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密雷副主任医师 重庆市东南医院 肝胆外科 胆囊的位置和功能胆囊位于肝脏下面,正常胆囊长约8~12cm,宽3~5cm,容量约为30~60ml。胆囊为一肌性膜性囊,大多数脊椎动物有胆囊,可以贮存和浓缩胆汁,并将胆汁排入十二指肠。胆囊仅仅是一个胆汁的储存库,它的真正制造厂是在肝脏。肝脏的细胞,能制造胆汁,通过一条条的小胆管,最后汇集成肝胆管,通到胆囊里,胆汁就这样储存起来。 当需要时,胆囊一收缩就把胆汁排入十二指肠,帮助消化。 胆汁的成分和作用胆汁有两个特点,一是苦.因为它含有带苦昧的胆盐;二是颜色深绿,来自胆色素。胆色素是血红细胞破坏后留下来的产物,与消化没有关系。只有胆盐才是消化所必需的。 大家都有经验,含油脂的碗碟,用水洗是洗不净的,为类去油剂使脂肪滴的表面张力降低,成为乳化剂。这时,脂肪分解成脂肪酸和甘油,这两种成分就都能溶于水中了。食物中的脂肪也需要溶于水,才能在肠被身体所吸收利用。 胆盐的作用,就在于使食物中的脂肪乳化,再使胰脂肪酶把脂肪分解。没有胆汁的存在,光有胰脂肪酶,脂肪也是不能被分解、吸收和利用的。凡是胆囊有病或肝脏有病的人,总怕吃油腻。因患者吃了油腻,脂肪吸收不了,常发生腹泻,就是这个道理。 此外,在脂肪中,还有一些维生素溶解其中,如维生素A、 D和K等,都是溶解在脂肪中的,只有脂肪吸收得好,这些维生素也才能被吸收利用。肝脏病患者,常常因脂肪吸收不好,而影响到肠对脂溶性维生素的吸收。胆结石的形成我们胆汁里的胆固醇一般情况下溶解在胆汁酸和磷脂里,就像糖或盐溶解在水里一样,如果浓度太高,其中一部分就会形成结晶,在钙离子的作用下形成结石,逐渐长大变成团块,停留或者堵塞在胆道系统(如胆囊、胆管),影响胆汁的流动,进而形成恶性循环。胆结石又称胆石症,是指胆道系统包括胆囊或胆管内发生结石的疾病;胆道感染是属于常见的疾病。结石在胆囊内形成后,可刺激胆囊黏膜,不仅可引起胆囊的慢性炎症,而且当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管后,还可以引起继发感染,导致胆囊的急性炎症。由于结石对胆囊黏膜的慢性刺激,还可能导致胆囊癌的发生。胆道结石的病因及机制1.胆道感染胆道感染使结合胆红素变为非结合胆红素,促发胆色素结石的生成。细菌、虫卵、炎症组织的碎屑可作为结石的核心,形成结石。胆道感染可致Oddi括约肌痉挛,胆道梗阻,胆汁淤积浓缩,沉淀形成结石。2.代谢异常胆汁中的胆盐、胆固醇、卵磷脂的适当比例是维持胆固醇呈溶解状态的必要条件。当代谢异常,胆固醇浓度升高或胆盐、卵磷脂浓度下降,三者比例失调,胆固醇呈过饱和状态析出形成结石。预防胆结石,改变不良习惯近年来,胆结石发病率明显上升,我国胆结石的发病率可达7%-10% !且出现了年轻化趋势,这与大家的一些不良生活习惯脱不了干系。1.喜静少动有些人运动和体力劳动少,天长日久其胆囊肌的收缩力必然下降,胆汁排空延迟,容易造成胆汁淤积,胆固醇结晶析出,为形成胆结石创造了条件。2.体质肥胖平时爱吃高脂肪、高糖类、高胆固醇的饮品或零食,而肥胖是患胆结石的重要基础。3.不吃早餐现代许多人不吃早餐,而长期不吃早餐会使胆汁浓度增加,有利于细菌繁殖,容易促进胆结石的形成。如果坚持吃早餐,可促进部分胆汁流出,降低一夜所贮存胆汁的黏稠度,降低患胆结石的危险。4.餐后零食当人呈一种蜷曲体位时,腹腔内压增大,胃肠道蠕动受限,不利于食物的消化吸收和胆汁排泄,饭后久坐影响胆汁酸的重吸收,致胆汁中胆固醇与胆汁酸比例失调,胆固醇易沉积下来。5.肝硬化者这与肝硬化病人身体中对雌激素灭活功能降低有关,身体中雌激素灭活功能降低,则雌激素水平较高,加上肝硬化病胆囊收缩功能低下、胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素可造成胆结石。6.遗传因素遗传因子在明确胆结石危险性方面显然起着重要作用。胆结石在胆固醇胆石症患者的近亲中更经常发生。2019年03月12日 5688 3 4
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杨庭松副主任医师 上海市第十人民医院 普通外科 虽然胆囊切除术至今已100多年,其作用和疗效已得到国内外一致公认。但当患者被告知要进行胆囊切除手术,除了对外科手术本身的恐惧之外,还对胆囊切除后是否对身体机能及健康带来严重影响顾虑重重。很多患者误认为胆汁是由胆囊产生的,没有胆囊就没有了胆汁,严重影响到了人体的消化功能。因此对于这一认识上的误区和上述顾虑,本文就胆囊的正常功能、胆囊切除术后对机体功能的影响作一阐述和科普。胆囊的正常生理功能胆囊是机体内帮助消化的功能器官,它具有浓缩储存、收缩排除胆汁、分泌以及调节胆道压力的四大主要功能。(1)胆汁的浓缩和储存胆囊粘膜具有很强的吸收水的作用,可使胆汁浓缩5~10倍,使胆囊内胆汁中的电解质、脂类、胆盐以及胆色素浓度明显增高,而使其容量减少80~90%。(2)胆囊的收缩和排空胆囊的收缩受体液因素和神经系统的调节,胆汁的排空由胆囊收缩与Oddi括约肌舒张相协同来控制。在禁食状态下,Oddi括约肌收缩,胆道内压力超过胆囊内压力,胆汁持续经胆囊管进入胆囊。进食后,食物中的脂肪、蛋白质及胃酸等均可刺激十二指肠粘膜上皮释放胆囊收缩素,使得胆囊收缩的同时Oddi括约肌舒张,胆囊中的胆汁不断排入十二指肠。(3)胆囊的分泌功能胆囊粘膜并不分泌胆汁,但可每日可分泌约20ml的粘液性物质,其主要是粘液蛋白,起到保护自身胆囊粘膜的功能。(4)调节胆道压力的功能胆道的压力决定胆汁的流向和流速。胆汁有肝细胞分泌产生,其压力最高,约为30cmH2O,使毛细胆管的胆汁向肝外胆管流出。禁食时,Oddi括约肌收缩,胆管内压力升高(15~20cmH2O),使大部分胆汁流向压力较低的胆囊,在胆囊内储存并迅速浓缩,直到胆囊内压力与胆道压力达到平衡为止。进餐时,当脂肪、蛋白质等食物刺激肠道后机体释放胆囊收缩素,后者收缩胆囊并使Oddi括约肌松弛,此时,胆囊压力明显高于胆管压力和十二指肠压力,使胆汁从胆囊排出至胆管和十二指肠。(图1)图1. 正常胆道系统解剖结构胆囊切除术后对机体的影响(1)近期影响胆囊切除后,这种功能丧失导致非消化期的胆汁不能储存,而直接持续缓慢排入肠道,而进餐后的消化期胆汁的量和浓度均相对不足,而非消化期排入肠道的胆汁不能发挥其正常作用,进而影响食物消化。因此,当胆囊切除术后的患者进食高脂肪食物后,量少而又得不到浓缩的胆汁不能满足帮助消化脂肪的作用,进而导致消化不良,出现如腹部不适、腹胀、腹泻等不适症状。但这种消化不良现象仅仅发生在少部分患者,并且这些症状一般在胆囊切除术后3-6个月机体会通过胆管的适应和胃十二指肠的活动节律调节而逐步改善和消失。因此,胆囊切除后的饮食应从易于消化的较为清淡的饮食逐渐过渡到常规饮食,要遵循“循序渐进”的原则。胆囊切除术后90%~95%的患者腹痛等不适症状会得到明显改善和消失,但少数患者的症状可能会继续存在或复发,仍然会有上腹不适、腹胀、疼痛等症状,这些术后出现的症状过去常被称为“胆囊术后综合征”,它并非完全因胆囊切除所致,而是可能存在胆囊以外的其它病变。如除了胆囊结石或息肉之外,还有胆管结石、胆囊管过长、慢性胃炎、胆汁返流性胃炎、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等其他问题。这些病理状态与胆囊结石并存,在胆囊切除之前就存在,所以胆囊切除后,原来的症状可继续存在。因此,当遇到这种情况,就需要做进一步详细检查,而不要一味只考虑到胆囊手术因素导致的问题,以免贻误诊断。(2)远期影响从长远影响来看,对于有胆囊切除手术指征的患者,胆囊切除者的获益远远高过不切除者,因为胆囊切除避免了由其导致的胆总管结石、急性胰腺炎及胆囊癌等严重后果的产生。术后的长期随访也发现,胆囊疾病行胆囊切除的患者消化吸收功能与正常人相比,总体差别不大,而生活质量则明显提高。而对于曾有报道称胆囊切除后可能会增加大肠癌发病风险的观点,目前医学界尚没有确凿的临床证据支持这一点。总之,胆囊切除应用临床至今已有120余年历史,其疗效已得到国内外业界的普遍认可。胆囊切除后,部分患者短期内可能会引起一些消化功能不良引起的不适,但经过一段时间的代偿即可如常人一样正常地工作和生活,对人体健康没有重大的影响。2019年02月25日 7641 13 22
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杨庭松副主任医师 上海市第十人民医院 普通外科 一、胆石症的发病率 胆石症是一种在世界范围内的常见病、多发病,而全球胆石症的发病率具有明显的地域性差异。根据最新流行病学调查资料显示,位于南美地区如智利、秘鲁等国家的胆石症发病率最高,达25%-60%;欧美等西方国家胆石症发病率相对高于亚洲地区,如美国约为7-12%,欧洲约为11.7%-39%;亚洲地区如新加坡约为6.6%,而日本仅为2%-5%。(图1)受不同生活环境、饮食习惯、地理位置以及种族等因素的影响,我国不同地区胆石症的发病率也存在着显著差异。其中,新疆维吾尔族人胆石病发病率最高,达30.7%~61%,台北为5.3%,而北京仅为4.2%。据最新调查统计数据,上海地区胆石症的发病率为7.02%,按最新人口普查资料显示,目前上海常住人口约2400万,罹患胆石症的患者人数将近170万人,其中女性发病率高于男性,且随着年龄的增长而不断上升,从40岁开始,男性和女性的胆石症发病率均显著上升。近年来,随着人们生活水平的提升、生活习惯以及膳食结构的改变,胆石症发病率有逐年升高的趋势,给人们的生产生活以及经济方面带来了较大的负担。图1. 胆石症的全球发病率分布图二、胆石症的危险因素关于胆石症的发病机制目前尚不完全清楚,传统认为其形成是由于胆汁的某些成分如胆固醇、胆色素、钙离子、粘液物质等在各种机体因素的作用下,逐步析出并凝聚成石。因此,有胆汁的部位都可形成结石,按结石形成部位不同可分为肝内胆管结石、胆囊结石以及肝外胆管结石;而按结石成分不同可分为胆固醇结石、胆色素结石以及混合型结石。其中,胆固醇结石占胆囊结石的90%-95%,胆色素结石又分为黑色胆色素结石和棕色胆色素结石,前者多发生于胆囊中,常见于慢性溶血性疾病或肝硬化患者;后者多发生于胆管中,常见于胆囊切除术后或硬化性胆管炎以及慢性感染性胆管炎患者。(见图2)图2. 正常胆道系统解剖结构及胆石症分类胆石症曾被称为“4F症”,即Female(女性)、Forty(40岁)、 Fertile(多次生育)、Fat(肥胖)。最初这只是一种临床印象,但后来这也被越来越多的流行病学研究所证实。引发胆石症的危险因素众多,包括遗传、饮食、生活习惯、年龄、体重以及胆道动力异常等,国内外学者对此也作了大量研究工作,现将各种危险因素梳理归纳如下:1.个体因素年龄是胆石症的危险因素。胆石症常见于成年人和高年龄者,而小儿的患病率极低。随年龄增加,胆石症患病率增高,且在女性患者中更为明显。这可能由于年龄大小与胆汁胆同醇饱和度正相关,而与胆酸及胆酸池大小呈负相关有关。国内外研究资料发现40-60岁组胆石症患者的5年发病率是低年龄组的4倍,因此认为40岁是胆石症高低发病的分界线。性别是胆石症的危险因素。女性的患病危险明显高于男性。这可能与女性特有的生理因素有关,其中妊娠、怀孕次数多、高产次引起胆囊排空功能改变可能是主要原因。肥胖是胆石症的危险因素。多项研究表明肥胖者更易形成胆石症,传统认为肥胖者胆囊的收缩性发生改变是导致胆石症危险性增加的主要原因。并且肥胖者更易患胆囊结石,消瘦者易患胆管结石,可能是由于肥胖者肝脏的胆固醇排出量增多,易形成胆周醇结石。胆囊结石发病率呈现明显的地域性特征分布,青藏高原是胆囊结石的高发地区。高原地区氧气含量低,人体需要耗费更多的氧气、ATP等高能物质,当功能不足时,脂类代谢容易出现紊乱,导致胆汁酸盐、卵磷脂、胆固醇比例浓度失调,从而引起胆固醇析出结石形成。 2.家族遗传性 胆石症呈现家族集聚性。有研究资料显示胆囊结石中有遗传家族史的约占6.07%,而产生家族聚集性的原因可能是具有相似的生活环境或遗传因素。也有学者认为它可能是一种多基因遗传性疾病,胆石症患者的一级亲属患病率为对照的2倍,且遗传因素对男性的作用大于女性。 3. 生活习惯体育运动可以降低胆石症形成的危险,这可能与运动时,血清中HDL-胆固醇水平升高有关,后者是胆汁酸的前体,参与减低胆汁中胆固醇的饱和度,因此与胆石症的发病率呈负相关。另外运动可促进胃肠动力作用和胆囊收缩素依赖性的胆囊收缩,从而降低胆石症的发病风险。空腹时间与胆石症的发病具有相关性。有调查研究显示,注意饮食结构,合理安排一日三餐,营养平衡者少有胆石病,不吃早餐者危险性增加。现普遍认为不良饮食习惯如两餐间隔时间过长等和胆石症间接相关,直接原因是空腹时间过长,因为空腹会造成胆酸分泌量下降,而胆固醇的分泌没有变化,从而增加患胆囊结石的机会。4.饮食习惯有大量研究表现高脂、高糖、高蛋白、高能量饮食和胆石症的形成有关。胆固醇摄入对胆囊结石影响最大。牛羊肉、鸡蛋、纯牛奶、鸡肉等富含高蛋白、高胆固醇的食物,会导致血肿胆固醇、低密度脂蛋白水平上升,胆汁内胆固醇含量上升,导致胆固醇、胆汁酸、卵磷脂成分失调,同时更易出现胆汁淤积、胆盐沉积,形成结石。碳水化合物对胆结石的形成也较大,碳水化合物与肥胖关系密切,碳水化合物含糖量明显偏高,血糖偏高会促胰岛素分泌,加速胆固醇的蓄积,从而诱发结石形成。5.药物因素 药源性胆石症如甾体类避孕药、雌二醇、孕酮、红霉素等药都会导致胆石的形成。有研究发现治疗冠心病的药物如降脂药、扩血管药以及抗精神病药物如酚噻嗪类、二苯氧氨平类等药物均与胆石的发生呈正相关,这可能这些药物增加了胆汁胆固醇饱和度从而影响胆囊的收缩而成石。 6.胆石症相关的疾病大量文献报道肝硬化患者的胆石症患病率高于非肝硬化者,其中,国外肝硬化患者胆石症发生率比一般人群高2倍,国内报道肝硬化病人中约3.1%-13.7%伴有胆石症,是对照组的3倍,且肝功能损害程度和胆石形成密切相关。有研究显示乙型或丙型肝炎病毒感染是胆石症的危险因素。胃切除术后,患者容易并发胆石症,这主要在于胆囊收缩功能的改变,此种改变又和胃切除术后的神经、体液、机械因素等变化有关。表1. 胆石症发病的危险因素年龄:年龄越大,发病率越高性别:女性发病率高于男性种族:南美西班牙裔和我国新疆维吾尔族人群的发病率较高基因遗传因素与代谢综合征相关的因素肥胖缺乏身体锻炼糖尿病脂肪肝饮食因素高热量饮食高碳水化物饮食高脂饮食低膳食纤维饮食引起胆囊低动力因素长期禁食快速减重如减肥手术后长期肠外营养胃切除术后参考文献1. Lammert F,Gurusamy K,Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers.2016, 28 (2): 16024.2.Pak M,Lindseth G. Risk FactorsforCholelithiasis. Gastroenterol Nurs.2016, 39 (4): 297-309.3.王启晗,张中文,吴健等. 上海地区胆囊结石病的流行病学调查[J]. 外科理论与实践. 2018, 23(3): 252-257.2018年12月05日 6438 4 4
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