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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 患有胆总管结石会出现什么情况？ 1、上腹部疼痛：这是由于胆结石阻塞胆总管所引起疼痛，一般位于上腹中部或右上腹部，常常突然发作，疼痛程度多较剧烈伴有恶心呕吐。 2、黄疸：病人感到腹痛后次日，会出现眼白和皮肤发黄，小便颜色变深。这也都是胆总管结石阻塞胆管引起，胆总管结石引起的胆管阻塞常常是不完全的，阻塞胆管的结石也常会发生松动，因此胆总管结石所致的黄疸一般不会太深，而且在病程之中黄疸会时浅时深，而且呈进行性加深。 3、发热：如在结石阻塞的基础上在合并细菌感染时病人会在腹痛之后，接着出现发冷、发抖和发热，体温常在39℃甚至40℃ 4、休克：如果病情得不到治疗，随着病情进展，会逐步恶化，主要表现有血压下降，脉搏快而弱，四肢湿冷等，若不及时治疗，病人可能迅速死亡。 5、中枢神经系统症状：可表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；或表现为烦躁不安、谵妄等。是全身出现炎症后的表现。出现急性梗阻性化脓性胆管炎合并全身重症感染的表现，若不及时治疗，死亡率极高。 一般需急症行ERCP（逆行性胆胰管造影）+ENBD（内镜下鼻胆管引流术）治疗，治疗效果显著，病人创伤小、恢复快，明显降低死亡率，一旦梗阻解除，胆汁流通，症状得以缓解。 但如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦燥，谵语或嗜睡，昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现。 如何诊断患有胆总管结石？ 1，对肝外阻塞性黄疸的病例应考虑胆总管结石诊断，同时应排除是否由恶性肿瘤或良性狭窄引起的可能。 2，胆总管结石的诊断可根据临床表现及病史，肝功能检查显示阻塞性黄疸，常伴有症状，腹痛，黄疸，寒战和高热提示胆管炎，需急诊处理。 3，有时胆总管结石排石时堵塞胆胰管共同开口并发急性胰腺炎而危及生命。 4，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，经皮经肝胆管造影(PTC)，CT，MRCP和超声波检查都可为诊断提供不同程度详细准确的资料。同时ERCP可取组织作病理检查。 超声波和CT，MRCP检查能可靠地发现阻塞所致的胆管扩张。目前学术界已公认ERCP是诊断胆总管结石的金标准。 如何治疗胆总管结石？ 1，胆总管结石是肝外阻塞性黄疸，严重或致命性感染(如胆管炎)，胰腺炎或慢性肝病的最常见原因。 2，阻塞的胆管很快就出现细菌感染，由此造成的胆管炎是菌血症和全身感染的重要病源灶，应早期进行手术或内镜下胆道减压术。 3，尽管胆总管结石患者的临床表现各异，但结石是该病的重要原因，一旦发现，就必须清除。对合并有胆管炎的患者在手术或内镜下清除结石前，需进行抗生素治疗。 4，经内镜乳头括约肌切开术(EST)是ERCP在治疗方面的应用：安全，有效，微创，痛苦小，可重复性强，诊断与治疗一体化。 这种治疗方法主要是用高频电刀电将十二指肠乳头切开，利用金属取石网篮直接将结石取出。这种技术安全微创有效，可重复性强，据相关文献统计EST引起的死亡和并发症的发生率分别为0.3%~1.0%和3%~7%，比手术治疗时低。 5，对于胆总管结石的老年及已行多次胆道手术的患者，EST的确为一种良好的微创治疗方法。 6，当这些患者出现急性胆管炎或胆结石性胰腺炎时，内镜下胆胰分流、胆管减压能起到和外科手术减压同样的效果。 7，在结石阻塞胆管而胆囊功能良好的患者，最佳的方法是行内镜下十二指肠乳头括约切开、胆胰分流、取石术或乳头括约肌气囊扩张术，如果结石过大，取出困难，可先经机械碎石或激光、液电碎石后再取出结石。 线上讲座～胆源性（胆石性胰腺炎）胰腺炎 在进行ERCP手术，解决胆总管结石 学术会议交流2021年05月02日
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 ERCP是将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，经内镜操作孔道插入一造影导管，并进入十二指肠乳头内，注入造影剂，若胰管及胆管同时显影或先后显影称为ERCP。随着医学技术的发展，ERCP已由起初以单纯造影诊断为主，逐渐发展到当今造影与细胞学、组织学、胰液和胆汁生化、肿瘤标志物检测以及基因诊断相结合的现代诊断技术；在治疗性ERCP方面也有飞速发展，包括内镜下乳头括约肌切开术、取石术、胆管支架引流术，鼻胆管引流术、胆管多支架管引流、胆胰管双支架引流、胰管括约肌切开术、胰管取石术、鼻胰管引流术、胰腺假性囊肿引流术等，使ERCP诊疗技术进入一个崭新的时代，目前上海市东方医院胆石病中心均能开展以上操作。2021年05月02日2276
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龚伟主任医师 南方医科大学深圳医院 消化内科 专家简介：龚伟，男，主任医师，教授，博士生导师，南方医科大学深圳医院消化内科主任(2007-2017在南方医院消化内科工作）。中国ESD领域的知名青年专家，广东省杰出青年医学人才，深圳市高层次专业人才，深圳市地方级领军人才，第三届“羊城好医生”。擅长多种内镜下诊疗技术，特别擅长运用染色放大内镜诊断消化道早期肿瘤以及内镜下微创ESD治疗技术。过去的这几年，对62岁的陈奶奶来说简直度日如年。8年前，因为先天性的胆总管囊肿，她不得不接受手术，当时，医生将她囊肿连同胆总管，拦腰截断整个连根拔起。手术以后，就留下一段肝总管在那耷拉着，医生说给我接到小肠里去。正常人的胆汁，通过胆总管流到十二指肠里，而陈奶奶就比较厉害了，直接流到小肠里，没有中间商赚差价。前几年倒也相安无事，这几年开始不安生了。也不知道什么时候开始，我就反复发烧，皮肤变得蜡黄蜡黄的，看了好几家医院，医生说没办法，只能保守治疗。肚子痛有炎症了，就消炎，皮肤变黄了，就保肝，虽是对症治疗，但是治标不治本。作为医生，大家都心知肚明是手术后的“胆肠吻合口”出问题了，但是风险太大，谁也没敢给她做手术。陈奶奶心里苦，辗转来到南方医科大学深圳医院消化内科。陈奶奶的“胆肠吻合口”是普通手术到不了的远方经过检查，接诊的张迎春教授得出了和其他医生一样的结论，始作俑者就是“胆肠吻合口”，因为不明原因导致的狭窄，令胆汁流通不畅，以致她反复肚子痛和黄疸。假如没有8年前的那场手术，陈奶奶的身体内部没有发生大改造的话，那么手术对医生来说，就好像在高速路上开车，十二指肠乳头就好比固定的高速路口，到了地方，例行公事般用十二指肠镜扩张一下，皆大欢喜。可是，陈奶奶可是身体经过大改造的人啊。如果说正常人是高速公路的话，那么陈奶奶就是弯曲的羊肠小道。很哀伤，她的“胆肠吻合口”，是十二指肠镜到达不了的远方。小肠总共有七米，弯曲盘旋，摆在我们面前的是两大难题，“胆肠吻合口”在哪，怎么找到它？——消化内科张迎春副主任医师小肠七米长，而那个“吻合口”只有针眼般大小，而且位置不确定，它开在哪里，完全看当时做手术的医生心情。也就是说，小肠七米长，处处有可能！敢问路在何方？！医生的心情是崩溃的！可是，为了陈奶奶，再难的手术，流泪也要做完不是吗？敢问路在何方？老司机也不敢掉以轻心医生决定使用双气囊小肠镜辅助操作，行内镜逆行胰胆管造影术，也就是传说中的ERCP。但是，纵使是像张迎春医生这样的老司机，也时刻不敢掉以轻心，因为穿梭在七米长的小肠里，就好像在望不到头的隧道里找一个隐秘的出口。我们仔细地探查了小肠的每一处，足足找了30分钟，才终于把这个针眼大小的出口找到，取出一些泥沙样的结石，然后再把出口扩大。——消化内科张迎春副主任医师（历经30分钟，医生终于找到“胆肠吻合口”）手术效果立竿见影，术后陈奶奶的黄疸消退，肚子不痛也不发烧了，出院后随访一个月，一切正常！陈奶奶一颗悬着的心啊，终于放了下来！（对狭窄的胆肠吻合口进行扩张）ERCP是诊治胆胰系统疾病的重要手段经内镜逆行胰胆管造影术，也就是ERCP，是诊治胆胰系统疾病的重要手段。在正常上消化道解剖结构基础上，它的操作难度被认为是消化内镜技术中难度最高，同时也是患者获益最多的一项技术。但是，当上消化道因为外科手术造成 “改道”后，尤其是像陈奶奶这样做了胆肠Roux-en-Y吻合术后的患者，内镜到达胆管开口的距离变长，且肠道更加弯曲，常规的十二指肠镜或治疗胃镜几乎无法到达，内镜治疗难度极大，成功率几乎为零。双气囊小肠镜辅助ERCP技术的出现，为上消化道改道术后患者进行ERCP治疗提供新的思路，使患者免于再次外科手术，其操作难度较常规ERCP大大增加。据悉，这也是深圳市首例应用双气囊小肠镜完成肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术后患者的ERCP治疗。微创、免开刀！哪些疾病可用ERCP治疗？陈阿姨，胆总管结石患者此前都必须要到外科开刀，部分患者还要长时间在肚子上挂个引流袋。现在，采用ERCP微创手术，应用取石网篮取出结石，用时约10分钟，无痛苦，创伤小。王老伯，胰头癌晚期患者肿瘤压迫胆管，引起黄疸、肝功能衰竭，利用十二指肠ERCP，在胆管和胰管内放支架，令胆汁和胰液流通顺畅，缓解疼痛，减轻黄疸。吴女士，奥狄氏括约肌功能障碍患者反复胆绞痛，十年来靠吃止痛药维生，严重时候要肌注杜冷丁，采用ERCP术，切开奥狄氏括约肌，便可大大缓解了疼痛。经内镜逆行胰胆管造影术，即ERCP，是诊治胆胰系统疾病的重要手段，是一项具有50年历史成熟的内镜微创手术。主要用于治疗：胆总管结石、化脓性胆管炎、胆道蛔虫等梗阻性黄疸，包括胰头癌、胆管癌、壶腹癌、十二指肠乳头癌引起的梗阻性黄疸复发性胰腺炎、胆源性胰腺炎，慢性胰腺炎外科手术引起的胆漏、胆囊切除术后胆总管残余结石以及胆管手术后复发、奥狄氏括约肌功能障碍等ERCP内镜微创手术的出现，使大部分胆胰疾病的患者免受外科开刀之苦，缩短患者住院天数，减少住院费用。对一些反复胆总管结石复发的患者，可多次进行手术治疗。尤其是对于一些晚期肿瘤患者如胰头癌、胆管癌、壶腹癌等，延长患者寿命、提高生存质量。ERCP不用开刀、创伤性小，治愈率高，手术时间短，安全性好，已在临床上取得了巨大的成绩，成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。2021年04月12日954
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龚独辉副主任医师 广州市番禺区妇幼保健院 普外（疝、肝胆）儿外科 异物—感染—结石，三者互为因果的结果就是梗阻性黄疸，胆道感染，肝功能受损，甚至胰腺炎，急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。 病例分享：该患者为中年男性，1年前因胆总管结石在外院行ERCP，术后留置塑料胆道支架，一般是建议术后3个月取出的，但该患者没有及时复诊，没有及时取出胆道支架，导致反复胆道感染，胆道支架被结石完全包裹，形成铸型结石，胆总管梗阻、黄疸、发热，肝功能受损；如不及时就医，可能发展成急性梗阻性化脓性胆管炎，甚至危及生命。 还好有微创，通过腹腔镜+胆道镜手术，取出胆总管结石及残留了一年的支架管，解除了梗阻，通畅引流。希望患者早日康复。2021年04月10日2233
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高志强副主任医师 郑大一附院 肝胆胰外科 胆囊结石合并胆总管结石在胆道系统结石中较为常见，也较为复杂，因胆囊结石而接受胆囊切除术的患者中，10%～20%的患者合并胆总管结石。虽然胆总管结石是一种良性的胆道疾病，但如果处理不及时、不恰当可诱发一系列严重并发症，如急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏疽化脓性胆囊炎伴穿孔和急性肝功能衰竭等，甚至可导致死亡。 国内最新《ERCP诊治指南(2018版)》推荐无论胆总管结石有无症状，都应取石治疗，当手术或者内镜治疗风险高，或年老体弱不能耐受手术刺激时才考虑保守治疗，然而，治疗胆总管结石的最佳方法仍存在争议。随着微创技术的不断进步和发展，治疗胆总管结石的手术方式已经由最初传统的开腹手术发展为内镜手术和腹腔镜手术。本文就对胆总管结石的治疗方式进行综述，以供同仁参考。 1 开腹手术 在内镜和腹腔镜出现之前，胆囊结石合并胆总管结石患者的标准治疗方法是开腹胆囊切除术加胆总管探查，其操作简单，技术要求低，很多医院都可以完成，但也有一定的弊端，包括开腹手术本身对患者身体损伤大、术中出血量多、并发症多、术后恢复慢等，所以随着微创技术和快速康复理念的出现与发展，开腹手术已经不作为优先选择的术式。但当术中出现一些不可预测的情况，如胆道变异、出血量较多、手术难以继续进行时，中转开腹手术仍是明智的选择。 开腹手术胆总管探查后可以放置T管，也可以一期闭合胆总管。使用T管引流的原因之一是对胆总管进行减压，插入T管可以支撑胆总管切口部分，防止因切口暂时肿胀、胆道狭窄、胆汁积聚使胆道压力过高，切口裂开而导致胆漏。另一个原因是后期有可能通过T管管腔取出残余结石，避免行内镜取石，甚至再次手术。尽管置入T管相对于一期缝合能够减少胆漏的风险，但放置T管对于患者的生活质量有一定影响，患者术后还可能会出现T管意外脱落等风险。 所以现在越来越提倡对胆总管切口进行一期闭合。一期闭合需要严格遵守一定的适应证，包括：(1)对正常的胆总管或扩张的胆总管进行阴性探查时；(2)结石从胆总管中移除时，管道的管壁或管腔没有受到损伤；(3)管壁轻度增厚，但无水肿或急性炎症。 2 腹腔镜手术 随着微创技术的快速发展，腹腔镜手术已经成为治疗胆总管结石患者的主要手术方式，但我们必须总结100多年来开腹胆道手术的经验教训，严格遵守腹腔镜手术的适应证，减少胆道损伤，提高手术成功率，减少中转开腹率，使微创手术更好的治疗胆石症患者。 自1991年以来开始采用腹腔镜胆总管探查取石术(Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，LCBDE在治疗胆总管结石方面是安全、有效的，它能有效地取出胆管结石，避免损伤括约肌后胆汁反流，引起结石复发、感染等，还有利于患者早期进食和下床活动，降低肠道粘连的发生率，疼痛少、住院时间短、费用低。 另外，与内窥镜治疗相比，LCBDE能一次性完成手术操作，避免患者行两次麻醉。但它是一项相对较复杂的技术，它依赖于外科医师的技能和患者的身体条件，在临床设备上的要求较高，需要有专门的资源和设备，而某些基层医院可能没有这些资源和设备，因此限制了LCBDE的应用。根据结石的位置和大小，LCBDE可通过经胆囊管或胆道切开术进行。笔者单位目前应用较多的为胆总管探查术后放置T管和支架。 2.1 腹腔镜下经胆囊管探查取石术 随着技术的快速发展和患者需求的增长，胆道手术可以更安全、更有效、更划算。腹腔镜下经胆囊管探查取石术(Laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)是根据患者的需要应运而生的。LTCBDE是通过人体自然腔道生理结构——胆囊管取出胆总管结石，而不是直接在胆总管上方切开，保护了胆道的正常结构。 此外，在胆囊管残端进行缝合可以显著降低术后胆漏和胆道狭窄的发生率，消除了随后对T管的需求，避免了T管引流引起的一些并发症。这也加快了患者术后恢复，花费更少，在住院时间、失血量等方面具有明显的优势，因此经胆囊管探查取石被认为比胆总管切开探查取石更安全。虽然经胆囊管探查取石被认为是安全、可行的，但其受很多因素影响，包括结石的大小、数量、位置以及胆囊管解剖的直径和形状，而且操作医师需要具有较高的技术水平。 根据已有的文献总结经胆囊管取石应遵循以下原则：(1)胆囊管直径>4 mm，无明显异常走行的胆囊管；(2)胆总管内结石数量少(2021年04月08日946
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王治星主任医师 张家口市宣化区医院 普外科 胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。 胆总管结石的临床表现及病情的轻，重，危完全取决于结石阻塞程度和有无胆道感染。轻者可出现上腹不适或间断疼痛，发作时阵发性上腹部疼痛，寒颤，发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞胆总管继发胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留，胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除。一旦梗阻解除，胆汁流通，症状得以缓解。但如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦燥，谵语或嗜睡，昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。 有以上症状和怀疑胆总管结石者，可先进行B超检查多数可以确诊，部分患者需进行核磁共振检查方可明确诊断。 一旦明确诊断应尽早按排手术。手术需切除胆囊、切开胆总管取石、T型管引流，引流管要持续20天左右，拔除T管前还需要进行胆管造影，如发现胆管残余结石还需要通过胆道镜取石。胆总管切开取石后还有可能复发，术后仍需要定期口服利胆药物2021年03月16日1652
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张建国主任医师 航空总医院 消化科 专家简介：张建国，中国科学院北京转化医学研究院、中国医科大学航空总医院 消化内科兼消化内镜中心主任，主任医师。国内知名青年内镜专家，医生发明家，著名的张氏剪刀发明人。 兼任中国产学研协会中国消化内镜协同创新平台主任委员、中华医学会消化内镜学分会设备研发学组全国委员等多项学术兼职。擅长消化系疾病的内镜下诊疗，包括ERCP、ESD、Spyglss、STER、POEM、EFTR、NOTES、EUS等。自20世纪70年代以来，经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）逐渐在我国开展，随着操作技术的成熟、各种附件的完善，其操作的安全性和有效性也得到了业内的普遍认可。为此我们有幸邀请到中国医科大学航空总医院消化内科主任张建国教授为大家讲解ERCP常见问题。Q、什么ERCP？ERCP是经内镜逆行胰胆管造影（Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗。ERCP技术集消化内镜技术之成，融内镜观察、造影透视、网篮取石、乳头肌切割、放置支架等于一身，是消化内镜技术的高阶版本，为手术代价巨大的胆道、胰腺疾病开辟了微创甚至无创的手术方式，极大地丰富了消化内镜的临床应用和价值，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。Q、ERCP可以治疗哪些疾病？ERCP是诊断及治疗融于一体的微创内镜介入技术。许多疾病如胆总管结石、胆道狭窄、创伤性胆瘘、胰腺炎及其他常规手段不能确诊的胆胰疾病，多数可以通过ERCP得到明确诊断并得到有效治疗。ERCP适应症主要包括：梗阻性黄疸；胆总管结石；胆囊结石合并胆总管结石；胆囊切除术后胆管结石；肝胆胰恶性肿瘤（如胆管癌、胰腺癌等）；胆管或胰管良性狭窄；胆漏、胆瘘；胆道蛔虫；急性胆管炎；胆源性急性胰腺炎；慢性胰腺炎；胰腺假性囊肿；胰管结石；十二指肠恶性肿瘤；先天性胆道异常；硬化性胆管炎；Oddi氏括约肌功能障碍等。Q、ERCP有什么优势？与传统手术相比ERCP创伤小，无需开刀，在内镜下操作即可。患者痛苦小、术后恢复快，一般第二天即可下地，且治疗费用相对较低。ERCP目前已成为众多胆管、胰腺疾病首选诊断及治疗方法，尤其在胆总管结石、胆道狭窄等诊治方面有明显的优势。Q、ERCP可能有哪些并发症？成功率怎么样？ERCP较传统手术相比安全性更高，但仍存在以下可能出现的并发症，包括：1. 胰腺炎（发生率4%左右）：是ERCP术后最常见的并发症之一，已有胰腺炎的患者可能导致胰腺炎加重。2. 术后出血（发生率1%左右）：大部分出血可自行停止，对于持续活动性出血患者往往需要再次内镜下止血，极少数情况下需要手术治疗。3. 感染（发生率1%左右）：胆管炎多见，一般抗炎治疗有效。4. 消化道穿孔（发生率0.2%左右）。对于有经验的操作者，经乳头胆管插管的成功率在95％以上，清除胆总管结石的成功率达93％以上，缓解梗阻性黄疽的成功率可达90％以上。Q、ERCP手术是怎么做的？ERCP流程如下：1、知情同意书您会被要求签署一份知情同意书，确认您了解了手术的风险和益处，并授权您的医生开展手术。2、ERCP术前准备（ERCP术前准备非常重要）上消化道必须排空，ERCP术前8小时不能进食和饮水。术前及术后，药物使用有一些限制；特别是针对有高血压、糖尿病、以及使用血液稀释剂的患者或存在凝血功能异常的患者。3、开始ERCP进镜消化科医师可能要和麻醉医师协同工作，将局麻药物喷洒到患者咽喉部，以麻痹缓解咽部呕吐反应。患者的重要生命体征也在手术全程被密切监视。根据手术的复杂程度，手术时间或长或短。（患者要佩戴口垫来保护自己的牙齿以及内镜）十二指肠镜从患者口中，通过食管、胃到达十二指肠。然后，内镜注气扩张十二指肠腔便于观察。4、十二指肠乳头插管导丝和导管通过乳头开口插入，结合X光机扫描、导丝和导管注射造影剂，判定病变所在的位置，相应地进入胰管或胆管。插入预定的胰/胆管后，识别问题所在，并提供相应的治疗。5、括约肌切开如果识别出结石在胰管或胆管内，可以通过切开乳头括约肌来取石，这就是括约肌切开术。6、取石使用一个取石网篮和（或）取石球囊拖拽和清扫胆管，将结石拖出胆管或胰管、进入十二指肠。清理出来的结石可随粪便安全地排出人体。如果发现梗阻或可疑组织，可以取适量样本组织并送病理科检查。7、胰管支架置入当胰管结石或狭窄的时候，可以植入一个支架来桥接梗阻的胰管进行引流。一旦梗阻桥接成功，引流便可重回正常。8、胆管支架置入当胆道出现梗阻时，包括胆道良性梗阻、恶性肿瘤，均可通过ERCP置入胆管支架来打通梗阻，解除黄疸，恢复引流。Q、术后有哪些注意事项？1、请卧床好好休息，如感觉不适（腹痛、心跳加快、感发烧）请及时告知。2、术后4小时及次日抽血检查血淀粉酶、血常规以及尿淀粉酶，排除有无急性胰腺炎和出血现象。3、 术后禁食48到72小时后可食用清淡流质（米汤、藕粉糊等），逐步遵照医嘱过渡到正常饮食。4、若ERCP/EST后放置了鼻胆引流管，请勿随意牵拉以防引流管脱出，护士会定时观察引流液的量及性质。倘若出现鼻腔疼痛等不适，请及时告知医务人员。Q、做ERCP患者会痛苦吗？费用如何？目前ERCP一般都是采用静脉全麻或镇静无痛的方式。整个手术过程患者安全无痛苦，基本一觉醒来手术就已经完成，患者外表无任何伤口，因手术时间短，术后数小时即可下床活动，比传统的开腹及外科手术痛苦更小。ERCP手术费用比开腹或腹腔镜手术费用低，住院时间较其他手术更短，患者术后恢复较快。特别是对于工作人群和高龄老年人，大大缩短了手术后的恢复时间。Q、ERCP可以治疗胆结石吗？ERCP目前是胆总管结石治疗的首选，对于胆囊结石一般需要腹腔镜手术治疗。胆总管结石无论有无症状，都需接受治疗，以避免出现发热、腹痛、黄疸等胆管炎表现。ERCP从消化道进行微创手术，通过十二指肠乳头不到1厘米的切口，就可进行取石操作。ERCP不仅可以取石，同时还可解决一部分术中发现的结石病因。Q、ERCP治疗胆总管结石有哪些优势？胆总管结石传统的开腹手术或腹腔镜下胆管探查取石术,手术时间长,并发症发生率高,住院时间长,治疗费高。相对于外科手术,ERCP是一种微创介入治疗方法,治疗胆总管结石有以下优点：1、微创，病人痛苦小，可以避免外科开腹手术，使部分疾病达到治愈；2、技术成熟，成功率高，并发症少；3、治疗时间短、费用低、恢复快：术后短期即可下地活动、恢复饮食，一般只需住院 3～5 天，治疗费用及住院时间为传统外科手术的 1/2～1/3；4、适应证广泛，不受年老体弱的限制，也不可避免多次手术后胆总管粘连，ERCP 技术降低了治疗风险，更有利于病人的恢复。同时保持胆管系统的完整性及生理功能。目前已成为治疗胆总管结石的首选方法。临床应用范围逐渐扩大,治疗性ERCP在很多方面有取代传统开放手术。特别适合单纯胆总管结石,胆囊切除术后胆总管结石或胆囊结石合并胆总管结石准备行胆囊切除以及不能耐受开腹手术的老年患者。Q、航空总医院消化内科开展ERCP的情况怎么样？航空总医院消化内科是国内成功开展此项技术的中心之一，目前开展ERCP累计数千例，，以最小创伤解决了大量胆结石、胆管癌、梗阻性黄疸、急性胆管炎、胰腺癌、胰管结石等临床病症。在国内知名青年消化内镜学专家、哈佛大学留学学者张建国教授带领下，踏实工作，锐意进取，成功打造了消化系疾病内镜微创诊疗的特色品牌，赢得了众多患者好评和国内外同行赞许，成为京北地区颇具影响力的消化系病诊疗中心。拓展阅读中国医科大学航空总医院消化内科张建国教授编译专著《内镜逆行胰胆管造影术和内镜超声》正式出版发行喜报|张建国教授荣获2020年中国产学研合作创新与促进奖2021年03月15日808
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吴钢主任医师 复旦大学附属华山医院 普外科 急性胆管炎病情危重，变化快，往往早期即出现难以纠正的休克，病死率高，是良性胆道疾病导致病人死亡的最常见原因之一，而胆总管结石是导致急性胆管炎的最常见原因，解除胆道梗阻是救治急性胆管炎患者的关键。治疗方法以简单有效为原则，以引流感染、解除胆道梗阻为目地，病情危急时可不作更多的彻底性手术。损伤控制性外科认为为了提高严重创伤等危重病人救治成功率，应该根据创伤或病情的严重程度和患者的耐受性，采用分期治疗的方式，首次紧急处理时应采用最简单而有效的手段，以最大限度地减少内环境紊乱对病人的损害，降低死亡率，在病情稳定后再进行二期确定性手术。危重病人易出现重度的生理功能紊乱和机体代谢功能的失调，一旦出现低体温、凝血功能障碍和酸中毒 （死亡三联征），表明机体已处于生理极限状态，提示此时病人已不能耐受长时间手术。急性胆管炎何并休克时，病人的初步控制性治疗如胃肠减压,抗生素治疗，改善微循环或条件允许时的胆总管引流或经内镜鼻胆管引流术(Endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)、超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainage,PTGD)后送至外科监护室，并立即开始复苏。措施包括：监测生命体征、动脉血气、碱剩余和乳酸来了解内环境状况，补充血制品和凝血因子，而确定性治疗在病情稳定后进行。休克难以纠正的患者，无论手术与否往往病死率较高。急性胆管炎患者病损伤控制的治疗模式的改变：过去的治疗程序：患者→急诊→手术→较高的死亡率。目前的治疗模式： 患者→急诊→复苏→手术或ENBD等治疗→ICU再次复苏→一部分患者进行确定性治疗→死亡率明显下降。为了避免再次手术,一些外科医师在急性胆管炎手术时,做了过多的操作和过于复杂的手术,如术中胆管造影、胆囊切除、胆肠吻合、经胆道镜反复取石等。这些方法是不可取的，一方面可使手术的并发症发生率和死亡率增多，而且在如此条件下所作的手术仍然可能不彻底，也不能完全避免再次手术。十二指肠乳头括约肌切开术（Endoscopic sphincterotomy，EST）+ENBD能迅速解除胆道梗阻，将脓性胆汁引流出体外，同时可以取出胆总管结石，可一期治愈急性胆管炎，或为择期进一步治疗创造了条件。病人急性胆管炎诊断明确时，胆总管结石<1.0cm，结石少于3枚，不合并胆囊颈部结石嵌顿或胆囊炎症较轻，无休克，严重心肺并发症而无法耐受手术，特别是既往有胆道手术史者，应首选EST+ENBD。但ENBD并不能完全替代手术治疗，仍有一定的失败率，ENBD+EST需要一定的设备，操作技术要求高，费用相对昂贵，基层医院无法开展。由于鼻胆管导管管径较细，易扭曲，胆汁中的胆泥及絮状物易堵塞导管，导致引流不畅，而影响引流效果。如果胆管结石未能取净，可能会影响引流效果。对壶腹周围肿瘤导致的急性胆管炎行ENBD治疗，效果有限。而急性胆管炎病情变化快，当合并休克时，患者不宜过多搬动或翻身，以开腹手术为首选。胆总管结石超过3枚、最大结石>1.0cm,内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)下取石往往困难较大，结石无法取净将直接影响引流效果，以手术为宜；当胆囊炎症较重、多发结石、特别是颈部结石嵌顿时，ENBD即使解除了胆管梗阻，胆囊炎症仍然存在，应手术治疗;患者有严重心肺并发症而无法耐受手术时,可先行ENBD减压，病情稳定后择期处理。老年病人往往合并各种内科疾病，一旦发生休克、死亡率高，更应急诊解除胆道梗阻，单纯胆囊造瘘引流效果有限，一般应尽量避免。急性胆管炎的胆汁细菌学培养，阳性率为70%～100%。其中以大肠杆菌最多，约20%～31%，厌氧菌因受技术条件的限制，检出率为11.7%～13.8%。急性胆管炎治疗的关键在于尽早解除胆道梗阻，同时足量、有效的抗生素在梗阻解除的前提下才能有助于治疗败血症，所以手术治疗和抗菌药物的应用在治疗急性胆管炎中有相辅相成的作用。2021年02月03日911
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龚伟主任医师 南方医科大学深圳医院 消化内科 专家简介：龚伟，男，主任医师，教授，博士生导师，南方医科大学深圳医院消化内科主任(2007-2017在南方医院消化内科工作）。中国ESD领域的知名青年专家，广东省杰出青年医学人才，深圳市高层次专业人才，深圳市地方级领军人才，第三届“羊城好医生”。胆总管结石在我国为常见多发疾病，在过去医院治疗胆总管结石的主要办法就是手术：行开腹或腹腔镜胆总管探查取石术，术后常需在腹部留置T管引流2至3个月，手术时间长，并发症发生率较高，住院时间长，治疗费高，术后长期保留T管，造成了生活工作上的不便。尤其是既往曾经行胆囊切除术的胆总管结石患者，常常因为原来手术造成的术区粘连而无法进行腹腔镜微创手术，再次开腹手术会给患者造成巨大的生理创伤，又因为这样的患者是容易产生结石的体质，反复多次的结石复发需要反复多次的开腹手术治疗，常常在生理创伤基础上又给患者造成巨大的心灵创伤。 在外科治疗全面进入微创化的时代，如何给胆总管结石患者提供微创、有效的治疗手段，成为摆在了肝胆外科医生面前的难题。 ERCP是指内镜下逆行胆胰管造影，即使用十二指肠镜，通过十二指肠乳头开口进行胆胰管的造影和其他操作，诊断、治疗胆胰系统疾病。ERCP通过十二指肠镜将胆管内结石取出，患者不需要开刀，痛苦小，具有安全、有效、简便、并发症少等优点，同时保持胆管系统的完整性及生理功能，目前已成为治疗胆囊切除术后胆总管结石的首选方法。ERCP在胰腺胆疾病中的临床应用：1、胆总管结石：胆总管结石是胆道梗阻最常见的原因。临床表现为胆绞痛、梗阻性黄疸、胆管炎或胆源性胰腺炎。ERCP诊断胆总管结石的敏感度及特异度超过95％。目前在专家手中，ERCP乳头括约肌切开取石成功率大于90％，总的并发症的发生率5％，死亡率小于1％，均优于手术治疗。在选择性胆管插管失败时，可行预切开术，但其并发症的发生率要高于常规方法。除乳头括约肌切开外，另外可选择胆道括约肌气囊扩张。一些特殊病例，如凝血异常、ERC术后胰腺炎高危人群等，可选择气囊扩张。取出结石通常选择气囊或网篮，大结石或顿结石，取石较困难，可以选择机械碎石。取石不成功，应置入胆道支架或鼻胆引流管引流[2] 。2、良恶性胆道狭窄：ERCP可用于恶性胆道梗阻的诊断和治疗，活检、刷检和超声内镜介导下穿刺均可提供组织学诊断，但总的敏感度不高于62％。ERCP也用于胆道良性梗阻、胆道先天性异常及手术后并发症的诊断治疗，包括肝移植后胆系并发症。对于胆管狭窄可行内镜下扩张及支架引流治疗。置入胆道支架可为良恶性胆道梗阻提供有效引流，其中金属支架畅通时间是塑料支架的2倍，而且成本效益比更好。金属支架适用于预期生存时间较长、无远处转移及塑料支架开通时间短的病人。胆道支架也有助于术后胆道狭窄及胆瘘的治疗。3、慢性胰腺炎、胰瘘、胰腺囊肿：ERCP行胰管造影，对有症状的胰管结石、胰管狭窄和假性囊肿可行镜下治疗。胰管狭窄通过扩张和支架治疗可得到有效的治疗，对于慢性阻塞性胰腺炎腹痛患者首选内镜治疗；胰管支架已成为胰瘘的常用的治疗方法。大部分严重的胰管损伤可置入桥样支架以重建正常的胰管引流；ERCP可用于诊断治疗胰腺液体积聚，包括急性假性囊肿、慢性假性囊肿及胰腺坏死。2021年01月30日757
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黄永辉主任医师 北京清华长庚医院 消化内科 2020年医疗技术创新奖一等奖 技术名称：ERCP技术拓展的新探索——内镜下乳头成型术 项目负责人：黄永辉（后排左六） 团队成员：常虹、闫秀娥、姚炜、王迎春、张耀朋从1名患者的治疗经历谈起 小车虽然只有40岁，却是医院消化科的“常客”了。几年前，因为急性的高烧（39.5度）、腹痛、眼睛和皮肤发黄，尿色加深，大便颜色变浅，小车被紧急送到了医院，经过抽血、CT、MRCP等一系列详细的检查，最后发现是胆管内的小石头（胆管结石）在作怪。胆管结石堵塞胆道，使胆汁流出不通畅，引起了“急性胆管炎”。医生迅速给他做了ERCP胆管结石取石手术，之后体温很快恢复了正常，腹痛消失，皮肤、大便、小便的颜色也变得正常。小车顺利出院回家。 本以为手术之后可以高枕无忧，没想到距手术仅1年的时间，小车再次经历了同样的一幕，又出现了高热、腹痛、皮肤发黄，检查后仍然提示“胆管结石，急性胆管炎”，进行了第二次ERCP取石手术。 在此之后，3年的时间里，他又反复发作了3次。直到他来到了北京大学第三医院，求助于消化内科内镜治疗领域的知名专家，全国消化内镜协会常务委员黄永辉教授。黄教授考虑到以往的反复ERCP取石，对乳头括约肌结构和功能的破坏是造成小车反复胆管结石发作的“罪魁祸首”，为小车制定了新的治疗方案。即在ERCP取石的基础上，同时进行了“内镜下乳头成型术”，“缝合”了扩张的十二指肠乳头。 术后至今已经3年过去了，小车未再出现类似的情况，恢复了平静的生活。技术内容 ERCP下胆管结石治疗中，为了能够顺利的把大结石从胆管中取出来，必须切开胆管开口附近具有“门卫”作用的乳头括约肌。这势必造成乳头括约肌的损伤，失去其能按照生理需求收缩/舒张，调控胆汁流出的功能。进一步引起急性胆管炎，反复的胆管结石复发、胆管狭窄等一系列的并发症和后续问题。 内镜下乳头成型术，能够在保证胆汁流出通畅的前提下，利用内镜技术，用“夹子”对切开的乳头括约肌进行“缝合”，使“门卫”恢复其正常的功能。此项技术适合哪些患者？ 胆管结石，需进行ERCP取石的患者。 显著降低ERCP胆管取石术后复发性胆管结石、胆管炎的风险。 降低术后胰腺炎、术后出血等并发症风险。 由于降低复发性胆管结石发生率，减少了ERCP操作次数，减轻患者痛苦、节约时间，最大程度的保护患者的经济和健康利益。2021年01月26日2940
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