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张春礼副主任医师 郑州人民医院 普外科 肠外瘘治疗肠外瘘是腹部外科严重并发症之一，曾经具有较高的病死率。近年来，随着肠内外营养治疗的发展和生长抑素等药物的应用，肠外瘘的治愈率明显增高。1. 肠外瘘的定义肠外瘘指肠道与体表皮肤相通的瘘，属于消化道瘘的范畴。消化道瘘还包括肠内瘘和胃、胰、胆、直肠、肛管瘘。一般指病理性的而非医疗性肠造瘘。2. 肠外瘘的分类管状瘘：肠壁瘘口与肠壁外口之间有一段不同长短、曲直的瘘管。唇状瘘：肠粘膜外翻，与皮肤愈着而形成唇状。其多系腹壁切口裂开或有缺损。断端瘘：亦称完全瘘，即肠管全部或接近全部断裂，肠内容物几乎全部从瘘口流出体外。单个瘘、多发瘘：一个内口，一个外口，称单个瘘；多个内口，多个外口，称多发瘘。高位瘘、低位瘘：以屈氏韧带100cm的空肠处为界，近端者称高位瘘；远端者称低位瘘。高流量瘘、低流量瘘：肠液流出量>500ml/24h者，称高流量瘘。<500ml/24h者，称低流量瘘。3. 病因创伤性：外伤、手术、内窥镜检查、人工流产等。非创伤性：先天性、感染性、 肿瘤、肠梗阻等。4. 病理生理改变内稳态失衡：氧失衡、水电解质失衡。营养不良感染MODS5. 诊断有肠液，气体或食物从创口排出，或从创面直接观察到破裂的肠管，外翻的肠粘膜，是肠瘘的主要临床表现，大部分肠瘘诊断并不困难。也有少部分瘘孔小，溢出物少或不明显，腹壁上仅有一小的脓性窦道，似肛瘘表现，须口服骨炭或颜料、瘘管造影和胃肠钡剂造影以明确诊断。6. 治疗前的评估6.1瘘的评估6.1.1初步了解瘘的原因，评估瘘的类型、部位，记录流量。6.1.2 CT、B超等影像学检查，了解有无脓腔及脓腔的部位和大小，了解腹腔脏器有无异常或占位。6.1.3造影或钡灌肠，观察瘘的形态、部位、大小、走行、肠管的连续性、远端肠管有无梗阻和腹腔/腹膜后脓腔。6.1.4瘘管活检，了解有无结核、肿瘤等。6.2营养状态评估6.2.1人体测量体重、皮肤褶皱、臂围和握力指标等。6.2.2蛋白质营养状况6.2.3免疫功能测定6.3主要脏器功能评估心、肺、肝、肾、脑、胃肠道等6.5感染评估血象、血细菌培养、脓液/引流液细菌培养6.6水电解质和酸碱平衡的评估6.7合并症的了解6.8评分如APACHEⅡ评分7. 治疗7.1纠正内稳态失衡肠外瘘早期，由于肠液丢失和腹腔感染而又未得到合适的处理，机体可能出现循环血容量不足、水电解质紊乱和酸碱平衡失调。这在高位或者说高流量肠外瘘更为明显。此时主要应以维持生命体征、水电解质和酸碱平衡等内稳态平衡为主。常见的内稳态失衡有等渗性缺水、低钾血症和代谢性酸中毒等。由于补充的液体量大，超过了外周静脉的负荷，往往需要中心静脉置管，同时也为胃肠外营养提供了途径。但是，此时的营养补充仅是为了提供机体所需的基础底物，过多反而可导致代谢紊乱。7.2外科引流和抗感染治疗内稳态及营养问题的解决，因其治疗失败的患者逐步减少，感染成为肠外瘘病人死亡的主要原因。有些实际上并不十分严重的低位肠外瘘，因重度腹腔感染（severe intra-abdominal infection，SIAI，指病人无能力使之局限化从而导致弥漫性、持续性、并可能致死的细菌性腹膜炎）导致的病理生理改变却十分显著，同时营养进一步损耗、机体免疫力进一步低下，继而发生多器官功能障碍，导致治疗困难甚至失败。抗感染治疗由局部充分引流和全身应用抗菌素两部分组成。肠外瘘病人感染的主要原因是肠液溢漏至腹腔，在早期未能得到有效的引流。因此，引流是治疗肠外瘘和防治腹腔感染的关键。我们应用的引流物是滴水双套管（或称三腔管，即双套管旁附加注水管）。放置途径有①经原有引流途径，即拔除原有的引流管，原路放置滴水双套管，用于引流基本通畅，无其它脓腔者；②剖腹放置，即剖腹探查、清理脓腔和坏死组织、腹腔冲洗后在肠瘘和其它有效的部位放置引流管，腹腔冲洗量一般要求>100ml/kg，用于有腹膜炎和引流不畅的脓肿。③经感染裂开的腹部切口放置，前提是引流管能够放置到位、引流通畅。我们发现，滴水双套管是引流最为通畅、效果最为有效的引流管。除了通过冲洗和负压吸引将肠内容物和脓液引流之外，它还有腹腔清创的作用，每次更换时，它可清除脓腔中的坏死组织、脓苔和纤维素。因此，通过观察双套管的污秽程度，换管频率可在一天数次至数天一次。通过有效的引流，脓腔和瘘口逐渐缩小，成为“被控制的瘘”，即有效地将溢漏肠液引流至体外，避免了其在腹腔内泛滥及其在瘘口周围组织皮肤上逗留，腹腔感染和腹壁皮肤的腐蚀很快被控制。在形成管状瘘的前提下，肠外瘘的自愈成为可能。在引流通畅的情况下，全身应用抗菌素不是必须的。在引流不通畅的情况下，全身应用抗菌素是无效的。外科感染不同于内科感染，多是混合性感染，没有通畅的引流，单纯依靠抗菌素，看到将只是和细菌耐药性的增加和菌种的交替。外院治疗一段时间转来的病人，脓液培养的结果，往往是细菌只对泰能一种药物敏感，或者合并真菌感染。我们认为，全身应用抗菌素的指征是脓毒症（sepsis），即感染引发的SIRS（全身炎性反应综合征），尤其是重症脓毒症，即合并低灌注、高代谢、凝血功能异常或意识改变者。早期防治脓毒症对预防感染性多器官功能不全综合征（MODS）的发生具有重要意义。腹腔感染主要为革兰氏阴性杆菌及各类厌氧菌的混和感染，脓液细菌培养加药敏报告得出之前，我们一般选择强力广谱抗菌素和甲硝唑或替硝唑联合应用；之后，再根据药敏结果，决定是否更换抗菌素。我们发现许多曾被认为无足轻重的“机会菌”，如沙雷菌、克雷伯菌、不动杆菌、阴沟杆菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、真菌等，已充斥于肠外瘘的感染之中。这些菌是环境和正常人体的常驻菌，毒力不是特别强，但抗药性强，在抗菌素抑制敏感细菌后，可优势生长，特别是真菌感染，常继发于应用广谱抗菌素时间较长的和留置各种导管病例。有时在常规培养基上，一般细菌的生长速度远远超过真菌，真菌的存在常被掩盖。抗感染治疗过程中，应该密切观察口腔、尿液、粪便、女性生殖道等处的菌群变化，其中尿液真菌数量的增加，常预示深部真菌感染的可能。感染导致的机体大量炎性介质（细胞因子）的释放和革兰氏阴性菌释放的内毒素与MODS的发生密切相关，而MODS状态下的肠道粘膜屏障障碍、免疫功能低下，又可导致肠源性感染，即细菌易位和内毒素移位（内源性）。因此，尽早通过外科引流和应用抗菌素有效地控制感染，遏制MODS的始动因素，是降低肠外瘘病死率的根本措施之一。7.3维护重要器官的功能肠外瘘治疗无效死亡前的共同结局是MODS，尽量避免和纠正器官功能障碍是降低肠外瘘病死率的又一根本措施。肠外瘘病人入院后首先通过监测生命体征、血气分析、生化检查等，初步判断重要器官的功能情况和病情的严重程度。对于器官功能正常者，应管理好呼吸道，维护良好的心功能，尽量减少脏器的缺血缺氧，控制感染，加强全身支持疗法。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）/急性肺损伤（ALI）是最常见的器官功能不全。感染是引起ARDS的最常见的病因之一，过度的炎症反应激活的效应细胞，及其释放的炎性介质造成了肺损伤。其典型症状为呼吸频数 和呼吸窘迫。PaO2<8kPa和PaO2/FiO2<40kpa是临床常用的诊断依据。机械通气是主要的治疗方法。肠外瘘导致的急性肾功衰竭（ARF）多是肾前性的，如能及时有效地恢复肾脏的血流灌注，多数病人的肾功能是能恢复的。纠正低血容量、适当的利尿剂和血管扩张剂是防治ARF的有效措施。对于重症ARF，水电解质和酸碱平衡的维持和营养支持是必须的，血液透析可明显降低其病死率。心功能不全主要与血容量的减少、循环负荷的增加和脓毒症等因素有关。表现为心慌、气急、心动过速和心率不齐，肺部可闻及罗音肠外瘘治疗早期，往往需要补充大量的水和电解质，应保持合适的速度。合并休克的病人，应快速输液，迅速纠正休克，防止心肌缺血；无休克的病人，输液速度不宜过快，或在监测中心静脉压的情况下控制输液速度。吸氧、强心剂、利尿剂和扩血管药物的应用是常用的治疗方法。肝功能不全的诱因主要是低灌流导致的细胞能量代谢障碍和内毒素血症导致的细胞因子释放加重肝细胞损害，有时，长期的PN也可因淤胆而致肝功能不全。其主要表现是血清胆红素和肝酶谱水平的升高，肝源性凝血因子的降低。改善组织供氧、保肝药物、胰岛素、肾上腺皮质激素是治疗的基本措施。肝脏是机体最重要的代谢器官，肝功能不全时，由于肝细胞的变性坏死，必将影响糖、蛋白质、氨基酸和脂肪等的代谢。实际上，肠外瘘并发的肝功能不全发生率并不高，而一旦发生，病死率相当高。祛除病因的同时，有效的营养支持是降低病死率的重要保障。机体需要多少能量就补充多少，不可过多，以免加重肝脏的负担。白蛋白不宜输入过多，以免产氨过多。氨基酸应以支链氨基酸为主，适当加入精氨酸、谷氨酰胺。危重病人的胰岛素抵抗，使之对葡萄糖的利用不良，脂肪乳是理想的肠外营养制剂。由于长链脂肪乳对单核巨噬细胞系统的封闭、对T细胞的抑制、对肝功能的损害和不完全的氧化代谢等原因，肝功能不全的病人应选用中/长链脂肪乳。肠道功能良好的病人应充分应用肠内营养（EN），特别是长期PN以致淤胆的病人。对于凝血功能障碍者，可以输注新鲜冰冻血浆（FFP）、凝血酶原复合物和VitK1。经过上述治疗，不见好转，反而出现肝性脑病，往往意味着病情的终末期的来临。脑功能不全的主要表现是意识障碍，可以是终末期的必然结局，可以是肺性脑病、肾性脑病、肝性脑病的临床表现，可以是水电解质紊乱、酸碱失衡、高血糖、高热所致，也可以是感染、应激后机体产生的细胞因子、阿片肽等所致。治疗方法包括：维持或纠正内环境稳定，应用神经营养药物，应用利尿剂、肾上腺皮质激素减轻脑水肿等。对于昏迷病人，还可尝试亚低温、高压氧和催醒治疗。我们发现，阿片受体拮抗剂纳络酮对于脑功能不全具有较好的催醒作用，同时纳络酮还具有抗休克解除呼吸抑制的作用。胃肠道功能不全包括应激性溃疡和肠功能不全。应激病人的胃粘膜病变率高达75%~100%。应激性溃疡主要是由胃粘膜屏障受损、H+返流引起的，治疗包括胃肠减压和制酸等。肠功能不全包括营养吸收障碍、动力障碍和屏障功能障碍，是肠外瘘中主要的和最常见的器官功能不全之一。前二者表现为腹泻和腹涨；后者表现为细菌易位和内毒素移位。肠道是人体中最大的细菌库。Meakins形容病理状态下的肠道就像是个未被引流的脓腔。Carrico认为，肠源性感染是MODS的启动器官。肠源性感染的发病机理归于肠道菌群失衡、肠道粘膜屏障的损害和免疫功能受抑。在MODS病人中，肠道功能的维护是决定预后的关键措施。肠功能不全的治疗，可应用少量多巴胺、山莨菪碱和前列腺素I2以改善肠道粘膜的灌注和代谢；更为重要的是营养支持，目的是增强肠道粘膜的细胞增殖和修复能力。在存在腹腔感染和肠道功能严重不全的情况下，PN是必需的；当肠道能工作并能被安全地使用时，可考虑应用肠内营养。肠内营养制剂中，整蛋白刺激肠粘膜的更新、修复作用，较氨基酸或肽类配方为强，但危重病人往往缺乏完整的消化能力，因此，肽类配方营养较多。另外，无论是肠外还是肠内营养，某些物质的额外添加，对肠粘膜的修复和肠外瘘的愈合都是有益的，如谷氨酰胺、膳食纤维、n-不饱和脂肪酸、精氨酸和生长激素等。前面提过，感染是MODS的始动因素，控制感染是肠外瘘治疗中最为关键的措施，是重要脏器功能的维护的前提，而重要脏器、特别是早期呼吸和肠道功能的维护，又是控制感染的保证。7.4营养小肠每日分泌的消化液和脱落细胞含有近70g的蛋白质或12g氮。正常情况下，它们以氨基酸的形势被重吸收，再合成蛋白质。肠外瘘的病人由于感染、应激、肠液丢失和不能进食的原因，迅速出现营养不良。营养不良又可引起体液及细胞免疫性紊乱，增加了感染发生的危险性。这是70年代以前，肠外瘘高病死率的主要原因。肠瘘早期大量肠液丢失和高分解代谢，迅速消耗了机体贮存的营养物质，同时也消耗了机体的结构和功能蛋白，机体脏器实质和肠粘膜萎缩、功能受损、酶和激素的合成受抑，代谢呈低下状态。此时若给予过多甚至正常量的营养，可加重脏器功能的损害，导致过度喂养综合征（overfeeding syndrome）的发生。喂养过度比喂养不足对免疫系统潜在性损害更大。因此，营养物质的给予应逐步增加。早期的TPN具有使胃肠道分泌量减少的作用，水和电解质的补充和纠正也简单迅速。营养也的组成应以平衡型为主，即合适的糖、脂和氮比。同时，TPN中还可适当补充谷氨酰胺、精氨酸等。谷氨酰胺为非必需氨基酸，在应激反应状况下对谷氨酰胺需要增加。谷氨酰胺也是淋巴细胞的重要代谢燃料，淋巴细胞的增生需要有谷氨酰胺参与。TPN溶液中补充谷氨酰胺有改善氮平衡，促进肠粘膜生长。精氨酸为半必需氨基酸，能增进伤口的愈合，是多种激素的促分泌素，包括生长激素，还有增强T淋巴细胞功能的作用。但肠外营养也有不足之处，如导管源性感染、肝内淤胆、肠道粘膜萎缩和细菌易位等。因此，肠外瘘早期，一般应用TPN，在病情稳定后，及时应用肠内营养（EN），可由PN+EN逐步向TEN过渡。因为肠内营养具有促进肠蠕动、增进门静脉系统的血流、促进胃肠激素的释放、改进肠粘膜屏障功能、减少肠道细菌易位和保护宿主免疫功能等优点。应用肠内营养的指征是：腹腔感染控制、溢出肠液引流通畅，有足够的肠段可供消化吸收，有足量的胆汁、胰液等消化液与营养液混合。高位肠瘘可经空肠造瘘管或向肠外瘘远侧放入导管注入营养液，低位肠瘘可经空肠造瘘管或鼻肠管注入营养液。营养配方根据肠道功能情况，采用氨基酸、单糖，短肽或整蛋白制剂；或者随着肠道功能的恢复和改善逐步过渡。在部分病例中，我们还将引流的上消化液过滤回输，减少了体液丢失，还保证了营养物质的充分消化吸收。当然，在肠外瘘早期，应用生长抑素减少肠液分泌阶段，不宜应用肠内营养，以免增加肠液分泌。肠内营养管饲方法，应使用喂食泵24小时持续泵入，这样对消化液促进分泌的作用最小。7.5生长抑素和生长激素的应用在肠外瘘早期，肠液外溢造成体液丢失、腹腔感染甚至出血，减少肠液丢失是促进肠外瘘自愈的关键。生长抑素可减少消化液的分泌，有些肠外瘘通过有效的引流、TPN和生长抑素便可自愈。但是多数病人仍难愈合，营养不良和组织愈合不良是其主要原因。促进组织生长愈合是肠外瘘后期治疗的关键。应激状态下，蛋白质分解加速、合成受限，常规营养支持不能完全奏效。生长激素能够促进蛋白质的合成、切口的愈合和肠粘膜的生长。由此产生了肠外瘘的快速疗法，即组合应用营养支持、生长抑素和生长激素。7.6确定性手术手术方法可分为控制腹腔感染和确定性手术治疗两大类。前者前面已提过。肠外瘘采用非手术治疗，部分可自愈。不能自愈者，应选择确定性手术关闭瘘口。手术时间一般为非手术治疗后的3个月，这时腹腔感染已经控制，局部炎症水肿消退，肠外瘘流量显著减少。手术适应证还包括慢性结肠瘘、远端肠道梗阻、炎性肠病和肠道恶性肿瘤，这种情况非手术治疗不能愈合，一经确定，应及早手术。我们曾遇到2例外院因腹腔脓肿手术后发生的肠外瘘，我们手术后分别诊断为小肠恶性淋巴瘤和乙状结肠癌，而在外院均被误诊或漏诊。肠外瘘病人大多施行过腹内手术，或有过严重的腹腔感染，因此腹腔内都有程度不同的粘连，手术中需要进行广泛的仔细的粘连分离。手术方式以肠段部分切除为主，它不仅能闭合瘘，而且还可解除远端肠道梗阻。吻合部肠管充分游离、组织健康、血运良好和无张力。在粘连严重、无法分离肠瘘部肠袢，可采用肠瘘旷置术。将瘘口所在肠袢的远、近侧肠管行短路吻合以旷置肠瘘所在的肠袢，以恢复肠道的运行，减少肠液的漏出，二期手术切除旷置的肠段或等待肠瘘自行愈合。这一术式较多用于放射性肠炎、肠结核、Crohn病等病理性肠道疾病并发的肠外瘘。某些部位的肠管，如十二指肠、直肠，肠瘘往往粘连广泛，瘢痕组织多，无法分离出较大范围的肠段作肠瘘切除吻合，可采用带血管蒂肠浆肌层片修复。肠瘘手术中常需做广泛的肠袢游离，术后有发生粘连性肠梗阻的可能。小肠排列固定术肠对防止肠梗阻有一定的作用。肠腔插管内排列固定是一种较好的方法。肠外瘘手术结束时应以大量生理盐水清洗腹腔，一般>100ml/kg。术后一般应用滴水双套管引流，预防腹腔感染。 备注：肠外瘘是临床外科治疗的难点，本文讲述了治疗的原则和具体事项，载自丁香园医学网站。本博客立足于传播医学知识，丁香园医学网站作为专业的医学群体高关注网站，为我国医学高学历人员提高技艺提供助力。 function showMiniAd(){ var vn = "tinfo"; var dataURL = "http://t.sohu.com/third/user.jsp?passport="+window._xpt+"&vn="+vn; new LinkFile(dataURL, { type: 'script', noCache: false, callBack: { variable: vn, onLoad: function(){ var data = eval("(" + vn + ")") if(data != null && data.status == 1){ var userLink = data.url; //var userLink = data.icon; $('miniAd').innerHTML = "我正在玩搜狐微博，快来“关注”我，了解我的最新动态吧。"+userLink+""; $('miniAd').show(); } }, onFailure: function(){} }}); } showMiniAd();2011年03月13日
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