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赵玲主任医师 广东省中医院 内分泌科 医生最常对病人说的一句话就是：“一次严重的低血糖可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的功绩”。为什么医生会这样紧张低血糖？首先来看一下，什么是低血糖？非糖友的低血糖诊断标准为血糖＜2.8 mmol/L，而接受药物治疗的糖友只要血糖≤3.9 mmo/L就属于低血糖范畴。低血糖分为3大类：无症状性低血糖、症状性低血糖和严重低血糖。无症状性低血糖是指糖友血糖≤3.9mmol/L，但无低血糖症状。症状性低血糖是指糖友血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖症状。严重低血糖常有意识障碍，需旁人帮助。此外，部分糖友出现低血糖症状，但没有检测血糖，称为可疑症状性低血糖，也应该及时处理。低血糖的表现：典型的低血糖轻微症状有心慌、出冷汗、发抖、饥饿感、情绪不稳、头晕、头痛；严重低血糖时会出现抽搐，嗜睡，甚至意识丧失、昏迷乃至死亡。有的糖友还会发生心律失常、心绞痛或发生急性心肌梗死。如果低血糖昏迷6小时以上，则脑细胞受到严重不可逆伤害，可导致痴呆，甚至死亡。有些糖友低血糖发作时症状并不典型，低血糖发作时可能会感到舌根发麻、说话含糊不清或答非所问，或想说话说不出来。有些糖友烦躁不安、走来走去不理人,意识处于模糊状态，出现这些症状时要注意及时检测血糖，及时处理。为什么有些糖友发生了低血糖却没有任何症状？有这样一类糖友，低血糖发作时并没有任何低血糖症状，特别是有反复低血糖发作的病友更易出现这种情况。 这种没有任何警示症状的低血糖称之为“无症状性低血糖”。这种低血糖因极易漏诊或误诊而遭意外，甚至危及生命，所以比有明显临床症状的低血糖更可怕。其发生机原因可能是由于屡发低血糖而损害了高级自主神经中枢，使其低血糖的识别和反应功能降低，对此应请专业医师合理调整治疗方案，减少低血糖的发生。另一种是久病的糖友，因并发糖尿病自主神经病变或并发脑垂体微血管病变，致使低血糖时体内升糖激素的反应低下，致使有低血糖出现时机体不能出现相应的反应。日常生活中有哪些因素容易诱发低血糖呢？ 应该如何预防低血糖的发生呢？1.降糖药物使用不当：在应用降糖药时应定期监测血糖，根据血糖水平在专科医生指导下定期评估和调整降糖方案；2.饮食无规律：如没有胃口进食量不够，或者未按时进餐，也是低血糖的常见诱因。因此应该按时定量有规律进餐。特别提醒病友注意的是对于使用短效（速效人胰岛素类似物）或中短效预混胰岛素的病友注射胰岛素后一定在医生指示的时间内进食含碳水化合物的食物（主要是主食），否则极易出现严重的低血糖。曾有一住院病人，住院期间血糖控制良好，但出院当天晚天就因低血糖昏迷而住院，细问家属方知，出院后家人带老人家去酒店就餐，注射胰岛素后只进食了菜和肉类，没有进食主食，因此导致的低血糖昏迷。3.运动无规律：增加了运动量，却没有及时加餐。 因此，运动也强调要有规律性，运动量大时根据情况可适量加餐，如今天上午计划去登山，早餐量即可比平时适量增加。另外需掌握运动“三要素”，即时间、方式、强度。4.饮酒：酒精摄入尤其是空腹大量饮酒，可以抑制肝脏糖异生，同时消耗大量肝糖原，因此容易发生低血糖。5.1型糖尿病尤其是脆性糖尿病，以及病程长、胰岛功能极差的病人，需要依赖外源胰岛素治疗，在治疗过程中极易出现血糖过高或过低的情况，这种病友的血糖控制范围要适当放宽，根据患者的个体差异，在尽量不出现低血糖的基础上血糖尽量达标。因此，预防低血糖需要我们掌握低血糖相关知识，平常我们要积极参加糖尿病教育课堂，接受正规的糖尿病教育；家中常备快速血糖监测仪；要定期看医生，根据病情变化及时调整治疗方案，避免因药物使用不当导致低血糖。另外，糖友外出或运动时要随时携带糖果、饼干等食物，糖尿病救助卡放在容易看到或找到的地方；开车的糖友要把含糖食物放在伸手可及的地方，因此，糖友外出时“带糖比带钱更重要”。发生低血糖又该如何处理呢？当出现低血糖反应时，如果条件允许，应立即查手指血糖，如果血糖≤4mmol/L，补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料50-100ml/糖果2-3个/ 饼干2-3块/点心1个/馒头半两-1两。低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。有意识障碍者或口服食品受限者：静脉输入葡萄糖液体。15分钟后再次检测血糖。如果血糖值没有上升到正常，再次重复进食，再等15分钟监测血糖。如果您比较规律且频繁地出现低血糖，请及时与您的医生沟通，千万不要想每次都如此应付低血糖，因为这样最终会导致体重增加。其实医生只要调整一下您的治疗方案就可以很有效的预防低血糖的发生了。低血糖事件后，您需要在记录本上写明低血糖发生的日期、时间、低血糖反应情况及血糖值。如果低血糖的早期症状和信号没有被注意到，就很有可能会发展成为重度低血糖。此时大脑因为得不到足够的葡萄糖，就会感觉昏昏欲睡或意识混乱，甚至有人给了您一杯果汁，您也无法喝下去。这时如果有人强迫您去吃或去喝，您还可能会发生食物误吸进气管，进而丧失意识或抽搐惊厥。可以尝试将蜂蜜或葡糖糖凝胶涂于口腔粘膜使其吸收 ，并立即送医。本文系赵玲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年11月15日
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桑艳梅主任医师 北京儿童医院 内分泌遗传代谢中心 虽然是一种罕见病，但国外研究先天性高胰岛素血症已有几十年的历史，并且取得了长足进展。 首先，先天性高胰岛素血症如果及时诊治，是一种可治疗的、可以带病生存很多年的疾病。家长应当树立起信心。当患儿被确诊后，应该尽早带患儿去大医院就诊，使患儿得到及时、正确、有效的治疗。 其次，先天性高胰岛素血症已经有一套成熟、科学的诊治流程。确诊后应在第一时间给患儿试用二氮嗪治疗。根据患儿是否对二氮嗪有效，再决定下一步的治疗方案，而不是直接就进行手术治疗或者放弃治疗。 第三、要尽快对患儿进行先天性高胰岛素血症相关致病基因的检测。明确患儿发病的真正原因。这对于制定正确的治疗方案、判断患儿的预后、优生优育等都有重要的指导意义。 第四、作为一种罕见病，本病很难为广大基层医生所了解和认知。因此，基层医生给你的治疗建议很可能是不全面的、局限的。 第五、放弃并不能解决所有的问题。孩子为什么得了这种病？孩子是否会对药物有效？是否真的需要手术治疗？孩子的病是否也会自行缓解？如果再生一个，怎样才能避免再次生出这样的患儿？.......随着对患儿治疗的放弃，所有的问题都将很难找到答案了。 因此，家长不应轻言放弃，应树立起和患儿一起战胜疾病的决心，因为家长的态度和医师的建议将决定患儿最终的命运。而通过多种宣传渠道，提高广大儿科和内分泌医生和家长对本病的认识，是一个迫在眉睫的问题。 本文系桑艳梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年12月17日5662
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李光伟主任医师 阜外医院 内分泌病区 从‘床上死’看低血糖之害胰岛素的问世从根本上改变了糖尿病患者的命运，使得成千上万的一型糖尿病人不仅能活着，而且其中许多人能和非糖尿病人一样长寿。但是在高兴之余，医生们遭遇到一些怪事----有的病人用了胰岛素，血糖正常了，但在某天早上被发现已经莫名其妙地去世了。经过仔细调查才知道这些人是死于低血糖症。我见过一位用胰岛素已经多年的患者，在注射胰岛素赴宴，‘醉酒’后，未想到是低血糖，一夜后再送医院而致‘植物人’者！常有喝得酩酊大醉者，致命的低血糖在当晚偷袭！血糖控制不是越低越好大约50%糖尿病患者在糖尿病诊断之前就发现有大血管病变。也就是说，高血糖即使尚未达到糖尿病诊断，就能已经大大增加了心血管事件的危险。国外研究显示，糖化血红蛋白（HbA1C）高于6.2%，心血管事件的风险就明显增加。而且，即使血糖在正常范围，随着血糖升高，心血管事件的风险也增加。那么，血糖是是不是控制得越低越好呢？国外对此进行了研究，结果发现，对病程长、有心血管并发症的患者严格控制血糖，死亡率反而升高。原因就是血糖控制越严格，低血糖发生率相应的也越高，低血糖激发升糖、升压多种激素释放，可以引起心率加快、收缩压升高，对已有冠心病的患者，足以引发心绞痛甚至心肌梗死。因此，血糖并非降得越低越好，能够使血糖维持在合适的范围内即可。尤其对于老年患者，标准要放宽。如果不能解决低血糖，宁愿不达标！因为对老年人低血糖比高血糖更危险。宽松的血糖控制目标适合比较适合用于曾有低血糖、预期生命有限、存在的共病不适合严格控制的病人。降血糖治疗要宽严有别：糖化血红蛋白维持在6.5%~7.5%或更低比较理想，但是很难不引起低血糖；24小时内不可能均达到“血糖正常”而不出现低血糖。因此建议病人一天中大部分时间应保持血糖餐前6-7 mmol /L，餐后小于9 mmol /L，短暂高于这个值也是可以接受的；应尽量防止血糖浓度低于4 mmol /L。（在老年人甚至要求非餐后血糖不小于5.5 mmol /L）。65岁的糖尿病人将血糖从8％降到7％，生活质量不会改变，心脑血管事件不会增加，不会减少死亡，只是对微血管有点好处，很容易产生消极结果。老年患者降血糖治疗不要跟青年人相比。有些老人家天天为了血糖值发愁。其实让他的血糖到5.5％就害了他了。他会天天冒着低血糖的风险。因此，我们对老年人要放松标准，>65岁的7％都可以。预期寿命短的血糖达到8％都可以。那些身边无子女，眼睛也不好的老人，就只要不发生酮症酸中毒就行了。低血糖面面观不同的人，低血糖表现可能不完全一样。饥饿、心慌、出汗确实多见于初发低血糖。但是饥饿感并不等于低血糖。很多糖尿病患者有饥饿感时测血糖并不低，而且还可能很高。所以出现饥饿感时，及时监测血糖是必要的，但是所测出的血糖不低也不能否定已经发生过低血糖。因为你测定血糖时低血糖可能已经反跳成高血糖。血糖在短时间内下降过快或下降幅度过大患者也会出现心慌、出汗、手抖、饥饿等低血糖症状，但这时他们的血糖也不低。同是低血糖，症状可以不一样。临床观察发现，不同年龄段的糖尿病患者在发生低血糖时的临床表现并不完全一样。成年人发生低血糖往往症状比较典型，主要表现为交感神经兴奋症状，如饥饿感、心慌、手抖、出虚汗，四肢无力等。而发生于老年人的低血糖往往可表现为嗜睡、意识障碍、偏瘫、癫痫样抽搐、昏迷等，很容易被误诊为“急性脑卒中”。有些低血糖“凶相毕露”容易辨认，但是有许多低血糖却是“深藏不露”的。有些低血糖没有明显症状。它被称之为“无症状性低血糖”，多见于老年糖尿病患者以及长期频繁发生低血糖者，存在这一问题的患者，一定要加强血糖监测。要特别注意低血糖奇奇怪怪的表现。因为低血糖实际上是脑功能失常。这仅靠测定血糖是不能发现的！我们也发现某些病人低血糖发作时说头痛，发冷。有的人只是说话不清。他能听见人说话，知道什么意思但是不能回答，想回答但是嘴不听使唤。家属可见病人烦躁不安、走来走去不理人，意识处于模糊状态。更为奇特的是还有的病人在低血糖发作时或者和人打架、或者发生阵发房颤、或者仅仅感到舌根发麻......这里用得着中国的一句老话：疑似之迹不可不察。低血糖重在预防对于低血糖，防重于治，最好还是不要出现。为此，要做到：按时吃饭、适量活动、合理使用降糖药、监测血糖、随身携带糖果、定期看医生以调整治疗方案。欧洲糖尿病研究会的意见特别值得我们注意：(1)在早期糖尿病人，发生心血管的风险较小,所以在这些病例血糖控制的目标是接近正常范围。为此要采取一个强化的治疗原则，治疗要兼顾治疗所有的心血管风险因素；(2)在病程较长、年龄较大的病人还要考虑用抗高血糖药物还是用降血糖药物以尽量减少低血糖，特别是严重的低血糖，因为这些人的心脑血管状态已经受不起低血糖的‘考验’。要特别注意降低心血管风险。用磺脲类降血糖药物或注射胰岛素的病人老是饿，尤其是开始用药后七到十天的时候。血糖下降明显甚至低于正常，饥饿越来越明显。叫做‘药物性低血糖’。发生这种低血糖时可以少量加餐，一般三分之一两馒头或三、四饼干就够了。应该学会病人找到血糖“高峰”和“低谷”，并每周调整胰岛素用量一到二次。注射胰岛素的人还要记住准备好饭然后再用药，以避免低血糖发生。一旦出现低血糖症状，应及时采取措施后，咨询内分泌科医生，寻找低血糖的原因。重要的是减少药物剂量甚至可能要停这类药，而改成不诱发低血糖的药。所以老是饿时，应该想到是药吃得太多了！ 出现这种情况时，都应按低血糖处理，赶快吃些糖果。严重低血糖甚至昏迷者要进行急救，甚至住院抢救才能脱险。2015年04月21日3428
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秦书梅主治医师 邯郸市传染病医院 肝科 当血糖降低达到一定程度时就会出现低血糖反应，一般先出现的是饥饿心慌、大汗淋漓、无力手抖、面色苍白等自主神经警告症状，如果血糖继续降低，接下来患者就会出现精神和意识方面的症状，如头痛、头晕甚至昏迷等症状。不过，这些症状也有可能出现在其它疾病的状况下，所以到底是不是低血糖主要还是根据血糖水平确诊，临床上，低血糖的标准是血糖低于3.0毫摩尔/升。 糖尿病患者不但会发生低血糖，而且还比较普遍。糖尿病患者出现低血糖与自身疾病特点以及降糖药物的使用有关，糖尿病患者最容易发生的低血糖有2类：1）首先是反应性低血糖，2型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰岛素分泌延迟，引起餐后高血糖，高血糖又刺激胰岛分泌胰岛素，造成食物吸收高峰过后，血中的胰岛素大量增高，最终导致反应性低血糖，这种低血糖大多发生在餐后4－5小时。2）其次是药物性低血糖，主要是因为饮食、体力活动和药物剂量之间不协调，及其它原因造成药物过量引起的。胰岛素治疗中低血糖常见，口服降糖药物中磺脲类药物主要刺激胰岛素分泌，所以使用不当时也容易发生低血糖。据统计，30岁以上应用胰岛素的1型患者至少每周有1次发生低血糖，而应用磺脲类药物的65岁以上老年人低血糖发生率为20%2012年02月05日21606
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杨家茂主任医师 邵武市中医院 国医馆 10.什么叫低血糖？为什么糖尿病人也会低血糖？低血糖是由于多种原因导致体内血糖浓度降到2.8mmol/L(部分病人在3.5mmol/L）以下，引起一系列症候群。如饥饿软弱、出汗心慌、肢体发抖、面色苍白、恶心呕吐，严重时神志模糊，伴有癫痫发作，甚至昏迷不醒。若及时给予葡萄糖后这些症状可以缓解，否则就有生命危险。糖尿病是由于血糖异常升高而命名的，为什么也会出现低血糖呢？分析起来，有这么几种情况；⑴2型糖尿病人早期胰岛素分泌能力仍然很强，只是反应迟钝和释放延迟。往往在饭后血糖高了，刺激胰岛素分泌显著增多，可能超过正常人的高峰水平，造成餐后3-5小时阶段性低血糖反应。⑵确诊的糖尿病人如果人为的禁食或剧烈运动以后，导致血糖生成不足或消耗加速，也可以引起低血糖。⑶口服磺脲类降糖药如果过量或与双香豆素、保泰松、磺胺类等药物合用，使降血糖的作用延长和加强而使血糖持续下降。尤其是伴有肝肾功能不全的时候更容易出现低血糖。其中年老体弱之人服用优降糖患低血糖的机率更多而且严重。⑷应用胰岛素治疗糖尿病时，发生低血糖的主要原因是胰岛素剂量过大或注射时间安排不当；注射部位的变异以及病人进食过少或未按时进食、及时加餐。或有饮酒或体力活动增加或剧烈运动，或并发心肾功能不全或合用阿斯匹林、心得安等药物时。⑸必须指出的是：糖尿病人由于植物神经病变，丧失早期的交感神经反应，虽然低血糖而可以没有症状，或症状轻微未能引起警觉，亦不能发挥抵抗机制，夜间血糖持续下降，进而出现低血糖昏迷等严重情况。因此，作为糖尿病人应该经常检测血糖，了解和警惕低血糖反应的表现。按照医生的指导进行饮食调整和药物治疗，以便更好地防治低血糖，达到血糖平稳，延长寿命，提高生活质2011年10月16日1892
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齐林主任医师 北京燕化医院 内分泌科 低血糖症一、概述低血糖症（hypoglycemia）是多种原因引起的血浆葡萄糖水平低于正常的临床综合征。一般成人静脉血糖低于2.8mmol/L即可认为是血糖过低，但临床是否有症状则因人而异。低血糖的分类方法较多，而根据临床特点结合发病机制的分类方法更为实用（表1）。表1 低血糖症的临床分类血糖利用过度血糖生成不足空腹低血糖血胰岛素增多胰岛素过量胰岛素瘤胰岛素自身免疫综合征刺激胰岛素分泌的物质药物：磺脲类口服降糖药 水杨酸类，普萘洛尔升糖激素缺乏：皮质醇、胰高血糖素、肾上腺素、生长激素血胰岛素不增高胰外肿瘤营养不良：长期饥饿、慢性腹泻脂肪氧化酶缺乏肝糖输出减少：获得性肝病、肝硬化，酒精过量；糖原累积症葡萄糖异生减少：严重营养不良、妊娠后期、婴儿酮症低血糖餐后低血糖迷走神经亢进遗传性果糖不耐受2型糖尿病早期半乳糖血症胃肠术后特发性低血糖众所周知，脑的能量几乎完全依赖葡萄糖，只有经过长时间调适，才可利用其他物质（如酮体）供能。由于严重低血糖可影响意识功能，若持续过久，则能造成永久性脑损害。因此，机体内有多种机制参与血糖的稳定，以防范低血糖的发生。胰岛素能抑制糖原分解（gIycogenolysis）及葡萄糖异生（gluconeogenesis）, 从而抑制了葡萄糖生成；胰岛素还能促进肌肉、肝脏和脂肪对葡萄糖的摄取利用。胰高血糖素（glucagon）、肾上腺素、皮质醇和生长激素统属反调节激素，能拮抗胰岛素作用。健康的非糖尿病者，胰岛素浓度随血糖浓度的增减而增减。与此相反，反调节激素浓度的改变则与胰岛素相反，即血糖增高时减低，血糖减低时增高。胰岛素和反调节激素就是通过这样的协调运作，使得血糖在进食和空腹状态下都能保持在正常范围。胰岛素或胰岛素样物质（如IGF-1或IGF-2）过多、反调节激素分泌不足、迷走神经过度兴奋、糖摄入不足和（或）吸收不足以及葡萄糖异生或糖原分解障碍、组织消耗能量过多等因素单独或联合作用时，即可使其平衡破坏，从而使血糖减低。二、 诊断思路(一)临床特点低血糖症常呈发作性，发作时间和频率因病因不同而异。其临床表现可分为两大类：交感神经过度兴奋症状和神经低糖症状。患者若出现低血糖（Whipple）三联征，即：（1）早晨空腹出现低血糖症状和体征；（2）低血糖发作时血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L；（3）血浆葡萄糖浓度升至正常水平时症状消失或显著减轻，提示胰岛素瘤的可能。1. 正常人对血糖下降的反应是 （1）胰岛素分泌减少或完全抑制；（2）增加升高血糖激素的分泌；（3）下丘脑肾上腺素神经兴奋反应。正常人在血糖下降至2.8mmol/L～3.0mmol/L时，胰岛素分泌受抑制，升高血糖激素分泌被激活。当血糖继续降2.5mmol/L～2.8mmol/L时，脑功能障碍已很明显。 2. 低血糖的严重程度取决于以下因素 （1）血糖降低的绝对程度；（2）患者的年龄；（3）血糖下降的速度；（4）低血糖持续的时间；（5）机体对低血糖的反应性。例如，在短时间内血糖由较高浓度很下降到一个较低的水平，虽然此时血糖水平还在正常范围内，患者也会出现低血糖表现。同样，老年人的反复发作性轻度低血糖可无症状。认知障碍通常与低血糖的程度相关，但一些病人可以耐受低血糖，可能与葡萄糖通过脑细胞转运增加有关。轻度低血糖发生时，症状随血糖恢复正常而消失，脑功能障碍则在数小时内逐渐消失；较重低血糖时，需要数天或更长时间才能恢复，而严重持久的低血糖症可导致永久性功能障碍或死亡。3. 儿童和老年人的低血糖表现可极不典型，易被误诊或漏诊。例如，婴儿低血糖发作时可表现为多睡、多汗、甚至急性呼吸衰竭；老年人发生低血糖时，常以性格变态、失眠、多梦或窦性心动过缓为主诉。4. 患有脑部疾病的患者对低血糖的应激反应是异常的，必须引起高度注意。低血糖的老年病人可无不适，其升高血糖的应激机制可能存在障碍。（二）实验室检查1.空腹血浆胰岛素和血糖测定 非肥胖者空腹胰岛素水平高于24μU/ml可认为是高胰岛素血症。当空腹血糖低于2.8mmol/L，血浆胰岛素应降至10μU/ml以下。血浆葡萄糖水平低于2.2mmol/L，胰岛素值将低于5μU/ml。胰岛素释放指数＝血浆胰岛素I（μU/ml）/血浆葡萄糖BG（mg/dl）。如I/BG值增加或>0.3应怀疑有高胰岛素血症，I/BG>0.4提示胰岛素瘤可能。胰岛素释放修正指数＝血浆胰岛素（μU/ml）×100/血浆葡萄糖－30（mg/dl），适用于一些血糖水平很低而胰岛素不高的患者。正常者<50μU/mg，肥胖者<80μU/mg，胰岛素瘤患者>80μU/mg。2.口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 如OGTT延长至4h~5h，其对于诊断餐后低血糖有一定价值。3.血浆胰岛素原和C肽测定 正常血浆含有少量的胰岛素原，大部分胰岛素瘤患者血循环中胰岛素原水平增高。正常情况下，胰岛素原一般不超过免疫反应性胰岛素总量的22%，而85%以上的胰岛素瘤患者的胰岛素原所占百分比超过25%。C肽测定可用于内源性和外源性高胰岛素血症的鉴别。4. 胰岛素抗体、胰岛素受体抗体测定 血浆中存在胰岛素抗体提示既往使用过胰岛素或自身免疫性胰岛素综合证。胰岛素的自身抗体依抗原的来源可分为内源性和外源性两种，依抗体的生物活性和作用效果有兴奋性与抑制自身抗体之分。长期接受胰岛素治疗的患者可产生胰岛素抗体，这与制剂中的胰岛素与人胰岛素结构不同和制剂不纯有关，但使用单峰的人胰岛素或重组的人胰岛素仍可产生胰岛素抗体。此类抗体是产生胰岛素不敏感的重要原因之一。某些从未使用过胰岛素的糖尿病病人可产生抗胰岛素的自身抗体。其特点是游离胰岛素浓度很低而胰岛素总量明显升高。这种胰岛素抵抗综合征病人往往需用大剂量的胰岛素才能控制高血糖状态。5.血浆磺脲药物及其尿中代谢产物测定 测定血浆磺脲药物或其尿中代谢产物可协助确定磺脲药物诱发的高胰岛素血症的诊断。6.胰岛素抑制试验 无症状性空腹低血糖或不稳定性高胰岛素血症，可用抑制试验鉴别是否为内源性胰岛素分泌过多所致。正常人在应用外源性胰岛素后，血浆C肽抑制约66%，但胰岛素瘤病人应用外源性胰岛素，不能完全抑制内源性胰岛素和C肽的分泌。7.诱发试验 （1） 饥饿试验 1）开始禁食，停服一切非必需药物，禁食期间可饮无热量亦无咖啡的饮料，非睡眠期间必须活动。2）每4小时测定血浆葡萄糖、胰岛素和C肽一次（由同一份静脉血样测定）， 至血浆葡萄糖≤3.3 mmol/L后,改为每1—2小时测定一次。3）如血浆葡萄糖≤2.5 mmol/L并有低血糖症状或体征出现, 或此前已有Whipple三联征者，血浆葡萄糖 <2.78 mmol/L，禁食即可停止。4）禁食结束时，测定血浆葡萄糖、胰岛素、C肽、β-羟丁酸和磺酰脲（以同一份静脉血样测定）；再静注胰升血糖素1mg, 每10分钟测定血糖1次，共3次， 此后病人即可进食。5）在某些悄况下，禁食结束时尚须测定血浆皮质激素、生长激素等。（2）胰高糖素试验：空腹快速静脉注射胰高糖素0.03mg/kg，总量<1mg，连续测3小时血糖、胰岛素，若出现低血糖且胰岛素>150μU/ml为异常。(三)诊断思路和鉴别诊断1. 诊断思路 低血糖的诊断程序可分三步进行：第一步确定有无低血糖症；第二步明确低血糖的类型；第三步确定低血糖的病因。2. 鉴别诊断 临床上以药物性低血糖最常见，尤以胰岛素、磺脲类等胰岛素促泌剂以及饮酒所致的低血糖多见。临床发病的常见低血糖原因依次是：药源性低血糖、特发性功能性低血糖、酒精中毒、肝源性低血糖、胰岛素瘤、胰岛素自身免疫综合征、伴肿瘤的低血糖等。对可疑低血糖症病人，通过详细询问病史、查体、常规实验室检查仍不能明确空腹低血糖的原因，首先应考虑的诊断是引起高胰岛素血症的疾病，如胰岛素瘤、B细胞功能紊乱、私自应用或误用磺脲类等胰岛素促泌剂或胰岛素。临床上未发现有升血糖激素缺乏、非B细胞肿瘤、饮酒、自身免疫性低血糖症等时，应考虑糖代谢有关酶缺陷的进一步检查。（1）特发性功能性低血糖 主要是因自主神经功能失调，迷走神经过度兴奋所致，为非器质性疾病，多见于神经质的中年妇女，症状多而体征少，为早发的反应性低血糖，表现为轻度交感神经症状，病程长而不恶化。（2）胰岛素瘤 又称胰岛β细胞瘤，胰头、胰体、胰尾分布几乎相等。发生率估计为每百万人每年中4例。胰岛素瘤可见于任何年龄，女性稍多（59％），可为恶性（6％）、多发性（9％）、复发性（8％）和见于多发性内分泌瘤综合征（8％）等。极少数因高胰岛素血症性低血糖发作引起神经低血糖的成人患者，经查系潜含胰岛增生／成胰岛细胞增生，而非胰岛素瘤。个别胰岛素瘤还分泌促胃泌素、ACTH、胰高糖素、生长抑素等。（3）肝源性低血糖 肝脏是维持体内血糖平衡的重要器官。肝细胞损害超过70%时几乎均伴糖代谢异常，其中70%表现为低血糖，也可与高血糖交错。常见病因为“晚期肝硬化、肝坏死、重度病毒性肝炎或中毒性肝炎、肝淤血、重度脂肪肝、肝癌、肝糖原贮积症。（4）胰岛素自身免疫综合征 女性多见，通过自身免疫产生胰岛素抗体，并形成胰岛素－胰岛素抗体复合物，一旦胰岛素从复合物中解离，导致低血糖发生。患者多半患有其他自身免疫病，部分患者因患甲状腺机能亢进有使用甲巯咪唑史。特点是低血糖发生严重，且与饮食无关，未用过胰岛素而血中胰岛素、C肽水平极高，胰岛素抗体阳性。三、 治疗措施（一）治疗原则低血糖症的治疗，包含两方面内容：（1）升高血糖使血糖恢复到正常范围，解除神经低血糖症状；（2）矫治发生低血糖的内在病因。（二）治疗措施由于大多数低血糖症是由于药物引起，因此应加强糖尿病患者教育、基层医生的培训，合理用药，杜绝不良生活习惯，少饮酒。1. 糖尿病教育和自我血糖测定 必须对每一位糖尿病病人及其家属进行低血糖症的普及教育，让病人和家属充分认识低血糖防治知识和具体防治知识，并要求他们掌握必需的防治知识和具体防治措施。药源性低血糖在终止服药后可迅速缓解，但在药物作用未完全消除时需注意维持血糖水平。如果确定是正在服用的药物导致的低血糖，应立即停用，待低血糖恢复后改用其他类型的降糖药或调整药物剂量。2. 空腹低血糖的急救处理 长时间低血糖会严重影响大脑的功能，出现低血糖时应尽快纠正，并预防低血糖的再次发生。低血糖症发作时的处理：轻症者，经口喂食糖果、糖水即可缓解。疑似低血糖昏迷患者：立即抽血化验检查，不必等待结果，迅速抢救。（1） 立即静脉推注50%葡萄糖溶液60ml～100ml，清醒者即可自己进食。未恢复者可反复注射直至清醒。继续观察并静脉滴注5%～10%的葡萄糖溶液，防止口服降糖药患者陷入再昏迷。根据病情需要观察至病情稳定为止。（2） 经上述处理血糖仍不能上升或神志仍不清者，必要时可用：氢化考的松100mg加入葡萄糖水中静脉滴注，每日总量200mg～400mg；胰高血糖素0.5mg～1mg皮下、肌肉或静脉注射，一般20分钟生效，维持1h～1.5h。血糖恢复正常后病人意识仍未恢复超过30分钟为低血糖后昏迷（post-hypoglycemic coma），必须按低血糖症合并脑水肿进行综合性急救处理。给予静脉输注20%甘露醇40g（20min内输完），和/或糖皮素质激素（如地塞米松10mg），并维持血糖在正常范围内。3. 病因治疗 胰岛素瘤所致的空腹低血糖经手术切除肿瘤后多可治愈。胰腺探查未能发现胰岛素瘤以及不适合手术或为转移性胰岛素瘤的病例，改用药物治疗，包括二氮嗪（diazoxide）、维拉帕米（verapamil）、苯妥英（phenytoin）、普萘洛尔（propranol）及奥曲肽等。可用二氮嗪600mg/d，分三次口服。不能手术的腺癌可使用能够破坏胰岛β细胞的链脲佐菌素和氟脲嘧啶。非β细胞肿瘤所致低血糖的治疗包括内科治疗、手术治疗或放疗。糖皮质激素和生长激素治疗时也有效。糖皮素激素等免疫抑制治疗可用于治疗自身免疫性低血糖症。营养不良、肝肾疾病、心衰或脓毒血症所致低血糖的治疗除对症处理外，要尽可能治疗原发病。四、 预后评价因低血糖症病因复杂，预后不一。如特发性功能性低血糖、药物所致低血糖，预后良好。胰岛素瘤一旦确诊，手术切除可得到根治。胰外肿瘤、胰岛细胞癌、肝源性低血糖等疗效欠佳。（超人在线）2011年02月01日6147
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陈璐璐主任医师 武汉协和医院 内分泌科 沈婆婆得了糖尿病十多年，最近这几年沈婆婆听信了广告后去买了些金苦瓜胶囊吃，近期由于经常觉得心脏不舒服，到心内科住院，住院过程中，在一天深夜，沈婆婆发生了严重的低血糖，当时查血糖只有1.8mmol/L，结果第二天一早沈婆婆就因大面积心梗不治身亡辞别了人世。医生在为沈婆婆惋惜的同时，也在思考低血糖与沈婆婆的心梗之间有没有关联呢？许多糖尿病朋友都已充分认识到高血糖的危害和控制血糖的重要性，有时候却忽视了低血糖的危害，实际上，低血糖的危害丝毫不亚于高血糖，著名的糖尿病专家克赖尔教授曾经这样描述低血糖：“一次严重的低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。”而事实的确如此，在沈婆婆的病例中，低血糖对沈婆婆的逝世难辞其咎，而象沈婆婆由于低血糖而导致严重不良后果的例子在临床上并不少见。近几年国内外的大型临床研究结果向我们揭示了低血糖的种种恶果，发生低血糖的患者在两周内发生心梗的风险较无低血糖者升高65%，而发生严重低血糖的患者发生心梗且致死的几率也大大高于无严重低血糖的心梗患者。对于正常人而言，血糖低于3.0mmol/L则称之为低血糖，而对于糖尿病患者，只要血糖低于3.9 mmol/L，即是低血糖事件，如果低血糖同时伴有意识障碍，临床上叫做“严重低血糖”。由于夜间禁食时间较长，加之入秋之后，夜晚时间更长，患者容易在夜间和凌晨发生低血糖，因此，“低血糖”伴着糖尿病患者过夜的情况屡屡发生。那么，糖尿病患者如何避免夜间低血糖，尤其是严重低血糖的发作呢？首先是合理使用降糖药，无论是胰岛素或者口服降糖药，药物使用过多是发生低血糖的重要主要原因，糖尿病患者要定期监测血糖，根据病情及时调整药物剂量。目前市场上很多号称能“治愈”糖尿病的“中药”，受到不少糖尿病患者的青睐，实际上，这些“中药”往往掺杂着降糖西药，而且，多为格列本脲，也就是以前常说的“优降糖”，此药降糖效果非常强，但由于低血糖副作用非常严重，在临床上现在已很少使用，我们推测沈婆婆发生低血糖的原因与其口服的“金苦瓜胶囊”中含有格列本脲有不可分割的关系。其次，养成良好的生活习惯，生活规律，饮食定时定量订餐，对容易发生低血糖的时段进行分餐制，匀出一部分主食量留作加餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量。再次，运动要适量，如果有糖尿病朋友有晚餐后出去活动的习惯，运动量不要太大，运动时间不要太长，同时要注意监测睡前的血糖，并进行必要的加餐，或是减少晚餐时段的药物剂量。最后，饮酒，特别是空腹饮酒也是造成低血糖的一大元凶，糖尿病患者要尽量减少饮酒。特别提出，老年、消瘦、病程长、肾功能不全的患者更容易发生低血糖，对这些患者，更要谨慎降糖，在避免低血糖风险的前提下控制血糖。2010年10月16日9258
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钟历勇主任医师 北京天坛医院 内分泌科 低血糖症是由多种病因，多种发病机制而引起葡萄糖浓度低于正常的一种临床现象。本症临床表现多种多样，但主要表现为神经系统症状如交感神经兴奋、脑功能障碍临床症候群。临床上一般分为空腹低血糖和与餐后低血糖(反应性低血糖)两类。 【诊断要点】 (一) 临床表现：低血糖的典型表现为Whipple三联症。 1.低血糖的症状和体征：心慌、心悸、饥饿、软弱、手足颤抖，皮肤苍白、出汗、心率增加，血压轻度升高等。脑细胞因葡萄糖供应不足伴供氧降低致脑功能障碍。 2.血糖低于2.5-2.8mmol/L 3.服糖或注射葡萄糖后症状迅速减轻或消失。 (二) 鉴别诊断： 1.胰岛素或胰岛素样物质分泌过多，如胰岛素瘤或胰外肿瘤。 2.拮抗胰岛素激素缺乏，如腺垂体功能减退，肾上腺皮质功能减退，甲状腺功能减退症。 3.肝源性或营养物质供应不足所致。 4.特发性低血糖。 5.胃切除后反应性低血糖。 6.早期糖尿病(2型) 7.药物引起的低血糖 【处理措施】 (一) 病因治疗：积极治疗原发病，如切除胰岛素瘤或消除病因。 (二) 发作时处理：轻者口服糖类食物或含糖饮料即可缓解，重者静注50%GS40-60ml，紧急时可肌注胰高血糖素1-5mg或静推地塞米松5-10mg或促肾上腺皮质激素25-50mg静滴。 【护理康复重点】 发现低血糖后积极向病人说明疾病本质，给予分析和安慰，调整饮食结构。 【预防要点】 积极治疗原发病，少食多餐，避免饥饿。2009年02月10日6647
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