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杨超主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胆胰外科 人们常用“胆大包天”来形容一个人胆子非常大，敢做敢为。但如果胆里面长石头了，胆子是否会变小了呢？在诊治数万名胆囊里长石头的患者中，他（她）们的胆子是否都变小了呢？医学上虽没有完全证实，但吃大鱼大肉的胆子肯定是变小了！在临床上患者经常问到的一个问题：胆结石是吃出来的吗？ 近年来，伴随人们生活质量的改善，胆结石发病率随之提高，成年人中的发病率为10％-15％，女性明显多于男性，男女比例约为1:2.5，好发于40-60岁人群，随着人口的老龄化、饮食结构的改变，其发病率还在逐年上升；且低龄化发病趋势明显。胆结石危害极大，有的人变成“小黄人”演变为胆管炎，有的人大“吃”后变成胰腺炎，还有的人变成了胆囊癌......第一部分：胆结石的基本知识 肝胆道系统，可以比喻成一条大河流。肝细胞分泌的胆汁源源不断地流入毛细胆管，无数条涓涓细流逐渐汇合左右肝管两条干流，在肝门外合为肝外胆管主航道，称为胆总管。胆囊是存储胆汁的水库，通过胆囊颈管与胆总管交汇，汇合口以上的胆总管上段称为肝总管，汇合口以下是胆总管的中下段。其下段的末端与胰管汇合，成为胆汁与胰液的共同通道。在胆总管和胰管的末端，均有环形的括约肌称为Oddi括约肌，是肝胆胰系统通向肠道的总阀门。人们进食前，括约肌会自动收缩关闭阀门。进食后，胆囊收缩，将存储的胆汁排进胆总管，同时Oddi括约肌舒张开启阀门，胆汁与胰液一同被挤压排放至肠道参与消化。 一般常说的胆结石，民间习惯称胆囊内长的结石为胆结石（这是狭义上的胆结石）。医学上的胆结石应该包括胆囊结石和肝内外胆管结石的总称（广义上的胆结石）。胆管结石分为肝内胆管结石和肝外胆管结石。肝外胆管结石可统称为胆总管结石，如胆囊结石经胆囊颈管进入胆总管，即称为继发性胆管结石。如果根据胆结石的化学成分进行分类，临床上较为常见的肝胆结石有胆固醇结石、胆色素结石和混合结石等几种类型。单纯胆固醇结石常见于胆囊之中，也可经胆囊颈管进入胆总管而成为继发性胆总管结石。由于胆固醇结石的成因与肝脏代谢紊乱直接相关，故又称为代谢性结石。由于胆色素结石的生成多与胆道炎症感染有关，故又称为感染性结石。由结石中胆固醇和胆色素共同组成的结石为混合型结石。其他代谢性结石多与酒精（慢性）中毒、肝硬化或溶血病有关，亦属于代谢性结石。还有一些较为少见的其他化学成分的结石，比如脂肪酸钙结石、碳酸钙结石、多糖类结石及多种复合型结石。第二部分：饮食与胆结石 病从口入，很多人认为胆结石是“吃”出来的，这是有一定道理的。胆结石的形成主要是由于胆汁中的胆固醇和胆盐含量的变化，导致其成份不平衡。当胆固醇超过胆盐的含量时，就容易形成胆结石。高胆固醇、高脂肪、高胆汁含量的饮食往往会增加胆结石的风险。例如，摄入过多的高脂肪食物，会导致胆固醇在胆汁中的浓度升高，容易形成结石。此外，快餐、油炸食品等不健康的饮食习惯也可能增加胆结石的风险。饮食确实可以在一定程度上影响胆结石的形成。 有调查研究发现不“吃”早餐也易得胆结石。最主要的原因就是在机体处于空腹状态时，胆汁的分泌量会下降，所含胆汁酸也会减少。但胆固醇量并不会发生改变，所以胆汁中所含胆固醇即处于过饱和，长期沉积于胆囊内并形成结晶，最终引发胆结石。 长期素食、节食减肥、大量甜食、长时间嗜酒、饮食卫生不达标等不良生活习惯都会引发胆结石。 其实胆结石的形成是一个复杂的过程，还受到遗传因素、慢性胆囊炎、肥胖症、缺乏运动、女性激素变化、糖尿病代谢紊乱等多种因素的影响。遗传基因对胆结石的易感性起着重要作用，如果家族中有胆结石病史，那么个体患病的风险也会增加。 目前抑酸药物使用较为广泛，我们发现抑酸药物也可以升高胆石症发病风险，且这种关联为因果关系。可能和“抑酸药物使用-肠道菌群改变-胆石症特征性胆汁酸改变-胆石症”的中介作用有关。此外，长期熬夜用电脑、玩手机，也会耗伤正气，降低抗病能力，可能诱发胆结石发生。第三部分胆结石的表现与危害 胆结石很多人没有任何明显的症状，仅体检空腹B超发现有胆结石；部分患者中上腹胀痛不适，一直当“胃病”治疗；有部分患者在大量进食大鱼大肉、螃蟹等油腻食物后出现了肚子疼痛难忍，可能是结石堵塞了胆管，引起胆绞痛。典型的症状包括右上腹疼痛，可能会向肩膀或背部放射，并且可能伴有恶心、呕吐、消化不良、黄疸、白灰色粪便等症状。还有部分是胆结石诱发急性胰腺炎，这些都要及时去医院及时检查和诊治。胆囊癌和胆囊结石的关系也非常密切，临床发现胆囊结石的病人，发生胆囊癌的机率约为无胆囊结石病人的13.7倍。胆囊癌是癌中之王，一旦胆囊结石发展成胆囊癌后果就不堪设想。第四部分胆结石的预防与食疗建议 《皇帝内经》中提出“治未病”的思想，强调疾病要以预防为主。其实胆结石也不例外。预防胆结石食疗建议：第一 ，规律饮食，尤其是要吃早餐 ，禁忌暴饮暴食，早中晚餐饮食要均衡，以确保胆汁可以正常分泌。 第二 ，尽量多使用高膳食纤维食物水果与蔬菜。食用高膳食纤维食物能够抑制胆固醇吸收，确保机体的大便畅通，加快胆汁酸的排泄速度，利胆效果理想，进而降低形成胆固醇结石的几率。尽量多食用维生素 A 、C 、E 含量丰富的蔬菜与水果。其中，维生素 A 可以对胆囊白皮细胞进行保护 ，尽量规避胆囊表皮细胞死亡形成的脱落细胞对胆固醇进行吸附现象的发生，降低结石形成几率。 第三 ，控制胆固醇摄入量：高胆固醇饮食会增加胆汁中胆固醇的浓度，增加结石形成的风险。应尽量减少摄入高胆固醇食物，如动物内脏、蛋黄、奶酪等，选择低胆固醇的食物，如瘦肉、鱼类和低脂奶制品。增加健康脂肪摄入量，可以选择橄榄油、亚麻籽油等富含单不饱和脂肪酸的食物，以及富含ω-3脂肪酸的食物，如鳕鱼、鲑鱼和核桃。 第四 ，维持适当的体重：肥胖是胆结石的危险因素之一，因为肥胖会导致高血脂和高胆固醇血症，从而增加形成胆结石的概率。保持适当的体重通过健康饮食和适度运动有助于预防胆结石。 第五 ，尽量多食用利胆食物。在日常饮食中 ，可以尽量多地食用能够加快胆汁分泌的食物，最常见的就是乌梅 、山楂和玉米须等等 。 第六 ，充分饮水。充足的水分摄入可以稀释胆汁，减少胆汁中胆固醇和胆红素的浓度，降低胆结石的形成风险。柠檬中含有丰富的维生素C和柠檬酸，可以促进胆固醇的代谢和胆汁的排出。每天早上喝一杯温水加柠檬汁有助于胆结石的预防。避免饮用含有咖啡因的饮料。水每天饮用要足够，建议量每天至少要8杯，相当于500ml矿泉水3-4瓶。 《素问·上古天真论》指出，“知其道者......饮食有节、起居有常、不妄作劳，故能形与神俱，而尽其天年，度百岁乃去”，提倡饮食有度、生活有规律、劳逸结合、加强锻炼，才能健康长寿。这样一来，即可保证机体内的新陈代谢得到调整，充分发挥各个脏器功能，进而达到有效预防并治疗胆结石的目的！2023年09月19日774
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王亚雄医士 北京丰台国康中西医结合医院 中医科 胆囊和胆管统称为胆道系统，在胆道系统内形成结石被称为胆结石。胆结石又称胆石症，是指胆囊和（或）胆管产生结石的一种疾病，属于消化系统的一种常见病，好发于肥胖（Fat）、多产（Fertile）、40岁（Forty）女性，简称“3F”女性。1、位置分类胆囊结石：指位于胆囊内的结石，此类型最为常见，大部分患者没有明显症状，称之为“静息性结石”，有症状者主要表现为右上腹绞痛，也可表现为上腹部隐痛，此时容易被误诊为胃病。肝外胆管结石：分为原发性结石及继发性结石。原发性胆管结石是指在胆管内自发形成结石；继发性胆管结石是从其他部位排出来的结石，主要来源于胆囊。少数来源于肝内胆管。胆管结石很容易导致胆管堵塞，继而引发炎症，表现为腹痛、高热寒战、黄疸等症状。肝内胆管结石：指肝脏内部胆管产生的结石，该类型主要见于中国等亚洲国家的患者，多数肝内胆管结石患者无明显症状。但当患者受凉、感冒等抵抗力低下时，常常并发感染，出现胆管炎症状，如右上腹胀痛、发热等。2、成分分类胆固醇类结石：成分以胆固醇为主。纯胆固醇结石切面可见放射状结晶，胆固醇含量一般>90%。以胆固醇为主的混合结石，表面褐绿色，剖面可见分层，胆固醇含量>60%。胆色素类结石：成分以胆色素为主。其胆固醇含量多小于45%，往往呈红褐色或黑褐色，较大结石剖面可见年轮样层状结构。另一种为纯胆色素结石，多为黑色。胆结石的形成与很多因素有关，是环境因素、遗传因素以及个人生活方式共同作用的结果。正常情况下，人体肝脏会分泌胆汁促进脂肪等物质消化。在不健康的饮食及生活方式影响下，可能引起胆汁分泌紊乱、胆汁成分改变等情况，胆汁内有结晶析出，结晶逐渐钙化、形成结石。暴饮暴食、进食油腻食物是最为常见的诱因。当然，胆结石发作也与精神紧张、劳累、抵抗力低下等情况有关。大部分胆结石患者无明显症状，通过体检发现。部分患者表现为反复右上腹隐隐作痛，主要由结石引发炎症所致。部分患者表现为急性胆绞痛，主要由结石引发胆道痉挛收缩所致。胆绞痛患者往往伴有恶心、呕吐等不适。胆绞痛初次发作后，如不积极治疗，约70%的患者一年内会再次发作，且越来越频繁。如进展为梗阻性的胆管炎，可表现出典型的夏科氏（Charcot）三联征，即：腹痛、寒战高热和黄疸。1、实验室检查血常规及炎症指标检查：当血象（白细胞及中性粒细胞升高）升高，认为存在感染。一般的，同时结合常用的炎症指标（降钙素原、C-反应蛋白、白细胞介素-6）辅助诊断。肝功能检查：当胆石引起胆管梗阻时，抽血检查会发现胆红素指标增高，尿检中胆红素也显著增加，患者表现为黄疸（皮肤、尿液及白眼球发黄）。当患者出现黄疸，说明结石引起胆道梗阻，这时如果不及时治疗，很容易并发感染，病情加重。2、影像学检查B超检查：对于胆结石患者，超声是首选检查。其诊断准确度可高达90%-95%。该项检查能发现结石、明确结石大小和部位、了解是否合并胆道梗阻等情况。但胆总管远端的结石，可能会因肥胖或肠气干扰而观察不清。磁共振胰胆管造影（MRCP）、CT检查：可清晰显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病变,对肝内胆管结石具有重要的诊断价值。当医生怀疑胆结石而腹部B超检测不出结石时，可选择MRCP或CT检查。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：能通过内镜直观观察胆道情况，如发现可疑病变可取活检，如果同时造影还可显示胆道系统和胰腺导管。因为该检查为有创检查，存在诱发急性胰腺炎、胆管炎的风险，目前已被MRCP取代。经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：该检查为有创检查，当患者存在肝内胆管扩张，但MRCP或CT检查不能发现病变时，可考虑应用该检查方法。该检查可能并发胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。无症状患者：需要改善生活方式，定期复查。其中，规律饮食、清淡饮食、坚持锻炼尤其重要。有症状患者：症状反复发作者，应尽快手术治疗，手术是唯一可解决结石的方法，首选微创手术方式。1、急性期治疗缓解疼痛：疼痛急性发作可服用非甾体抗炎药镇痛，就诊后医生开处解痉类药物辅助止疼，效果更佳。剧烈疼痛持续不缓解，可给予杜冷丁（哌替啶）或布桂嗪等强效镇痛药物。抗感染治疗：当胆结石患者出现发热、寒战情况等感染症状时，在医生的指导下予以抗生素抗感染治疗，防止病情进展。病因治疗：急性期炎症发作时，应尽早行腹腔镜胆囊切除术，解除病因，对预防复发具有重要作用。2、一般治疗胆结石患者可通过调整饮食、改善生活方式预防胆结石急性发作。3、药物治疗解痉止痛：非甾体抗炎药（NSAID）如双氯芬酸、酮洛芬或吲哚美辛，对胆绞痛有镇痛作用。解痉类药物一般使用山莨菪碱。利胆及抗感染治疗：可服用去氢胆酸片或熊去氧胆酸片，促进胆汁排除、控制炎症。但这两种药在胆道梗阻时不宜采用。对于轻度急性胆囊炎患者可以阿莫西林克拉维酸联合甲硝唑抗感染治疗。对于复杂的胆囊炎，比如急性胆管炎、伴有严重的感染，通常需要使用广谱抗生素治疗。4、手术胆囊结石：症状性的胆囊结石患者应尽快接受手术治疗，首选微创腹腔镜胆囊切除术。胆管结石：胆管结石患者，首选内镜逆行胰胆管取石及内镜括约肌切开取石或腹腔镜胆管探查联合胆囊切除术。当术中结石不能取净，可留置T形管引流，先解除胆道梗阻，择期再进行根治性切除。胆结石属中医“胁痛”“黄疸”等疾病的范畴。病因是由于感受外邪，七情内郁，恣食肥甘厚味，导致肝胆疏泄失常，气血郁滞，胆汁瘀积；或肝郁乘脾，脾虚生湿，湿聚化浊，日久凝结为石。胆结石其标在胆，其本在肝、脾，治疗上以疏肝理气为先，有通腑、化痰、活血等多种治法，常以柴胡疏肝散、大承气汤、小承气汤、二陈汤等加减化裁。多数无症状的胆结石患者，可以通过调整生活方式控制疾病进展，定期复查就可以。胆结石患者如果反复发作胆绞痛，应积极手术治疗。术后一般不留明显的后遗症，效果较好。当患者未能及时治疗，病情进一步恶化，可能并发急性胆管炎、胆源性肝脓肿、胆源性胰腺炎、胆道出血、胆汁性肝硬化及门静脉高压症等并发症。此外，结石对胆囊及胆管的长期刺激可引起癌变。2023年09月04日34
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刘达人主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 肝胆胰外科 在线上接诊时总是遇到大家向我提问关于小孩子得了胆结石怎么办？由于没有专门设置儿科的普通公立三甲医院，通常是没办法接诊14岁以下的儿童患者，那就需要家长们去专门的儿科医院就诊，但今天我还是会系统的给大家说一说儿童胆结石。随着现代社会的不断进步与发展，我国人民的生活水平逐步提高，饮食结构及饮食习惯也随之发生变化。部分家长对儿童过于宠爱，致使儿童在饮食方面养成了偏爱高脂、高热量、高胆固醇食物的不良习惯。加之近年仍存在长期大量抗生素不规范使用的现象，致使儿童胆囊结石的发病率逐年升高，由以往报道的0.20%左右上升了5倍，到了1.16%。目前关于成人胆囊结石的文献多之甚多，然而关于儿童胆囊结石的文献却相对较少，接下去我会详细说一下儿童胆结石。儿童胆囊结石病因较为复杂，具体机理至今不明，但除外遗传因素外，目前认为几个因素和儿童胆结石的发生有关。1.肥胖。肥胖是儿童胆囊结石形成的独立危险因素，约占胆囊结石患儿的8%～33%；而且，肥胖儿童胆囊结石的发病率，还在以2%的速度逐年递增。2.饮食，从新生儿的喂养不当，到习惯性的高热量、高脂饮食，从而引起体重偏重，都是小儿结石形成的原因之一。3是不得不说的，药物的影响，也是儿童患胆囊结石的高危因素。药物引起的胆囊结石叫做假性结石，在4～16岁儿童中占58.7％。这是为什么呢？打个比方，例如头孢曲松钠是小儿肺炎的常用药物，但头孢曲松钠在人体内常通过药物原型的形式经过肝脏和肾脏系统排出体外，约30%的药物需要通过胆道系统才能完成排出体外，因此在人体胆汁中具有较高的分布浓度。所以它形成的胆囊结石主要成分和我们之前所说的三种主要结石成分不同，是头孢曲松钙盐，约占结石总成分的96%！通过影像学检查表现出明显的沉积物质声像。但好消息是，这类沉积物在停用头孢曲松钠药物后能够逐渐被胆汁溶解和消除，因而小儿的胆结石治疗方案是和成人完全不一样的。很多患儿的停药后4-8周结石可以自行消失，因此，对于考虑患有此类结石的患儿，建议其以非手术治疗及定期复查为最佳治疗手段！同时小儿外科及肝胆外科的医师也要提高对肥胖儿童及药物相关性胆囊结石的足够认识与了解，千万不要盲目照搬具有“金标准”地位的腹腔镜胆囊切除术，避免不必要的身体和心灵创伤。儿童患胆结石的症状其实根据年龄段是各有不同，3岁以下胆囊结石患儿缺乏典型症状，10%～15%无症状，仅30%有腹痛，更多表现为烦躁、厌食、恶心、呕吐；5岁以上胆囊结石患儿症状以腹痛为主，多数为持续数小时的钝痛。约40%-51%的胆囊结石患儿属于无症状或仅有轻微症状胆囊结石，常于体检时发现。部分患儿有长期慢性消化不良，伴有上腹部不适及间断恶心呕吐等症状。可见胆囊结石患儿症状与体征不典型，但腹痛仍是其最主要的表现，局部和全身炎症表现不严重，较少合并胆总管结石。家长们如果发现家里小孩有以上症状，最好带去专科门诊做相关的检查。儿童胆囊结石发病率低，只有1%，但误诊率高，达到了30%-70%，也就是说平均每两个里面就可能有一个被误诊了。造成儿童胆囊结石临床诊断困难的原因主要包括以下几点：①小儿胆囊结石发病率低，临床表现不典型，只有30%有腹痛，更多表现为烦躁、厌食、恶心、呕吐，这样的消化道症状，首诊医师很容易漏诊；②由于患儿年龄一般较小，不能具体、准确描述病情及疼痛部位；③儿科的常见病多发病占绝大多数，如果对该儿童胆结石的认识不够、经验不足，常常会用临床惯性思维轻率做出常见病的诊断，从而漏诊；④由于患儿的不配合，常常不能及时行超声检查。所以儿童结石虽然发病率低，但是危害大，还是要引起足够的重视。因此，我们认为对有慢性消化不良病史或右上腹或剑下疼痛并与饮食有关、或伴有发热、黄疸或呕吐，右上腹有压痛，肌紧张或扪及肿大的胆囊要考虑胆囊结石的可能，并积极行肝胆超声检查，以免延误诊断治疗。超声对胆囊结石诊断的准确率可达95%～98%，若怀疑有继发胆管结石者，可选择行磁共振胰胆管成像检查以确诊。既往对于有症状的胆囊结石的患儿，行腹腔镜胆囊切除是安全有效的，是目前治疗胆囊结石的主要方式，对合并可有慢性溶血性疾病的胆囊结石儿童，预防性胆囊切除术也是公认的治疗方法。随着对胆囊功能的深入研究，发现胆囊不单是人体重要的消化器官，有储存和浓缩胆汁、调节胆道压力等作用，胆囊黏膜细胞还有神经内分泌及免疫功能功能。儿童处于生长发育阶段，胆囊切除可能引起胆汁反流性胃炎、消化不良、胆总管结石发生率增高、医源性损伤、肝肠循环受阻及脂质代谢异常等并发症，影响生活质量。因此，越来越强调保守治疗、定期观察、保胆取石等针对个体的治疗。以下针对儿童胆结石的治疗我给出几个相关建议，仅供参考：1、对于无症状的胆囊结石患儿建议给予熊去氧胆酸利胆治疗，改变高脂饮食习惯，定期复查结石变化情况。保守治疗无效，在确定胆囊收缩功能良好的前提下，优先选择腹腔镜保胆取石治疗。熊去氧胆酸是一种亲水的二羟胆汁酸，能抑制肝脏胆固醇的合成，显著降低胆汁中胆固醇及胆固醇酯水平和胆固醇的饱和指数，有利于结石中胆固醇逐渐溶解。推荐剂量为每天≥10mg/Kg，应连续服用3-6个月以上。定期复查结石变化情况，若服用12个月后腹部超声检查或胆囊造影无改善者应停药。2、头孢曲松钠相关假性胆囊结石多出现在用药后1-9日，多在停药后1-3周，最晚8周内在没有特异治疗的情况下自行消失，同时无需手术治疗。建议尽可能避免头孢曲松高浓度，大剂量，长时间使用，外科医师注意头孢曲松使用病史，避免不必要时手术干预。3、具有胆囊切除指征的胆囊结石患儿给予腹腔镜胆囊切除。4、胆总管结石可通过ERCP，胆道镜取石治疗。2023年06月13日290
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