胆管结石

2.3 综合疗法： 袁佩余等将治疗组410例胆总管结石患者给予中药利胆素(胆草、柴胡、穿心莲、无胡、甘草、黄芩、榆内皮、山红果等)，每次4～5粒，3次/日。同时采用电脉冲波刺激日月、肝俞、期门、胆俞等穴位，每次半小时、2次/日。结果痊愈326例，利胆素配合电脉冲穴位刺激联用排石溶石可靠，作用全面、疗效高、无损伤无副作用，避免了体外震波碎石、手术、腔镜取石等损伤性治疗行为。吴国华运用耳穴贴压配合中药治疗胆石症。临床分为肝胆湿热型、肝郁气滞型和肝郁脾虚型三种证型。方法：（1）中药：醋柴胡、枳实、川厚朴、郁金、大黄、鸡内金、海金沙、金钱草、白芍、延胡索。偏肝胆湿热者加龙胆草、黄芩；偏肝郁气滞者，可加香附、沉香；脾虚者间服六君子汤。（2）贴耳穴：用王不留子贴耳部肝、胆、脾、胃、胰、十二指肠、小肠、大肠、皮质下。两耳交替埋压，3～4d交换1次。嘱病人需经常自己捻压上述穴位，10min/次。（3）食疗：嘱患者间断食用猪蹄，1个/日。个别患者用油煎鸡蛋代替。经贴压耳穴及食疗，排石率达83.3%，可除外自然排石作用。如胆道感染急性发作、结石直径大于1.5cm、胆囊功能差、纳差者，不宜食用猪蹄疗法。姜鹏凌等认为胆系结石病机为寒热互结，肝失疏泄，腑失通降，故采用口服自拟通宣利胆汤（金钱草40g，绵茵陈、虎杖各30g，法半夏、大黄各15g，黄芩、干姜各12g，黄连10g，柴胡、沉香、桔梗各7g，细辛6g，炙甘草5g。上药置人陶制煎药器皿中并压实，加上药煎汁约500mL，分别于9时、15时各服一半）1剂/日，4周1疗程，连续3疗程。同时第2疗程用生王不留行籽压耳穴（神门、肝、胰、三焦、胆、胃、食道、贲门、耳迷根）。对于反复发作的胆系结石有疗效优势。3、中西医结合治疗概况 孙发贵等采用中药联合硬膜外腔阻滞麻醉治疗胆总管结石65例。患者入院给予自拟柴胡郁金排石汤：柴胡9g、郁金12g、片姜黄15g、茵陈15g、白芍9g、黄芩9g、厚朴9g、木香9g、枳壳9g、大黄9g(后下)，每日1剂，2次/日。在服中药期间出现持续性腹痛加剧时，连接硬膜外镇痛泵，持续硬膜外镇痛。使用1～4天。72h如无效或症状加重需手术治疗。本组病例排石有效率为89.2%，减轻了患者的痛苦，降低了治疗费用。王长洪等用酒军、栀子、金钱草、茵陈、莪术、木香组成溶石方，经鼻胆管注入治疗胆总管较大结石（结石大小2～3cm）10例。方法：用50ml注射器抽取中药20～50ml(用量以患者耐受程度决定)，缓慢推注或滴注入鼻胆管，闭鼻胆管1～2h后恢复正常引流，2次/d，共5～7d。10例患者除1例结石消失外，9例复查ERCP检查发现结石均明显变小，2例铸形结石松散、裂解成多块。该9例直接行网篮取石1次成功，其中2例肝内外胆管铸形结石患者，1例肝内胆管结石同时取出，另1例因遗留左肝管内结石位置较高不予处置。鼻胆管注人中药治疗胆总管较大结石，缩短了疗程，降低了治疗费用，无不良反应，值得推广。综上所述，近年来，在胆总管结石的防治方面，无论西医还是中医都有很大的进展，但均存在着许多不足。西医学方面：目前微创介入成为胆总管结石的主要治疗手段，术后胰腺炎发生率在5%左右。由于胆总管结石的病因尚不明确，目前的防治局限调整饮食、预防感染等方面，对复发胆总管结石的手术或内镜治疗，给患者带来了巨大的痛苦和经济负担。虽然许多学者在胆总管结石的病因方面已有了诸多研究，但根本原因方面仍法明确。中医学方面：中医在治疗胆总管结石有很多优势。以其针对性强、组方灵活、治法多样、无毒副作用的强大优势，调整患者整体病态因素，使患者恢复健康体质，防治胆总管结石复发。但中医学在胆石症病因病机方面，大多认为“肝失疏泄”是本病关键，对其病因病机、辨证分型、治疗等方面尚没有统一的、规范的标准指导临床。本文选自：刘志新等，胆总管结石的中西医临床研究概况。

得了胆总管结石，该怎么办？大家好，我是复旦大学附属中山医院普外科张磊。有不少小伙伴得了胆囊结石，来门诊问我，张医生，我害怕做手术，给我吃点药，让我把石头排掉吧在这里，我要给大家说一下，为何肾结石有碎石和排石的药物，而胆囊结石缺很少有医生建议碎石和排石呢？这是因为，胆囊结石掉入胆总管内，会造临床上更难处理的胆总管结石，如果继发急性胆管炎，可能还会有生命危险。那么如果出现胆总管结石，该如何处理呢。目前临床上常用的是两种办法第一种方法，内镜治疗，行ERCP，十二指肠乳头括约肌切开取石，可能放置胆总管支架，或者行鼻胆管引流，前者还需再行一次ERCP手术取支架，后者需要维持数天的外引流。其中，需要注意的是，该手术会破坏十二指肠乳头括约肌，可能有小概率会引起反流性胆管炎。另外，该手术因为同时骚扰了胰管与胆管的共同开口，所以有可能会导致急性胰腺炎的发生。第二种方法，胆总管切开取石，T管引流，同时切除胆囊，可以开放手术，也可以通过腹腔镜手术来完成。该手术的优点是，保留了十二指肠乳头阔约肌的功能，然而缺点是：需要携带T管接外引流袋近2月，期间对生活质量有一定影响。 所以如果患有胆总管结石，应该及时就诊，听取专业医师的意见。好的，我是普外科张磊，关注我，关注健康，张磊与您肝胆相照哦。

1、胆总管结石的中医病因病机学研究概况 古代文献中虽无“胆总管结石”病名，但最早对胆总管结石相关症状的描述见于《内经》，如《灵枢·胀论》中就有：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”，“肝胀者，胁下满而痛胀”的记载。依据其临床表现，可归属于中医“黄疸”、“胁痛”、“胆胀”等病证范畴。高绥林等认为本病因肝气郁结，脾胃湿热，胆气受阻而致。其病机是湿热壅滞，气郁邪结，使胆腑气血郁聚，湿热壅结，胆的“中清”和“通降”受影响。胆气不通则痛，湿热煎熬胆汁，胆汁混浊淤积日久则凝成结石。尤海玲等认为胆石症病因病机为气血不和，气血瘀滞，湿热熏蒸肝胆。患者多过食甘肥，脾胃失于运化，湿热熏蒸。胆汁外溢而发黄；湿热蕴结，灼津化而为胆石。故在临床中将胆石症患者分成为肝胆气滞证、肝胆湿热证和瘀血阻滞证。2、胆总管结石的中医治疗 2.1内治法： 易新平将胆总管结石患者分为以下五个证型进行治疗。1.肝郁气滞，治宜疏肝解郁，利胆排石。常用药：柴胡、香附、白芍、延胡索、郁金、鸡内金、枳实、金钱草等。2.肝瘀胆滞，治宜活血化瘀，利胆排石。常用药：乳香、大黄、丹参、威灵仙、当归、川芎、郁金、鸡内金、白芍等。3.肝胆湿热，治宜清热化湿，利胆排石。常用药：龙胆草、全栝蒌、丹皮、黄芩、郁金、海金沙、败酱草、金钱草、虎杖、公英、白花蛇舌草等。4.胆腑郁滞，治宜通腑通降，利胆排石。常用药：柴胡、大黄、枳实、川楝子、金钱草、郁金、茵陈、公英、紫花地丁等。5.肝郁脾虚，治宜疏肝健脾，利胆排石。常用药：茯苓、党参、金钱草、黄芪、白术、炒谷芽、麦芽等。赵世运将胆石症分为四种中医证型进行论治，收到利胆、排石、止痛的效果。具体分型为1.肝胆气滞：治以舒肝利胆排石，方药疏利排石汤（枳实、白芍、柴胡、炙甘草、金钱草、香附、郁金、鸡内金、绵茵陈、威灵仙）；2.肝胆湿热：治以清热利湿，方药清利排石汤（生大黄、枳实、黄芩、丹参、金钱草、郁金、鸡内金、绵茵陈、虎杖、芒硝、厚朴、蒲公英、川芎、甘草）；3.肝肾阴虚：治以滋阴柔肝，通降排石，方药滋阴排石汤（生地黄、辽沙参、当归、枸杞、天冬、川楝子、金钱草、枳壳、白芍、女贞子、草决明、石斛）；4.气滞血瘀：治以活血通瘀排石，方药通瘀排石汤（金钱草、莪术、三棱、枳实、川芎、桃仁、白芍、延胡索、王不留行、五灵脂、鸡内金、山楂）。2.2外治法： 《灵枢·口问篇》提出：“耳为宗脉之所聚”。陈公达在耳穴上选取胰胆、十二指肠、胆囊、肝、胆总管等穴位，用王不留行籽为贴压物治疗胆石症100例。方法：用75%酒精清毒后行贴压，每穴压3分钟左右，以穴位疼痛难忍，耳廓发热而不能触摸为度，每次饭前垂直用力压一次，忌揉搓。一般五天为一次，十次一疗程。经本法治疗100例，治愈85例，显效8例，无效7例。耳穴贴压治疗胆石症临床疗效明显，而且操作简单、安全、无创，患者易接受。热熨法能将药物随热传入体内，直达病所，具有温通经脉、解痉止痛、舒张胆道作用，有利于胆石排出。韩海俊对50例胆石症患者，采用手法点穴治疗，疗效满意。患者先仰卧位，术者手成虎掌，在患者中脘引导至中极穴，至腹中出现肠鸣音为止。再将食指对准结石区，以腕为轴，适度点按，240次/分。足三里、日月、胆俞、中脘、胆囊穴等，每穴2分钟。再让患者左侧卧位，右手抱头，医者右手从上脘、脐中，左手从渊液到章门，反复拍打，200次/分。5分钟后令患者俯卧，从大椎以下偏右拍到肾俞，持续5分钟，结束治疗。结果42例患者结石完全排空，总有效率100%。本文选自：刘志新等，胆总管结石的中西医临床研究概况。

胆总管结石一般治疗一、非手术治疗胆总管结石病人多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊。急性炎症期手术，难以明确结石位置、数量和胆道系统的病理改变，不宜进行复杂的手术处理，需要再手术的机会较多。

近期为一名胆源性胰腺炎患者行ERCP治疗，在术中取出15枚胆总管结石。患者胆总管内结石数量之多让人称奇。患者为女性，47岁，既往有胆囊结石病史多年，反复腹痛发作，因惧怕切除胆囊，故一直未做手术治疗。此次因突发腹痛不缓解于外院行CT及MRCP检查后诊断急性胰腺炎，为进一步治疗入住我科。因患者发病时间已经超过72小时，且无胆管炎表现，故不宜早期做ERCP治疗，建议暂按胰腺炎方案治疗，待胰腺炎病情稳定后行ERCP取石治疗。1周后患者病情稳定，可进食，决定给患者实施ERCP取石治疗。ERCP术中造影见胆管内充满小结石，取出胆总管内结石共15枚。术后患者完全恢复正常饮食，患者对治疗效果非常满意。总结：胆囊结石患者如果有“胃痛”等症状，大多数为胆囊结石所致，有症状的胆囊结石因其可以引起急性胆囊炎等并发症需要手术切除，而无症状的胆囊结石虽然可以观察，但需要注意胆囊结石直径。如果胆囊结石直径＞3cm，病程达10-15年的胆囊结石是发生癌变的高危因素，所以仍需要切除胆囊。而似米粒大小的小结石又容易掉入胆管，引发急性胰腺炎、胆管炎、梗阻性黄疸等，需要我们提高警惕。该病例即为胆囊内小结石直径3-5mm不等，反复掉入胆管，最终因小结石堵塞胆总管和胰管的共同通路而引发胆源性胰腺炎。所幸，病情发展缓慢，引发的胰腺炎为轻型，若引发重症急性胰腺炎，病情可能会非常危重。对于胆囊结石掉入胆管引发胆源性胰腺炎，并且合并胆管炎的急性胰腺炎目前指南建议48小时内取出结石。因创伤小、恢复快等特点目前国内外普遍选用ERCP治疗方式取出胆管结石，胆囊建议在住院期间手术切除，避免以后胆囊内结石再次脱落至胆管。

ERCP的中文全称是“逆行胰胆管造影”，ERCP是一项专业性强、对操作能力和熟练程度要求高的内镜微创操作技术，与传统外科手术操作相比，具有创伤相对较小、恢复快、疗效确切、并发症少等特点，兼具了检查、治

无锡来宁的一个病人，78岁既往做过一次胃癌手术，远端胃切除2/3，毕I式吻合，因为胆总管结石在外院做过两次ercp手术，由于结石过大，取石失败，家人带着患者的CT片子来我门诊就诊。ct上显示胆总管中上段一出巨大的结石，但是胆管很细，这也是导致外院取石手术失败的原因。由于患者年龄较大不想用外科开刀的方式取石，在详细了解患者病情的情况下给患者制定了ERCP联合胆道镜下激光碎石治疗的方案。最终顺利取尽结石。仅住院4天患者就康复出院。

病例，男，72岁，因急性化脓性胆管炎入院，因为做过全胃切除，无法做ERCP，急诊行腹腔镜胆囊切除胆道探查取石，腹腔重度黏连，胆囊壁高度水肿，小心分离黏连，切除胆囊，胆道探查取石。术中顺利，无出血，全程手术40分钟。，

近日，信阳市中心医院普外科余强主任团队与消化内科李士坤主任团队在手术麻醉科同仁们的通力协作下采用腹腔镜+十二指肠镜双镜联合同期行经内镜逆行性胆胰管造影（ERCP）+腹腔镜胆囊切除术（LC）成功治疗一例胆囊结石合并胆总管结石患者，效果非常满意。在胆囊结石患者中有相当一部分同时合并有胆总管结石，目前常采用的手术治疗方案为：1、开腹行胆囊切除+胆总管切开取石+T型管引流术（术后1个月拔管）。该术式为胆囊结石合并胆总管结石患者采用的最传统的手术方式，具有创伤大、痛苦大，术后需要带T型管1个月。2、腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石+T型管引流（术后1个月拔管）；该术式具有创伤小、痛苦轻等优点，但腔镜下通过胆道镜胆总管取石时有不成功者，需要中转开腹胆总管切开取石术，且术后仍需要带T型管1个月。3、经内镜逆行性胆胰管造影（ERCP）取石，5-7天后再行腹腔镜下胆囊切除术。该术式通过一次内镜取石和一次微创胆囊切除术，达到治疗胆囊结石合并胆总管结石的目的，具有创伤小、术后不需要带T型管等优点，但患者需要经历两次手术操作，两次痛苦，总住院时间长。本例为73岁女性患者，以“腹痛伴皮肤黄染3天”为主诉入院，磁共振检查提示“胆囊多发结石，肝总管、胆总管结石并肝内外胆管扩张”，既往有高血压、冠心病病史，术前诊断：1、结石性胆囊炎，2、胆总管结石并胆管炎，3、高血压，4、冠心病。经普外科、消化内科和麻醉科MDT团队讨论，提出最佳的治疗方案，即双镜联合下的腹腔镜胆囊切除+ERCP取石术。我们普外科与消化内科、手术麻醉可通力协作，在手术室内患者实施全麻下，先由消化内科李士坤主任团队行经十二指肠经逆行性胆胰管造影（ERCP）术，顺利取净胆总管结石，紧接着由余强主任团队行腹腔镜胆囊切除术（LC），共用时120分钟，成功治疗一例胆囊结石合并胆总管结石患者，恢复顺利，术后3天出院，效果非常满意。该术式具有以下优点：1、将通常需要分两步走的微创手术一次性完成，患者没有二次手术的心理负担和痛苦，明显缩短总住院时间。2、创伤小、痛苦轻微、术后恢复快。3、术后不需要带T型管，术后生活质量较高。