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蔡景理主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 我在临床中经常会遇见胆囊结石的患者很想要保胆,有些患者来自很远的地方,就是想要保胆。但是因为手术时机太晚了,或者胆囊的情况不适合,权衡利弊,必须予以行腹腔镜胆囊切除术。真希望胆囊结石的患者能早诊断,早治疗,这样争取更多的机会可以行保胆取石手术。以下,是我根据自己在临床中的经验总结,不适合腹腔镜保胆取石手术包括以下情况: 1 、急性胆囊炎胆囊结石 (包括化脓、坏疽、穿孔、炎性包裹、胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿等)。 2、 胆囊结石合并胆管结石。 3、 胆囊萎缩无功能,或者胆囊和周围组织粘连包裹。 4 、胆囊腺肌症或胆囊壁有增厚不能排除胆囊癌。 5 、胆囊有分隔,将胆囊分成相通的二个腔的。中间狭窄,缝合后可能造成胆囊腔狭窄。6 、胆囊内充满结石。7 、胆囊收缩功能差或无功能。您如果是以上情况的病人,应该听从医生的建议,行腹腔镜胆囊切除术。因为不适合的保胆手术,容易术后胆囊结石复发或者其他严重后果,得不偿失!本文系蔡景理医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年08月28日 4388 2 3
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凌晓锋主任医师 北医三院 普通外科 很多病人有背痛 ,做了彩超发现有胆囊结石,那么背痛是不是有胆囊结石引起的呢?一般说来,胆囊结石引起后背的牵扯痛或者放射痛都同时伴有上腹痛,有时伴有恶心呕吐,发热,彩超检查发现有胆囊增大 ,璧增厚等现象。所以胆囊结石引起的背痛还有很多伴随症状,往往不是单一的背痛。 很多病人仅仅有背痛,还需要考虑有没有背部肌肉和筋膜炎症,骨质疏松,肺部疾病,带状疱疹等等疾病。 如果仅仅有背痛,没有很好地分析就进行了胆囊切除,那么后果可想而知,背痛依然存在 所以一旦病人背痛合并胆囊结石一定要来让专业技术人员帮助您分析诊断 本文系凌晓锋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年05月28日 14512 0 2
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马晓军主任医师 佛山市中医院 肝病专科 案例 1王先生,男性,35岁,经商。1年来出现过腹痛发作3次,肝胆B超提示:胆囊多发结石,最大的1.2厘米。来医院就诊,医生建议胆囊切除术。王先生听说要做手术,非常犹豫,但是,每次腹痛发作又非常痛苦,而且医生说还可能引起胰腺炎等严重并发症。这是胆囊切除术前常见的烦恼了。王先生认为,胆囊有消化食物和分泌胆汁的功能,自然无胆就是消化功能比较别人矮了半截。因此,担心切了胆囊,身体就"垮了。真是这样的吗?胆囊的生理功能胆囊分泌胆汁?错!胆汁是人体重要的消化液,由肝细胞产生,逐级汇入胆管,最终经过胆总管汇入小肠,帮助消化吸收脂类食物和维生素。问题来了,胆囊不产生胆汁,作为人体的消化器官,它有什么用呢?实际上,胆汁发挥消化作用,主要通过肝脏、胆囊、肠道等器官来实现的。肝脏是日夜都在分泌胆汁的,每天分泌的胆汁量达到600-1000ml。胆囊主要功能是,在不进食的时候,把这些胆汁储存和浓缩起来。进食时候,胆囊发生收缩,将储藏的胆汁排入十二指肠,帮助食物的消化和吸收;进食时,肝脏分泌的胆汁不再在胆囊储存,而是直接排放到肠道,与食物充分混合,帮助消化。胆囊切除对消化功能有影响吗?胆囊出现了“问题”才需要切除,比如胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉恶变等情况。当然,这些问题是否严重到要切除胆囊,需要医生严格的评估的。有利就有弊,两害相权取其轻。胆囊切除后,胆汁持续不断的排入肠道。此时胆汁不是浓缩的,进餐时间所分泌的胆汁相对不足,导致脂肪不充分消化。在进食高脂食物时,少部分人可能容易出现腹泻;还可能出现消化不良、腹胀、消瘦等。人体是具有一定适应和代偿能力的。胆囊切除后,胆总管会代替胆囊的部分功能;胆汁呢,同样可以直接排放到肠道,在肠道与食物混合帮助消化。多数患者的腹泻可以通过自身调节而消失。餐后有些许腹胀感、胃口差等不适症状,基本在一个月左右会逐步消失。总体来说,胆囊切除后的消化吸收功能与正常人相比,差别不大。打个比方吧(马博士比方又开始了……),我们把胆汁比作人民币、钱,央行啊,省行啊,就相当于肝脏,他们负责印钱、货币流通。胆囊就相当于银行最下级的支行网点了,平时吸纳储蓄,需要时向社会发放贷款。切除胆囊,相当于撤销这个网点,居民生活有点小麻烦,但钱没有消失,还可以通过其他途径贷款取钱的。所以,从长远来说,切除的受益远远高过不切除的收益;而胆囊切除对消化功能的影响也是很有限的。本文系马晓军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年05月24日 5162 1 1
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秦运升副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 肝胆胰外科 随着体检的普及,胆囊结石、胆囊息肉成为肝胆胰外科门诊最常见病症之一。门诊也经常有患者要求“保胆”。下面我主要谈谈我为什么不建议保胆取结石、取息肉。 一、作为检出率较高的肝胆胰外科病症,大多数胆囊结石、胆囊息肉并没有引起任何症状或不适,我经常给出的定期复查随诊的医嘱就是希望人们和它和平共处,这是最大的“保胆”! 二、如果结石性胆囊炎发作过、一年发作不到一次、年龄40岁以下、胆囊壁无异常增厚的,通常建议控制饮食、尽量减少诱发因素,这也是“保胆”! 三、对那些反复发作的结石性胆囊炎,影响到生活质量,如果只是把胆囊切口、结石取出,名义上是保留了胆囊这一器官,但保留的“胆囊”也会存在如下问题:缝合后的胆囊收缩功能障碍、结石的复发、胆囊炎反复发作。虽然胆囊保留了,但也留下了新的隐患。 四、胆囊炎症反复发作使胆囊收缩功能减弱、切开缝合也会影响到胆囊的收缩功能。保留的胆囊慢性炎症持续存在,进一步发展,有癌变的风险。胆囊息肉手术的目的是为了去除息肉及排除肿瘤可能,而保胆取息肉常难以判定息肉基底部的情况,不能从根本上解除癌变风险。虽然胆囊癌的总体发生率并不高,但疗效较差。 从自然发展的规律来讲,每一种术式的存在都有它的合理性。个人认为,保胆取石可能更适合我前面讲到第二种情况,但是不手术不也是更好的保胆吗?如果医生给了手术的建议而自己坚持要保胆,还请加做胆囊收缩功能检测--脂肪餐试验。 如果我给出手术的建议,请不要向我提出保胆取石。暂时我还认为这种术式还存在一些问题,不认可它。 本文系秦运升医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年05月21日 44620 3 6
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黄杨卿主任医师 上海市公共卫生临床中心 肝胆外科 今天继续介绍几个胆道结石治疗的误区或者说是经常碰到咨询的疑惑。-----胆囊切除后,再长结石就在胆管里,所以不能切除胆囊:错!-----因为胆囊结石切除胆囊,之后胆管里是否长结石,跟是否切除胆囊没有关系。一般来说,如果手术前只是单纯的胆囊结石,胆囊切除以后,基本不会发生胆管结石的情况;但如果手术前不是单纯的胆囊结石,而是胆囊结石合并胆管结石,尤其是有肝内胆管结石的,那手术后胆管再长结石的可能性是有的,这跟胆管本身有结石有关,跟胆囊无关。-----胆囊结石,尤其是大石头,不痛就不用手术:错!-----胆囊结石是否要切除,我们前面已经讲过,不再重复。症状是决定因素之一,但更重要的还是要看是否有炎症以及会否带来严重的后果。我们碰到最多主动要求切除胆囊的患者都是小结石,反复疼痛的;相反的,大结石的往往都不痛,所以很多人都不能接受手术。就像我前两天日记里写到的那个患者的丈夫,认为到了严重的时候再来。记得读书的时候老师呈跟我们打过一个形象的比方:结石就像狗,小狗叫,大狗咬。小结石就像小狗见人就叫,因为石头能滚动,一旦堵住胆囊开口就会疼痛,跟小狗一样吵得人心烦,恨不得早点去掉;大结石像大狗,不乱叫,所以不太在意,但一不小心就会咬你一口,往往容易癌变或是有严重后果的多是大结石。比如昨天开的一个胆囊结石,2公分,从来不痛,切下来胆囊炎症很重,胆囊里一包脓,打开一股恶臭。这种结石迟早要出事。-----肝内胆管结石是不是可以通过胆总管与空肠做胆肠吻合,让胆管开口大一些,石头容易掉落:错!-----这个治疗大错特错。想法是好的,考虑到胆管结石是因为胆道狭窄的缘故,所以将胆管横断,扩大开口,直接跟小肠做吻合,认为这样结石就能方便落入肠道,不容易积在胆管内导致堵塞。可事实并不是这样,很多人做了胆肠吻合,尤其是年轻人,此后结石会越来越多,反而难以收拾。为什么呢?原因有一下几点:1、胆管狭窄的部位不在胆总管,而是在肝内的胆管分支,胆总管开口再大也不能解决内部的狭窄;2、胆道的感染,胆管的炎症也是导致结石形成的总要原因。我们前面在谈到要慎重做ERCP取石的时候就说过,胆总管末梢的十二指肠乳头是很重要的胆管阀门,可以防止肠液和细菌反流至胆管。做了胆肠吻合,等于就把门户洞开,不感染才怪。所以我们看到很多年纪轻轻做了胆肠吻合的人终生饱受胆道结石之苦,可能因此要反复手术,最后肝脏也会因为胆汁淤积而形成肝硬化。所以,除非是胆总管狭窄或损伤,不然,不建议再做这种手术。------胆囊结石术后就再也不能吃鸡蛋、鸡肉或是油腻的食物:错!------胆囊切除以后,主要是胆汁的浓缩和临时储备功能短期内不足,导致脂肪的消化吸收会减退,因此短期内富含脂肪的食物需要少吃,比如蛋黄、肥肉之类,部分人可能还会出现进食后腹泻的症状。但这个情况会随着时间的推移缓解和完全恢复正常,因为胆汁的分泌是正常的,而人体会自我调节,并且以扩张胆总管来代替部分胆囊的功能。因此很多患者在胆囊切除术后一段时间复查B超会发现胆总管扩张,不熟悉的往往会当做是胆道梗阻处理。这个自我调节代偿的过程大概是3-6个月,有的人时间长一些,但都能恢复正常。所以我们建议患者在术后一个月内尽量少吃富含脂肪的食物,一个月以后可以逐渐添加,根据进食后的感受逐渐恢复到正常饮食。今天介绍到这里,抱歉,最近实在太忙,更新的有点慢,近期会尽快补上,后面还会再介绍一到两次胆道结石的内容,敬请关注。本文系黄杨卿医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年12月22日 4572 3 0
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张统一副主任医师 复旦大学附属华东医院 胆胰外科 这一期按照前面规划,来跟大家谈一谈胆管结石。什么是胆管结石?从字面意思即可理解,所谓胆管结石,是指在人体胆管系统内的结石,包括肝内胆管结石和肝外胆管结石。从解剖图可看到,存在于左右肝管分叉以上的结石,称为肝内胆管结石;在其以下的肝管及胆总管内的结石,称为肝外胆管结石。胆管结石有哪几种?胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石,原发性结石是胆管本身生成的结石,绝大多数为胆色素性结石和混合性结石;继发性胆管结石是指胆囊内石头通过胆囊管与胆管连接处开口掉入胆管内的结石,多数为胆固醇性结石。原发性胆管结石诱因有多种,胆管本身的炎症、狭窄,胆汁成分的变化及胆肠循环的异常、胆道蛔虫等。女性发病率高于男性,可能跟女性的激素水平有关。胆管结石有什么症状?胆管结石根据不同的部位,结石的大小,会有不同的表现,胆管结石导致急性胆管炎后,典型症状为charcot三联征,即为:腹痛、黄疸、寒战发热。急性胆管炎发作时,多表现为上腹胀痛或绞痛不适,伴有寒颤,高热,体温可高达39-40度,同时伴有皮肤巩膜黄染,医院验血检查会有白细胞升高,胆红素升高,肝功能损害等表现,危重胆管炎患者有五联征,除了前文所提三联征外,还会出现神志改变及休克症状。老年患者急性化脓性胆管炎会危及生命,需尽早手术,解除结石梗阻,积极抗感染治疗。当胆管结石位于胆管下端时,可能导致胰腺炎,称为胆源性胰腺炎,胆管结石病人会有40–50%并发胰腺炎。肝内胆管结石相对复杂,临床相对肝外胆管结石发病率低,故在此不做进一步详细介绍。胆管结石如何诊断?胆管结石与胆囊结石有相通之处,诊断相对简单。1、B超检查简单快捷经济,需空腹检查,可发现绝大多数胆管结石。一部分患者受肠道气体影响,胆管下段容易查看不清,易漏诊。2、核磁共振(MRI)检查相对复杂,费用更高,但分辨率及准确性更高,核磁共振胆道成像(MRCP)是无创伤检查,是明确胆管结石的不二之选。但是体内有金属植入物者,禁止行核磁共振检查。3、经十二指肠乳头胆管逆行造影检查(ERCP)是有创检查,多数医院在内镜室进行,经十二指肠镜,寻找到十二指肠乳头(胆管和胰管共同开口处),经此开口注入造影剂后,行x光检查,查看有无胆管结石及结石大小和位置;为有创伤操作,但对相对较小的结石,观察更加清楚,且如发现有结石,可同时做治疗,行十二指肠乳头切开,取出胆管内结石,也可行鼻胆管引流,减轻胆管压力,缓解黄疸症状。4、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)也是一种有创操作,经由腋前线位置在B超或者x光引导下穿刺肝内胆管,植入导管,注射造影剂,行胆管造影检查。对肝内胆管显影好,但有局限性,肝内胆管扩张明显的,操作成功率高,肝内胆管不扩张或扩张不明显者,不建议此检查。同时他也有优点,对年纪较大的患者,一般情况较差的患者,及ERCP失败的患者,可以考虑行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD),即在PTC基础上,将穿刺入胆管内的导管接袋引流,从而将肝内淤积胆汁引出体外(外引流),或者直接通过胆管下端十二指肠乳头开口处,将导管送入十二指肠,引流淤积胆汁(内引流),减轻患者黄疸,改善肝功能。5、CT检查,对单纯想明确有无结石的病人,不做首要推荐,但对体内有金属植入物,B超无法确诊,又高度怀疑胆管结石病人,推荐CT检查,可查看胆管扩张情况,胰腺周围情况,对怀疑胰腺炎病人,推荐增强CT检查,可观察胰周渗出及胰腺坏死情况。是否胆管结石都需要治疗?静息状态下的胆囊结石患者可以随访观察,但是胆管结石犹如一颗定时炸弹,隐藏在体内,如逐步增大,阻塞胆管,引起梗阻性黄疸,导致肝功能损害;也可导致胆管炎发作,出现重症感染表现;反复胆道炎症及结石刺激,有导致胆管癌变可能,在普外科肿瘤中,胆管癌仅次于胆囊癌及胰腺癌,恶性程度很高,预后较差。故对肝外胆管结石患者,不管有无临床症状,如情况许可,均建议积极治疗。肝内胆管结石,相对情况复杂,在此不详细讨论。胆管结石如何治疗?胆管结石需积极治疗,对胆管结石,目前仍以手术治疗方式为主,下面分别介绍:1.胆管切开取石,T管引流术,这是临床最常见的手术方式,一般同时进行胆囊切除,手术方式为将胆管打开长约1.5-2cm切口,然后用取石钳将胆管内结石取出,再放置T管于胆总管内,引流4-6周,门诊复查无残余结石及胆管狭窄后,拔除T管。现手术中多采用胆道镜检查取石,观察更加细致清楚,对肝外胆管结石一般均能一次性取净,较复杂的肝内胆管结石,可能需要多次手术或胆道镜取石。2.腹腔镜下胆管切开取石,T管引流术,此手术同前面所提手术相同,同样要完成胆囊切除,胆管切开取石,T管引流,不同的是在腹腔镜下完成,腹部只需4个小孔样切口,创伤大大减小,术后痛苦小,恢复更快,目前较熟练的腹腔镜外科医生均能完成。3.除了以上两个手术方式,我科室王巍教授(我的老师、医学道路的领路人),在万余例腹腔镜胆道手术经验的基础下,对一部分符合条件的患者,施行全腹腔镜下胆管切开取石,术中胆道镜下取石,并行胆管一期吻合,免除了患者术后携带T管引流4-6周的不便和痛苦,目前已成功进行百余例相关手术,得到了广大患者的称赞和推崇。4.胆肠吻合术,也称为胆管内引流术,对于胆管下段有狭窄,炎症或复杂病变,结石残留、复发者,无法手术取石解决的患者,考虑行本手术,一般为胆管空肠Roux–en–Y吻合术,手术相对复杂,创伤大,改变了正常生理解剖结构,术后并发症相对较多。5.经十二指肠乳头逆行胆道造影(ERCP),十二指肠乳头括约肌切开取石术(EST),鼻胆管引流术(ENBD),此手术为经口十二指肠内镜下操作,对相对较小的胆总管下端结石,可考虑本手术方式,优点是体表无手术切口,创伤小,操作时间短,恢复快,住院时间短。缺点是有引起胰腺炎,出血及消化道穿孔等潜在并发症风险。需患者俯卧位操作,对心肺功能欠佳的患者,相对为禁忌,无法操作。总体来说,胆管结石较胆囊结石来说危害更加大,治疗较胆囊结石也更加复杂一些,但目前医疗手段众多,只要做到早发现,早治疗,早预防,就能防病于未然,有一个健康的,高质量的生活状态。国庆节了,祝大家度过一个愉快的假日。下一期跟大家介绍一下胰腺炎的一些基本知识。本文系张统一医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年10月02日 9608 0 0
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徐安安副主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 同济大学附属东方医院胆石中心 徐安安博士 副主任医师 胆结石,也叫胆囊结石,是常见病、多发病。目前普通人群中,每10个人就有一个患有胆结石,在上海、北京等大城市,发病率甚至更高。因此,越来越多的人关心:得了胆结石有什么危害? 胆囊结石的危害体现在两个方面:一、对胆囊本身的危害。 1. 胆囊结石会引起胆囊的急性或者慢性炎症。 1)结石引起的急性胆囊炎发作,主要表现为胆绞痛,常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时发作。疼痛位于右上腹或上腹部,呈阵发性,或者持续疼痛阵发性加剧,可向右肩胛部和背部放射,可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。 2) 结石引起的慢性胆囊炎则可能没有明显的症状,多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛,或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等,易被误诊为“胃病”。 2. 胆囊结石对胆囊粘膜的长期、慢性刺激会诱发胆囊癌的发生。 这是胆结石最严重的并发症。一般来说,结石的时间越长,结石越多、越大,诱发胆囊癌变的风险也越大。二、对胆囊之外器官的危害。 1.急性胆管炎、胆总管结石。 胆囊结石,特别是胆囊内的小结石,容易不安分,会随胆汁排空进入胆总管,成为胆总管结石,引起胆管梗阻,继而诱发急性胆管炎。当胆道梗阻比较完全,胆道内细菌感染较重时,可出现严重的临床症状,如寒战、高热、黄疸,尚可有感染性休克和神经精神症状,即为急性梗阻性化脓性胆管炎,是胆道外科病人死亡的最重要、最直接的原因,本病好发于40~60岁,病死率20%~23%。 2. 胆源性胰腺炎。胆囊结石进入胆总管容易诱发胆源性胰腺炎。其最主要的症状(约95%的病人)多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛,上腹腰部呈束带感,常在饱餐或饮酒后发生,伴有阵发加剧,可因进食而增强,可波及脐周或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。疼痛部位通常在中上腹部,如胰头炎症为主,常在中上腹偏右;如胰体、尾炎为主,常在中上腹部及左上腹。疼痛在弯腰或起坐前倾时可减轻。 3. Mirizzi综合征。 指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和(或)其它良性病变压迫肝总管,引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群,是慢性胆囊炎、胆石症的少见并发症。因其临床表现无特征性,该综合征术前诊断困难,术中处置不当可致胆道损伤。 4. 胆囊胃肠道瘘。 胆囊结石长期慢性发作,引起胆囊与胃肠道相贯通,严重者可引起肠道梗阻。 5. 肝脓肿、胆汁性腹膜炎。 胆囊急性炎症导致胆囊穿孔,可引起肝脓肿或胆汁性腹膜炎。 看完胆结石的这么多、这么严重的并发症你可能会有些惊慌。大可不必,但你需要有科学、专业的诊治、随访。 对胆结石的治疗而言,观察或药物治疗、保胆取石、胆囊切除等治疗方案各有利弊,不同患者需根据结石情况、胆囊情况、个人全身情况等综合因素来考虑,选择一个受益最大的治疗方案。 最后,我想说,胆结石的治疗应“因人而异”、“因胆而异”!如果你有这方面的困扰,可以把你的综合情况发给我们,在经验范围内,我们会尽量给你提供一个个性化、人性化等治疗方案。本文系徐安安医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年09月03日 13427 4 5
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徐安安副主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 同济大学附属东方医院胆石中心 徐安安博士随着生活水平的日益提高,高脂、高热、高糖、高盐等不健康的饮食也变得普遍,同时由于工作节奏加快,运动量减少,由此引发的代谢疾病如脂肪肝、胆结石、高脂血症、糖尿病也比原先有了大幅度的增加。目前,在普通人群中,每10个人就有一个患有胆结石,在上海、北京等大城市,发病率甚至更高。因此,胆结石成为常见病、多发病。越来越多的人关心:得了胆结石怎么办?外科疾病的治疗方式一般分为:观察、药物、手术。同时,外科疾病的治疗方式有一个很显著的特点,那就是治疗方式的选择与所处时代的科学技术水平明显相关。最具有说服力的例子是胃溃疡治疗方式的改变。在奥美拉唑等质子泵抑制剂等药物出现之前,消化道溃疡的药物治疗效果较差,有一部分患者会在药物治疗的同时发生 胃出血或者胃穿孔等并发症,严重者甚至威胁生命。因此,对于直径较大的溃疡或者出血、穿孔风险较大溃疡,最佳的治疗方式仍是外科手术。然而,在质子泵抑制 剂这一类药物出现后,消化道溃疡的治疗方式出现了大变化,现在已经很少有溃疡合并出血和穿孔等风险,外科手术只运用于可能发生癌变的患者了。因此,随着更 好药物的出现和科学技术的改变,外科疾病的治疗方式也在改变,而不是一成不变的。胆结石也不例外,它的治疗同样也经历了类似的阶段。在无法手术或者需要大手术的年代,多数的胆结石都是采用药物治疗或者观察,只有在出现严重并发症或者药物 无法控制时才考虑外科手术治疗--切除胆囊以免后患。而随着腹腔镜技术的出现及成熟,胆囊切除变得简单、安全,越来越多的胆囊被切除,因此,客观上说,确 实造成了一部分胆囊的错杀或者可以说一些可以观察的胆结石被提早进行了切除手术。时代在发展,技术理念也在发展,随着对胆囊这个器官功能认识的加深,保留 胆囊的意识也越来越强,因此,逐渐出现了一些保留胆囊的手术方式,但与切除胆囊手术初期出现一些问题、并发症类似,现阶段保胆手术也遭到了一些质疑、反 对。撇开切胆、保胆之争,从辩证法的角度来分析胆囊结石的治疗方式,一个绝对的、对所有胆囊结石都正常、有效的治疗方式是不存在的,所以不同胆囊结石的最佳治疗方法应该不尽一致。疾 病的预防一般分为三个层次。对胆囊结石而言,一级预防,防止胆囊结石易患人群产生结石;二级预防,对无症状的胆囊结石进行有效的处理,防止并发症发生或结 石增大、增多;三级预防,对有症状的结石患者进行治疗,防止或延缓胆囊失去功能或防止并发症。从可行性的角度进行分析,三级预防最简单、最容易实现,一级 预防最复查、最难实现。从效果来说,一级预防意义最大,属于治未病,三级预防意义减小,属于治已病。就胆囊结石目前三种治疗方式而言,胆囊切除属于三级预防,观察与保胆取石属于二级预防的范畴,前提是能尽量减少结石的复发或者进展(增大、增多)。同时如果保胆术后能采取积极措施预防结石产生、复发,则其又具有一级预防的意义。结合上述三级预防的概念,我们认为,对于胆囊结石,结合结石情况、胆囊情况、患者全身情况等综合因素考虑,理想的治疗方式依次为:观察或药物治疗、保胆取石、胆囊切除。具体而言,其相对指征为:观 察。有长达15年的随访结果发现,胆囊结石患者中,只有20%发生症状,80%可以终身无症状。当然,这个随访结果在我们看来有失偏颇,因为其定义的症状 为结石急性发作的“胆绞痛”,而更多患者的不适更多表现为腹胀或消化不良等类似于胃肠道疾病的表现。现实生活中,特别是欠发达地区,一部分胆囊结石患者其 实已经在不知觉的状态下进行了“观察”这种治疗方式,只是随着科技进步及体检的普及,越来越多的患者知晓了自己罹患了胆囊结石,于此同时,由于饮食结构的 改善、胆固醇摄入的增加,无症状患者的比例可能越来越小。我们认为,对于确实无明显症状、结石进展缓慢、发生并发症风险小的患者而言,“观察”这种治疗方 式应该是最佳方案,但需承受胆结石发作可能带来并发症的风险。保胆取石。对于胆囊功能良好、取石后胆囊结石复发可控、能承受再次手术风险的一类结石患者,保胆取石应该是理想的治疗方案。这种治疗方案目前最大的问题在于控制结石的复发,因此与胆石成因相关研究的成果与发现将极大的影响并能推动保胆取石的发展。胆囊切除。对于胆囊急性炎症、无功能或功能差的胆囊、症状反复发作、大量结石、存在严重癌变倾向等情况的患者,切除胆囊应该是其理想的治疗方案,这种治疗方 案彻底消除了胆囊结石发生并发症的风险及可能(如胆囊穿孔、腹膜炎、黄疸、胆源性胰腺炎、癌变等),同时也完全避免了胆囊结石的复发风险,做到了指标治 本。然而,这种治疗方案最大的问题在于切除了胆囊,一个并不是可有可无的器官。因此,对胆结石的治疗而言,观察或药物治疗、保胆取石、胆囊切除等治疗方案各有利弊,不同患者需根据结石情况、胆囊情况、个人全身情况等综合因素来考虑,选择一个受益最大的治疗方案。最后,我们想说,胆结石的治疗应“因人而异”、“因胆而异”!如果你有这方面的困扰,可以把你的综合情况发给我们,在经验范围内,我们会尽量给你提供一个个性化、人性化等治疗方案。本文系徐安安医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年09月02日 13519 10 13
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蒲青凡主任医师 瑞安市人民医院 肝胆外科 1.什么是意外发现胆结石?大多数胆结石患者终生无症状,被称为“意外发现”胆结石。意外发现胆结石是在因其他原因行影像学检查时发现的,如因腹痛、盆腔疾病和血液肝功能检测异常而行影像学评估时意外发现胆结石。 2.意外发现胆结石有哪些风险?如果胆结石引起症状(如胆绞痛),则称为“单纯性”胆结石。胆结石患者,特别是单纯性胆结石患者,有并发急性胆囊炎、胆管炎或胆源性胰腺炎的风险。 3.意外发现胆结石自然病程如何?虽然大多数意外发现胆结石的患者不会出现胆结石症状,但在随访长达10-15年期间,约15%-25%的患者会出现症状。症状通常为胆绞痛,而不是胆结石并发症(如胆囊炎、胰腺炎和胆总管结石)的相关症状。 4.胆绞痛有什么特点?部位:位于右上腹、中上腹、少数情况下位于胸骨下的强烈钝痛,可放射至背部(尤其是右肩胛骨)。 性质:虽然称其为胆绞痛,但这种疼痛稳定不变,而不是呈绞痛。 伴随症状:常伴有出汗、恶心和呕吐。 诱因:脂餐、饱食、夜间翻身。 加重或缓解因素:活动时不加重,蹲踞、排便或排气后不缓解。 持续时间:疼痛通常持续至少30分钟,在1小时内趋于稳定。然后开始消退,整个发作通常持续不到6小时。 复发性:患者一旦出现症状,就有可能会复发,出现并发症的风险也会增加。有胆绞痛病史的患者中70%在2年内症状复发。大部分研究显示,其他胆结石并发症的年发生率约为1%-2%。 5.胆结石会引起消化不良吗?胆结石有时是患者出现消化不良症状的原因。然而,做出这种判断需谨慎,因为消化不良的患者可能合并无症状胆结石,且其他原因引起的消化不良更为常见。在排除其他原因引起的消化不良后,消化不良可能是意外发现胆结石的唯一症状。 6.意外发现胆结石需要手术吗?大多数无症状胆结石患者无需行预防性胆囊切除术。对这类患者通常采取期待治疗,如果随后出现症状,再转诊行胆囊切除术可以避免不必要的手术,因为意外发现胆结石的患者大多终生不出现胆绞痛。 7.预防性胆囊切除有益吗?目前还没有前瞻性试验对无症状胆结石的内科治疗或外科治疗进行评估。然而,决策分析显示预防性胆囊切除术没有益处,预防性胆囊切除术使得生存率稍有下降,且折现的生命年并无明显增加。即便是选择微创手术如腹腔镜手术也不太可能显著改变这些结果。 8.意外发现胆结石合并糖尿病患者一定需要预防性胆囊切除吗?糖尿病患者发生严重坏疽性胆囊炎的风险可能增加。然而,基于该风险的大小以及行胆囊切除术的风险与费用,不值得对无症状胆结石患者行预防性胆囊切除术。研究发现,无症状胆结石合并糖尿病的患者,最初5年内10%的患者出现了胆绞痛,4%的患者出现了其他胆结石并发症;这些数据与一般人群中的数据相似。与此不同,在最初有症状的患者中,48%的患者继续发生胆绞痛(40%)或是发生急性胆囊炎(8%),因此,有症状者需要手术。 9.哪些意外发现胆结石患者需要早期手术?特殊人群一预防性胆囊切除术适用于胆囊癌风险增加的患者,对一些有溶血性疾病或者接受胃旁路术的患者可能有治疗作用。 胆囊癌风险增加患者—胆囊切除术适用于胆囊癌风险增加并且适宜手术的患者。胆囊癌风险增加的患者包括: ●胰管引流异常(胰管汇入胆总管) ●胆囊腺瘤 ●瓷化胆囊 溶血性疾病患者一镰状细胞病和遗传性球形红细胞增多症患者的胆色素结石发生率高(≥50%)。因此,建议在镰状细胞病患者因其他原因行腹部手术时同时行胆囊切除术。一些权威机构推荐,对于年轻的遗传性球形红细胞增多症患者,如果其存在胆结石,不管有无症状,都行预防性脾切除术联合胆囊切除术。有推荐的做法是,对于存在胆结石的遗传性球形红细胞增多症患者,如果计划将脾切除术作为治疗的一部分时,在脾切除的同时行胆囊切除术。 胃旁路术患者—病态肥胖患者接受胃旁路术后胆结石的发生率高(>30%)。一些专家推荐在行胃旁路术的同时行预防性胆囊切除术(无论是否发现胆结石),但对于这个观点尚有争议。 Afdhal, NH. Approach to the patient with incidental gallstones.In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on August 24, 2016) 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年08月24日 5062 2 0
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王小龙医师 六安市人民医院 普外科 1.什么是肝胆结石?见上图即知!肝胆结石是一种常见病、多发病,是指发生在肝胆系统内任何部位的结石,包括胆囊结石、胆总管结石、肝总管结石、肝内胆管结石、复合部位结石等。2.得了肝胆结石有什么表现?情况一:无任何不适感觉,在B超体检时发现,较大的结石不易引起胆囊的梗阻,可长期不发生症状。据说有50%的结石患者终身无症状哦!情况二:长期伴随慢性胆囊炎症状,如饭后上腹饱胀或隐痛不适,且多在进食油腻食物之后。情况三:平时有上腹不适及嗳气等消化不良症,易误认为是胃病。情况四:时而感到右上腹及肝区持续性的钝痛不适,易被误认为是肝炎。情况五:突然的右上腹绞痛,呈阵发性加剧,甚至向右肩或胸背部放射,伴有恶心及呕吐,这是结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管了,即胆绞痛。这种情况如果没有及时诊治,进一步发展会导致胆囊化脓、坏疽、穿孔,结石下滑至胆总管后还会引发急性化脓性胆管炎,甚至危及生命。3. 胆囊结石该怎么治?没有症状的健康的成年人,是可以不进行治疗的。如果您有糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病等基础疾病,在确诊之后是可以选择预防性胆囊切除,以绝后患。有症状且反复发作的患者,临床上对于手术治疗还是比较积极的,近年来腹腔镜下胆囊切除普及,其优点有目共睹:切口小、痛苦轻、出血少、对脏器功能干扰轻、恢复快、住院时间短等。但合并有急性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊内瘘和胆囊癌的患者,仍多选择进行开腹手术。所以,我们经常建议有症状且反复发作的病人,在非急性期行择期手术,降低手术风险,减少病人痛苦程度。4. 我还没有做好手术准备!/ 现在我没有时间手术!/ 我现在吃药不疼了!那么平时该注意些什么呢?禁酒!(太难了!)饮食要规律、早餐要吃好,低胆固醇饮食。少吃油腻的食物,胆汁是用来帮助消化脂肪的,所以吃了油腻的食物,就会促进胆汁分泌,胆囊收缩,易嵌导致胆绞痛、急性胆囊炎发作。不宜多喝牛奶,牛奶的脂肪球大,不易被消化外,对肠道有一定的刺激,且易加重胆囊负担,使病情加重。忌辛辣刺激的食物,如:辣根、辣椒油、咖喱、花椒等。本文系王小龙医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年03月20日 12576 1 3
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