-
杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 1、胆总管结石患者出现黄疸和肝功能损害：结石梗阻致胆汁引流不畅，出现胆汁淤滞肝脏肿大，损害肝功能，而感染又会加剧上述肝功能的损害。肝功能的损害又引发全身各个系统和器官的损害，如凝血障碍、低蛋白血症、肾功能损害、循环障碍等。 2、胆总管结石会导致患者患者腹痛和饮食下降：结石致胆总管梗阻引起上腹疼痛甚至阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹泻、腹胀等，病人进食明显下降甚至不能进食。 3、胆总管结石并发感染：持续性的梗阻可引起胆道感染甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿等，病人出现寒战、高热，重者出现感染性休克危及生命。 4、胆总管结石会诱发急性胰腺炎：结石阻塞和刺激胆总管下端括约肌，引起胰液引流不畅和返 流，诱发急性胰腺炎，严重者发生急性出血坏死性胰腺炎危及生命。2019年06月10日
5280
21
46
-
高道键副主任医师 海军军医大学第三附属医院 消化内科 胆管是胆汁从肝脏或胆囊流到肠道的小通道，其中从胆囊管汇入胆管起到胆管开口于十二指肠止的这段胆管被称之为胆总管。胆总管结石是指存在于胆总管的圆形、类圆形或菱形的类似石头样的物质。小的胆总管结石可像细沙一样，大的可达7-8厘米，甚至可达10cm。胆管里的结石是从哪里来的呢？根据胆管结石的来源可分为两类。一类结石是自己在胆管中形成的，这类结石称为原发性胆管结石，它通常是棕色的胆色素结石。另一类结石是在胆囊中形成的胆囊结石，在某些因素作用下排到胆管，这类结石称为继发性胆管结石，它通常是胆固醇结石。在发达国家，超过85%的胆总管结石是继发性结石，这类患者往往合并有胆囊结石。高达10％的症状性胆囊结石的患者常常合并胆总管结石。胆囊切除术后，胆色素结石可能由胆汁淤滞（如由于术后胆管狭窄）和随后的胆道感染引起。胆囊切除术后，胆总管结石发生的比例随着时间的推移而增加。什么原因导致胆总管结石？胆结石是多因素共同作用下发生的。通常认为胆固醇结石是由胆汁成份的异常引起的，包括：胆汁中的胆固醇太多了；胆汁中胆红素太多了；或胆汁中没有足够的胆汁盐。如果胆囊没有完全排空或经常处于充盈状态（如长时间禁食或长期不吃早餐），也会增加胆固醇结石发生的机会。胆色素结石的病因不是很清楚。他们似乎在以下人群中发生机会较高：肝硬化；胆道感染；遗传性血液疾病，这些患者肝脏会产生过多的胆红素。谁有胆总管结石风险？有胆囊结石或胆囊病史患者发现胆总管结石的风险增高。即使已行胆囊切除术的患者发生胆总管结石风险也较高。以下因素可增加了患胆结石的机会：肥胖；低纤维，高热量，高脂肪的饮食；怀孕；长时间禁食；快速减肥；缺乏体育锻炼。上述因素通过改变生活方式可以减少结石的发生风险。但有些固有的风险因素是无法改变的，如年龄：老年人通常患胆结石的风险较高；性别：女性更容易患有胆结石；种族：亚洲人，美洲印第安人和墨西哥裔美国人患胆结石的风险较高；家族史：父母有胆结石的话子女发生胆结石的风险也较高。胆总管结石有什么症状？胆管结石可以毫无症状，也可出现剧烈腹痛或皮肤眼白发黄（黄疸），这取决于结石有无阻塞胆管及阻塞的程度。胆管结石可以无症状地排入到十二指肠。当胆管部分阻塞时会发生胆绞痛，即中上腹或右上腹突发剧烈的绞痛，通常可伴有后背部痛，也可伴有恶心和/或呕吐。胆管完全阻塞会导致胆管扩张、黄疸，最终可导致胆管炎（细菌感染）。堵塞在十二指肠乳头胆管与胰管共同通道的结石可引起胆源性胰腺炎。一些患者（老年人多见）可突然出现胆管梗阻，但胆管梗阻前可没有任何与胆管结石相关的症状。我们前面谈到胆管结石可引起胆管炎，在急性胆管炎中，胆管阻塞可使细菌从十二指肠逆行向上进入胆管。大多数（85％）病例是由胆总管结石引起的，但胆管阻塞也可由肿瘤或其他疾病引起。胆管炎症状可轻可重，其症状的轻重取决于阻塞程度与时间。如果阻塞为一过性不完全阻塞的话通常为轻症胆管炎，仅表现为一过性腹痛、发冷、发热、黄疸。如果阻塞为较长时间的完全阻塞，可引起急性梗阻化脓性胆管炎，可表现为腹痛、发冷、发热、黄疸、意识不清和低血压，其死亡率可高达50％。胆总管结石的诊断如果您有症状，医生会想要明确胆总管中是否存在胆结石。他或她可以采用以下检查方法之一：经腹超声（TUS）：使用高频声波检查肝脏，胆囊，脾脏，肾脏和胰腺。经腹超声对胆囊结石的诊断价值较高。但因胆总管周围被肠道包绕，肠道气体可干扰超声的检查，所以经腹超声对对胆总管结石的诊断价值较差。 腹部CT：即腹部横截面X射线检查，可发现阳性胆结石，但对小结石或阴性胆结石，有时并不能显像。磁共振胆胰管水成影（MRCP）：胆囊，胆管和胰管的磁共振，可清楚的显示胆胰管，从而诊断胆胰管的病变。是目前诊断胆管结石或胆管狭窄最佳的无创性检查方法，但可能不能发现小于3mm的小结石。超声内镜（EUS）：将头端装有超声探头的内镜经口插入上消化道来检查胆胰系统，可以避开肠道气体对超声探头的干扰，故诊断价值高，可发现CT或MRCP不能发现的小结石，但EUS是侵入性检查，故通常在非侵入性检查不能明确的时候才应用该方法。内镜逆行胆管造影术（ERCP）：通过十二指肠镜将一根小导管插入胆管或/和胰管，注射造影剂，然后经X线成像，用于诊断与治疗胆管结石，胆道肿瘤和胆道狭窄的有创性手段。是诊断胆管结石的金标准，但有一定的风险，通常不用于单纯诊断。经皮肝穿刺胆管造影（PTCA）：在超声或X线的引导下将一根细针穿刺进入胆管，然后注射造影剂，并经X线成像，用于诊断与治疗胆管结石，胆道肿瘤和胆道狭窄的有创性手段。该方法为有创检查，有一定的风险，通常不用于单纯诊断。肝功能检查：胆总管结石患者肝功能可完全正常，也可表现为转氨酶升高及碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶升高。如果出现胆绞痛则会出现较明显的肝功能异常，如胆红色轻度升高、转氨酶升高及碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶升高。如胆总管结石已引起胆管阻塞，则会出现胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶持续升高，转氨酶也会升高。血常规：胆总管结石患者血常规通常是正常的，但如果合并胆管炎，则会有白细胞升高、中性粒细胞比例增高。血淀粉酶：如果怀疑胆总管结石是否已诱发胆源性胰腺炎，这时可考虑检查血淀粉酶以明确有无急性胰腺炎的发生。胆总管结石的治疗治疗胆总管结石主要目的是为了解决胆管阻塞从而解决阻塞引起的症状。这些治疗方法包括：取石治疗及引流治疗取石治疗胆总管结石最常用的治疗方法是ERCP取石，即十二指肠镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）。乳头括约肌切开后可用取石球囊或取石篮插入胆管进行取石。约85％的胆总管结石可通过EST完成取石。如果不能单独通过EST来完成取石，医生可以使用碎石术，使结石碎裂，使碎石后的碎片可以轻松通过切开后的十二指肠乳头而取出。如结石太大，无法通过内镜微创取石也可以考虑行开腹胆总管探查取石术。如果胆管和胆囊同时存在结石，可在ERCP取石后进行腹腔镜胆囊切除术。也可考虑行开腹胆囊切除术+胆总管探查术。在手术时，医生还会检查您的胆管，以明确是否有残留的结石。但开腹胆囊切除术+胆总管探查术的患者死亡率和并发症发生率明显较高。对于胆囊切除术高风险的患者（如老年人），可以仅行ERCP取出胆总管结石。如果胆总管结石不能通过ERCP完全取出，患者也不能耐受或拒绝开腹胆总管探查取石术，医生可能会放置胆道支架（一根小管用于保持胆汁引流通畅）。这支架可保持引流并有助于预防胆总管结石发作。但支架在一定时间后会堵塞从而需要更换支架。如何预防胆总管结石的复发？如果您有一次胆管结石发作史，这意味着您可能会再次发作。即使您切除了胆囊，胆管结石的风险仍然存在。生活方式的改变，如适度的体力活动和饮食变化（增加纤维素摄入和降低饱和脂肪酸摄入）可以减少你将来发生胆结石的可能性。2019年05月02日6006
3
12
-
2019年03月21日2611
2
1
-
杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆总管结石发病的时候表现多种多样，主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎，在结石有效清除以前，症状会反复发作，而且发作会越来越频繁。 原发性胆总管结石常见的症状是胆管炎，其典型表现为反复发作的腹痛，寒战高热和黄疸，即夏柯三联征（Charcottriad），多因结石阻塞而继发胆道感染引起。当结石进入胆总管内或在胆总管内形成后即发生嵌顿和阻塞，出现剧烈的腹痛随后出现寒战高热及黄疸。 1.腹痛：呈持续性，疼痛部位多局限于剑突下和右上腹，常向右肩部放射，伴恶心、呕吐。 2.寒战高热：是胆结石阻塞胆总管并合并感染时的表现。由于胆道梗阻，胆管内压升高，使胆道感染逆行扩散，致使细菌和毒素通过肝窦入肝静脉内引起菌血症或毒血症。 3.黄疸：表现出来的是尿液如浓茶或是啤酒色，皮肤和眼睛巩膜发黄，间歇性黄疸是肝外胆管结石的特点，如梗阻性黄疸长期未得到解决，将会导致严重的肝功能损害。 4.严重者还会出现休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。 治疗要及时准确，ERCP 是最好的选择，也就是十二指肠镜技术，不开刀不需要全身麻醉，从口中取出结石，术后即可下地活动。2019年02月12日1953
0
0
-
李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 胆囊结石是临床上的常见病，之前谈到胆囊切除的手术指征，但是经常碰到患者问这样的问题，就是胆囊切除术后胆管内还会长结石么？如果长了怎么办？今天我们就来聊聊胆管结石。1、胆管结石的原因？之前已经说到胆囊结石形成的原因，胆管里长结石一般有两个原因：①胆囊内的结石掉入胆总管内，此类结石多是胆固醇结石，结石多偏硬。②胆管内原发形成的结石。这类结石形成原因与胆道感染有关，多为胆色素结石，结石多糟脆。胆管结石按照其结石的位置可分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，肝外胆管结石是指在胆总管或肝总管内的结石。2、胆管结石有哪些表现？胆管结石最直接的症状就是因结石梗阻而导致的梗阻性黄疸，患者表现为皮肤粘膜黄染，影像学检查会发现胆管扩张。很多肝内胆管结石的病例因梗阻范围局限而没有明显症状，临床上多查体发现，有时需要和肝内钙化灶相鉴别，如果结石存在时间较长会导致累及的肝脏萎缩。肝外胆管结石易合并胆管炎，患者会有发烧、腹痛等表现。3、胆管结石有哪些危害？如果结石导致完全胆道梗阻则病情会进展非常迅速，可能很快会出现感染中毒性休克表现，同时合并寒战、高热，伴血压下降，如果不迅速解除胆道梗阻，患者死亡率极高，是十分凶险的情况，称为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。如果胆道梗阻长时间不解决，可导致肝内胆汁淤积，进而引起肝功能损害，严重时可导致肝功能衰竭的发生。因胆总管和胰管共同开口于十二指肠，这种天然的解剖结构会导致胆管结石的患者极易合并胰腺炎，这种胰腺炎也称为胆源性胰腺炎，合并胰腺炎的胆管结石患者往往也更加严重。4、胆管结石如何治疗？胆管结石治疗的首要原则是解除胆道梗阻，保持胆汁引流通畅。对于无症状的肝内胆管结石患者可以选择定期复查，不一定需要马上手术治疗。肝内胆管结石的处理因结石的位置和患者的整体情况而个体差异性很大，部分严重的肝内胆管结石患者可能需要切除受累及的肝脏，甚至需要胆道重建。对于肝外胆管结石目前有以下三种方式可以选择：①内镜治疗。通过ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影术)留置鼻胆管引流，通俗点说就是做胃镜，经十二指肠的胆管开口处置入引流管，解除胆道的梗阻，同时将结石取出，这种治疗方法创伤较小，术后恢复快，是一种比较理想的治疗方法②手术治疗。随着外科手术不断微创化，可进行腹腔镜下胆管切开取石手术，术中可以应用胆道镜置入胆总管中直视下将结石取出，对于嵌顿严重的结石还可以应用激光进行碎石，随后再将结石取出。③介入治疗。对于体弱、高龄或不能耐受手术或内镜治疗的患者可以选择PTCD(经皮肝穿刺胆道引流)治疗，其治疗原理是迅速解除胆道梗阻，避免胆道梗阻和感染加重。待梗阻解决、炎症消退后再择期行胆管切开取石手术。总之，胆管结石比胆囊结石的危害更大，因此对其处理上也应更加积极，如果一旦拖延可能会导致非常严重后果，所以第一时间解除胆道梗阻是治疗的首要原则。2018年08月29日9416
6
6
-
2010年05月07日2515
0
0
-
廉东波主任医师 世纪坛医院 肥胖与代谢病中心(普通外科、肿瘤外科五病区) 临床上主要依据结石存在的部位，将左右肝管汇合部以上的胆管结石称为肝内胆管结石，以下部位的胆管结石称为肝外胆管结石，如下图。肝外胆管结石，可原发于胆管系统，也可从胆囊排出至胆管的，前者称为原发性肝外胆管结石，后者称为继发性肝外胆管结石。 肝外胆管结石的典型症状表现为腹痛、寒战高热和黄疸，称夏科三联症。 (1)腹痛：右上腹或剑突下阵发性绞痛，向右肩、背放射。伴恶心、呕吐。常因进食油腻和体位改变而诱发。 (2)寒战高热：占2/3，发生于腹痛之后，与胆道感染、毒素或细菌入血有关。 (3)黄疸：腹痛、寒战高热后1~2日出现黄疸。 (4)重者出现神志改变或休克，为急性梗阻性胆管炎或重症胆管炎表现，需急诊手术。 (5)查体示剑突下、右上腹压痛、肝区叩痛。有时可触及肿大的胆囊。(6)B超、CT显示肝总管或胆总管结石，肝功示直接胆红素升高。肝内胆管结石的临床表现可因病变部位的不同而多样化。当结石降入肝外胆管造成胆道梗阻或急性炎症时，可发生上腹绞痛、寒战、高热及黄疸等肝外胆管结石的表现。若结石并未脱落进入肝外胆道，有时也会并发感染，此时可出现寒战及高热等败血症症状，严重时出现中毒性休克。但病人可以不出现腹部绞痛及黄疸，故常易误诊。有的肝内胆管结石因长期阻塞肝内胆管，导致受阻区域肝组织萎缩。未受阻塞的正常肝组织代偿增生，代偿部分增大，萎缩部分缩小，肝脏畸形，胆囊移位。2009年02月16日9557
0
0
胆管结石相关科普号
陈康杰医生的科普号
陈康杰 副主任医师
浙江大学医学院附属第一医院
肝胆胰外科
2435粉丝1.4万阅读
高道键医生的科普号
高道键 副主任医师
海军军医大学第三附属医院
消化内科
234粉丝4万阅读
黄应龙医生的科普号
黄应龙 主任医师
内蒙古医科大学附属医院
消化内科
213粉丝2.5万阅读