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张蓉副主任医师 西安市胸科医院 消化内科 近日,西安市胸科医院消化内镜中心顺利实施了一例ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)+ENBD(经内镜鼻胆管引流术),在不开刀的情况下成功为一位69岁患者取出胆管结石顺利解除了梗阻。目前患者恢复良好,未见明显不适。 12月22日中午,急诊科电话通知消化内镜中心有腹痛病人请求急会诊,考虑胆总管结石。张排旗副主任迅速来到急诊科,看到一位老人痛苦的躺在抢救床上,手捂着肚子大汗淋漓的呻吟着。患者诉昨天下午开始出现剧烈腹痛,晚上开始出现发烧、寒战、巩膜黄染。追问病史,患者2019年4月因胆管巨大结石在唐都医院消化科由卢王主任施行ERCP+胆管塑料支架置入术,术后因个人原因及疫情影响一直未来随诊,昨日腹痛突然再次发作并伴有发热、黄疸,听说卢王教授来西安市胸科医院,遂直奔我院。 经过查体,患者体温38.5℃,心率110次/分,血压96/68mmHg,呼吸急促,急性病容,皮肤及巩膜黄染,右上腹压痛明显,考虑胆管结石或支架堵塞导致的急性梗阻性胆管炎。需要尽快行ERCP解除胆道梗阻,否则会很快出现化脓性胆管炎,感染性休克,危及患者生命。卢王主任与张排旗副主任讨论后决定急诊行ERCP+鼻胆引流术立即解除胆道梗阻。 时间就是生命,经请示重症中心赵正源主任,向家属交代病情并签署知情同意书后,开辟绿色通道,于当晚6点在超声引导下行ERCP+ENBD。在消化内镜室准备期间,患者出现感染性休克,血压降低,最低至68/43mmHg,四肢湿冷,麻醉科雍文成主任指挥并气管插管全麻,超声科黄毅主任指示剧猛医生全程超声下引导和监控,由卢王主任为患者行急诊行ERCP,术中见十二指肠降部巨大憩室,内有大量食物残渣,无法观察,反复用异物钳及生理盐水冲洗清理憩室内容物后,见乳头位于憩室内侧壁,插管的难度较高,卢王主任凭借熟练的内镜技术,一次性插管成功,术中见大量脓性液体及浑浊胆汁流出,经反复抽吸及冲洗,最终顺利解除了梗阻。术后患者腹痛迅速消失,黄疸较前明显减轻,各项炎性指标快速下降,目前恢复良好,未再发热,进食后无不适感无明显特殊不适。三天后再次行十二指肠镜胆总管取石术,患者痊愈出院。 一、胆总管结石什么症状? 胆总管结石最典型的临床表现是上腹痛、寒战、高热和随后发生的黄疸三大组症状;若胆管下端梗阻完全,胆囊管通畅,胆囊壁尚未纤维化萎缩,表现右上腹有肿大压痛的囊性包块;肝脏呈对称性、弥漫性肿大、压痛;患者表现弛张性高热,肝细胞损害和胆汁淤滞的表现等一系列中毒性症状,总称为急性梗阻性化脓性胆管炎。若就诊较晚或未予及时有效解除梗阻,感染进一步加剧,全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗阻性化脓性胆管炎(ACST)导致严重的并发症甚至危及生命。 图片 二、有什么治疗方法? 一般情况下,采用非手术措施。目前,ERCP术行内镜乳头切开取石,放置鼻胆管引流减压是治疗胆总管结石及急性化脓性胆管炎的主要治疗方法之一。ERCP是属于4级内镜手术,需要由充分受训且经验丰富的医师来执行。它是将一根头端带摄像头的、被称作内镜的柔软的器械伸入至十二指肠降部,找到十二指肠乳头,由活检管道内插入造影导管至乳头开口部,注入造影剂后X线摄片,以显示胰胆管的技术。 图片 三、ERCP适应症 系原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者;胆囊切除或不切除的胆总管结石患者取石术,胰腺及胆道肿瘤所致黄疸者行支架置入术,急性胆管炎行胆道引流术;疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者;胰腺疾病:胰腺肿瘤、急性胆源性胰腺炎,慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。 图片 四、ERCP的优点 首先,ERCP系微创技术,患者痛苦小,无需外科开腹手术既可彻底治愈胆总管结石;其次,该技术成熟,成功率高,并发症少,治疗时间短、费用低、恢复快;最后,适应症广泛,不受多次手术后胆总管粘连和年老体弱的限制。 超声引导下行ERCP治疗术,在业内几乎无人开展,无射线损伤,既保护了医生又保护了患者,开创了无射线下ERCP治疗的先河。 西安市胸科医院消化内镜中心主任卢王介绍:ERCP检查及治疗术是科室目前擅长的特色专科诊疗项目,且临床效果良好。在未来日常的临床工作中将希望与更多的科室合作,用最微创,最有效、最安全的方式解决广大病患的痛苦,以更好的质量服务于广大病患。 不断进步,只为更好的服务患者。 -----西安市胸科医院2021年01月05日 1371 0 1
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2021年01月02日 1058 0 2
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密雷副主任医师 重庆市东南医院 肝胆外科 胆绞痛是一种内脏性疼痛,多数是因胆囊管被结石暂时性梗阻所致。其典型症状包括患者常有反复发作的上腹部绞痛,常位于右上腹或上腹部,重者表现为绞痛,疼痛可因进食而加重,部分患者疼痛可于夜间发作。绞痛发作多发生于缺乏体力活动或者缺乏运动,如长期卧床患者。胆绞痛典型发作多表现为在15分钟或者1个小时之内逐渐加重,然后又逐渐减弱。约有1/3患者疼痛可突然发生,少数患者其疼痛也可突然停止。如果疼痛持续在5-6小时以上,常提示有急性胆囊炎存在。约半数以上患者疼痛常放射到右肩胛区、后背中央或右肩头。胆绞痛发作时,患者常坐卧不安。患者疼痛发作间歇期可为数天、数周、数月甚至数年,在发作时间上无法预测是胆绞痛的一个特点,多数患者在胆绞痛发作前常有恶心、呕吐,重者出冷汗。2020年12月26日 1195 0 0
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆管结石的症状,杨玉龙同济大学附属东方医院胆石病中心主任医师任何疾病都有症状,胆结石也有症状的胆管结石和胆囊结石表现不一样,胆囊结石表现,比如带引号的胃病症状啊,还有一个胆绞痛的恶心,呕吐的症状,胆管结石,我先说一下肝内胆管结石的有什么表现肝内胆管结石最常见的表现就肝区闷胀疼痛的很少,偶尔发烧几乎不荒诞,就是闷着,有时候呢又肩背部疼痛,就像那个肩周炎似的,但是你针灸啊,活动以后呢,还不影响,也就是内脏引起放散痛,要真的肩周炎一抬胳膊,他是有受限制的,所以你自己就可以来鉴别这个右肩臂部疼痛,是不是这个结石引起的,这是肝内胆管结石那么再说一下肝内胆管结石的表现肝外,胆管结石表现,他赌的整组的事。 整个胆道那么上面还有牵扯肝脏,所以表现什么痛热黄什么叫痛,热,黄腹痛,发热黄疸,那这时候就重了,伤及的是整个肝脏,所以肝内外胆管结石,离肝脏又近了,所以你发病的就越重了治疗的也应该更及时了,肝内胆管结石最常见的症状为肝区闷胀很少疼痛,偶尔发热,几乎不出现黄疸,肝外,胆管结石的症状表现为腹痛,发热,黄疸累积整个肝脏应及时治疗。2020年11月02日 902 0 4
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2020年10月21日 1649 0 0
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姜翀弋主任医师 复旦大学附属华东医院 普外科 胆管结石啊,尤其结是胆总管结石的话,如果结石没有把胆总管完全堵住,那么病人就会经常出现一种胃痛的这样一种情况,那么尤其在吃东西之后,这种症状就会更加明显,如果结石把胆中管完全堵住了,那么病人就会出现皮肤眼睛发黄,尿色加深的这种症状,如果在合并感染,就会出现怕冷发抖,打白子的现象,那么即使在三伏天,你盖上了两三层的棉被,仍然会觉得寒冷刺骨,而且一般在半个小时之后就会出现39到40度的这样一种极端的高热的情况,那么这也就是我们胆道外科最危重的这样一种急诊,叫做急性化脓性胆管炎,所以如果有胆管结石出现了这种症状的话,那么建议您马上到医院进行一个急诊的治疗,那么另外胆管结石的话,它还会诱发急性胰腺炎的发生,那么急性胰腺炎一旦发生的话,那么重症的患者大概有20%就会导致死亡,所以胆总管的结石石头虽小,但是它的危害是很大的。 您一旦被确诊为胆中管结石的话,就建议您是尽早的接受一个正确的这样一个治疗的措施,好,我是华东胆印江医生,感谢您的关注。2020年10月13日 875 0 0
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2020年07月13日 1196 0 0
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆总管结石常常伴有黄疸和发烧症状,有时候还伴有凶险胰腺炎,这与其解剖位置有关,胆总管上承肝脏,下接胰腺,如果胆总管内有结石,随时都会发生梗阻,发生梗阻性黄疸,化脓性胆管炎,胆源性胰腺炎,而这些都将危及患者的生命! 胆总管结石会诱发急性胰腺炎: 1.结石阻塞和刺激胆总管下端括约肌,引起胰液引流不畅和返流,诱发急性胰腺炎,严重者发生急性出血坏死性胰腺炎危及生命。 2.胆总管结石引起梗阻以后,伤及的是整个肝脏,导致转氨酶升高,感染等,如不及时治疗,患者多死于感染、败血症及瘀胆所致的肝功能衰竭;而常规外科手术麻醉风险高,创伤大,多不能耐受,死亡率也较高,尤其合并梗阻性化脓性胆管炎时急诊手术死亡率更高! 3. 那么,患有胆总管结石应该怎么办呢?一定要开刀手术治疗吗? 不开刀也可以取出结石吗? 答案是可以不开刀可以取出结石! ~经口十二指肠镜技术(ERCP ),类似于胃镜检查,病人不需要全身麻醉,术后病人即可下地,因其创伤小、疗效确切、并发症少、恢复快等特点,已几乎可完全代替传统的外科手术。2020年04月04日 1820 1 5
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咸国哲主任医师 山东省立医院 肝胆外科 如给大家一点帮助,倍感荣幸;如觉得此文章哪一部分不妥或有任何疑问,也望请多指点和教诲,谢谢关注!!!胆总管结石概述简介胆总管结石是指位于胆总管的结石,大多为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石,好发于胆总管下端。根据结石的来源,可分为继发性胆总管结石和原发性胆总管结石,目前临床上较为常见的以继发性胆总管结石为主,即胆囊结石经过胆囊管排入到胆总管引起的,因此胆总管结石往往合并有胆囊结石。就诊科室肝胆外科、普通外科临床症状夏科氏三联征,包括寒战与高热、上腹部疼痛、黄疸,也有患者症状不典型。治疗原则绝大多数患者需要外科手术的干预。少数病人如高龄或伴有心血管疾患,难以耐受全麻手术者可以选择十二指肠镜取石。 流行病学胆囊结石的成人患病率为 10%,随着年龄增长,该病发生率随之升高。胆囊结石合并胆总管结石发病率约占 5%~29%。严重性胆总管是排泄胆汁的唯一的通道,胆总管结石引起胆总管排泄受阻或停滞。因此胆总管结石引起黄疸、腹痛、寒战高热等急性症状,是常见急腹症。另有,胆总管末端与胰管的生理性汇合,胆总管末端结石排入十二指肠过程,经常嵌顿在十二指肠乳头或壶腹部,而同时堵塞胰管导致胰液排泄受阻,极易同时诱发急性胰腺炎。如不及时干预,抵抗力弱者可出现急性梗阻性胆管炎,短时间内出现血压下降、神志改变等严重并发症;如反复发作、迁延难愈,严重者会出现慢性肝功能损伤、肝硬化、胆道出血、胆管癌等合并症,危及生命安全。是否医保住院治疗者,可以医保报销。重要提醒胆总管结石患者多因疼痛、寒战高热或黄疸等急性胆管炎症状就诊,但因急性期手术难以全面查体而对结石的位置、数量及其他相关病理改变难以做出较为详细的术前评估,手术风险、手术难度加大,加上胆总管结石取净必须要有胆道镜的熟练掌握为首要条件(有些医院设备条件没有具备,那就谈不上能不能取净结石啦)。如残留结石,不可避免的二次手术或多次手术,因此一旦诊断为胆总管结石及时到有肝胆外科专科的医院或较大的综合医院就诊,不要等到急性期乱投医。病因病因胆总管结石可根据来源,分为继发性胆总管结石和原发性胆总管结石,发病原因如下:1.继发性胆总管结石:往往继发于胆囊结石,由于胆囊管较粗或胆石较小,结石由胆囊进入胆总管,或肝内胆管结石掉入胆总管内。2.原发性胆总管结石:其为原发性胆管结石的组成部分,可原发于胆总管,也可与肝内胆管结石同时发生,有时也可能因肝内胆管狭窄引起。其发病与胆汁淤滞、胆道感染、胆管解剖变异,以及蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫、缝线线结等胆道异物有关。症状典型症状 胆总管结石的典型临床表现是夏科氏三联征,即寒战与高热、腹痛、黄疸,一般发生于结石阻塞胆道并继发感染的情况。1.腹痛:发生于剑突下或右上腹,呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧,疼痛可向右肩背部放射,常伴有恶心、呕吐。2.寒战与高热:胆管梗阻并继发感染后,引起全身中毒症状,多发生于剧烈腹痛后,体温可高达 39~40℃。3.黄疸:发生于胆管梗阻后胆红素逆流入血的情况。部分梗阻时黄疸较轻,完全梗阻时黄疸较重,可伴有尿色变黄、大便颜色变浅、皮肤瘙痒等症状。其他症状部分患者平时会有上腹部隐痛、饱胀不适、打嗝和嗳气等症状,也有患者无明显的不适症状。并发症治疗不积极或不及时,可能出现急性化脓性胆管炎、胆源性肝脓肿、胆道出血、胆道穿孔、胆源性肝硬化、胆管癌等并发症。诊断诊断依据胆总管结石的诊断需结合病史、临床症状、体格检查、实验室检查、影像学检查等综合分析。1.病史:患者有无胆囊结石、胆囊炎、黄疸病史,有无呕吐蛔虫或粪便排出蛔虫病史。2.症状:寒战与高热、腹痛、黄疸及其他伴发症状。3.体格检查:了解腹痛的诱因、部位、性质、有无肩背部放射痛等,有无触及肝区压痛、胆囊肿大、腹膜刺激征等体征,全身是否出现神志淡漠、昏迷或烦躁等表现。4.实验室检查:血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高,血清胆红素升高,转氨酶、碱性磷酸酶升高,尿胆红素升高,尿胆素原降低或消失。5.影像学检查:包括B超、内窥镜逆行胆胰管造影或经皮经肝胆管造影等。相关检查1.超声诊断:为诊断胆道系统疾病首选的无创、便捷方法,对胆囊结石诊断准确率可达到 95%~98%。但是胆总管结石,尤其是胆总管末端结石,往往受到胃肠道内的气体干扰而诊断率下降,术中超声或内镜检查可显著提高肝胆疾病的诊断率,评估病变性质及鉴别恶性肿瘤。2.X线检查:诊断价值极为有限,但可鉴别消化道穿孔或肠梗阻等其他急腹症。3.CT检查:诊断价值优于超声,能提供梗阻的部位和原因,以及胆道扩张的范围。CT平扫表现为胆总管内高密度影,近端胆管伴有扩张,增强CT显示增厚的胆管壁有强化。4.胆道镜检查:应用胆道镜经胆管腔直接观察胆道内部的病变,术中观察有无胆管狭窄或肿瘤,并取活检,判断有无残余结石。胆道镜是术中胆总管结石取净的尤为重要的、不可或缺的检查手段。5.内窥镜逆行胆胰管造影:即ERCP,适用于低位胆管梗阻的诊断,具有诊断和治疗的双重作用。6.经皮经肝胆管造影:即PTC,表现为胆总管内形态较规则的充盈缺损影,近端管腔梗阻性扩张,适用于高位胆道梗阻,病史有创检查,不作为胆总管结石的常规检查项目。鉴别1.消化道穿孔:常见病因是溃疡病,患者多有典型的胃病史,主要表现为腹痛、休克症状、恶心、呕吐等,腹部立位平片看到液气平或腹腔穿刺抽出脓性液体或腹部CT进行明确诊断。2.肠梗阻:病情发展较快,常致患者死亡,主要表现为腹痛、恶心、呕吐、腹胀、停止排气排便等。3.胆囊结石:发病与女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食等有关,主要表现为胆绞痛、右上腹隐痛,单纯胆囊结石较少伴有黄疸及寒战高热,行腹部CT可鉴别。治疗治疗方针胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方法是腹腔镜下胆囊切除、胆总管探查取石术。单纯胆总管结石或高龄难以耐受全麻、手术的病人,可行内窥镜下括约肌切开取石术即ERCP。但因内镜取石时破坏大部分病人需要胆总管末端括约肌即Oddity括约肌切开即EST,会破坏Oddi的防止反流的单向阀的作用,术后会诱发十二指肠液即食物反流致胆管、胰管,导致胆管炎以及胆总管复发结石甚至胰腺炎。因此经过腹腔镜手术,既能保留Oddi括约肌的功能,又能直视下胆道镜取石,提高结石取净率,而且术中根据胆总管直径及末端通畅情况,大部分病人可选择可以不用留置T管、一期缝合胆总管(不损伤Oddity括约肌、免T型管),更能体现微创、早康复的优势。如胆总管大量残余结石难以取净或Oddi括约肌痉挛或狭窄,术后可通过T管窦道行胆道镜取石。日常护理术前选择低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通饮食或半流质饮食,禁食、不能经口进食或进食不足者,通过肠外营养途径予以补充。手术治疗1. 腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石:即LCBDE,术后胆总管残余结石可通过T管窦道行胆道镜取石。2. 内窥镜下括约肌切开术:即EST,在内镜下逆行性胆胰管造影术的诊断基础上,实施碎石、取石等。对症治疗1.并发胆管炎的患者遵医嘱进行抗感染治疗,首选第三代头孢菌素类抗生素,与抗厌氧菌抗生素等联合使用可取得明显效果。2.疼痛患者予以解痉止痛治疗,禁用吗啡,以免引起Oddi括约肌痉挛。3.发热者根据患者情况,选择物理降温、药物降温等方式,恢复正常体温。治愈性胆总管结石的病情严重程度及临床表现的轻重,主要取决于结石堵塞的程度及胆道感染存在与否。虽然少部分患者可自行排除结石, 但绝大多数仍然需要外科手术的干预,目前内镜下取石的成功率可达 93.0%。饮食饮食建议1.注意饮食卫生,定期查体,并驱除肠道蛔虫。2.选择清淡、低脂饮食,多吃新鲜的蔬菜、水果。3.养成规律的饮食习惯。饮食禁忌1.避免油腻、高胆固醇饮食。2.避免暴饮暴食。预防 预防措施1.调节生活方式,避免食用高胆固醇食物,选择合理适量的运动,避免肥胖。2.定期体检,行腹部超声检查,以便发现异常情况,及时处理。参考文献[1]蔡新华,李艳萍 主编.消化系统病学词典.郑州:河南科学技术出版社.2007.第30-31页.[2]罗慰慈 主编.协和医学词典.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社.1998.[3]高振华,杨建勇 主编.普通外科放射解剖与诊断图谱.广州:广东科技出版社.2013.第260-261-262页.[4]范志宁,王新 主编.消化内科临床医嘱手册.南京:凤凰出版传媒集团江苏科学技术出版社.2010.第66-67-68页.[5]胡三元,亓玉忠 主编.腹腔镜外科手术彩色图谱.济南:山东科学技术出版社.2004.第20-21-22-23-24页.[6]周异群,傅华群,邹志森 主编.新编腹部外科学.天津:天津科学技术出版社.2008.第158页.[7]郑晨,黄新,李万林,曾文,申亚伟.ERCP/EST联合LC与LCBDE联合LC治疗高龄胆囊并胆总管结石的临床疗效及预后分析[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2018,12(06):529-531.[8]赵玉沛,陈孝平 主编.外科学上册第3版,人民卫生出版社,20152020年03月22日 1297 0 0
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温红旭副主任医师 兰州市第二人民医院 消化内科 我们常说的胆结石主要包括两个方面,一种是胆囊结石,一种是胆管结石。我们先通过我手绘的图了解一下胆囊和胆管的关系。 胆囊的就像挂在胆管上的一个袋子,起到储存胆汁的作用。胆管是胆汁流出必经的通道。 患了胆囊结石以后,由于炎症的作用,我们胆囊的收缩功能受到了损害,胆囊内胆汁的排泄不通畅。进食油腻的食物就会出现胆囊区的疼痛。所以患了胆囊结石的病人,尽量要清淡饮食,避免高脂高蛋白的饮食。当然如果没有症状的胆囊结石在饮食方面不必要特别的限制。 患了胆管结石的病人,除了会出现进食以后的右上腹的疼痛,还会出现黄疸,在胆道炎症比较重的时候,还会出现发烧寒战,甚至是胡言乱语等神经系统的表现。 没有症状的胆囊结石,可以在注意饮食的情况下进行观察。胆管结石往往都有症状,会出现黄疸、疲乏、发烧等一系列的临床表现,需要及时就诊。2020年02月25日 4317 0 0
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