肠瘘

1.0 概念 阑尾残端瘘，多发生在阑尾术后，残端结扎后，自愈不良，肠道粪便经过阑尾残端漏出，自切口或者引流口流出腹壁。2.0 治疗 肠瘘的治疗，包括肠瘘感染控制阶段、肠瘘稳定治疗阶段、肠瘘确定手术阶段。确定手术包括I期确定手术和分期确定手术。1）肠瘘感染控制阶段：放置腹腔双套管冲洗负压吸引。2）肠瘘稳定治疗阶段：腹腔引流感染控制，等待手术时机（距上次手术大于3个月）。3）肠瘘确定手术阶段：肠瘘切除+肠吻合术。阑尾残端瘘，如果距离回盲连接处较远，也可采取瘘道肠壁切割闭合处理。3.0 注意 肠瘘花费与风险，肠瘘并不容易治疗，因为需要长时间的禁食水和肠外营养支持，所以花费较大；肠瘘确定术后还是有可能再次发生肠瘘，因此需要双套管保驾护航。

谢**，湖南人，退伍军人，患者因结肠占位及肝占位于2020-11-10在上海某著名三甲医院行“右半结肠肿瘤根治术”，术后病理：中分化腺癌，T3N1M1。后至该医院门诊复查，2021-04-23肿瘤医院PET-CT：肝多发转移。于2021-05-08于上海该医院行右肝肿瘤切除术。 本以为手术切除完肿瘤，谢先生很高兴，可以很快回湖南老家过着悠哉的幸福生活，没想到术后3天患者出现腹痛腹胀伴腹腔引流管引流出粪便样液体，考虑“肠瘘、腹腔感染”，行泰能抗感染后无明显好转，转入我院。 2021.05.27 放射： 检查诊断：1.考虑肝脏术后改变，肝脏包膜下散在积液（脓？）积气，部分置管引流中，请结合临床。2.腹腔渗出积液（脓？），中下腹局部包裹，右侧结肠旁沟置管影；右上腹壁深面积气包裹，请结合临床。 3.右半结肠切除术后改变。4.两肾多发高密度灶，左肾多发低密度灶，请进一步检查。 2021.05.27 放射： 检查诊断：1.盆腔少量积液。2.右腹股沟管增宽。 2021.05.27 放射： 检查诊断：1.两肺散在炎症，右肺中叶、两肺下叶部分萎陷不张。2.两侧胸腔、右侧叶间裂少量积液，右侧胸腔置管引流中、胸腔少量积气。3.心包稍增厚。 2021.05.28 放射： 检查诊断：右下腹部体表瘘管与腹腔小肠相通，周围未见明显造影。 2021.06.04 放射： 检查诊断：右下腹部体表瘘管与腹腔小肠相通，提示腹腔内囊腔形成，小肠-结肠瘘形成可能，请结合临床进一步检查。 2021.06.11 放射： 检查诊断：右下腹部体表瘘管与腹腔小肠相通，周围未见明显造影剂渗漏，请贵科自阅。 入院诊断1、腹腔感染，2、吻合口肠瘘，3、肝术后肝脓肿，4、隔下脓肿，5、胸腔积液，6、腹腔积液，7、腹膜炎，8、急性手术后胰腺炎，轻症，9、肠道菌群失调 入我科后迅速建立静脉营养通路以及治疗，无创条件下利用我科的改良式床旁放置鼻空肠营养管技术床旁放置鼻空肠营养管，给予有序的科学的鼻饲营养管理，腹腔肠瘘处经造影证实为“吻合口肠瘘”，经造影下妥善放置双套管，加强腹腔及肠瘘处冲洗引流，同时给予胸腔积液以及肝脏创面脓肿穿刺引流，并加强静脉抗生素舒普深+左氧抗感染等治疗，半月后患者腹腔感染及消化道瘘情况好转，营养状况逐步得到改善。 半月后再次经造影证实，肠瘘愈合，腹腔脓肿消失，感染控制，患者顺利出院。 半月后患者来院进行菌群移植治疗后腹泻症状也得到明显好转。谢先生出院的时候激动的握住我们的手说：“我虽然是一名退伍军人，但是自从生了这个病，真的是太折磨人了，简直痛不欲生，有时候都想放弃了，是你们给了我希望，又让我重获新生，谢谢你们，谢谢你们团队的付出”。 总结：肠瘘、腹腔感染是胃肠手术后非常严重的并发症，一般和手术操作技术、手术引起的创伤、术后局部感染、腹腔压力等有关。一旦发生，需要及时发现，及时处理。如发现不及时，处理不当，就会造成病情加重，感染严重时可危及生命。国际上统计数据显示肠瘘腹腔感染死亡率最高可以达到40%。因此，我们要高度重视和避免腹部术后的肠瘘以及腹腔感染的发生，要及早发现和及时处理。 对于这样一名恶性肿瘤患者，且术后并发严重的腹腔感染、肠瘘、肝脓肿、隔下脓肿、胸腔积液的复杂患者，除了进行有效的静脉抗感染之外，利用科学的行之有效的肠内外营养治疗，并且联合有效的腹腔冲洗引流治疗在这名患者的治疗中尤为重要，需要我们医务人员耐心仔细的进行每一步操作和治疗，这样才能让复杂难治的腹部疑难疾病迎刃而解。患者才能得到最大的获益。 关注小杨医生，点赞、评论和转发，带你分享更多感人的医生医事。

在临床回访过程中，有些患者会问：“顾主任，我们的腹带能去掉了吗？我们可以洗澡吗？”反思我们出院后的医嘱，可能只关注了饮食以及术后辅助治疗，却忽略了这方面的问题。 切口愈合的时间一般都在术后10-14天，所以如果术后半个月的时间，患者切口已经愈合，此时可以洗澡或去掉腹带。除非有些患者出院的时间切口愈合不良，仍有渗液，这种情况下，大夫会特别交代。下面还有一些特殊情况。河南省肿瘤医院普外科顾焱晖 一、对于直肠术后有造口的患者，这类患者，腹部会有两个切口，一个是手术切口，一个是造口周围的切口。手术切口术后2周已经约愈合，洗澡和去掉腹带都没有问题。造口周围的切口，这个要观察造口与周围皮肤是否已经完全愈合，如果完全愈合了，洗澡的时候可以将造口袋去掉。如果造口和周围皮肤有分离，没有完全愈合，可以贴着造口袋沐浴洗澡。对于没有保肛的患者，只要腹部切口和造口愈合良好，也是可以洗澡的。 二、腹部有引流管的患者，有一些患者出院后会带有T管，胃造瘘管和腹部引流管。T管和胃造瘘管是放在消化道内的，一般拔除的时间是术后2个月左右。腹部引流管是因为患者腹腔还有需要引流的东西，所以不能拔除。这部分患者出院后，只要切口愈合良好，也是可以洗澡的。洗澡的时候把引流袋去掉，淋浴是没有问题的，但是不能泡澡。 三、另外极少数的一些患者，出院的时候会带着胃管、营养管。这类患者，出院后只要切口愈合良好，洗澡的时候去掉引流袋，也是可以洗澡的。 四、如果切口皮肤愈合不好，仍有渗液，这类患者是不能洗澡的。待患者切口皮肤愈合后就可以洗澡。

若瘘口较小，阴道常有气体排出，成形大便常不从阴道排出，但当患者腹泻时阴道内可发生排粪及排气。若瘘口较大，则常经阴道排粪便及气体。由于会阴部长期受粪便和阴道分泌物的刺激，外阴、会阴及大腿内侧可出现皮肤溃疡及湿疹。患者全身症状多不明显，少数患者可有腹痛及地热。

患者：阴道直肠瘘怎么治疗？ 直肠阴道瘘不能自愈，均需手术治疗且手术治疗效果很好。非手术治疗旨在控制结直肠或阴道内的感染，避免病情加重。治疗周期药物治疗3~6个月，手术短期治疗。药物治疗直肠阴道瘘无论是否进行手术，建议均应先进行药物治疗3~6个月，以控制局部炎症，有些患者会在此期间痊愈。常用药物有高锰酸钾溶液坐浴或生理盐水冲洗局部。手术治疗瘘管切除分层缝合术将瘘管切除后分层缝合，可经阴道或直肠修补。优点是手术简单，操作容易。缺点是复发率高，由于缝合时有张力，分离直肠或阴道组织不均，因此黏膜肌肉瓣缺乏充足的血液供应，导致手术效果不佳。直肠移动瓣修补术近年来多数学者认为此法对于修补低位直肠瘘应作为首选。骶腹会阴手术手术适合于生后6个月以上患儿。手术易清楚辨别耻骨直肠环，又易游离直肠，对瘘口较高的瘘管也较容易分离剔除。其他治疗对于较大粪瘘、一次性修补困难的患者，医生可能会暂行乙状结肠造瘘+修补。 患者：做外阴整形的女性要注意什么？ 患有各种阴道炎、外阴炎以及出血凝血时间异常者暂不宜手术，需待疾病治愈后方可考虑手术。高血压、心脏病、糖尿病等患者，有传染性疾病、血液病、过敏史、瘢痕增生体质等患者。外阴整形手术必须避开月经期，孕期，哺乳期。阴道有糜烂、溃疡或炎症者，应该治愈后再行手术。术前跟医生沟通自己的需求，讨论手术方案，消除心中的疑惑。准备好休息时间，双侧阴唇整形和阴道紧缩手术建议至少3天左右假期，单侧阴唇整形以及处女膜修复术休息1-2天。

1、何谓“肠造口”？什么病人需要它？因消化系统或泌尿系统疾病（如直肠癌、膀胱癌等）影响而需要用外科手术在腹壁制作的人工排泄通道。按照人工造口保留的时间长短又可分为永久性造口和临时性造口，临时性造口的病人在时机成熟后须接受二次手术关闭腹壁的造口；低位直肠癌（肿瘤下缘距齿状线5cm以内）、盆腔做过放疗的直肠癌、结直肠疾病合并盆腹腔严重感染、膀胱癌等常需进行术中肠造口。2、肠造口的种类结肠造口 （Colostomy）人工肛开口处在结肠壁（多在腹壁的左侧，左下腹或左上腹），用于排泄食物渣滓，当粪便到达结肠时，因绝大部分水分已被吸收，排泄物以成形便为主，接近正常粪便性状。回肠造口（ileostomy）开口处位于末端回肠（多在腹壁的右侧，右下腹），因肠液内水份尚未被吸收，排泄物多呈稀糊状，其内含盐、消化酶、胆汁，多呈淡黄色~墨绿色。此类造口的皮肤易受腐蚀，须长期使用肠造瘘膏充分保护造口周围皮肤，同时注意病人水、电解质的补充。泌尿造口（Urostomy）为回肠造口的特殊类型，以输尿管移植连接至回肠故小便将持续流入肠管内再通过体表的肠造口排出体外。造口部位通常位于右下腹，造口袋引流液与尿液性状类似。单腔造口又名终端造口，为单一开口造口，造口远端肠管或切除、或封闭。双腔造口又名环状造口，有两个开口，但肠管在造口处连在一起，通常会在造口初期放在支持管（Rod），后期会在造口师评估后拔除。一口排出粪便，另一口通向肛门。双桶造口又名双管造口，同双腔造口最大的不同为肠管被打断，两个开口挨在一起或完全分散在皮肤，一口排出粪便，另一口通向肠管远端。3、造口袋认知Ostomy pouches or bags are used to match stoma...基本构造→造口底板（固定于造口周围皮肤）、连接装置、造口袋、密封夹（扣）构成，市面上多销售一件式（N合一）和两件式（底板+袋）的造口袋，多为环保、可降解材料，可直接排入下水道经微生物降解；开口袋→常用于回肠造口，因排泄物多为糊状或液状，故使用开口袋方便释放、清洗；密口袋→常用于结肠造口，因排泄物多为固体且多含酵解气体，帮使用密口袋（新一代密口袋内含有活性碳垫片，可高效吸收气体内异味）；泌尿造口袋→用于全膀胱切除后的回肠代膀胱造口，因造口袋接收尿液（排出量大），设计有防倒流瓣防止尿液重新流回造口。造口护理配件：护肤膜（减轻肠内容对皮肤的刺激）、造口膏（封堵造口与肠黏膜间隙）、溶液膜（溶解多余的护肤膜，避免引起化学性皮炎）、碳片（吸去粪便气味）、造口袋腰带（稳固造口袋，尤其是腹胀或腹型肥胖患者，减少造口旁疝）。4、造口与周围皮肤的护理肠造口护理必要性造口形成后，它将立即担当排泄代谢废物的工作。通畅且无血运障碍的造口是术后病人早期康复的重要保证，也是提高术后生活质量的重要一环。国内对肠造口的宣教，尤其是心理疏导，仍比较欠缺，加之有限的造口护理知识，易发生造口管理不当致术后康复不佳、甚至出现相关并发症的情况。因此，提高肠造口的护理质量极为重要。如何正确地更换肠造口袋？准备工作：先排空肠造口袋内容物，准备好更换的造口袋、造口护理膏等物品，洗手并戴好一次性手套；撕去原造口袋：找到造口固定盘的返折边，轻轻向造口上方拉起，另一支手同时轻压被提起的皮肤以利于造口袋与周围皮肤缓慢分离（切忌用力太大，以免撕破周围皮肤）；清洗造口：用清水将肠造口外露黏膜与周围皮肤轻拭干净。建议使用小毛巾沾温水及少量中性或温和型沐浴乳，充分清洗肠造口周围皮肤后用干毛巾擦干肠造口周围皮肤；造口大小测量与造口袋修剪：可用造口袋附送的多孔造口标尺预先测量目前造口直径和对称性，依照测量结果剪裁造口袋底座的贴孔，须注意剪孔大小须大于测量值约0.2~0.3cm为宜（可防止造口底座卡压造口引起黏膜损伤或血供）；造口袋贴合：将剪裁合适的贴孔再次与造口比对，若对位良好且无卡压，则可以撕去底座的防水贴纸，将粘合面与造口周围皮肤贴紧（可用手或棉棒由内向外按压），最后扣上便袋（适用于分离式/两件式造口袋）并检查扣环是否密合（一件式则略去此步骤）、将便袋出口用密封夹封闭；贴袋后建议用手覆盖造口袋底部加温底座或平躺10分钟以利于造口袋充分固定于皮肤。更换造口袋注意事项更换时机：每5~7天（1周）建议更换1次、周围渗漏明显或脱落（立即更换），饭前半小时（一般选择晚餐前）避免肠蠕动刺激粪便排出；每日清洗造口袋：（一件式）可由袋子底部倒入清水清洁，排出粪便；（两件式）站立位松开底座卡扣，将袋子取下进行清洗，直至洁净无味。若有条件，可每日更换一个新的造口袋（适用于两件式造口袋）；观察皮肤：造口周围皮肤应完全干燥，避免肠液或粪便残留于皮肤（尤其是肠粘膜与皮肤附着处），若发现皮肤出现红、肿、痒、湿疹样改变（瘢痕增生）或皮损伴有持续疼痛，应加强造口周围皮肤的清洁和护理（切勿用消毒药水清洁皮肤），建议寻求专业造口护理师的治疗；观察造口：外露肠黏膜没有躯体神经末梢，不能感知疼痛，若发现造口粘膜若由正常的红润变得暗黑、水肿或苍白，应立即前往就近的造口门诊诊治，此外造口脱出、造口凹陷、造口皮肤突出等问题一经发现也应前往造口门诊处理。轻微的黏膜渗血可能是造口袋与黏膜碰擦所致，多无大碍，短时观察足以（10分钟左右）；剪裁大小的调整：造口通常会在术后2周~2个月逐渐收缩变小，因此剪裁造口孔径时要逐渐调整尺码。肠造口日常护理须知造口手术不會影响患者原有的职业，但与腹压增加的工作应尽量避免；保持适当运动，维持核心肌群张力（尤其是腹直肌力量），但应避免过量/过激运动，应规避增加腹压的各项活动（如长期咳嗽、便秘、小便不畅，练哑铃、举重、搬动重物等）。若希望游泳，请配戴迷你、防水造口袋并尽量穿着连体泳衣；可穿戴服饰没有限制，只要衣物不会压迫肠造口或造口袋即可；粪便比平日还硬时，须多摄入水分，如多饮水、多喝果汁、多吃水果等；洗澡时可将造口袋覆盖造口或直接去掉造口袋，应选择淋浴清洗身体；造口袋中的大便勿积聚太多（达到1/3容量就应主动释放），定时清洗造口袋，以防袋子过重造成不适或引起底座周围的渗漏；造口通常不影响性生活，建议性生活前先排空袋内容物或换上较小的造口袋。如果有影响性生活的情况，请与你的医师或造口师进一步讨论其中问题；计划怀孕前，请与配偶一起返造口门诊与造口师讨论相关事宜；工作、旅行时请随身携带备用的造口用品。长时外地逗留时需了解当地购买造口的地点或当地的造口专科门诊；如用小便造口袋，夜间要求配上脚边或选用容量较大的尿袋；接受直肠肛门切除手术患者（Mile's术式）,请依照主诊医生指示清洁会阴部伤口，该伤口常在术后2周~4周逐渐愈合，缝线多为可吸收线，无需返门诊拆除，完全愈合前（术后半年）禁止蹲或跨开腿的动作以防伤口裂开； 以下情况须立即返诊：1）如造口旁四周皮肤有发红、疼痛、破损等情况，造口持续流血或造口色泽变为紫黑色并有恶臭味；2）粪便干硬、补充水分后仍未改善；3）两天未解大便或出现腹痛、腹胀、恶心、甚至多次呕吐；4）自行更换造口袋困难或反复渗漏等问题时。日常饮食须知除术后短期（术后1~2周内）内需遵照主治医师指示进食外，基本上肠造口的病人没有特殊的饮食限制，以均衡饮食为佳，应充分咀嚼食物，减少肠道消化的负担。在品尝某种新食物时，最好不要一次吃过多，宜逐渐增量；注意水分的摄入，每日至少1500ml，若肠液排出过多，还需追加额外的流失量并补充电解质；若有异味、排气较多、合并腹胀时宜避免进食如下食物：易引起异味之食物：玉米、蛋类、洋葱、高丽菜、大蒜、蒜头、韭菜、葱……易产气之食物：土豆（马铃薯）、土瓜、洋葱、豆类、芹菜、芝士、啤酒、腐乳、咖喱……不易消化食物：1）糯米类：粽子、麻薯、猪（鸡）油饭、米糕、汤圆等；2）硬壳类：杏仁、葵花籽、花生、核桃、开心果等；3）干菜类：梅干菜、冬菇等；建议建立自己的饮食库（进食后反应），以了解何种食物比较不会产气或降低令人不悦的味道。避免易引起胀气之饮食习惯，如饮食时说话、使用吸管、咀嚼香口胶（口香糖）、饮用碳酸饮料等；若有腹泻情况时，需注意水分与电解质的及时补充，同时避免进食油炸、辛辣等刺激性食物。5、肠造口并发症预防与处理造口皮肤炎、皮肤过敏或皮肤损伤常见表现为造口周围的皮肤出现不同程度的红、肿、疼痛或增生性改变，须找到致病原因采取针对性的措施一般建议是选用防敏感的造口护理膏，造口底板开品宜大些不要卡压肠造口，最好定期修剪造口周围皮肤的汗毛，定期更换新的袋子。自救方法（一般处理）不成功，则应该向专业造口护理师救助。便秘超过3天造口袋没有排泄物，伴有不同程度的焦虑、腹痛、腹胀或全身症状（多由情绪引起）一般原则是加强水分摄入，多吃水果、新鲜蔬菜、生果及粗纤维食物，避免吃柿类。腹泻排泄物为清水样（透明状），不断流出或流量多过，超过1000ml，并伴有不同程度的脱水体征（如口渴、尿少、淡漠、甚至休克）一般原则为补水、补电解质，让肠道休息，停止进食任何刺激性食物；严重者应立即前往急诊处理。异味（臭味）令人不悦的代谢产物味道，注意不是腐烂的那种恶臭味哦（多见于肠造口缺血坏死）减少产气食物摄入量，使用含碳片的造口袋，注意观察持续时间，若持续超过2天，尽快前往医院检查原因。排气过多造口袋里有大量气体排出，多伴有异味，注意观察造口色泽和位置饮食方案同上（减少产气食物摄入量），细嚼慢咽，避免进食时被动吞入大量空气。造口狭窄多因造口周围炎症令局部出现炎症后挛缩，可表现为排便困难、排便时疼痛伴腹胀等1）每日定期进行扩肛（人工造口）锻炼（用1~2指慢慢伸入造口扩张肠管的狭窄部），严重者需重做造口手术；2）预防造口周围皮肤炎的发生，规范的清洗造口、更换造口袋，减少便秘的发生等措施有利于控制/减少造口狭窄。造口旁疝多因造口周围肌肉薄弱，在腹压增高的情况下腹腔内肠管从造口与皮肤间隙突出形成疝（气）早期可用定制的腰带固定造口袋周围皮肤，预防/控制便秘，避免腹压持续增加的因素，加强腹壁肌群的张力（科学锻炼），必要时手术治疗（造口旁疝修补术）。造口脱垂多见于回肠造口或横结肠双腔造口，造口处可见一段肠管脱出，长度不等2~10cm多见，多不伴有明显不适，轻症者可用手推回腹腔 1）手术时应避免皮肤开口过大，皮下筋膜应适当缩小（4~5cm为宜）；配戴特制腰带、预防便秘、减少腹压增加因素； 2）严重者须手术治疗（切除脱垂段肠管，重新造口）。造口缩陷造口由初期的外翻高出皮肤逐渐下移至皮下，严重者完全回缩至皮下伴有皮下感染、甚至腹腔感染1）多因手术时切除过多的皮下脂肪垫、腹腔内肠管存在张力、造口黏膜与皮肤缝合固定不严或并发造口皮肤炎相关；2）造口护理应使用凸起的造口底板+腰带增强皮肤的保护，同时至造口门诊评估造口缩陷的原因并采取针对性措施，若合并有腹膜炎应行急诊手术。造口缺血/坏死造口黏膜由正常的粉红、湿润逐渐变为暗红、蓝色、或黑色，伴有腥臭或腐烂气味此类外科急诊，须立即前往外科急诊进行手术干预。造口静脉曲张系门静脉高压晚期表现，造口静脉曲张并周围淤血形成静脉炎，皮肤瘢痕样改变，严重者将致造口大出血定期前往医院评估门静脉高压情况，综合措施控制高压，减少危及生命的大出血发生。6、参考资料（References/Websites）（部分资料引自下述公共资源）Jane E.,Janice C and Margaret T.(2016):OSTOMY MANAGEMENT.Wolters KluwerConvaTec-Official Site(2014， 6 月) ． Ostomy care． 章樂綺總校訂(2011) ． 實用膳食療養學 (三版) ．台北：華杏 造口生活/伴随造口度过充实的每一天（多语言网站，日本） 香港造口人协会（造口常见问题，网站，香港）Youtube videos or Google search with key words "Change ostomy bag/pouch"文后说明 | 本网文所用图片部分来自于互联网，若有引用不当之处，请来信或电子邮件告之。因为重视，所以分享 | 愿所有的造口人生活幸福……袁玉杰，写于广州