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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 1、以觉醒度改变为主的意识障碍1）嗜睡(somnolence)：程度最浅的一种意识障碍,表现为病理性过多的睡眠状态,能被各种刺激唤醒,醒后意识活动接近正常,能基本正确回答问题,尚能配合检査,对周围环境的鉴别能力较差,反应迟钝,停止刺激又很快入睡。2）昏睡(sopor)：比嗜睡更深的意识障碍,沉睡状态不易唤醒,在较强刺激下才能睁眼、呻吟、躲避,只能做简单、含糊、不完整的应答,各种反射活动存在,当刺激停止后即处于昏睡状态。3）昏迷(coma)：患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，五有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：浅昏迷(mildcoma)：意识丧失,对疼痛刺激有躲避动作和痛苦表情,可有无意识的自发动作,各种生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等)存在,体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征多无明显改变,可伴谵妄和(或)躁动。中昏迷(mediumcoma)介于浅昏迷和深昏迷之间,对强烈刺激可有逃避的防御反应，角膜反射、瞳孔光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征已有改变。深昏迷(deepcoma)对各种刺激皆无反应,随意活动消失,各种生理反射消失,生命体征明显改变(呼吸不规则、血压下降),大小便失禁,全身肌肉松弛,去皮质强直等。脑死亡(braindeath)又称极度昏迷或不可逆昏迷,大脑和脑干功能全部丧失，患者处于濒死状态,无自主呼吸,各种反射消失，包括脑干反射,脊髓反射可以存在，脑电图呈病理性电静息,脑功能丧失持续在24小时以上,排除了可逆性昏迷的病因。2、以意识内容改变为主的意识障碍1）意识模糊(confusion)：表现为注意力、记忆力减退,情感反应淡漠,定向力障碍,活动减少,语言缺乏连贯性,对外界刺激可有反应，但低于正常水平，不能清晰感知。2）谵妄状态(deliriumstate)：急性的脑高级功能障碍，对周围环境的认识及反应能力均有下降,表现为定向不能、注意力下降、不能仔细思考问题等,伴有言语增多、错觉和幻觉及觉醒-睡眠周期紊乱,精神紧张、恐惧或兴奋不安,甚至出现冲动或攻击行为。病情常有波动，夜间加重，白天减轻，常持续数小时或数天，事后可部分回忆而有如梦境,或完全不能回忆。可见于神经系统疾病如脑炎、脑血管病、脑外伤和代谢性脑病等，也可见于系统性疾病，如酸碱平衡及电解质紊乱，营养物质缺乏、高热和中毒等。3）漫游自动症：与环境不相符的或无意义的动作,一般不伴有错觉或幻觉,为发作性,其后不能回忆。3、特殊类型的意识障碍1）去皮质综合征(decorticatedsyndrome，apallicsyndrome)：多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下及脑干功能仍保存。患者表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射甚至咀嚼动作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性。身体姿势为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直．足屈曲，有时称为去皮质强直(decorticaterigidity)。该综合征常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤等。2）去大脑强直（decerebraterigidity）：是病灶位于中脑水平或上位脑桥时出现的一种伴有特殊姿势的意识障碍。表现为角弓反张、牙关紧闭、双上肢伸直旋内、双下肢伸直跖屈，病理征阳性，多有双侧瞳孔散大固定。随着病变损伤程度的加重，患者可表现为意识障碍的程度加深，本征较去皮质状态凶险，其特殊姿势、呼吸节律、瞳孔改变成为二者临床鉴别的关键。3）植物状态(vegetativestate)：是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。自律神经功能正常,而有意识的运动、感觉和精神活动丧失,只是躯体生存而无智能和社会生活表达，有自主呼吸，患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。持续植物状态(persistentvegetativestate)指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上。4）无动性缄默症(akineticmutism)又称睁眼昏迷(comavigil)：由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒-睡眠周期。本症常见于脑干梗死。易被误诊为意识障碍的情况1、闭锁综合征(locked-insyndrome)又称去传出状态：病变位于脑桥基底部，双侧皮质脊髓束和皮质脑干束均受累。患者意识清醒，因运动传出通路几乎完全受损而呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。本综合征可由脑血管病、感染、肿瘤、脱髓鞘病等引起。2、意志缺乏症(abulia)：患者处于清醒状态，运动感觉功能存在，记忆功能尚好，但因缺乏始动性而不语少动，对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，可有额叶释放反射，如掌颏反射、吸吮反射等。本症多由双侧额叶病变所致。3、木僵(stupor)：表现为不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应，甚至出现大小便潴留，多伴有蜡样屈曲、违拗症，言语刺激触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后多能清楚回忆发病过程。见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。2022年04月21日
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张建斌副主任医师 山东省立第三医院 神经外科 大面积脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思想活动。植物状态的诊断标准：1，有反射性或自发性挣眼，但对自身和周围环境的存在缺乏认知能力2，检查者和患者不能进行任何形式的沟通和交流3，患者无视觉反应4，不能说出令人理解的语言和做出有意义的词语口形5，哭笑和皱眉蹙额变化无常：与相应刺激没有关系6，存在睡眠一觉醒周期7，脑干和脊髓反射如吸，咀嚼、吞咽、瞳孔对光反射、头眼反射、强握反射和腱反射均存在8，没有自主动作、模仿动作以及刺激后的躲避行为9，血压和心肺功能良好，膀胱和直肠功能失控2022年04月01日239
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董月青副主任医师 医生集团-天津 线上诊疗科 缺血缺氧性脑病昏迷促醒治疗的几个关键点，有多少病人还有清醒的希望？ 董月青主任的昏迷促醒-康复中心 目前在我们昏迷促醒-康复中心，缺血缺氧性脑损伤逐渐成为最常见导致长期昏迷不醒的主要原因。例如中老年人的心跳呼吸骤停，儿童溺水，食物窒息，运动性猝死，还包括一些个手术，麻醉意外等。 先举一个例子：患者17岁，运动后猝死导致，大脑缺血缺氧，我们可以看到从发病开始到现在，大脑经历了一个从缺氧肿胀到慢慢萎缩的一个过程，大脑萎缩的程度，达到了一个将近60岁的一个水平。疾病如恶魔，这个小伙子还能战胜病魔，清醒过来吗？（下图所示） 缺血缺氧性脑损伤是我们昏迷促醒中心，预后因素最不好，促醒率最低的一种损伤因素。也是国际上的难题，这是由大脑皮层高代谢和高耗氧，极度耐受缺氧能力差所致，大脑皮层在完全缺氧5分钟后就会出现一个广泛的坏死，因此治疗极度困难。对于广大就诊的患者家属，我们首先要明确一下3个问题。 第一个问题：病人有没有清醒的可能？ 因为很多缺血缺氧性脑病的患者由于脑缺氧严重可能再也清醒不过来了，我们见多太多年轻的病人因为麻醉、溺水、生孩子、运动、休克、美容手术等多种原因导致大脑缺血缺氧而不能清醒，可能就永远成为了植物人。 那么我们怎样知道病人有没有清醒的可能性呢？首先是临床的检查，如CRS-R评分，如果病人达到最小意识状态。这样的患者我们是建议进行促醒手术的。另外，就是一些电生理的评估和大脑代谢的评估，如大脑脑电的一些特点或脑内的一些核心节点代谢仍然存在等，符合我们促醒治疗标准的就进行促醒手术治疗，否则建议常规康复治疗。 图1：缺血缺氧性脑病患者的上肢体感诱发电位中的皮层波（N20/P25）至关重要。 第二个问题：病人有多少清醒的几率？ 病人能否清醒依赖缺氧的严重程度，病程，年龄和全身的其他基础病等。例如在临床检查中昏迷康复量表修订版，CRS-R评分，通过对患者的视觉、听觉、运动，口腔活动、交流以及觉醒度这些方面进行一个评分，患者如果是最小意识状态，存在视觉追踪或疼痛刺激定位，而对于一些植物状态的患者，我们可能更需要进行详细的检查，例如脑电图、诱发电甚至PET-CT，通过这些检查我们会给一个一个促醒的几率。 我们昏迷促醒中心10余年研究的结果显示，对于一些脑外伤的因素，我们的促醒率在60%左右，但是对于缺血缺氧性脑损伤，几率在25%左右，所以对于这样低的促醒率，一定要和患者家属说明，作为一种可供选择的治疗能不能接受。 第三个问题：对于缺血缺氧性脑病有那些昏迷促醒的治疗手段 对于这些患者除了常规的康复、高压氧和中医治疗外，其中最重要的就是神经调控手术的治疗，包括脑深部电刺激，脊髓电刺激和迷走神经刺激。 首先要明确缺血缺氧性脑损伤患者的治疗时机是几个月？我们促醒中心的经验是1-3个月内，为什么呢？因为这些患者较脑外伤的更严重，1月就叫持续植物状态，3月就叫永久植物状态状态，所以3月是一个比较重要的关卡。当然了每个病人的情况都是不一样的，待病人平稳之后，我们就建议患者进行相应的评估，然后确定个体化治疗的方案。 神经调控电刺激昏迷促醒手术是重要的一步，而手术后的电刺激调控同样重要，手术不是做完了就万事大吉了，我们促醒中心是基于临床表现、脑电图和影像学方面进行调控。 图2所示：连续给患者在手术前手术后，刺激时和关机时等时间节点进行脑电的采集，最后分析大脑的连接功能，大脑的功率谱等指导我们的治疗。 图3：脑深部电刺激昏迷促醒术后5个月，大脑由原来的低代谢（皮层显示绿色），经过我们治疗之后大脑的代谢明显好转（橘红色），说明患者是有醒来的希望的。 最后在这里，我还要给大家提一下，对于缺血性脑病，无论是医生还是家属经常存在一个认识错误，把缺血缺氧脑病脑室的扩大认为是脑积水，做了分流手术，但是没起到作用，因为这并不是脑积水。在2020年3月份，我在《临床神经外科杂志》发表了一篇慢性意识障碍脑积水的研究，其中专门提到了缺血缺氧性脑病的患者的脑室扩大并不一定是脑积水，我们需要进行详细的评估。 图4：病人的脑室越来越大被误认为是脑积水，其实分流手术是没有这个必要的。 缺血缺氧性脑病是世界性难题，特别是如何唤醒病人，恢复意识尤其困难而重要，脑科学和神经调控技术的发展使我们看到了一丝曙光，但是每个病人都需要经验丰富的专业医生进行评估，才会有一个好结果。 路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！用这名言与广大家属和同仁们共勉！ 未经董月青主任允许，任何人不得转载，违者必究！2022年01月12日889
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2021年12月24日714
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赵强主任医师 保定市第一中心医院 神经外科 什么样的人能被定义为持续性植物状态（PVS）？ 昏迷多久会被定义为持续性植物状态（PVS）尚没有严格界定，目前国际学术界尚有不同意见。有人认为持续昏迷3个月以上，也有人认为要持续昏迷6个月以上，但大多数观点坚持认为当持续昏迷超过12个月以上，才能被定义为“植物人”。 由此可见，目前大量报道的苏醒并意识恢复的病人，基本上都不是严格科学定义上的植物人。真正的植物人苏醒的病例还是非常罕见的。那么，现在这些被大量报道的“植物人”，到底该如何准确定义呢？从医学角度看，这些病人其实是属于“长期昏迷（longterm coma）”病人。 昏迷在临床上被定义为眼睛闭合的无反应状态。昏迷时间超过1个月，则被称为长期昏迷（也有观点认为超过2周就属于长期昏迷）。长期昏迷还可以分为昏迷、植物状态、轻微意识状态等。如果一个昏迷患者存活下来，植物状态或轻微清醒状态就开始了。 一旦植物状态持续超过数月，很少见有好转，很少有人能完全恢复。处于持久植物状态中的成年人，大约有50%的机会，能在头部受伤后开始的6个月内，重新恢复一定程度的意识，对环境能有所反应。通常会发生永久性的脑功能障碍，过了半年以后，愈来愈少的病人能对周围环境有任何系统性的感知。 在区分和鉴别植物状态与轻微清醒状态时有诸多不同意见。美国神经病学学院（AAN）提出确定植物状态时要满足所有的4个标准和条件： ①没有按吩咐动作的证据； ②没有可以被理解的言语反应； ③没有可辨别的言语和手语来打算交谈和沟通的表示； ④没有任何定位或自主的运动反应的迹象。 而轻微清醒状态则被定义为： ①出现可重复的但不协调的按吩咐动作； ②有可被理解的言语； ③通过可辨别的语言或手语来进行沟通反应； ④有定位或自主运动反应。如能满足上述4个标准中任何一个，那么这个患者可以被分类为轻微觉醒状态。2021年12月10日699
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2021年12月10日1093
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董月青副主任医师 医生集团-天津 线上诊疗科 前呢，就是州的神经病学协会，嗯，有关昏迷和这个意识障碍的一个诊断的指南。 这是由欧洲的十个国家啊。 他们在复习了世界的文献综述之后呢，然后写的这个一个指南的和2018年呢，美国的指南呢，有一定相似的地方，它也有自己的一些特点，我这里给大家讲一下，首先呢，他讲的是什么呢。 我们的意识诊断这方面的。 困难和挑战性。 首先就是说，如果如年的一个意识是非常困难的。 我们专业的人士诊断他可能他的物诊力都能达到四五十，所以说如果家属诊断的话，那肯定他会更高，这方面跟大家里说的是什么呢？很多患者呢，在微信咨询我的时候，就说您把这个片子发来，把病例发来之后告诉我说您看看我们这个病人是个什么样的意识状态，您看看怎么就能够促醒了。 这个其实是都不能回答的啊。 所以说呢，这里面首先说的是什么呢。 我们弄，我们要搞清患者的意识状态是非常具有挑战性的医养工作，需要我们大夫亲自到床旁去进行检查，特别是一个评分，要昏迷康复量秒的休息板的这个评分来进行测定的啊。文章中说到了什么呢？例子说我们的最小意识状态啊，出现视觉率踪，我们就叫最小意状态，但是最小意识状态的患者并不是每天都会出现2021年11月06日495
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2021年11月03日380
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焦辉主任医师 北京天坛普华医院 重症监护室 脑昏迷呢，它是一个人类最重的病，同时呢，是一个发病率并不多的一个疾病，各种原因造成的突发性的意识障碍，然后引起患者的昏迷，它主要是分为两大类，一个是内科系统，一个是外科系统。内科系统比如说煤气中毒，低血糖昏迷，电击伤、上吊、自杀，比如心跳呼吸骤停，比如心肌梗塞，儿童的窒息，儿童的梗噎，就是内科的大面积的梗塞，这都可以造成他的昏迷。那外科系统呢，比如说坠落，然后外伤、车祸，然后大面积脑出血，它需要开颅，这就叫做脑昏迷的外科系统。临床上主要表现呢，就是他的意识、语言，包括他的运动，还有感觉都丧失了，等于这种病人没意识完全丧失，那肢体不能动，这种病人呢，就叫做脑昏迷。2021年10月17日682
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