垂体泌乳素瘤

泌乳素（Prolactin，PRL）又称促乳素、催乳素，是一种由垂体前叶分泌的蛋白质激素。催乳素能与乳腺上皮细胞的受体结合，从而刺激乳腺腺泡发育和促进乳汁的生成与分泌。主要作用为促进乳腺发育生长，刺激并维持泌乳。在发育期，催乳素能与雌激素、孕激素及其他激素共同作用，促使乳腺发育；在妊娠期，可使乳腺得到充分发育，使乳腺小叶末端导管发展成为小腺泡；分娩后，催乳素的分泌大量增加，乳腺开始泌乳。男性同样有泌乳素分泌，促进睾酮的生产，与睾酮协同前列腺及精囊的生长及维持。

???催乳素(PRL)腺瘤是最常见的功能性垂体腺瘤，约占成人垂体功能性腺瘤的40%-45%，以20-50岁的女性患者多见，成人患者男女比例约1：10。女性症状主要是闭经、泌乳、不孕。男性患者雄激素水平下降可导致性欲减退、阳萎、不育及骨质疏松等。因男性患者症状隐匿且特异性低，常被忽视导致就诊时间晚。诊断???结合症状和鞍区影像学检查对疑诊垂体催乳素腺瘤的患者，如果血清催乳素>100-200μg/L，并排除其他特殊原因引起的高催乳素血症，则支持催乳素腺瘤的诊断。如血清催乳素<100μg/L，须结合具体情况谨慎诊断。药物治疗????【中国垂体催乳素腺瘤诊治共识(2014版)】推荐对垂体催乳素腺瘤的首选治疗仍然是药物，目前多巴胺受体激动剂主要有溴隐亭和卡麦角林。药物能使绝大多数病人PRL水平正常和肿瘤体积显著缩小，而且药物治疗适用于各种大小的肿瘤。(l)溴隐亭：服用方法：溴隐亭(2.5mg/片)治疗的初始剂量为0.625-1.25mg/d，建议晚上睡前跟点心口服。每周间隔增加1.25mg直至达到2片/d或3片/d。通过缓慢加量计划和睡前跟点心同服的方法来减少不良反应。7.5mg/d为有效治疗剂量，如果肿瘤体积和PRL控制不理想，则可以逐步加量至15mg/d。继续加量并不能进一步改善治疗效果。因此，不建议15mg以上的大剂量，而是建议改为卡麦角林治疗。(2)卡麦角林：服用方法：0.5mg/片的初始治疗剂量为，每周0.25-0.5mg，剂量每月增加0.25-0.5mg直到PRL正常，很少需要剂量超过每周3mg。对比溴隐亭，卡麦角林服用更方便，患者的耐受性更好，对溴隐亭耐药的患者可选用卡麦角林治疗。(3)药物不良反应：溴隐亭的不良反应包括：头痛、头晕，恶心、呕吐、消化性溃疡等消化道症状，鼻腔充血，便秘，体位性低血压，严重的患者甚至会出现休克表现;乏力、焦虑、抑郁、酒精不能耐受;药物诱发垂体瘤卒中。卡麦角林的不良反应同溴隐亭，消化道不良反应比溴隐亭轻，其他包括精神疾病，潜在的心脏瓣膜病。（4）停药：药物治疗的最大困难是停药难，也就是撤药后的长期治愈率低，大部分患者需长期用药。即便PRL水平下降到正常范围，仍需服用足量的药物用以进一步缩小肿瘤体积。当PRL水平保持正常至少两年，肿瘤体积缩小超过50%，才考虑逐步减量，因为在这一阶段，低剂量能维持稳定的PRL水平和肿瘤大小。然而，停止治疗可导致肿瘤的增大和高催乳素血症的复发。基于这一原凶，对大或者巨大腺瘤患者药物减量或停用后必需进行严密随访。外科治疗????垂体催乳素腺瘤选择手术治疗需根据以下情况综合判断：肿瘤大小、血催乳素水平、全身情况、药物治疗反应，患者的意愿以及对生育的要求。????绝大多数手术可以采用经鼻手术入路，随着现在外科技术的进步，尤其是神经内镜微创技术的进步，经验丰富的手术团队可以使经蝶窦入路手术更精确、更安全、损伤更小、并发症更少。有文献报道，微腺瘤停药后一年长期缓解率也只有36%-40%，也就是说，60%的病人撤药1-2年后会复发。而手术的长期缓解率，对于微腺瘤可以达到60-90%。因此，外科还是药物作为首选治疗变得具有一定的争议，经蝶窦入路手术也是垂体催乳素腺瘤患者除药物治疗之外的另一选择。????手术疗效与手术者的经验、肿瘤的大小、侵袭程度及病程有关。有经验术者的垂体瘤手术并发症发生率逐年下降，微腺瘤的手术并发症发生率总体不超过5%，推荐患者到有丰富垂体瘤手术经验的医院完成手术，这样可以减少手术并发症，保留残存垂体功能，提高手术疗效。

36岁的高女士是一家中小型企业的财务，孩子刚上五年级，虽然每天都忙忙碌碌的，但她总能把所有事情安排的井井有条。但最近一段时间，她却被一件烦心事打乱了这样的生活。 1年前，高女士被查出泌乳素1790ng/ml，听从当地医生的建议，她服用相关的治疗药物将近1年，本以为日子会慢慢恢复平静，但近期，她又感觉头晕恶心、脱发严重，在医院做了平扫核磁共振，提示垂体上缘局部隆起，经诊断，医生怀疑高女士患了泌乳素垂体瘤，建议及早进行手术治疗！ 什么是泌乳素? 泌乳素(PRL)也称催乳素，是脑垂体分泌的众多激素中的一种。从正常的生理上来说，女性怀孕8周血泌乳素就会开始增高，以促进乳腺发育以及为泌乳作准备。分娩之后，泌乳是产妇所特有的一种生理功能，孕3个月后流产或引产的女性也会出现泌乳。 在平时，人体内的泌乳素是很低的，不会引起乳汁的分泌。某些生理状态下也可以导致血清泌乳素增高，如排卵和排卵后血清泌乳素可增高、紧张、劳累、睡眠差也引起，但这种高泌乳素不会导致泌乳。所以在一般情况下，女性是不会出现泌乳现象的。 正常血清泌乳素(PRL)水平应该低于25ng/ml，或低于1.14nmol/L，或低于500mIU/L。如果连续两次PRL含量高于正常值则诊断为高泌乳素血症。 垂体泌乳素瘤是引起泌乳素增高的原因之一 临床上，若泌乳素＞100ng/ml，约有50%的患者可查出有垂体泌乳素微腺瘤；若泌乳素＞200ng/ml，几乎100%患者可查出有垂体瘤。若发现泌乳素＞50ng/ml时，应该做垂体的核磁共振检查排查垂体瘤。一般来讲PRL水平越高，垂体泌乳素腺瘤可能越大。 所以说当未婚女性出现溢乳、已婚女性出现不孕，检查出泌乳素增高的同时，需要进一步排查一下垂体瘤的可能，如果真是垂体泌乳素腺瘤引起的，大家也不要惊慌，因为大多数的垂体泌乳素腺瘤是可以治疗的。 垂体瘤的四大症状 垂体肿瘤是一种良性肿瘤，约占脑肿瘤的十分之一，近年来垂体肿瘤的发病率有所增加，但因其症状多样，常被误诊。所以建议大家牢记这些早期症状，及时发现脑瘤征兆。 容貌改变 垂体生长激素腺瘤是一种生长代谢障碍疾病，15岁以上的孩子患上此病会出现巨人症，而成年人患此病，除了会出现肢端肥大外，还可能发展为糖尿病和心血管病。 月经改变 患上泌乳素瘤时，会直接影响到雌激素，女性往往表现为月经量减少、泌乳，严重的还会出现闭经或不孕，男性则多表现为胡须变少、女性化、乳房发育、不育、性功能减退等。 视力下降 垂体瘤如果长在蝶鞍内，可以向下生长，并向两侧侵犯神经和血管，但最常见的生长方式就是向上发展压迫到视神经，从而引起视力下降。 剧烈头痛 患了脑肿瘤后，或多或少都会出现头痛症状。由于垂体瘤起源于颅底的蝶鞍内，它的刺激可引起鞍内压升高引起头痛。 第一次头痛很剧烈，之后痛感会减轻，这是因为肿瘤已经突破鞍隔，如果不及时进行治疗，随着肿瘤的渐渐长大，疼痛还会出现。 若出现剧烈头痛时，还伴有视力下降，可能是比较严重的垂体瘤出血，此时需要立即就医。 垂体瘤怎么治疗？ 药物治疗 分泌泌乳素的垂体瘤，如果对药物敏感，可以首先选择药物治疗；分泌生长激素的垂体瘤，生长抑素类药物可作为术前或术后的辅助治疗手段；部分垂体瘤患者垂体功能低下，需要使用激素进行替代治疗。 手术治疗 手术是垂体瘤的主要治疗方式。目前，经鼻微创手术是治疗垂体瘤的首选方式。手术经过鼻孔，通过打开蝶窦进入垂体窝，在神经内镜的辅助下完成手术。手术优点：不需要开颅，手术风险大大降低；手术不影响鼻部的外观；正常的垂体、垂体柄、??下丘脑保护好，术后反应较轻；患者术后恢复快，术后并发症少。?

月经紊乱、溢乳、生育困难……当女孩子遇到这些问题时，可能马上想到去医院看妇产科、内分泌科、中医科，但这些症状背后可能潜伏着另一个“罪魁祸首”——脑垂体瘤。 23岁的白领小张最近有件难言之隐：半年前开始她无故出现月经紊乱、经量减少，更为尴尬的是，上周天气暖和，她只穿了一件单衣，不料上班时衣服竟被乳汁打湿，还被同事撞个正着。自己处于“单身狗”状态，怎么会莫名其妙分泌乳汁呢？小张羞顿生羞愧之心，立刻前往妇产科就诊，医生建议抽血检查一个叫“泌乳素（PRL）”的指标，一查血泌乳素：竟高出正常范围10倍之多！于是她马上在医生建议下做了垂体核磁共振检查，终于真相大白：原来小张患了脑垂体瘤！年轻的小姑娘陷入了深深的迷茫之中：月经紊乱不是妇科毛病吗？和脑垂体有什么关系？得了脑肿瘤我该怎么办呀？ 后来小张被妇产科医生转诊到华山医院神经外科“金垂体”诊疗中心寿雪飞教授处，寿教授打消了小张的困惑并向她解释这是一种良性肿瘤，建议先行药物治疗，吃一种叫“溴隐亭”的药物。小张口服溴隐亭治疗1月后，复查泌乳素降至了正常范围，月经紊乱、溢乳也明显改善，然而新的问题却接踵而至：小张是个“马大哈”，工作一忙起来总忘了吃药，泌乳素水平经常波动，每个月都要请假跑医院复查泌乳素，再加上服药后自己总感觉恶心、呕吐，偶尔还有头晕，实在是影响工作状态，恐怕今年的职位晋升又要泡汤了！有没有“一劳永逸”方法呢？小张再次来“金垂体”诊疗中心就诊。最终，寿教授团队采用经鼻腔的微创手术成功完全切除了小张的垂体瘤，术后小张不仅泌乳素水平完全恢复正常，月经也恢复了，令人的尴尬的泌乳也消失了，小张又过上了幸福小白领的生活！ 很多女性会有和小张相同的疑问:月经紊乱不是妇科毛病吗？和脑垂体瘤有什么关系呢？ 一切都要从垂体这个不简单的器官开始讲起，“垂体是大脑的重要组成部分，虽仅有豌豆大小，但是却能四两拨千斤，功能十分强大”。寿教授介绍，“它是人体神经-内分泌系统的“司令部”，控制着全身各种激素的分泌，这些激素对代谢、生长、发育和生殖等有重要作用。简而言之，人体的各项生命活动可离不开垂体的正常工作”。而垂体瘤是颅内最常见的良性肿瘤之一，约占颅内肿瘤的10-20%。根据肿瘤分泌激素情况可分为功能性垂体瘤（肿瘤细胞分泌泌乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素）及无功能性垂体瘤（肿瘤细胞不分泌上述激素）。泌乳素型垂体瘤是其中最常见的一种，据统计可占到功能性垂体瘤的50%，多见于育龄期女性。该肿瘤虽属良性，却能分泌过量泌乳素，引起高泌乳素血症。高泌乳素血症可抑制下丘脑及垂体的正常功能，造成促黄体激素（LH）与卵泡刺激素（FSH）水平降低，不仅影响卵巢甾体激素合成能力，导致雌、孕激素不足，出现月经稀少或闭经，还能导致卵泡发育障碍，出现不孕。另外，泌乳素还可作用于乳腺导管细胞，引起非妊娠期女性分泌乳汁。 怀疑垂体泌乳素瘤，我需要做哪些检查？ 复旦大学附属华山医院“金垂体”诊疗中心是国内最早开展垂体瘤多学科协作诊治的示范单位之一，团队众多知名专家分别来自神经外科、内分泌科、妇产科、男科、影像科和放疗科等国家重点学科。寿雪飞教授指出，“垂体泌乳素瘤患者多为年轻未婚女性，患者常因隐私羞于启齿而讳疾忌医，导致耽误诊断。其实对于专业团队来说，垂体泌乳素瘤的诊断并不难，主要依据临床表现、血泌乳素测定、影像学检查3个方面的证据”。 临床表现：垂体泌乳素瘤多为肿瘤直径＜1cm的微腺瘤，患者主要表现为内分泌紊乱症状，如闭经、溢乳、不孕不育等。部分大腺瘤（肿瘤直径＞1cm）还可出现占位效应：压迫正常垂体导致肾上腺皮质功能减低（出现食欲下降、乏力、消瘦、）或甲状腺功能减退（出现畏寒、嗜睡、皮肤粗糙、脱发等）；肿瘤向上生长压迫视神经出现视力下降、视野缺损，向侧方生长侵犯海绵窦出现复视、眼球活动障碍；巨大垂体瘤还可阻塞脑脊液循环通路引起脑积水，甚至可压迫下丘脑出现尿崩、嗜睡以及癫痫等症状。 泌乳素测定：通过采取血标本测定血泌乳素浓度。血泌乳素在20ng/ml以下，可基本排除高泌乳素血症；20-200ng/ml，可见于泌乳素瘤，但亦可见于其他原因引起的泌乳素升高（如服用胃复安和精神类药品引起的高泌乳素血症）；当泌乳素大于200ng/ml时，高度怀疑泌乳素瘤。 垂体核磁共振检查：垂体增强核磁共振检查，亦称鞍区增强核磁共振，是目前诊断垂体瘤的最理想手段，可更清晰地显示肿瘤位置、形态、大小及其与周围重要神经血管的关系，在组织分辨率、微腺瘤检出等多个方面都明显优于传统头颅CT检查。 得了垂体泌乳素瘤，应该如何治疗？ 谈到脑肿瘤的治疗，很多人的第一反应就是手术切除，“见瘤就切”也成为治疗泌乳素瘤普遍存在的误区。其实，治疗泌乳素瘤有三大“法宝”：手术治疗、药物治疗以及放射外科治疗(如伽玛刀)。目前国际上首选药物治疗，多巴胺受体激动剂（溴隐亭和卡麦角林）可有效降低血清泌乳素水平，缩小肿瘤体积，改善月经紊乱、泌乳等临床症状。由于目前大陆地区尚无卡麦角林，而溴隐亭安全有效，经济易买，因此成为垂体泌乳素的首选治疗药物。 服用溴隐亭（2.5mg/片）应先从小剂量开始，逐步加量至可使血清泌乳素维持稳定在正常范围的最小用药剂量，一般不超过20mg/天。应注意，药物治疗期间需每月复查血清泌乳素、雌二醇、促卵泡雌激素、黄体生长素水平以调整溴隐亭剂量，同时每年复查垂体增强磁共振监测肿瘤大小变化。 使用溴隐亭治疗总体安全，可能造成的不良反应包括便秘、恶心呕吐等消化道症状和乏力，头晕头痛等。但上述不良反应往往较轻，用药相对安全，服药起始阶段还可通过从小剂量开始逐步增量以提高适应性，减少副作用。药物治疗是一个长期过程，需要持之以恒，任何调整剂量，特别是药物减量和停药，都需要在专业医师的严格指导下进行并密切随访。 在什么情况下，我需要手术治疗呢？ 采用溴隐亭治疗的患者如果出现以下几种情况可考虑手术治疗： 1、垂体微腺瘤经药物治疗3-6个月无效或效果欠佳； 2、药物治疗不良反应较大，不能耐受； 3、巨大垂体瘤伴明显视神经压迫，药物无法控制血清泌乳素和缩小肿瘤体积； 4、侵袭性垂体瘤伴有脑脊液鼻漏或药物治疗后出现脑脊液鼻漏； 5、药物治疗或其他原因导致垂体瘤卒中，表现剧烈头痛和急剧视力减退； 6、经验丰富的术者认为有较高手术全切除概率，且患者手术意愿强烈。 目前，神经内镜下经鼻腔微创手术是切除垂体瘤的最先进的手术方式，绝大多数垂体瘤可通过此方式得到完全切除。内镜手术完全在直视下操作，不仅能将肿瘤“斩草除根”，更能最大程度保护鼻腔正常结构，加快术后康复时间。相比传统显微镜拥有更近的景深、更宽广的视角，即使对一些隐藏于颅底深部和角落里的病灶组织，也能够清晰显示。 放射外科治疗（如伽马刀）并不是泌乳素瘤的首选治疗手段，目前仅作为药物治疗和手术治疗的补充。由于放疗后相当一部分病人会出现垂体功能减退，导致患者生活质量降低。因此，目前放射外科治疗主要适用于手术后肿瘤残留、不能耐受手术或对药物治疗不敏感者，对于育龄期患者选择放疗需更加谨慎。 专家提醒您：当女性发现有不明原因的闭经、泌乳、不孕不育等异常现象，在进行妇科检查和治疗的同时，还应及时到内分泌科和神经外科进行全面检查。如果确诊泌乳素垂体瘤，务必要及时接受治疗，避免贻误病情。

日前，颅脑肿瘤中心赵天智主任的网站工作室，有患者咨询： 一位69岁的冯先生，今年常会感觉到眩晕，视力下降，经脑CT检查为脑垂体瘤，当地医院建议手术治疗。想咨询下还有没有其他治疗方法？同时患有20年糖尿病史，不知两者有没有关系？ 赵天智主任：首先需要明确患者的脑垂体瘤属于什么类型，由于垂体是分泌人体激素的内分泌器官，垂体腺瘤可能会引起人体激素分泌增高，引起激素增高属于功能性垂体腺瘤，还有一种不会引起激素增高，就是无功能性垂体腺瘤。其中在功能性垂体腺瘤里面有一类型会引起泌乳素增高，这种类型的垂体腺瘤可以通过吃药控制，但是其他的引起激素水平增高，可能就需要手术治疗。如是无功能性型，有压迫引起视力下降也需要手术治疗，根据现提供的资料，建议到内分泌科把所有垂体瘤相关激素检测一下，看有无异常，同时需要到眼科把视力检查下，等到这些结果全部检查完再进行详细分析，制定治疗方案。 如是生长激素性腺瘤，有可能会引起血糖的升高，因此需要明确激素结果。 脑垂体腺瘤的检查 1、内分泌学检查 应用内分泌放射免疫超微量法直接测定脑垂体的生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素、甲状腺刺激素、黑色素刺激素、滤泡刺激素、黄体生成激素等，对垂体腺瘤的早期诊断有很大帮助。 2、影像学检查 （1）蝶鞍像为基本检查之一。在垂体瘤很小时蝶鞍可以没有变化，由于肿瘤日渐长大，可致蝶鞍扩大、骨质破坏，鞍背侵袭等。 （2）CT检查采用静脉注射造影剂增强后，可显示出5mm大小的垂体腺瘤。更小的肿瘤显示仍有困难。

垂体瘤是一种常见的鞍区肿瘤，可以分为生长激素腺瘤、泌乳素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺激素腺瘤、促性腺激素腺瘤、零激素腺瘤和多激素腺瘤多种类型。其中泌乳素腺瘤常引起女性闭经、泌乳和不孕，男性功能下降等表现，肿瘤体积增大还会导致视力下降视野缺损。目前诊断泌乳素腺瘤后首选的是多巴胺激动剂进行药物治疗，而不是手术切除。国内最常用的治疗泌乳素型垂体瘤的药物是溴隐亭，它可以使大约70-80%的病人泌乳素能够恢复正常，肿瘤体积也能够缩小。但是治疗泌乳素垂体瘤需要长期服药这种药物，停药后很多病人的病情出现反弹。不过也并不是所有泌乳素垂体瘤都需要终身服药来控制泌乳素和肿瘤，有一部分泌乳素垂体瘤经过溴隐亭治疗后即使停药，泌乳素也能维持在正常水平，肿瘤也不会增大。目前的研究显示对于体积较小的泌乳素垂体微腺瘤40.8%可停药，大腺瘤却只有15.1%能够停药而不出现反弹。由于泌乳素垂体瘤在停止服用溴隐亭后，确实有一部分人出现反弹，所以对于用溴隐亭治疗多长时间，在什么时候停药还存在争议。目前的观点认为泌乳素垂体瘤经过溴隐亭治疗后泌乳素下降至正常，药物治疗2-3年后，肿瘤体积缩小一半以上的情况下，可以尝试停止服用药物。至于垂体瘤病人的年龄、性别则与停药的时机则没有关系。但是，在停药之前如果能用比较小的药物剂量就能控制泌乳素在正常水平，而且肿瘤体积已经大部分缩小，而病人已经到绝经期，则停药后泌乳素反弹的几率会相对较小。溴隐亭治疗泌乳素垂体瘤在停药后，必须警惕泌乳素再次升高以及肿瘤增大，广州中山大学附属肿瘤医院神经外科柯超教授提醒，泌乳素型垂体瘤停药后需要密切监测泌乳素水平，肿瘤大小变化以及性功能变化。一般泌乳素腺瘤停止溴隐亭治疗后泌乳素如果反弹升高，中位时间是停药的3个月左右，90%以上发生在1年内，还有四分之一的人在泌乳素再次升高后出现性功能下降。因此在刚开始停药的1年内，每3个月复查泌乳素，1年以后则每年复查泌乳素，如果发现泌乳素升高需要复查MRI监测肿瘤有没有增大。