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陆朝阳主任医师 哈医大一院 肝脏外科 近年来，随着生活水平的不断提高，胆结石发病率有逐年增高的趋势。什么是胆总管结石？胆总管结石，顾名思义即位于胆总管内的结石，其好发于胆总管下端。（图为不同胆道结石的分布部位）胆总管结石是一种较为普遍的消化系统疾病，其发病率在近年呈现出增长的趋势。文献研究认为胆总管结石的形成是多因素共同作用的结果。与其相关的因素有年龄、十二指肠乳头旁憩室、oddi括约肌、胆道蛔虫、胆道感染、甲状腺功能减退、胃肠功能紊乱、胃动素及生长抑素等。胆总管结石又可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石 因胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫等原因导致胆总管内直接形成的结石称为原发性胆总管结石。其结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一。有的状如细沙或不成形的泥样，称之为“泥沙样结石”。 由肝内胆管、胆囊内结石掉出到胆总管内为继发性胆总管结石。其结石形状、大小、 性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似，数量多少不一， 可为单发或多发，多为胆固醇结石。 据相关文献报道约10％～20％有症状的胆囊结石患者同时存在胆总管结石，这可能导致许多健康问题，包括疼痛、黄疸、感染和胆源性胰腺炎。胆总管结石更偏爱哪些人？一，中年女性：由于女性身体中雌激素水平较高，雌激素会影响肝内结合胆红素的形成；雌激素还影响胆囊排空，引起胆汁淤滞，容易形成结石。绝经后用雌激素者，胆总管结石发病率增多，故胆总管结石患者中女性占多数。二，肝硬化患者肝硬化患者胆总管结石的发生率明显高于正常人，这与肝硬化患者身体中对雌激素灭活功能降低，雌激素水平较高，以及又有慢性溶血、胆囊收缩功能低下、胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素有关。三，胆道蛔虫感染蛔虫病者，蛔虫逆流至胆道产卵或死亡后，就会成为结石核心，更容易生形成结石。四，肥胖症不健康的饮食习惯与肥胖及不健康饮食有关。肥胖者大多脂肪和胆固醇摄入过多，加之肥胖者大都活动少，易生胆总管结石。多吃肉多吃甜食的人，其脂肪和胆固醇摄入多，易形成胆固醇结石；甜食过多又促进胰岛素分泌，会加速胆固醇沉积；经常不吃早餐会使胆酸含量减少，胆汁浓缩，利于结石形成。胆总管结石有什么症状？ 胆总管结石的临床表现复杂多样，主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎，在结石有效清除以前，症状反复发作。原发性胆总管结石常见的症状是胆管炎，其典型表现为反复发作的右上腹痛，寒战高热和黄疸，即夏柯三联征（Charcot triad），多因结石堵住胆管导致胆汁淤积，而继发胆道感染引起。当结石进入胆总管内或在胆总管内形成后即发生嵌顿和阻塞，出现剧烈的腹痛随后出现寒战高热及黄疸。1. 腹痛：为胆绞痛，呈持续性，疼痛部位多局限于剑突下和右上腹，常向右肩部放射，伴与恶心、呕吐。2. 寒战高热：是结石阻塞胆总管合并感染时的表现。由于胆道梗阻，胆汁淤积，胆管内压升高，使胆道感染逆行扩散，致使细菌和毒素通过肝窦入肝静脉内引起菌血症或毒血症。3. 黄疸： 间歇性黄疸是肝外胆管结石的特点， 如梗阻性黄疸长期未得到解决，将会导致严重的肝功能损害。4. 严重者还会出现休克、意识障碍等中毒表现，引起急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。胆总管结石正确选择合适的诊断方式对胆总管结石的准确诊断，以及对结石的大小及位置的充分了解，有助于选择最有利于患者治疗方式和避免不必要的创伤。目前临床上常用的影像学检查方法有腹部超声、多层螺旋CT（MSCT）、磁共振胰胆管水成像（MRCP）及逆行性胰胆管造影（ERCP）等。各种影像学检查方法各有优缺点。一、Ｂ超和MSCT诊断胆总管结石有一定的局限性，可以作为胆总管结石筛查的首选方法；二、多层螺旋CT（MSCT）尤其对于高密度的结石诊断准确性较高，由于其扫描速度快，可作为急诊患者的首选方法。三、磁共振胰胆管水成像（MRCP)安全、无创伤、准确率高，在一定程度上可以替代诊断性ERCP，但是对直径为５ｍｍ及以下的结石诊断准确度比较低；在不明确诊断时仍首选ERCP检查。四、逆行性胰胆管造影（ERCP）在诊断胆总管结石时不受结石大小的影响，并具有良好的治疗作用，说明 ERCP在对胆总管结石可疑患者的诊疗方面具有较大的临床优势。胆总管结石的治疗方法： 胆总管结石患者多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊。急性炎症期手术，难以明确结石位置、数量和胆道系统的病理改变，不宜进行复杂的手术处理，需要再手术的机会较多。但若梗阻和炎症严重，保守治疗常难以奏效。因此急诊情况下恰当掌握手术与非手术治疗的关系，具有重要性。一般情况下，应尽量避免急诊手术。采用非手术措施，控制急性炎症期，待症状缓解后，择期手术为宜。经强有力的抗炎、抗休克、静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡、营养支持和对症治疗，经保守治疗（非手术）12～24小时，不见好转或症状继续加重，如持续典型的Charcot三联征(腹痛、寒战高热、黄疸)或出现血压降低至休克，神经精神障碍等严重急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）表现者，应及时行胆道探查术，切开或穿刺减压、解除胆道梗阻，缓解严重的感染表现。胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻，胆汁流出顺畅，防止感染。而近几年随着内镜技术的不断发展，ERCP取石因其创伤小、疗效确切、并发症少、恢复快等特点随着ERCP技术的兴起，现在其技术发展已经非常成熟。ERCP能有效的诊断胰胆管系统的肿瘤、梗阻、畸形并能切开取石（EST）及进行鼻胆管引流（ERBD），胰胆管系统狭窄部位支架的置入，减少外科手术的创伤，提高患者的生存质量和生存期。一定注意：有肝内胆管结石、胆囊结石病史、胆总管结石患者等容易诱发结石的人群，一定要注重检查，及时处理结石及相关病因，切莫因为不重视，让结石坎顿梗阻诱发严重感染。2021年10月01日
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郑海明副主任医师 上海市第六人民医院 消化内镜中心 我们在消化科诊疗中发现胃肠道疾病很常见，比如胃炎、胃溃疡、肠息肉等，相比来说胆道疾病的患者可能比较少，比如胆管结石、胆囊结石、胰腺炎、胰腺癌、胆管癌等，其中较常见的就是胆结石了。这里要注意的是，胆结石其实分为胆囊结石、胆管结石（如下图）。 所以，其实胆管结石是一种不少见的疾病，常常是慢性起病，会急性发作，病因比较复杂。常有胆囊炎、胆囊结石及反复胆道感染病史的人群会发展为胆管结石，多在进食油腻食物后发作。一般以慢性、反复发作腹痛为主要症状，严重者会导致胆管炎、感染性休克等。 要注意胆管结石与胆囊结石不同，胆囊结石有时可以不处理，但是胆管结石只要发现、即使没有症状也建议治疗，以免结石堵在胆管内，引起严重的胆管炎或胆源性胰腺炎而追悔莫及。可以采取的治疗手段有： 1、外科手术治疗（创伤较大）；2、ERCP（内镜微创取石）；3、药物保守治疗（可能反复发作，平时需严格控制饮食）。 ERCP到底是什么？ 内镜逆行胰胆管造影术ERCP，是指使用十二指肠镜（如前图），就像一根穿过口、食道、胃并在小肠中找到胆管开口的管道一样，在小肠找到并穿过胆管入口，通过器械取出结石，或放置支架进行引流等。 它其实是一种相对微创的内镜取石方法，比外科手术（如开腹及腹腔镜），具有创伤更小、费用较低、术后恢复更快等优势，并且可以重复操作（类似胃镜），一般术后2天可进食出院。这种技术结合内镜、X线成像技术，做到精准微创取石，尽量避免患者开刀，是一种微创、有效治疗胆管结石的手段。 上海六院郑海明医生，从事消化科工作10余年，独立开展ERCP取石超过1000例，具备丰富的临床经验及熟练的手术技术，受到很多患者认可。有内镜专病门诊开展，也可解答线上问题。2021年08月12日1617
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李景泽副主任医师 上海市东方医院 消化内镜科 随着生活水平的提高和影像学检查的进步，越来越多的人被检查出患有胆总管结石，一部分胆总管结石患者可以没有明显的症状，但是也有一部分患者会出现腹痛、发热、黄疸等严重的表现，甚至治疗不及时会危及生命。 什么是胆总管 胆总管是肝总管和胆囊管在肝十二指肠韧带内汇合而成的人体器官部位，向上和肝总管和肝内各级分支的小胆管相连，向下与胰管相会合，开口于十二指肠降段的十二指肠乳头。胆总管全长约7cm~9cm，直径0.6cm~0.8cm。人体肝脏产生的胆汁经过肝内胆管、肝总管、胆总管流入小肠，帮助消化各种食物。 什么是胆总管结石 顾名思义就是指胆总管里的结石，我们平时经常听到肾结石、胆囊结石等疾病，胆总管结石和这些疾病一样，就是本不该有结石的胆总管内发现了小石头。胆总管的结石可以一个，也可以多个，小的只有2、3毫米，大的可以达到3、4厘米。这些结石可以是胆囊里的结石掉到胆总管里的，也可以是在胆总管里逐渐形成的。结石绝大多数是胆色素结石，少数是胆固醇结石，有些很硬，医用电脉冲激光都难以打碎；有些很软，类似于细小的泥沙。 胆总管结石有哪些表现 当结石没有堵塞关键部位时候，大部分患者没有明显的症状，可以表现出右上腹隐痛、饱胀不适、打呃和嗳气等症状。但是当结石阻塞了胆总管并继发细菌感染引起胆管炎时，患者就会有明显的症状，典型临床表现就是发热、右上腹痛、黄疸，严重的患者会疼的满地打滚，也就是经常能听到的“胆绞痛”，对于一些老年体弱的患者，甚至会危及生命。 哪些检查可以发现胆总管结石 01 腹部B超 超声检查具有检查方便、无创伤性、可反复多次、诊断准确率高等优点，是诊断胆总管结石的首选检查方法。B超下结石表现为典型的强回声，后方有明显的声影，胆总管可以扩张大于1cm，胆囊内也可能有结石同时存在，体位改变后，一些结石的位置可以移动。虽然超声简便易行，但是由于肠管内气体、脏器周围脂肪等影响，腹部B超对胆总管下段的结石和微小结石往往难以诊断。 02 CT CT对含钙的结石敏感性较高，平扫即可显示胆总管结石，大部分的胆色素性结石或混合性结石都可以诊断，但是CT对单纯胆固醇性结石的敏感性较差，容易发生漏诊。目前大多医院都有急诊CT的条件，对于怀疑胆总管结石的患者不妨做CT排查一下。 03 MRCP 是一种特殊的磁共振成像方式，叫做磁共振胰胆管造影，对胆总管结石有着很好的敏感性和特异性，是目前诊断胆总管结石最为常用和最为准确的方式之一，对结石的大小、形态都有很好的显示。但是对于一些特殊部位的小结石有时候不能很好的显示。 04 超声内镜 超声内镜是一种特殊的内镜，在内镜的前端有一个超声探头，在检查时，将内镜放在胃、十二指肠等部位，近距离的对胆总管进行超声扫查，可以很好的减少肠腔内气体对超声的影响，对于临床上怀疑的胆总管内的微小结石、泥沙样结石可以做出精确的诊断。由于设备本身较为昂贵，需要专业的医生进行操作，所以不是十分普及。我科每年都要进行数百例的超声内镜检查，诊断了大量胆总管结石的患者。 胆总管结石的微创治疗（ERCP） ERCP是经内镜逆行性胰胆管造影术的英文简称，它是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，从开口插入造影导管至胆总管和胰管，来治疗肝脏、胆管和胰腺的多种疾病。胆总管结石正是ERCP治疗的绝对适应证。 ERCP是一种微创治疗手段，可以治疗绝大部分的胆总管结石，和传统的外科手术相比，具有手术时间短、损伤小、并发症少、住院时间短的优势。我们在十二指肠镜下打开十二指肠乳头，应用网篮、气囊、激光、子母镜等各种器械，将胆总管内的结石取出并清理干净，大大减轻了患者的痛苦。我科每年进行上千例的ERCP手术，其中就包括大量各种各样的胆总管结石患者，安全、有效地为患者解除了病痛。 ERCP治疗后要注意什么 患者恢复出院后，建议选择一些纤维含量高的蔬菜和水果，少吃或不吃食用油炸烧烤、高胆固醇、高糖、高盐的食物，戒除烟酒，注意休息，劳逸结合。因为胆总管结石有复发的可能性，所以要定期复查，有症状要及时就诊。 东方内镜｜保护每一“胃”、“肠”享好生活 消化内镜科地址： 本部陆家嘴院区（即墨路150号）门诊三楼 世博园院区（云台路1800号）门诊三楼 文案 / 李景泽 编辑 & 排版 / 初 元2021年05月31日997
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 患有胆总管结石会出现什么情况？ 1、上腹部疼痛：这是由于胆结石阻塞胆总管所引起疼痛，一般位于上腹中部或右上腹部，常常突然发作，疼痛程度多较剧烈伴有恶心呕吐。 2、黄疸：病人感到腹痛后次日，会出现眼白和皮肤发黄，小便颜色变深。这也都是胆总管结石阻塞胆管引起，胆总管结石引起的胆管阻塞常常是不完全的，阻塞胆管的结石也常会发生松动，因此胆总管结石所致的黄疸一般不会太深，而且在病程之中黄疸会时浅时深，而且呈进行性加深。 3、发热：如在结石阻塞的基础上在合并细菌感染时病人会在腹痛之后，接着出现发冷、发抖和发热，体温常在39℃甚至40℃ 4、休克：如果病情得不到治疗，随着病情进展，会逐步恶化，主要表现有血压下降，脉搏快而弱，四肢湿冷等，若不及时治疗，病人可能迅速死亡。 5、中枢神经系统症状：可表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；或表现为烦躁不安、谵妄等。是全身出现炎症后的表现。出现急性梗阻性化脓性胆管炎合并全身重症感染的表现，若不及时治疗，死亡率极高。 一般需急症行ERCP（逆行性胆胰管造影）+ENBD（内镜下鼻胆管引流术）治疗，治疗效果显著，病人创伤小、恢复快，明显降低死亡率，一旦梗阻解除，胆汁流通，症状得以缓解。 但如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦燥，谵语或嗜睡，昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现。 如何诊断患有胆总管结石？ 1，对肝外阻塞性黄疸的病例应考虑胆总管结石诊断，同时应排除是否由恶性肿瘤或良性狭窄引起的可能。 2，胆总管结石的诊断可根据临床表现及病史，肝功能检查显示阻塞性黄疸，常伴有症状，腹痛，黄疸，寒战和高热提示胆管炎，需急诊处理。 3，有时胆总管结石排石时堵塞胆胰管共同开口并发急性胰腺炎而危及生命。 4，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，经皮经肝胆管造影(PTC)，CT，MRCP和超声波检查都可为诊断提供不同程度详细准确的资料。同时ERCP可取组织作病理检查。 超声波和CT，MRCP检查能可靠地发现阻塞所致的胆管扩张。目前学术界已公认ERCP是诊断胆总管结石的金标准。 如何治疗胆总管结石？ 1，胆总管结石是肝外阻塞性黄疸，严重或致命性感染(如胆管炎)，胰腺炎或慢性肝病的最常见原因。 2，阻塞的胆管很快就出现细菌感染，由此造成的胆管炎是菌血症和全身感染的重要病源灶，应早期进行手术或内镜下胆道减压术。 3，尽管胆总管结石患者的临床表现各异，但结石是该病的重要原因，一旦发现，就必须清除。对合并有胆管炎的患者在手术或内镜下清除结石前，需进行抗生素治疗。 4，经内镜乳头括约肌切开术(EST)是ERCP在治疗方面的应用：安全，有效，微创，痛苦小，可重复性强，诊断与治疗一体化。 这种治疗方法主要是用高频电刀电将十二指肠乳头切开，利用金属取石网篮直接将结石取出。这种技术安全微创有效，可重复性强，据相关文献统计EST引起的死亡和并发症的发生率分别为0.3%~1.0%和3%~7%，比手术治疗时低。 5，对于胆总管结石的老年及已行多次胆道手术的患者，EST的确为一种良好的微创治疗方法。 6，当这些患者出现急性胆管炎或胆结石性胰腺炎时，内镜下胆胰分流、胆管减压能起到和外科手术减压同样的效果。 7，在结石阻塞胆管而胆囊功能良好的患者，最佳的方法是行内镜下十二指肠乳头括约切开、胆胰分流、取石术或乳头括约肌气囊扩张术，如果结石过大，取出困难，可先经机械碎石或激光、液电碎石后再取出结石。 线上讲座～胆源性（胆石性胰腺炎）胰腺炎 在进行ERCP手术，解决胆总管结石 学术会议交流2021年05月02日904
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王治星主任医师 张家口市宣化区医院 普外科 胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。 胆总管结石的临床表现及病情的轻，重，危完全取决于结石阻塞程度和有无胆道感染。轻者可出现上腹不适或间断疼痛，发作时阵发性上腹部疼痛，寒颤，发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞胆总管继发胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留，胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除。一旦梗阻解除，胆汁流通，症状得以缓解。但如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦燥，谵语或嗜睡，昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。 有以上症状和怀疑胆总管结石者，可先进行B超检查多数可以确诊，部分患者需进行核磁共振检查方可明确诊断。 一旦明确诊断应尽早按排手术。手术需切除胆囊、切开胆总管取石、T型管引流，引流管要持续20天左右，拔除T管前还需要进行胆管造影，如发现胆管残余结石还需要通过胆道镜取石。胆总管切开取石后还有可能复发，术后仍需要定期口服利胆药物2021年03月16日1652
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 1、胆总管结石患者出现黄疸和肝功能损害：结石梗阻致胆汁引流不畅，出现胆汁淤滞肝脏肿大，损害肝功能，而感染又会加剧上述肝功能的损害。肝功能的损害又引发全身各个系统和器官的损害，如凝血障碍、低蛋白血症、肾功能损害、循环障碍等。 2、胆总管结石会导致患者患者腹痛和饮食下降：结石致胆总管梗阻引起上腹疼痛甚至阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹泻、腹胀等，病人进食明显下降甚至不能进食。 3、胆总管结石并发感染：持续性的梗阻可引起胆道感染甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿等，病人出现寒战、高热，重者出现感染性休克危及生命。 4、胆总管结石会诱发急性胰腺炎：结石阻塞和刺激胆总管下端括约肌，引起胰液引流不畅和返 流，诱发急性胰腺炎，严重者发生急性出血坏死性胰腺炎危及生命。2021年01月06日1170
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