肠瘘

党的十八大以来，习近平总书记反复强调提升底线思维能力，“凡事从坏处准备，努力争取最好的结果”！ 在肠瘘与腹腔感染的治疗过程中，我们同样要提升底线思维能力，评估病情严重性，预防可能出现的导致不良预后甚至死亡的因素，极力治疗逆转危重病情以争取理想的治疗效果。东部战区总医院普通外科王革非从坏处准备 评估病情严重性：主要从患者的病理生理因素、致病菌以及腹腔感染源这三个方面进行评估。基于患者的病理生理因素评估，高风险因素包括低龄或高龄、存在心肺肝肾等的基础疾病、腹腔感染引起了脓毒症与脓毒症休克及多器官功能障碍、恶性肿瘤手术后发生的PIAI、近期使用免疫抑制剂以及存在营养不良等；基于致病菌的评估，高风险因素包括耐药菌感染以及不恰当的抗菌药物；基于腹腔感染源的评估，高风险因素包括感染源的累及范围广，存在弥漫性腹膜炎，不适当的或者延迟的感染源控制措施等。 判断导致预后不良甚至死亡的因素：包括耐药菌感染、腹腔大出血、慢性危重症、腹腔高压甚至腹腔间室综合征以及脏器功能衰竭等。努力争取最好的结果 在治疗过程中需要外科、ICU等多学科的通力合作，采取包括及时有效的感染源控制、精准合理的抗菌药物治疗以及包括营养治疗在内的脏器功能维护等一系列措施，以尽可能避免病情进入预后不良状态，逆转危重病情并争取理想的治疗效果，最终能战胜肠瘘与腹腔感染，顺利康复！

粪尿指尿液中出现粪便、食物残渣。多由于晚期肿瘤、结核、外伤、手术损伤等原因引起尿路-肠道瘘，使食物残渣、粪便及肠内容物从肠管经瘘道进入尿路引起。陈双全医生门诊时间：每周五下午（普泌），每周六下午（男科）。地址：四川省南充市顺庆区—茂源南路1号—川北医学院附属医院—泌尿外科

10多年前在我刚刚从事普通外科工作的时候，曾经主管一个胃癌病友术后出现小肠吻合口瘘，食管空肠吻合口瘘，病友反复腹腔疼痛，高热，腹膜炎，虽百般努力仍不幸离去。对于病友及家属来说，是无尽的痛苦和折磨，是巨大的经济和生活危机；对医生来说是一种内心痛上又痛的折磨和心理煎熬。 肠瘘，这个外科医生的噩梦和拦路虎从此走进我的世界。 从此，增加知识的广度成为一个外科医生的开始，黎介寿院士主编《肠外瘘》（第二版），蒋朱明、吴蔚然教授主编的《肠内营养》，华瑞制药《临床营养论文集》（2007.10），李宁教授主编《临床肠内营养与置管新进展》等等先后走进我的书柜。 所谓肠瘘就是肠道完整性和连续性破坏，肠内容物通过肠瘘口进入腹腔或腹腔外；最常见的是胃肠吻合口瘘。一旦发生肠瘘将会导致一系列病理生理反应，急性腹膜炎，重症感染，感染性休克，高热，多重感染，甚至生命的尽头。 总的来说，肠瘘发生几率较低，但是一旦发生，无论是病友还是医生都是一种痛的折磨。 肠瘘发生常见危险因素：局部肠管炎性水肿，感染，血运差，糖尿病，低蛋白，重度营养不良，免疫系统疾病等。 这么多年接诊和经历过的肠瘘： 1.胃癌术后吻合口瘘， 2.小肠坏死切除术后吻合口瘘， 3.腹腔镜胆囊切除术后十二指肠瘘， 4.腹腔镜阑尾切除术后腹壁盲肠瘘， 5.腹股沟疝补片修补术后乙状结肠瘘， 6.腹腔镜直肠癌术后吻合口瘘， .......... 诸如此类的故事，每一个故事都是那么痛入心扉。对于外科医生，尤其是胃肠外科医生来说，每一个病友都是一个家庭，一旦发生肠瘘，将会改变一个家庭的命运和生活轨迹；对于外科医生来说，一旦接诊肠瘘病友，将会是无法逃避的去面对痛苦和心理压力，特别是自己手术的病友术后出现肠瘘。有一位著名肠瘘治疗专家曾经说过：内心不够强大的外科医生不足以谈肠瘘，更不要说治疗肠瘘。手术后肠瘘将会成为外科医生的试金石，要么勇猛精进，要么改行成为逃兵离开临床工作。 傅培彬教授曾经说过：爱病人，爱组织（器官），爱器械。深有同感。 闭上眼睛马上就会浮现出许多面容，每一个都让人泪眼婆娑，甚至无法下笔。让我最觉得遗憾的是山西的一个病友，应该是8年前担架抬来无法行走的肠瘘病友，60多岁，经过肠道置管，肠外营养结合肠内营养调理半月后健步如飞，建议半年后手术，病友无法耐受繁琐的家庭治疗，在当地手术再次出现吻合口瘘，和我联系的时候已经在重症监护室濒危。 一旦发生肠瘘，痛不痛，病友知道，主管医师知道。系统合理的治疗将是决定病友逃离病魔的最好途径。 无法再继续，因为我自己手术的病友，也有肠瘘发生。无论外科医生多么努力，手术多么完美，都有可能出现并发症。每一个外科医生都有求神拜佛的那一刻。每一个外科医生都有不再做外科医生的念头浮现。力争做到最佳的自己，减少病友术后肠瘘发生。唯有尽心尽力百般努力。 既有肠瘘治愈的开心快乐，也有肠瘘病友出现多种并发症，无奈离去的痛苦。 仅以此文，记住肠瘘的预防和治疗，记住那些痛苦或成功治愈的肠瘘病友。仅以此文鼓励自己更加精进。

其实这是一个非常普遍的问题，虽然我在近十年前就在我的好大夫网站里推送了相关文章，但是仍然有许多病人反复问我这个问题，今天我们就再谈肠梗阻以及肠瘘手术后吃什么和怎么吃的问题。无论发生了肠梗阻或者肠瘘，肠道都或多或少的受了创伤，这种创伤除了明显的肠外瘘患者家属和病人可以看到自己的肠管外露觉得比较严重，其它情况并不以为然，因为你们看不到，只有医生通过腹部CT、造影或者术中情况才能看到。肠道发生梗阻之后会发生肠壁的水肿、增厚等等现象，如果长时间不能通畅，梗阻情况再继续加重，会导致肠坏死、穿孔等等严重并发症。简单的讲就是肠壁的水肿增厚相当于把脚扭伤了，脚踝会肿会疼，限制了走路。而发生坏死或者穿孔就相当于脚踝断了，是断了！这样势必要经历更复杂和更长时间的恢复，伤筋动骨一百天啊！肠道也是一样的。肠梗阻手术后肠管的水肿不能立即消退，可能还会因为手术的刺激反而加重，所以需要等待肠道水肿的完全消退，肠道的动力、消化和吸收功能才能逐步恢复正常。这也就是我们为什么让术后病人开始逐步口服营养粉剂，甚至有些病人要从管饲泵入，速度从20ml每小时开始，就是为了让患者的肠道慢慢适应、水肿慢慢消退，因为水肿期间肠壁仍然会有渗出，术后规范肠内营养和进食能够促进这种渗出形成膜性粘连，不容易近期发生炎性肠梗阻，远期不容易复发。但是术后肠功能康复做的不好，可能就会留有后遗症，腹腔内炎性渗出吸收不好就形成了瘢痕性粘连，这是导致肠梗阻复发的重要因素和杀手。如同骨伤之后没有经过一定时间的功能锻炼就去干重活、跑步，可能就会导致后续多年的疼痛甚至需要再次手术。肠瘘的病人，无论是吻合口自愈还是手术吻合，都要在术后进食方面慎之又慎。因为这类病人的肠管条件已经比较差，吻合口瘘和肠梗阻的发生率要比常规手术要高，所以我们应该更加进行预防。那么怎么预防呢，同样的道理，肠瘘如同骨折，三个月的恢复期是必不可少的，这三个月一定要通过规范的肠内营养来逐步过渡到流食、半流食、基本正常饮食。肠内营养可以分为管饲营养液和口服营养粉。它们有什么区别呢，管饲营养液肠管的吸收相对好些，速度和量好掌握，可以24小时进行，缺点是病人鼻咽部不耐受、需要肠内营养泵等等。口服营养液或者营养粉优点是无鼻咽部不适感，携带方便，可以当加餐应用，缺点是量不能保证，口味不适合，腹胀腹泻等。这就要根据情况看了，我建议比较简单的肠瘘或者肠梗阻手术术后不必管饲肠内营养液，但是一定要口服营养粉或者营养液配合流食来慢慢过渡，这个时间建议至少在一个月以上。而复杂肠瘘和肠梗阻术后患者最少要鼻饲营养液一个月以上，如果不能耐受则要口服营养粉一个月，经过一个月后逐步添加口服营养粉或者流食来逐步过渡。那么为题来了，有好多病人出院后就发生了消瘦、乏力等营养不良现象，这往往是因为没有注意额外进行补充和定期监测化验指标。如果管饲或者口服的营养粉目标量不够的话，需要在附近医院或者诊断输一定量的营养液或者葡萄糖盐水、氯化钾等等。打个比方，一顿饭只在家吃了半碗米饭，但是感觉还饿，家里有没有吃的，那是不是应该去饭馆再吃完面来补充呢，家里的米饭就相当于肠内营养，饭馆的面就相当于肠外营养。进行定期化验监测的指标主要是血常规、肝功、肾功、离子全项和24小时尿量。要定期了解自己的血红蛋白、白蛋白是增加了还是降低，有没有缺铁性或者营养不良性贫血。离子包括钾钠钙镁磷，这些就是我们吃饭的酸甜苦辣咸啊，要必须定期监测调整的，否则容易出意外的。24小时尿量最好在1000ml以上，但也没必要到3000ml哦，尿量少于1000ml就应该通过鼻饲管滴入白开水，速度可适当快些，如果还是少就应该去附近诊所输写葡萄糖或者氯化钠，具体输液时间要根据自己情况决定是每天一次还是两天一次还是三天一次。给肠内营养或者进食后腹泻的问题。通常情况刚开始肠内营养或者进食后排便有3到5次腹泻现象是正常现象，与肠道刚刚通畅以及营养液的渗透压有关，随着肠道的适应会逐步改善。当然速度过快、营养液过凉也可以导致腹泻，营养粉冲的过浓也会腹泻（一般营养粉配比比例是6勺配200ml温水）。另一个导致患者腹泻的因素就是切除肠管的长度，或者说目前留在您体内的肠管长度以及有没有回盲部，结肠剩多少，直肠吻合口距离肛门多远等等。体内剩余肠管越短越容易腹泻，没有回盲部容易腹泻，结肠的主要功能就是吸收水分，所以大部分结肠切除后也会腹泻。直肠吻合口距离肛门越近，肛门括约肌的功能和齿状线排便感觉功能就会收到一定影响。这些都是导致腹泻的因素。进食过稀过快也会导致腹泻。那么腹泻我们首先要避免人为因素，如果还是不行就要就诊口服思密达、易蒙停这类药物来控制腹泻，等到一定时间后会逐步改善，但是对于腹泻多次的病人要注意监测尿量和电解质，预防严重脱水导致的肾功能障碍和严重电解质紊乱导致的昏迷或者死亡。而放射性损伤肠管术后的病人就更容易发生腹泻，因为此类病人的剩余肠管也有不同程度的放射性损伤，肠壁仍然是水肿的，这种损伤是不能完全恢复到正常肠壁的，它的消化吸收功能受到一定的影响，因此会腹泻，如果同时有放射性直肠炎可同时伴有脓血便和肛门疼痛等等症状。（2019-10-26）

创面负压吸引技术是一种处理创面的全新的方法，取得了良好效果。创面负压吸引技术是适用于与专用敷料配合进行体表创面、溃疡的持续负压引流的治疗系统，也可用于适合于低负压引流的体腔内引流或清理，创面负压吸引技术在复杂性创面的治疗效果良好,能够有效地清除创面分泌物及坏死组织碎片,控制感染,促进创面肉芽组织增生,改善创面状况,为二期修复创造良好条件,且其可减轻患者的痛苦和医护人员的工作量,操作简单。机理：负压吸引作用于细胞膜，使之扩张、扭曲，细胞就认为是损伤，传导损伤的信息给细胞核，通过信号转换，引起细胞分泌前愈合生长因子，包括血管增殖因子，从而刺激组织生产更多的新生血管。负压吸引从创面吸走渗出，帮助建立创面液体平衡。提供一个湿润的环境。清除坏死组织。减少创面的细菌数量（因为细菌在负压下不易存活）。减轻水肿（即细胞外液/细胞间液）。增加创面血流，通过增加毛细血管充盈。增加生长因子。（由于增加了流到创面的血流）。促进白细胞和成纤维细胞进入创面， 其中白细胞能抵抗感染，产生生长因子，而成纤维细胞能产生胶原，用来填平和修复伤口。增加静脉充盈，进而加快清除水肿液（由此“废物”随着水肿液被排除创面）。增加从创面的淋巴引流，机制是通过改变淋巴管的压力和胶体渗透压，这些改变是另一个加快水肿和废物排除的原因。使组织靠近，从而使组织有机会靠物理的力量自然的粘在一起，这对于加快愈合非常有用。除了吸引作用还可产生压迫作用。产生的原因是当吸引力作用于敷料，空气被吸走，敷料就塌陷下去（很容易看见），压迫均匀的作用于创面，这种压力对抗吸引引起的创面的过量渗出。这种机制对于大面积烧伤患者尤为重要，因为大量的创面渗出能使患者失掉过多的血浆蛋白，增加发生低血容量性休克的可能。效果：创面新生血管大量的增加，肉芽组织增长迅速，这些都加速创面愈合。 例如，Philbeck和 Whittington 发现用包括NPWT的综合治疗方法可以使创面愈合快61%，费用降低38%。相对于传统换药减少了换药次数，由于换药是很疼的，减少换药次数意味着患者少忍受很多痛苦，这就帮助了患者（疼痛少，减少镇痛药依赖的可能性），也帮助了医院（减少了治疗次数，提高了医护人员的效率）。减少了手术治疗的可能性，更减少了大手术的可能性。 减少了住院时间，因为（1）创面愈合速度快，感染少（2）有些患者需要持续治疗，但可以在家中治疗。应用范围压迫性溃疡（即褥疮）、糖尿病足或腿溃疡、静脉淤滞性溃疡、愈合不佳的手术后伤口植皮区或供皮区、烧伤、穿通性创伤（例如腹部，胸骨，脊柱，会阴）瘘，例如肠瘘，骨髓炎瘘等、伤口周围潜行的窦道、筋膜减张切开伤口（切开皮肤及筋膜用来治疗筋膜室综合症）。南阳市第六人民医院创面修复科 主治医师科室咨询电话：0377-62222919

在肠外瘘的治疗中营养支持治疗占有重要的地位。营养支持分为两大块儿，一块儿叫做肠外营养支持，另一块儿叫做肠内营养支持，其中，肠内营养支持较肠外营养来讲具有更重要的作用。下面着重谈谈肠内营养支持。我们专业圈里有一句话，很有名，写文章时，阅读文献资料时，学术会议交流时，只要谈到肠内营养，几乎都会提到这句话，“假如胃肠道有功能，使用它”，当然，可能还会有一些别的翻译版本，但大体是这个意思。这句话强调了肠内营养的重要作用，告诉我们，只要胃肠道有功能，还能工作，就不要让肠道闲置，就要让肠道内有“食物”，这里的食物不一定非得是我们平常所讲的吃的，比如馒头、粥、米饭、鸡蛋、肉，也可以是我们在治疗肠瘘时所用的肠内营养制剂。为什么非得强调胃肠道有功能就一定要用胃肠道，而不是给予肠外营养呢。这得从对胃肠道的功能认识谈起。一谈到胃肠道，大家都知道它是消化、吸收食物的场所，但是胃肠道的另外一项重要的生理作用可能并不为大家所知，那就是胃肠道同时也是人体的重要的免疫器官，机体60-70%的免疫细胞位于胃肠道。另外，肠道内还生活着极大量的细菌，其数量是人体细胞的10倍以上。这些细菌是肠道正常菌群，相互作用、相护依存，与机体共同生活、成长，构成了极为“和谐的社会”。但是，假如胃肠道因某些原因长时间没有营养底物的滋润、刺激，换句话说，就是病人长时间给予肠外营养支持的话，肠道内菌群就会产生变化，肠道的黏膜屏障就会出现障碍，比如肠粘膜萎缩，通透性增加，随之就会出现肠道内毒素、细菌移位，出现肠源性感染，此时，肠道就成了一个巨大的细菌库，也有专家称之为未被引流的脓腔。可见，想让我们的胃肠道继续维持正常的功能，继续扮演好的形象，继续让那些可能会起坏作用的细菌和谐地与机体生活，就得想办法恢复肠内营养支持，促进胃肠道的功能。这就是肠内营养的重要意义。我们专业圈里十分有名的另一句话就是“一旦一位危重症病人能够恢复、建议了肠内营养支持，这个病人就成功一半了”。在对严重、复杂腹腔感染、肠外瘘的临床诊治过程中，我个人深深的体会就是，当只能给予肠外营养支持时，各种并发症不断，水、电解质问题、导管相关性感染问题、淤胆问题、肝功能异常等等，很头疼；但是，一旦成功建立了肠内营养支持，病人的并发症明显减少，我下班回家后接到病房值班护士打来的电话也明显减少了，能睡个好觉了（值班护士的电话肯定不是聊天的啦，一定是某某床的病人出现寒战高热了，腹痛了，没有小便了等等症状的汇报）。上面谈了一下肠内营养支持的重要性。下面谈谈肠内营养支持的方式——“鼻饲”的重要性。大多数不做腹腔感染、肠外瘘的普外医师甚至也没有认识到鼻饲的重要性，所以病人及家属一开始更是不了解鼻饲了，所以我碰到的最多的问题就是“直接喝不是也可以吗，为什么一定要这么麻烦做鼻饲呢？”我们知道，我们给予肠内营养支持做鼻饲的病人是特定的病人群，比如肠外瘘、腹腔感染、多次腹部手术史、不完全性肠梗阻，这些病人都有一个共同点，就是他们的肠道都存在问题、英文称之为“Intestinal Failure”——肠道衰竭。大家可能对“Intestinal Failure”这个词的意义不好理解，那就引用我的老师任建安教授的一个很形象的比喻来说一说。胳膊骨折了，这事谁都知道怎么回事，都知道伤筋动骨一百天，要好好固定，不能负重，甚至一百天后，石膏都拆掉了，病人也不会立刻用刚刚愈合的胳膊去拎重东西或去举重东西。“想让我用这只受过伤的胳膊干活、打球，没戏，再折了这么办，没戏。”现在，大家把看不到的肠道损伤，即“Intestinal Failure”当成骨折，而把经口进食（我们称之为顿服）当做拎重东西或举重东西，这样的话，应该就好理解了吧。所以，对于存在肠道损伤的病人，我们不提倡经口进食或经口服用肠内营养制剂，而是建议经鼻胃管或鼻肠管持续滴注肠内营养，鼻饲这种方式既起到了给予营养底物的作用，也维护了肠粘膜屏障及肠道菌群，而且对胃肠道的负担很小，形象一点的说法是“润物细无声”。总之，较之肠外营养而言，肠内营养支持更符合机体的生理过程，能更好地改善病人营养状况，并且可以起到促进淤胆缓解、保护肝功能的作用。另外，对于多次腹部手术、腹腔严重感染的病人，鼻饲肠内营养还可以促进腹腔、肠道间良性粘连的形成，减少肠梗阻的发生。本文系樊跃平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

放疗是治疗宫颈癌、直肠癌和前列腺癌等盆腔肿瘤的常见治疗方法。但它也会引起邻近脏器的放射性损伤。这些损伤包括放射性肠损伤，也叫放射性肠炎；放射性的膀胱损伤，即膀胱炎。最严重的则可出现肠瘘，膀胱瘘，肠膀胱瘘，肠膀胱阴道瘘。 这类损伤往往是永久性的，症状可以在放疗后迅速出现，也可以在放疗好几年，甚十几年，几十年以后才出现。 放射性的肠损伤，可以引起肠道的炎症，进一步的损伤则可出现肠穿孔和肠瘘。放射性肠炎的主要症状就是反复的腹泻，便血。同时伴有腹部的隐痛。 炎症反复发作以后常合并有肠壁的增厚，肠腔的狭窄。病人慢慢会出现梗阻的症状。腹痛则由持续的隐痛，变为隐痛加绞痛。 如果不对炎症加以控制，慢慢会出现肠壁的穿透性病变，或者在梗阻的近端出现穿孔以及肠瘘。针对早期放射性的肠炎，可以采用肠康复的方法来降低缓解炎症。初期可以采用完全禁食肠外营养的方法能减轻胃肠道的负担，在肠外营养液里还可以加用谷氨酰胺制剂以促进肠道粘膜的增殖。 在肠道运动功能改善以后，可以采用肠内营养的方法来促进肠道功能的恢复，以及屏障功能的维持。肠内营养治疗采用24小时持续输注的方法最为科学有效。 在肠内营养使用2到3个月以后，病人的症状完全改善，则可恢复经口进食。进食以后要注意避免摄食过多的粗纤维和粘稠的食物如汤圆，粽子等糯米制成的食物。 如果病人出现了因梗阻引起的急性穿孔，则需要进行急诊手术。手术只能做梗阻穿孔近端的造口，远端的插管造口。避免行肠切除肠吻合，因为此时肠道损伤的范围很难判断，吻合的部位可能依然有放射性损伤，容易出现吻合口吻合失败，进而发展为肠瘘。 针对梗阻处理的原则与穿孔一样也只能做造口。 需要指出的是，在盆腔放疗以后。经常梗阻的部位两处，一处是回肠末端距盲肠约15-20厘米处，另一处则是在乙状结肠部位。有时医生往往认为梗阻是发生在乙状结肠，只做了横结肠造口，但是没有解决梗阻和肠瘘的问题问题。其实很多情况下，病人往往还同时伴有末端回肠的梗阻与肠瘘住，以一次手术不能解决问题。 盆腔放疗还会合并放射性的膀胱损伤，最主要的表现是放射性的膀胱炎，放射性膀胱炎的主要症状是便血，尿频，尿急和尿痛。随着炎症的迁延，膀胱的容量会变小，每次尿量自由都在一百毫升以下。 由于膀胱壁的炎症孪缩，两侧输尿管在膀胱的开口也会出现狭窄梗阻，引起双侧输尿管的扩张，肾盂的扩张，严重的还引起肾皮质变薄，甚至肾脏功能障碍。 严重的膀胱损伤，还会合并膀胱瘘。膀胱瘘往往会因为肠瘘的出现，而同时出现或相继出现。这可能与漏出的肠液的腐蚀消化有关。 针对无法控制的膀胱瘘可以采用膀胱造口的方法进行治疗。对于肠膀胱瘘，在进行肠造口的同时，还可以采用回肠代膀胱的方法来彻底转流尿液缓解放射性膀胱炎撒，旷置膀胱瘘。这一方法对膀胱反复出血的病人，尿路感染严重的病人，以及尿路梗阻的病人，特别有效。 放射性治疗可以说是一个玉石俱焚的治疗手段。放疗后续所出现的放射性肠炎和放射性膀胱炎，只要早期发现早期治疗就可以尽量避免发生肠瘘和膀胱瘘。针对肠瘘和膀胱瘘，外科治疗是最有效的方法。 本文系任建安医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

通俗的说，肠瘘就是肠子破了，肠液外溢引起腹腔感染、出血等一系列病理生理改变。所以'瘘'字是一个病字头，表明肠瘘也是一种病。在外科医生的眼中，其实肠瘘是一个非常危重的病。 因为肠液外溢进入腹腔，肠液里面含有大量的细菌、消化酶和胆盐等各种各样的化学物质，所以会刺激腹膜，引起机体的强烈反应。在肠瘘发生的初期，会出现严重的感染、休克和呼吸功能障碍等多脏器功能障碍。 早年，肠瘘的死亡率高达百分之六七十。随着外科技术的改进，特别是重症监护技术的提高，大量的肠瘘病人，在肠液漏出的第一次打击以后，能够幸运的存活下来。所以亲人们也经常会问，发生了肠瘘，下一步该怎么办？ 首先是通过造影，ct来明确诊断。明确是肠瘘以后，最好的办法是要请更上级的医生来处理这种情况，因为原手术医生本身的心态可能已经乱了。还有一个比较好的办法，就是把病人送到专科医院去，专门治疗肠瘘这一疑难疾病。 如果原手术医生很有经验，经常处理类似的情况，也可以由他继续接诊。 而作为病人家人则要了解肠瘘大致的诊治策略与方案。 肠瘘的传统治疗策略是阶段性治疗策略。这就是：第一阶段先进行复苏与评估。通俗的讲就是先救命，再治病。先通过液体复苏治疗改善病人的休克状态。通过脏器功能支持手段，改善受损的脏器功能。在病人稳定以后，再去做造影检查，ct检查，明确肠瘘发生的部位和肠瘘的引流情况。 在第一阶段，病人大都是住在ICU里，病情比较危重，场面比较壮观，家人也比较着急，但是要相信ICU的医生在处理这类情况时是比较有把握的，基本上都能胜任。作为家人，很重要的是要跟ICU医生与手术医生进行沟通，就肠瘘发生以后的其他治疗，比如说就引流情况，引流方式是否需要改进，是否需要再次手术进行沟通。不能认为病情稳定了，就可以一直在ICU住着，要想办法针对病因进行治疗 病人一旦发生肠瘘，原来的乳胶管引流就不能满足治疗的目的了，就要把它更换成双套管引流。如果没有引流，还要设法通过微创的方法，或再次手术的方法，对肠瘘进行引流。 如果病人仍有持续的发热，白细胞持续的增高，往往提示引流是不满意的。即使病人已经做了再次手术，也要对他进行反复的评估，比如说ct，造影，以明确有没有需耍再次、第三次进行介入的需要。 如果病人引流满意了，病人将进入第二个阶段，就是等待维持阶段。如果病人有治愈的可能，这个等待阶段就是一个积极的促进肠瘘自行愈合的阶段。我们在文章后面要向大家介绍这一方法。 如果明确了肠瘘没有治愈的可能，那就要为三个月后的确定性的手术做准备。不要指望在肠瘘早期就能做确定性手术。所谓的确定性手术就是肠瘘的切除，肠管吻合手术。因为手术粘连，腹腔炎症重，以及死亡率高，除非上次手术明确是技术条件引起的，一般已经否决了早期做确定性手术的策略。 在第二个阶段，也就是等待维持阶段，主要的任务有两点，一个是加强营养，一个是加强机体机能的锻炼。 营养治疗要尽量的从肠外营养转向肠内营养。机体机能的锻炼可采取三步曲的方法进行恢复。就是要坐起来，要站起来，还要走起来。病人能够自由行动后，甚至还要刻意去爬楼梯进行更强的体能锻炼。这样可促进机体的功能能够恢复到生病前的健康状态，将来以最佳的状态迎接确定性手术。 经过大概三个月左右的时间，就可以迎来再次确定性手术的机会，这就是切除肠瘘，重新吻合肠管。 为什么要等三个月呢？这是由腹部手术以后，腹腔的病理生理的变化来决定的。一般在手术以后的十天左右，腹腔会形成严密的粘连。在这个期间手术，医生是无法分离这种粘性的。但是经过肠内营养支持和锻炼以后，大概在三个月左右，这些粘连会变成可分离的膜状粘连。 这就是我们肠瘘的病人要等待三个月以后才能手术的原因。当然时间因素不是唯一的决定性因素。如果病人三个月以后营养状态仍然很差，器官功能状态恢复的不好，病人也是无法接受手术的。 由于肠瘘阶段性治疗持续时间比较长，需要处理的问题非常多，经济花费也非常大，病人痛苦，家人焦虑。所以在肠瘘发生以后，病人和家人都希望能够尽快治好。其实，手术的医生也有同样的心情。所以近20年来，我们为了实现快速治愈这一目的，专门研究了肠外瘘的早期快速自愈疗法。 所谓自愈，就是不经过手术，通过非手术的方法促进瘘口自行闭合。'自愈'不是不管病人，让瘘口自行慢慢的生长。而是医生采取各种先进的治疗手段，通过综合治疗，促进瘘口的自行闭合。 这一治疗策略的主要原则就是在明确肠瘘以后，采取双套管持续冲洗负压引流，全肠外营养支持和生长抑素的连续使用，来达到促进肠瘘的瘘道快速形成。最后通过纤维蛋白胶封堵，OTSC夹闭等方法促进瘘快速自行愈合。 作为总结，在肠瘘发生以后，尤其是早期瘘，应该首先争取施行早期快速自行愈合疗法，促进瘘口自愈，减少病人痛苦，降低花费。如果没有自愈的可能了，则要采用阶段性治疗的策略，按部就班的治疗肠瘘，不要过于匆忙，急于寻求决战，就是过早的进行再次确定性手术。 本文系任建安医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

新鲜尿液具有特殊微弱芳香气味。食用辣椒、蒜以后，尿可带有臭味。 在某些疾病时，尿液可产生不同的气味，据此，可以辅助判断疾病。 1. 氨味：排除尿液放置过久，则见于膀胱炎或尿潴留。 2. 苹果香味：多见于糖尿病酸中毒或饥饿。 3. 腐败腥臭味：常见于膀胱炎及化脓性肾盂炎。 4. 粪臭味：患有膀胱结肠痿的病人，尿中常带有粪臭味。 本文系周建伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肠瘘的整个治疗过程中随时会出现以下5类严重并发症，需要我们去积极面对并解决。用南京军区南京总医院肠瘘中心任建安教授的话来讲，是“过五关，斩六将”。这些并发症包括：严重感染，消化道大出血，严重水、电解质、酸碱紊乱、严重营养不良及多器官、组织功能障碍。其中严重感染经常是我们肠瘘医生面临的棘手问题。今天我们主要谈一谈肠瘘患者治疗过程中出现发热的常见原因，即常见的感染原因，感染源。 “不要简单地认为患者发热是感冒所致，要积极地寻找感染源”，我在南京军区南京总医院普外博士后站工作时，任建安教授常常会提到这句话来告诫我们。患者突然发热，首先要想到是否存在腹腔感染。因为肠瘘本身就是以腹腔感染开始的。经过积极的双套管持续冲洗引流，随着感染源的充分控制，患者的体温会有明显好转。但当患者又出现高热时，要考虑到是否引流不畅导致发热，要检查双套管是否在位，是否冲洗、引流通畅。还应考虑到是否存在淤胆、胆囊炎。因为肠瘘患者常常长时间经肠外营养支持，常常会引起胆囊增大，淤胆明显及急性胆囊炎发生。 除外了常见的腹腔感染后，应该把目光放到肺部感染的可能上。肠瘘患者多长期卧床、免疫力低下，肺部感染也常常是高热的原因。进行肺部听诊，行胸片、肺部CT检查，痰培养检查，往往可明确肺部情况。 导管相关性血行感染。患者因需要长期肠外营养支持，往往下置深静脉导管，如锁骨下深静脉置管、颈内静脉置管、PICC等。患者长期肠外营养，易发生肠道粘膜屏障破坏，发生菌群易位。另外，随着深静脉导管放置时间的延长，发生导管相关性血行感染的可能性就越大。 泌尿系感染。长期放置导尿管的患者，应想到由泌尿系感染所致的发热。膀胱炎常有尿频、尿急及尿痛。急性肾盂肾炎还常伴有腰背部疼痛。尿常规检查及尿液培养有助于诊断。 以上因素均已除外的话，还要检查一下患者外周静脉留置针处的情况，除外周围静脉炎的可能。若发生周围静脉炎，可见留置针处局部红肿、发热，及延静脉走行的一条红线。 不常见的原因还有腮腺炎、鼻窦炎及附睾炎等等。 肠瘘疾病病程长，病情复杂、并发症多，常常会遇到许多棘手的问题。发热症状说明患者存在感染，而能够明确感染源，明确感染部位对控制感染至关重要。以上是常见的一些引起肠瘘患者发热的原因。当这些因素都排除之后，再用感冒来解释发热原因也不迟。