量:当应用固定剂量 FSH 刺激到第 8 日而仍无优势卵泡或 E2 水平很低时,应加大 FSH 用量;但也有研究表明,单纯增加 FSH 并不能改善患者内源性 LH 极度缺乏的状态;2、添加外源性 LH:早卵泡期 LH 作用于卵泡膜细胞,通过促进雄激素合成使颗粒细胞产生 E2 增加,其增加可增强颗粒细胞 FSH 的敏感性,从而改善卵巢反应性;添加剂量 75IU/d 便可达到满意效果;3、进入周期前预处理:如果选择 GnRH-a 垂体降调节长方案,可考虑应用半量长效针剂甚至 1/4~1/3 剂量,以防止对垂体抑制过深。当 LH<1.0IU/L 时,也可考虑适当后推 Gn 使用时间;还可考虑启动 Gn 时即应用含有 LH 成分的制剂;4、选用非降调节周期促排卵治疗:当患者存在 SOR 病史甚至不良促排卵结局时,可以考虑更改方案,但临床结局是否可能改善仍需进一步探讨。COS前的预处理及辅助治疗一、口服避孕药推荐用于月经不规律、卵巢功能性囊肿、卵巢高反应及 GnRH-a 长方案前的预处理。目前国内常见的用法是:促排卵前 1 个月经周期 3~5d 开始口服避孕药 1 片 /d,用药 21d。若是长方案,后 5d 叠加应用 GnRH-a 降调节。二、二甲双胍推荐二甲双胍用于糖耐量异常和 IR 进行助孕前的患者。目前国内较为常用的剂量是 1500 mg/d(500 mg,tid),糖耐量异常和 IR 改善后再进行助孕治疗。尚无证据表明早孕期服用二甲双胍增加子代畸形的发生率,但仍建议确定妊娠后停用二甲双胍。三、脱氢表雄酮(DHEA)部分研究认为,DHEA 的应用可以改善卵巢储备、提高自然及 ART 妊娠率、降低流产率。主要用于以下患者:1、卵巢反应不良2、卵巢早老化(POA)和卵巢储备低下(diminished ovarian reserve,DOR);3、卵巢早衰(POF)。建议补充 DHEA 至少在 IVF 之前 6 周,国外通常的推荐用量为 25 mg,tid,1~2 个月后复查睾酮水平,根据用药期间激素检测及患者的耐受情况进行调整。四、人重组生长激素生长激素(growth hormone,GH)调节生殖过程的作用机制包括:1、促进甾体激素和配子的生成;2、促进雄激素向雌激素转化;3、增加颗粒细胞对 Gn 的敏感性而促进卵泡发育;4、增加 LH 的作用促进小卵泡发育,抑制卵泡闭锁。主要用于以下患者:GH 缺乏、卵巢反应不良、反复着床失败及高龄患者。GH 通常与促排卵药物同时开始或在促排卵前一周期的黄体中期开始应用,用量为 2-8IU/d,至 hCG 注射日停药。对无卵巢反应不良史的患者应用 GH 无明显优势。疗效常用的评估指标及计算方法1. 卵子质量评价方法合理的促排方案以获得数量适当的成熟卵母细胞为目的。取卵后通过对卵冠丘复合体(OCC)的观察初步判断卵母细胞的成熟度和卵母细胞的质量。在卵胞质内单精子注射过程时,去除丘和放射冠颗粒细胞后,能直接观察判断卵母细胞的核成熟度。2. 合子和胚胎质量评价方法细胞质和细胞核同步成熟的卵母细胞对于正常受精至关重要,同时细胞质的成熟还是受精卵和早期胚胎正常发育的重要物质基础。因此,正常受精卵的数目、随后胚胎发育时限、形态和移植后的临床妊娠结局也是评价促排方案疗效的重要指标。总之,促排卵用药通过影响卵子质量,进而影响胚胎的发育。在不同的方案中,合理使用促排卵用药对胚胎的正常卵裂率、形态、发育潜能、及降低碎片比例有益。然而,不合理的促排卵用药将会导致胚胎卵裂率,优质胚胎率,囊胚形成率及囊胚细胞数的下降,增加患者不良妊娠结局风险。此外,高剂量促排卵药物的应用还可能会增加早期胚胎非整倍体出现的概率,导致植入率下降及流产率上升。 ——本文总结自2015年7月辅助生殖促排卵药物治疗专家共识2016年04月04日 11320 0 1
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蒋云山主治医师 湘潭市中心医院 生殖与遗传中心 作者:生殖中心蒋医生输卵管异常包括双侧输卵管炎,通而不畅,输卵管积水,输卵管梗阻,输卵管粘连,先天性输卵管堵塞等,是不孕症的最常见病因。目前治疗的方法主要有:1.试管婴儿;2.输卵管疏通手术。 选择试管婴儿还是疏通手术呢?我们先来了解一下输卵管。输卵管是一对细长的管状器官,其伞端似手指状,具有抓取卵子的作用;壶腹部膨大,是精子卵子受精的地方;输卵管内表面有纤毛,向宫腔方向摆动,帮助受精卵往宫腔方向移动;输卵管肌层平滑肌具有蠕动功能,帮助受精卵向宫腔移动;此外,输卵管还分泌营养物质,给受精卵发育提供营养。当输卵管出现问题时,就可能影响上述功能。当精子卵子不能相遇,或者受精卵受输卵管局部炎症的毒害,或者营养不够,就不能怀孕;当受精卵不能按时迁移到子宫内,在输卵管部位着床,就容易造成宫外孕。输卵管疏通手术手术的目的在于疏通输卵管,解除输卵管周围的粘连,使输卵管的形态恢复正常。但是,对于输卵管的纤毛功能、分泌营养物质功能的恢复没有帮助。相反,手术本身也是创伤,术后即使疏通,仍可能发生再次梗阻。根据病变的严重程度,术后妊娠的概率也不一样。据核心期刊《生殖医学杂志》的一文献《腹腔镜下输卵管分级在输卵管性不育中的应用》报道,124例患者经腹腔镜下输卵管疏通手术后,接受随访8-26个月,有25.8%的患者宫内妊娠(32例),有8.1%的患者出现宫外孕(10例)。有输卵管积水的12例患者行腹腔镜手术疏通后,无一例怀孕。试管婴儿有学者认为,试管婴儿技术是为输卵管性不孕患者量身订做的技术,它不需要经过输卵管。试管婴儿技术通过促排卵产生多枚卵子,经阴道穿刺将卵子取出来后,在体外与精子结合,形成胚胎后再植入到子宫内,后续妊娠过程与自然怀孕相同。试管婴儿技术经过30多年的发展与应用,目前已成功非常成熟的助孕技术。试管婴儿成功率是目前所有助孕技术中成功率最高的技术。湘潭市中心医院生殖中心不断在试管婴儿过程的各个环节进行优化,成功率逐渐上升,目前,做一次试管的成功率一般有60%多。具体到个人,其成功率还与年龄、有无基础疾病、子宫内膜情况、男方情况等多方面因素有关。统计数据显示,20-30岁成功率略高于30-35岁,明显高于35岁以上。所以,不建议为了追求自然受孕而盲目试孕,白白错过了生育的最佳年龄。从上面的分析可以看出,不管是试管婴儿还是输卵管手术,都没有百分之百的成功率。输卵管病变较轻(如轻度粘连等),年龄不大,有正常排卵,且男方精液正常的夫妇,可以考虑做输卵管手术疏通,但其成功率低于试管婴儿,且宫外孕的发生率相对要高些,这种情况也可以考虑做试管。中重度的输卵管异常,或者年龄较大,或有排卵障碍,或男方精液异常的夫妇,建议试管婴儿怀孕。 本文系蒋云山医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载2016年04月01日 8211 2 4
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冒小燕副主任医师 上海第九人民医院 辅助生殖科 很多人会问取卵疼不疼?取卵不疼也是你位置好加上医生温柔,疼也不能怪医生的,那是医生想尽量把你所有的卵都取到。疼痛感是因人而异的,有的人是位置不好,容易疼的。 我们科大多数人用的取卵针很细,出血、疼痛感都小。我们的取卵针是自己发明的,有国家专利局授权的发明专利,这是其它医院没有的。我们用的取卵针的截面细到传统取卵针的四分之一。目前1-2个卵的还是用传统的取卵针,有时候要冲洗。我们抽输卵管积水、抽囊肿的针是23G,相当于抽血针。只有我们有这样的针,其它医院没有的。 取卵打全麻、住医院,这些应该是淘汰的技术和流程。我们把取卵针做细,就不用麻醉,取卵针细了,出血很少,更加安全,不用住院观察。一个新的技术会改变很多。很多人在问,取卵打麻醉吗?你们应该问,医生,你给我用细针取卵吗?打麻醉费用贵,有一定的风险。2016年03月13日 12147 1 2
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麦选诚副主任医师 云南省第一人民医院 生殖医学科 近年来不孕症的患病率在我国呈逐渐上升的趋势,以体外受精胚胎移植为基础衍生的各种辅助生殖技术的不断发展,给广大不孕不育症患者带来了希望。同时,也给许多患者带来了一些心理问题,需要患者及医务工作者积极面对、同时给予患者足够的支持和关心,携手解决我们面对的各种医疗问题,共度难关。下面就我在临床工作中遇到的常见心理问题及解决方法分为两部分简单介绍如下: 1.焦虑和恐惧:不孕不育夫妇在接受辅助生殖技术治疗前大多数都有很长时间的不孕不孕历史,在这之前已经接受了许多方式的治疗失败经历,这些经历已经对于患者心理造成很大的负担,她们往往认为这已经是最后一道防线,如果失败了就没有更好解决的办法了。同时由于辅助生殖技术受多种因素影响,一部分患者需要进行多次的治疗,所以许多患者同时并发一系列躯体症状如乏力、失眠、心悸等。在长期的焦虑、抑郁的心理压力的重压下,患者会出现恐惧、惊恐、否认、忧虑、沮丧、偏执、疑病等特征。 2.经济和时间的压力:长时间就诊,他们不但承受巨大的经济压力,还要承受来自就诊时间的局限、工作调整的压力。相对于其它疾病而言,辅助生殖治疗的治疗过程是比较漫长的,一般需要2-3月的时间。同时对于生育年龄的夫妇而言大多都有比较繁重的社会工作,要调整工作时间来进行治疗对于这些患者来说确实是比较困难的。另外,在整个治疗过程中患者需要承担交通、住宿、饮食以及较昂贵的医疗费用,而目前这些费用由于医疗保障制度不健全,大多数费用是不能报销需要自费的。所以对于普通家庭来说确实不易。 3.敏感的人际关系及压力:由于受传统的生育观念的影响,认为不能生育是极大的耻辱,尤其对于来自农村的患者表现更为明显,她们会因此感受到来自家庭、同事、朋友等的社会压力和歧视。另外由于社会观念、宗教等方面的原因, 大多数接受辅助生殖技术妊娠妇女都不希望别人知道她们是通过辅助生殖技术帮助才受孕的, 对他人的言行敏感。一旦一次受孕失败,社会关系及心理压力就会大大增加,所以这些病患不论是在医院内及医院外各种消息来源都可以给他们带来压力。 4.生理健康压力:由于IVF-ET治疗的程序复杂,周期较长常给女性患者带来相当多的身体痛苦,如促排卵期注射多种促排卵药物、取卵术的痛苦、胚胎移植后注射黄体酮等。此外促排卵药物潜在的致癌作用也增加了她们对自身健康的担心。(未完待续)本文系麦选诚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2015年06月26日 4239 9 1
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胡春秀主任医师 武警特色医学中心 生殖中心 在我做过几千例的不孕微创助孕手术中,至少有一半的患者具有人工流产的病史。药物流产和人工流产,几乎具有相同的机会,有的人做过一次就不孕了,有的人做过两次,有的三次,最多的是十次。当这些患者想再次怀孕的时候,却怎么也怀不上了,非常烦恼和痛苦,有的不孕患者的妈妈甚至说:医生,只要你让我女儿怀孕,我愿意下跪。 可见中国的生育方面的教育和保健做得是多么的不足。作为妈妈,或者是作为学校,从小学到初中、高中、大学、甚至研究生阶段了,这些从小女生到少女、到少妇,都没有一个地方接受到这样的常识:什么情况下会怀孕?什么时候该避孕?如果意外怀孕该怎么办?今天的患者,只是做了一次药物流产,可是整整五年,她和丈夫都受着不孕不育的煎熬。 她的病史非常简单,33岁,婚前做过一次药物流产,流产很成功,并没有做清宫术。也没有特别的盆腔感染病史,卵泡监测有排卵,丈夫精液没有异常。输卵管造影显示双侧输卵管通畅,远端部分粘连。为治病,吃过不少苦,花过不少钱,最后,希望我们能帮到她。 很显然,五年不怀孕,以前也怀过,是微创助孕的适应症。没有做微创助孕手术之前,我能估计她大概会有什么问题,但是不能完全想象她的不孕原因。在手术的过程中,她的子宫后位严重,因为在子宫和直肠之间,有子宫内膜异位引起的严重粘连。她的双侧输卵管伞端有输卵管系膜囊肿,伞端有多余的结构影响到采卵,子宫还有不全中隔,双侧输卵管近端狭窄。你可以想象,影响她怀孕的因素这么多,有的是她先天就有的,有的是后天形成的。比如子宫不全中隔,部分患者可以怀孕,只是比别人怀孕机会减少一些而已。比如伞端的结构,采卵会受影响,但刚好能有机会采到卵子,才有机会怀孕的。所以,这个患者朋友,当时药物流产时怀孕的机会应该是相当难得的。怀孕是一个复杂而又本能的过程,一切都对了,也许就怀孕。但怀孕的机会,孩子来到身体的缘分也许只有那么少数的一次,甚至两次。当没有珍惜的时候,也许生命力注定就是遗憾。 作为微创助孕的医生,我当然有办法去除子宫内膜异位病灶,我也有办法去除输卵管伞端影响怀孕的因素,去除子宫纵膈恢复子宫腔形态,我也会想办法疏通她的输卵管。我希望我能帮到她再次有机会自然怀孕,再幸福地享受女人做母亲的快乐,但是,如果没有那次药物流产,如果一开始我们就珍惜怀孕的机会和能力,不是可以少走弯路吗? 我是胡春秀,来自武警后勤学院附属医院妇产科,这篇科普是我的原创,如需转载请注明出处。2015年03月17日 14819 5 0
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石馨主任医师 兰州大学第一医院 生殖医学中心 在试管婴儿的咨询时,大家关心的当然是成功率是多少,也一定会问:一年中的哪个季节做试管婴儿最合适,成功率最高?是春季最好吗?我们知道,人类正常受孕时,更多关心的是孩子出生的季节。国外学者有研究认为,人类最容易自然怀孕的季节不是我们想象的春天,而是日照最长的季节,也就是夏天。但对于试管婴儿,目前没有明确的结论。我们对每年试管婴儿怀孕的情况进行了分析,发现一年四季的受孕率没有明显的差异。我们可以想象,试管婴儿是在实验室内进行受精、胚胎培养和移植的,而实验室一年都是恒温在25度左右。卵泡的发育也是通过药物进行的,受季节的影响可能会更小。所以,从目前的资料和临床结果来看,试管婴儿的成功率与季节是没有明显关系的,你选择你喜欢的季节就可以了。如果一定要考虑季节,那么我建议你在你的身体最适宜的季节来做试管。比如对于春天容易出现过敏性鼻炎,过敏性哮喘的,就不要在春季开始试管。夏季容易出现拉肚子,因为太热,食欲下降,夏天饭量很小的人,就要避开夏天,因为促排卵过程需要营养的补充,否则容易造成卵巢过度刺激综合征,腹胀、胃痛、恶心、气短那是很受罪的。冬天容易感冒也要避开,最好是加强身体的锻炼,提高自身的免疫力和抵抗力。——如需转载请自觉注明作者和出处,违者必究。2014年11月18日 21880 13 24
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