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凌晓锋主任医师 北医三院 普通外科 胆总管结石复发的问题一直困扰着病人和胆道外科专科医师。单纯取石的治疗方法而不能够去除病人的病因将会导致病人的胆总管结石复发率居高不下。如何能够针对每一个病人的个体找出其复发的危险因素是医生的责任。只有从胆总管解剖和动力学找胆汁淤积的原因才能够明确治疗的重点和方向。国际上的相关研究表明,甲状腺功能低下和甲状腺功能正常的病人相比较,有更高的结石复发率。因为甲状腺激素T4,有明显的Oddi括约肌的舒张功能。当甲状腺功能低下发生后T4明显较少,Oddi括约肌舒张减退,就容易导致胆汁淤积的状况,从而导致胆总管结石复发。所以对胆总管结石病人应该常规检查甲状腺功能和甲状腺彩超。这类病人的治疗就相对简单,关键在于能够想到甲状腺功能低下的问题。多项国际国内的临床研究发现,老年人容易引起胆总管结石复发。原因可能是综合因素导致的。老年人的代谢水平下降,同时老年人的十二指肠乳头旁憩室的发生率较高,胆总管扩张等等都是重要的复发因素。2022年06月04日 403 0 3
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆总管结石是常见的胆道疾患,据统计学统计胆总管结石常继发于胆囊结石。原发性总胆管结石较少见,可能因胆汁淤积后反复感染而形成胆总管结石,合并有十二指肠憩室的病人更易形成原发性胆总管结石。胆总管结石造成的梗阻可引起一系列胆道疾病:急性胆管炎,胆道出血,Oddis括约肌功能紊乱等,据统计这些胆道疾患跟胆道结石迁移过程中造成十二指肠乳头括约肌痉挛或结石嵌顿在乳头壶腹部,引起一系列胆汁生化的改变及胰液的变化,出现凶险的急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、甚至引起胆管癌,严重威胁着人们的生命及生活质量。据国外统计,胆管结石的发病率因地理区域而异,其患病率的变化可能是遗传因素和饮食因素共同作用的结果。我国也是肝胆管结病的高发地区,其中以西南、华南、长江流域尤为多见。而且该疾病,约占我国胆石症病例的15-30%。 一、诊断: 1、临床表现:常表现为右中上腹或上腹疼痛、可伴有恶心、呕吐,疼痛通常比典型的胆绞痛更持久。部分患者出现间歇性疼痛,结石自行排出或取出疼痛消失。在体格检查中,胆总管结石患者常有右上腹或上腹压痛,也可出现黄疸。它有两个主要并发症分别是急性胆管炎和急性胰腺炎。如果胆总管结石长期造成胆道的梗阻,严重时甚至引起继发性胆汁性肝硬化。2、检査: 2. 1?肝功能检测:胆总管结石血清谷丙转移酶(ALT)和谷草转移酶(AST)浓度在胆管梗阻早期升高。随后,胆汁淤积造成肝功能其他指标升。血清胆红素、碱性磷酸酶和Y-谷氨酰转肽酶(GGT)升高超过血清ALT和AST升高。血清胆红素升髙确诊胆总管结石的敏感性为69%,特异性为88%。血清碱性磷酸酶升高值分别为57%和86%。但是肝功能异常可由多种病因引起,所以不能完全依靠这些指标来诊断,还要结合其他检查来明确诊断。 2. 2?腹部超声:由于它检查便利、成本低,腹部超声作为诊断的首选。B超对胆总管结石的敏感性为20%-90%,特异性为91%。但B超对远端胆总管结石的敏感性较差。 2.3?内镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP):ERCP对总胆管结石的敏感性估计为80%-93%,特异性为100%。由于不需手术,ERCP对胆总管结石引起的高危患者,特别是有胆管炎证据或在其他影像学检查中显示结石的患者更有价值。然而,ERCP具有侵袭性,需要技术专长,并且容易引起胰腺炎、出血和穿孔等相关并发症。 2.4?超声内镜(EUS)和核磁胰胆管成像(MRCP):EUS和MECP已经大大取代了ERCP用于诊断胆总管结石的中等风险患者的胆总管结石。EUS的侵袭性较ERCP低,MRCP无侵袭性。这两项检查对胆总管结石都有高度敏感和特异性。应该首先进行哪种检查要取决于各种因素,如易用性、成本、与患者相关的其他因素,以及对小结石的怀疑。EUS和MRCP用于胆总管结石的诊断已经优于ERCP而作为参考标准。然而,MRCP对小结石(<6mm)的灵敏度可能较低,但可以通过EUS检测。因此,尽管MRCP阴性,但怀疑胆总管结石的患者仍应考虑EUS。 2.5?CT和经皮肝穿胰胆管造影术(PTC):是确诊胆总管结石的替代方式。平扫腹部CT对胆总管结石既不敏感也不特异。然而,使用静脉造影剂结合螺旋胆道造影方案可以提高敏感性和特异性,分别从65%增加到93%和84%增加到100%。 2.6?术中胆道造影:对有胆源性胰腺炎病、术中探查明显胆总管增宽的患者可以作为一个诊断手段。 2.7?术中超声检查:与术中胆道造影相比,术中超声不需要进入胆管有它的优越性,但是它需要较长的学习累积经验,所以目前还没有得到广泛应用。 本文选自:夏泽斌,腹腔镜手术和内镜治疗胆总管结石对括约肌功能影响的临床对比研究2021年11月21日 913 0 2
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2021年07月06日 857 0 0
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刘辰主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 胆囊管做为胆囊汇向胆总管的狭窄通道,常常会有结石嵌顿在此,造成二个比较严重的后果。 一个是胆囊炎的急性发作,因为嵌顿了的结石会造成胆囊管的堵塞,导致胆囊内的压力增大,疼痛剧烈,严重的会导致胆囊坏疽、穿孔,伴发脓毒血症,甚至会危及生命。 二是长期的慢性炎症压迫胆总管导致Mirrizi综合征。胆囊管结石长期慢性炎症会引起周围纤维组织增生,造成胆囊管对胆总管的压迫,导致胆总管的狭窄,严重的出现胆囊管_胆总管瘘,出现阻塞性黄疸,胆管炎等。一旦出现胆总管狭窄或坏孔,处理起来非常麻烦,预后也变差会。 所以,胆囊管结石一定要尽早处理,不要等到发生了严重并发症后再处理,造成严重后果那时就追悔莫及了!2021年06月04日 1112 0 0
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李景泽副主任医师 上海市东方医院 消化内镜科 随着生活水平的提高和影像学检查的进步,越来越多的人被检查出患有胆总管结石,一部分胆总管结石患者可以没有明显的症状,但是也有一部分患者会出现腹痛、发热、黄疸等严重的表现,甚至治疗不及时会危及生命。 什么是胆总管 胆总管是肝总管和胆囊管在肝十二指肠韧带内汇合而成的人体器官部位,向上和肝总管和肝内各级分支的小胆管相连,向下与胰管相会合,开口于十二指肠降段的十二指肠乳头。胆总管全长约7cm~9cm,直径0.6cm~0.8cm。人体肝脏产生的胆汁经过肝内胆管、肝总管、胆总管流入小肠,帮助消化各种食物。 什么是胆总管结石 顾名思义就是指胆总管里的结石,我们平时经常听到肾结石、胆囊结石等疾病,胆总管结石和这些疾病一样,就是本不该有结石的胆总管内发现了小石头。胆总管的结石可以一个,也可以多个,小的只有2、3毫米,大的可以达到3、4厘米。这些结石可以是胆囊里的结石掉到胆总管里的,也可以是在胆总管里逐渐形成的。结石绝大多数是胆色素结石,少数是胆固醇结石,有些很硬,医用电脉冲激光都难以打碎;有些很软,类似于细小的泥沙。 胆总管结石有哪些表现 当结石没有堵塞关键部位时候,大部分患者没有明显的症状,可以表现出右上腹隐痛、饱胀不适、打呃和嗳气等症状。但是当结石阻塞了胆总管并继发细菌感染引起胆管炎时,患者就会有明显的症状,典型临床表现就是发热、右上腹痛、黄疸,严重的患者会疼的满地打滚,也就是经常能听到的“胆绞痛”,对于一些老年体弱的患者,甚至会危及生命。 哪些检查可以发现胆总管结石 01 腹部B超 超声检查具有检查方便、无创伤性、可反复多次、诊断准确率高等优点,是诊断胆总管结石的首选检查方法。B超下结石表现为典型的强回声,后方有明显的声影,胆总管可以扩张大于1cm,胆囊内也可能有结石同时存在,体位改变后,一些结石的位置可以移动。虽然超声简便易行,但是由于肠管内气体、脏器周围脂肪等影响,腹部B超对胆总管下段的结石和微小结石往往难以诊断。 02 CT CT对含钙的结石敏感性较高,平扫即可显示胆总管结石,大部分的胆色素性结石或混合性结石都可以诊断,但是CT对单纯胆固醇性结石的敏感性较差,容易发生漏诊。目前大多医院都有急诊CT的条件,对于怀疑胆总管结石的患者不妨做CT排查一下。 03 MRCP 是一种特殊的磁共振成像方式,叫做磁共振胰胆管造影,对胆总管结石有着很好的敏感性和特异性,是目前诊断胆总管结石最为常用和最为准确的方式之一,对结石的大小、形态都有很好的显示。但是对于一些特殊部位的小结石有时候不能很好的显示。 04 超声内镜 超声内镜是一种特殊的内镜,在内镜的前端有一个超声探头,在检查时,将内镜放在胃、十二指肠等部位,近距离的对胆总管进行超声扫查,可以很好的减少肠腔内气体对超声的影响,对于临床上怀疑的胆总管内的微小结石、泥沙样结石可以做出精确的诊断。由于设备本身较为昂贵,需要专业的医生进行操作,所以不是十分普及。我科每年都要进行数百例的超声内镜检查,诊断了大量胆总管结石的患者。 胆总管结石的微创治疗(ERCP) ERCP是经内镜逆行性胰胆管造影术的英文简称,它是指将十二指肠镜插至十二指肠降部,找到十二指肠乳头,从开口插入造影导管至胆总管和胰管,来治疗肝脏、胆管和胰腺的多种疾病。胆总管结石正是ERCP治疗的绝对适应证。 ERCP是一种微创治疗手段,可以治疗绝大部分的胆总管结石,和传统的外科手术相比,具有手术时间短、损伤小、并发症少、住院时间短的优势。我们在十二指肠镜下打开十二指肠乳头,应用网篮、气囊、激光、子母镜等各种器械,将胆总管内的结石取出并清理干净,大大减轻了患者的痛苦。我科每年进行上千例的ERCP手术,其中就包括大量各种各样的胆总管结石患者,安全、有效地为患者解除了病痛。 ERCP治疗后要注意什么 患者恢复出院后,建议选择一些纤维含量高的蔬菜和水果,少吃或不吃食用油炸烧烤、高胆固醇、高糖、高盐的食物,戒除烟酒,注意休息,劳逸结合。因为胆总管结石有复发的可能性,所以要定期复查,有症状要及时就诊。 东方内镜|保护每一“胃”、“肠”享好生活 消化内镜科地址: 本部陆家嘴院区(即墨路150号)门诊三楼 世博园院区(云台路1800号)门诊三楼 文案 / 李景泽 编辑 & 排版 / 初 元2021年05月31日 997 0 1
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 4、胆汁淤积 除细菌感染之外,胆汁淤积被认为是棕色胆色素结石形成的另一项重要因素。胆汁排泄不畅、胆汁淤积时,可造成胆管产生慢性炎症反应,导致胆汁中的成分浓缩,易于析出结晶导致结石形成。同时,胆汁淤积时,会对来自于肠道的细菌冲刷能力减低,导致容易合并细菌感染,加剧胆汁淤积的程度,从而形成恶性循环,导致胆总管结石易于形成。 5、解剖结构异常 胆管扩张与胆管狭窄:目前普遍认为胆总管扩张时,结石复发率高。胆总管直径≥10mm 是结石复发的危险因素。还有学者提出 ERCP 术后 2 周内胆总管直径缩小<3mm 为结石复发的危险因素。胆管扩张促使结石复发的可能机制为:胆管扩张时,胆汁流通速度减慢,若同时合并乳头功能破坏,则十二指肠内容物能够逆行进入胆管,引起胆管慢性炎症甚至并发细菌感染,致使胆总管结石易于形成。 壶腹周围憩室(PAD) ,也称十二指肠乳头旁憩室,被定义为位于以壶腹为中心,半径 2~3cm 范围以内的十二指肠憩室,是十二指肠粘膜向腔外的突出。憩室越大,距离乳头越近,乳头越容易受损。当乳头功能受损时,可造成胆汁排泄受阻、胆汁淤积,十二指肠内容物易反流进入胆道系统,引起细菌定植。更大的憩室甚至可直接压迫胆总管,加剧胆汁淤积的程度。憩室内还可残留食物,成为细菌良好的培养基,造成细菌过度繁殖。以上多种因素可能共同导致胆总管结石复发。 6、胆囊状态 如果在内镜取石治疗前,患者已因胆囊结石或其他原因行胆囊切除术,则 ERCP取石后胆总管结石复发的几率会大大增加。对于胆囊正常或合并胆囊结石的胆总管结石患者,ERCP 取石术后是否行胆囊切除术尚有争议。一项来自韩国的研究表明内镜取石术后胆囊切除术不能降低胆总管结石复发风险,但一项来自日本的研究表明胆囊切除术可有效防止胆总管结石复发。虽然 ERCP 取石术后胆囊切除术对胆总管结石复发的影响存在争议,但是其可减少其他并发症如胆源性胰腺炎、急性胆囊炎等的发生,故对于合并胆囊结石的患者来说,如无手术禁忌,ERCP 后行胆囊切除术仍可能是必要的。 7、结石因素 结石成分:已行胆囊切除术的胆总管结石患者显示胆固醇结石为结石复发的危险因素,也有报道称胆色素结石较胆固醇结石更易复发。根据现有的证据,我们推测胆固醇结石、混合型结石的复发可能与个人饮食习惯、相关代谢酶介导的脂质代谢有关,胆色素结石可能与肠胆反流、细菌感染等有关。 结石数目:多发结石为胆总管结石复发的危险因素,多发结石的出现提示在取石治疗前可能存在胆管慢性炎症等导致结石易于形成的局部条件。 8、胆管操作史 既往胆管手术史可能增加胆总管结石复发风险,原因可能为:胆管手术操作可因周围组织粘连致胆总管成角,胆汁流速减慢、胆汁淤积,易复发胆总管结石。行ERCP 取石的患者进行了长期随访,发现 13.5% 的患者出现了胆总管结石复发,随后复发患者再次行内镜下取石,并发现 32.83% 的患者会经历第二次复发。 9、术后服用药物 ERCP 取石术后服用熊去氧胆酸(UDCA)可减少胆总管结石的复发。UDCA 被认为可促 进胆汁酸的分泌,加速胆管排空,改善胆汁淤积,同时胆固醇的相对浓度也减低,故对胆总管结石复发可能具有保护作用。 本文选自:王士东,ERCP 取石术后胆总管结石复发的相关因素分析。2021年05月23日 4049 1 8
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆总管结石常常伴有黄疸和发烧症状,有时候还伴有凶险胰腺炎,这与其解剖位置有关,胆总管上承肝脏,下接胰腺,如果胆总管内有结石,随时都会发生梗阻,发生梗阻性黄疸,化脓性胆管炎,胆源性胰腺炎,而这些都将危及患者的生命! 一、胆总管结石会诱发急性胰腺炎: 1.结石阻塞和刺激胆总管下端括约肌,引起胰液引流不畅和返流,诱发急性胰腺炎,严重者发生急性出血坏死性胰腺炎危及生命。 2.胆总管结石引起梗阻以后,伤及的是整个肝脏,导致转氨酶升高,感染等,如不及时治疗,患者多死于感染、败血症及瘀胆所致的肝功能衰竭;而常规外科手术麻醉风险高,创伤大,多不能耐受,死亡率也较高,尤其合并梗阻性化脓性胆管炎时急诊手术死亡率更高! 那么,患有胆囊结石和胆管结石应该怎么办呢?一定要开刀手术治疗吗? 不开刀也可以取出结石吗?答案是可以不开刀可以取出结石! 经口十二指肠镜技术(ERCP ),类似于胃镜检查,病人不需要全身麻醉,术后病人即可下地,因其创伤小、疗效确切、并发症少、恢复快等特点,已几乎可完全代替传统的外科手术。2021年05月20日 1699 0 12
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2021年05月10日 1019 0 0
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张继红主任医师 中山一院 肝胆胰外科 胆总管结石分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。原发性胆总管结石即原发于胆总管或肝内胆管结石掉入胆总管的结石。真正的原发性胆总管结石较少,最常见的是继发性胆总管结石,即胆囊结石经过胆囊管排入胆总管所致,临床上表现为胆囊结石合并胆总管结石或胆囊切除术后发现的胆总管残留结石。由于治疗方法较多,患者又缺乏必要的医学知识,经常难以做出抉择,常有患者问“胆总管结石的首选微创方法是什么?”。针对这一问题,张继红医生在此做一简要答复,希望能对胆总管结石患者选择治疗方法提供有用的信息。胆总管结石治疗的目的是取出胆总管结石,基本治疗方法有外科手术和经内镜治疗。外科手术即胆总管切开探查取石术(BDE),包括开腹胆总管切开探查取石术和腹腔镜胆总管切开探查取石术(LCBDE),单纯的经内镜下治疗指的是经十二指肠镜Oddi括约肌切开取石术(EST)。如何合理选择这些治疗方法,参见本网站文章“胆囊结石合并胆总管结石的治疗方法选择”。LCBDE和EST是治疗胆总管结石的两种基本微创手术,但何者更适合胆总管结石的治疗,至今虽然仍是仁者见仁智者见智,但基本走向LCBDE的趋势已逐渐显现。理论上,LCBDE不损伤Oddi括约肌,保留了Oddi括约肌的生理功能,从而防止了术后十二指肠液返流,有利于减少术后反流性胆管炎、胰腺炎和结石复发等并发症。EST由于切开了Oddi括约肌,使Oddi括约肌功能永久性丧失,引起肠液向胰胆管反流,引起术后胆管炎、胰腺炎和和结石复发等并发症发生几率增加。因此,从理论上分析,LCBDE优于EST,应该作为治疗胆总管结石首选的微创方法。实践中,大多数文献报道LCBDE比EST具有较低的结残存石率、近期并发症发生率和远期结石复发率。EST的近期并发症主要是急性胰腺炎、胆管炎、出血和十二指肠穿孔等,并发症发生率 5%-10%;远期并发症包括反复发作的胆管炎、复发性胰腺炎、胆管狭窄和远期结石复发等。从临床实践分析,LCBDE也优于EST,应该作为治疗胆总管结石首选的微创方法。然而,存在即有一定合理性,在腹腔镜胆总管切开取石术诞生以前,由于EST具有微创手术的所有优势,曾一度成为治疗胆总管结石的首选方法。现在,随着腹腔镜手术技术的日益成熟,LCBDE已经逐渐成为广大医生和患者的首选治疗方法。不过,EST仍有继续存在的必要性,如不适合或不愿意接受腹腔镜手术和开腹手术的胆总管结石患者,仍然是一个合理的选择;特别在胆总管结石合并急性胰腺炎和急性胆管炎需要进行鼻胆管引流时,外科医生仍然把ERCR和EST作为治疗胆总管结石的术前处理方法之一。综上所述,无论是胆囊结石合并胆总管结石,还是腹腔镜胆囊切除术后或是肝内胆管结石术后发现的单纯胆总管结石,张继红医生均强烈推荐腹腔镜胆总管切开取石术(LCBDE)为治疗胆总管结石的首选微创方法(详情参见本网站文章“腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石”)。2021年05月04日 1472 1 7
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吴钢主任医师 复旦大学附属华山医院 普外科 急性胆管炎病情危重,变化快,往往早期即出现难以纠正的休克,病死率高,是良性胆道疾病导致病人死亡的最常见原因之一,而胆总管结石是导致急性胆管炎的最常见原因,解除胆道梗阻是救治急性胆管炎患者的关键。治疗方法以简单有效为原则,以引流感染、解除胆道梗阻为目地,病情危急时可不作更多的彻底性手术。损伤控制性外科认为为了提高严重创伤等危重病人救治成功率,应该根据创伤或病情的严重程度和患者的耐受性,采用分期治疗的方式,首次紧急处理时应采用最简单而有效的手段,以最大限度地减少内环境紊乱对病人的损害,降低死亡率,在病情稳定后再进行二期确定性手术。危重病人易出现重度的生理功能紊乱和机体代谢功能的失调,一旦出现低体温、凝血功能障碍和酸中毒 (死亡三联征),表明机体已处于生理极限状态,提示此时病人已不能耐受长时间手术。急性胆管炎何并休克时,病人的初步控制性治疗如胃肠减压,抗生素治疗,改善微循环或条件允许时的胆总管引流或经内镜鼻胆管引流术(Endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)、超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainage,PTGD)后送至外科监护室,并立即开始复苏。措施包括:监测生命体征、动脉血气、碱剩余和乳酸来了解内环境状况,补充血制品和凝血因子,而确定性治疗在病情稳定后进行。休克难以纠正的患者,无论手术与否往往病死率较高。急性胆管炎患者病损伤控制的治疗模式的改变:过去的治疗程序:患者→急诊→手术→较高的死亡率。目前的治疗模式: 患者→急诊→复苏→手术或ENBD等治疗→ICU再次复苏→一部分患者进行确定性治疗→死亡率明显下降。为了避免再次手术,一些外科医师在急性胆管炎手术时,做了过多的操作和过于复杂的手术,如术中胆管造影、胆囊切除、胆肠吻合、经胆道镜反复取石等。这些方法是不可取的,一方面可使手术的并发症发生率和死亡率增多,而且在如此条件下所作的手术仍然可能不彻底,也不能完全避免再次手术。十二指肠乳头括约肌切开术(Endoscopic sphincterotomy,EST)+ENBD能迅速解除胆道梗阻,将脓性胆汁引流出体外,同时可以取出胆总管结石,可一期治愈急性胆管炎,或为择期进一步治疗创造了条件。病人急性胆管炎诊断明确时,胆总管结石<1.0cm,结石少于3枚,不合并胆囊颈部结石嵌顿或胆囊炎症较轻,无休克,严重心肺并发症而无法耐受手术,特别是既往有胆道手术史者,应首选EST+ENBD。但ENBD并不能完全替代手术治疗,仍有一定的失败率,ENBD+EST需要一定的设备,操作技术要求高,费用相对昂贵,基层医院无法开展。由于鼻胆管导管管径较细,易扭曲,胆汁中的胆泥及絮状物易堵塞导管,导致引流不畅,而影响引流效果。如果胆管结石未能取净,可能会影响引流效果。对壶腹周围肿瘤导致的急性胆管炎行ENBD治疗,效果有限。而急性胆管炎病情变化快,当合并休克时,患者不宜过多搬动或翻身,以开腹手术为首选。胆总管结石超过3枚、最大结石>1.0cm,内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)下取石往往困难较大,结石无法取净将直接影响引流效果,以手术为宜;当胆囊炎症较重、多发结石、特别是颈部结石嵌顿时,ENBD即使解除了胆管梗阻,胆囊炎症仍然存在,应手术治疗;患者有严重心肺并发症而无法耐受手术时,可先行ENBD减压,病情稳定后择期处理。老年病人往往合并各种内科疾病,一旦发生休克、死亡率高,更应急诊解除胆道梗阻,单纯胆囊造瘘引流效果有限,一般应尽量避免。急性胆管炎的胆汁细菌学培养,阳性率为70%~100%。其中以大肠杆菌最多,约20%~31%,厌氧菌因受技术条件的限制,检出率为11.7%~13.8%。急性胆管炎治疗的关键在于尽早解除胆道梗阻,同时足量、有效的抗生素在梗阻解除的前提下才能有助于治疗败血症,所以手术治疗和抗菌药物的应用在治疗急性胆管炎中有相辅相成的作用。2021年02月03日 911 0 0
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