高胰岛素血症

暂时性高胰岛素血症常见于糖尿病母亲的婴儿，这些婴儿有丰富的糖原和脂肪贮备，母孕期血糖高，胎儿血糖随之增高，胰岛细胞代偿性增生产生胰岛素，生后来自母亲的葡萄糖中断，可致低血糖。严重溶血病的胎儿由于红细胞破坏，红细胞内谷胱甘肽游离于血浆　　中，对抗胰岛素作用，也可使胎儿胰岛细胞代偿性增生，发生高胰岛素血症。新生儿溶血病患儿用枸橼酸葡萄糖作保养液的血液换血，因保养液中葡萄糖浓度较高，刺激胰岛素分泌，换血后短时间内血中胰岛素水平仍较高，可出现低血糖。持续性高胰岛素血症见于胰岛细胞腺瘤、胰岛细胞增殖症和Beckwith-Wiedeman综合征（贝-维综合征）等。

胰岛素抵抗（IR）是指机体生理水平的胰岛素对葡萄糖吸收和利用的效能下降的一种代谢状态，临床实际工作中通常采用空腹胰岛素水平(>20 mIU /L)，或空腹血糖水平/胰岛素水平指数来评估。胰岛素是胰岛细胞对于糖代谢需求的一种保护性代偿，即当胰岛素抑制、摄取和利用葡萄糖的能力下降时，机体为调节血糖在正常水平，胰岛β细胞代偿性分泌过多的胰岛素。 一般说来，人群中胰岛素抵抗的发生率为10%～25%，而多囊卵巢综合征（PCOS）患者可达40%～50%。多项研究表明，PCOS患者的自然流产率明显增高，与其发生IR及高胰岛素血症密切相关。 什么情况下会发生胰岛素抵抗及高胰岛素血症呢？ 高胰岛素血症的病因比较复杂。 1遗传因素 如胰岛素受体及胰岛素的信号传导通路上的基因突变（如糖原合成酶、磷酸果糖激酶等），可增加患高胰岛素血症的易感性。例如临床上有一种先天性高胰岛素血症，指婴幼儿持续性、频发性低血糖，考虑为遗传因素。 2环境因素及个人生活方式 如运动量减少、高脂高热量饮食、吸烟、肥胖症等都可能促进高胰岛素血症的发生。值得一提的是，肥胖是高胰岛素血症的一个重要特征，包括全身性肥胖和中心性肥胖。多囊卵巢综合征患者发生高胰岛素血症的几率增加，也有研究发现，吸烟也会增加患高胰岛素血症的风险。胰岛素抵抗容易导致最后糖尿病的发生。 胰岛素抵抗（IR）及高胰岛素血症如何影响女性发生自然流产？据国外研究报道，有胰岛素抵抗的女性的自发流产率是无胰岛素抵抗者的8倍。然而胰岛素抵抗影响流产的机制尚未明确，可能与下列因素有关： 1对女性生殖功能的影响 女性出现高胰岛素可通过胰岛素受体或胰岛素样生长因子受体（IGF）刺激卵巢合成雄激素；也可通过抑制肝脏性激素结合球蛋白的合成，产生游离睾酮升高；干扰下丘脑垂体功能，小卵泡生长停滞，无优势卵泡排卵或稀发排卵。 2对代谢功能的影响 经过持续的高胰岛素血症阶段，患者的胰腺β细胞渐渐无法产生足够的胰岛素，来保持正常血糖水平，因此可能发展为Ⅱ型糖尿病，并伴有高血脂、高血压、肥胖等多种代谢紊乱。高胰岛素血症引起的雄激素异常也会影响胰岛素的敏感性，二者互为因果，导致这部分患者的不良妊娠结局。 值得注意的是，胰岛素抵抗是PCOS的主要特征之一，但是非PCOS的肥胖患者，尤其是中心性肥胖者的胰岛素敏感性也会显著降低。已有研究结果显示PCOS或单纯性肥胖与自然流产之间具有相关性。 胰岛素抵抗（IR）及高胰岛素血症该如何治疗？胰岛素抵抗导致机体发生代谢紊乱，并伴随多种代谢相关疾病。临床上积极治疗胰岛素抵抗及高胰岛素血症，尤其是多囊卵巢综合征合并的高胰岛素血症，可有效纠正其继发的糖脂代谢紊乱、改善排卵功能，提高妊娠率。 1一般治疗 高胰岛素血症患者应改善饮食结构，加强体力活动，以增加组织对胰岛素的敏感性，改善代谢紊乱，缓解高胰岛素血症。特别对于肥胖的患者更应积极通过体育锻炼及限制热量以降低体重，使胰岛素水平下降，同时可增加不孕患者促排卵治疗的效果。 2药物治疗 临床上常用药物为胰岛素增敏剂二甲双胍，其通过减少肝糖生成并促进外周组织对葡萄糖的利用，降低胰岛素水平，同时二甲双胍还可改善PCOS的高雄激素血症，促进排卵，降低患者的自然流产率，可以一直服用到怀孕再停药。另外，生长抑素如奥曲肽对人体内多种内分泌腺体有抑制作用，通过抑制生长激素的释放，抑制各种因素引起的胰酶及胃泌素分泌，也可纠正高胰岛素血症。 3不孕患者的处理 在PCOS的不孕患者中高胰岛素血症常伴有高雄激素血症，在积极通过生活方式改善，降低高胰岛素血症的同时，降低雄激素水平。一些抗雄激素药物如醋酸环丙孕酮、螺内脂、地塞米松等，可能提高胰岛素敏感性，纠正高胰岛素血症。此外，可应用克罗米芬、来曲唑、或人绝经期促性腺激素（HMG）诱导排卵，提高妊娠率。 转载自江苏省人民医院生殖中心

一、什么是先天性高胰岛素血症？先天性高胰岛素血症（CHI）是儿童期严重性、复发性低血糖的主要原因之一。以低血糖状态下过高的胰岛素分泌为特征。其发病率极低，约三万至五万分之一。但由于我国人口基数大，随着诊疗技术的不断提高，先天性高胰岛素血症的患儿群体呈逐年扩大趋势。如不能及时诊治，严重频发性低血糖会导致不可逆性脑损伤，严重危害着患儿的身心建康。加强科普宣教，提高医生和家长对本病的认识，使患儿尽早的获得诊治，是一个迫在眉睫的问题。二、如何判断先天性高胰岛素血症患儿的组织学类型:精确判断先天性高胰岛素血症患儿的组织学类型，对患儿治疗方案的确立和手术方式的选择均有重要的指导意义。目前术前判断患儿胰腺的组织学类型主要通过两种方式：（一）18F-L-Dopa PET-SCAN 胰腺扫描技术：通过该技术判断患儿胰腺组织学类型的精确度约为90-95%左右。（二）致病基因测序分析技术。建议在有条件的地区，确诊后，应尽快对患儿进行先天性高胰岛素血症的致病基因突变分析。根据患儿的致病基因测序结果，可以初步判断患儿胰腺可能的组织学类型，结合患儿胰腺的扫描结果，则可以更为精确地判断患儿胰腺的组织学类型。三、先天性高胰岛素血症患儿为什么要进行相关致病基因检测？ 随着研究的不断进展，先天性高胰岛素血症迄今已经发现了11种致病基因，临床分为10种遗传学类型。对CHI患儿进行致病基因的检测意义重大，主要包括下列几个方面： 1、有助于明确患儿发病的真正原因。这是一个困扰许多患儿家长的普遍性问题。 2、有助于判断患儿胰腺的组织学类型。根据致病基因检测结果结合患儿的临床特征、胰腺扫描结果可以更精确地判断患儿胰腺的组织学类型，从而制订更为科学合理的治疗方案。 3、有助于判断患儿的疗效和预后。携带不同致病基因突变的患儿，其疗效、预后和疾病的转归也不尽相同。 4、有助于优生优育。根据患儿及父母基因检测的结果可以判断患儿致病基因的突变来源。突变是来自父亲？母亲？还是新生突变？明确突变的遗传方式对于家族优生优育具有重要意义。再结合先进的产前检查技术，可以最大限度地避免再次生出同样的患儿。建议条件允许的家庭和地区，患儿确诊后应尽快进行CHI相关致病基因的检测。国外研究资料显示：约50%的CHI患儿可以检测到相关致病基因的突变。另有约50%的患儿致病基因尚不明确。提示本病有着复杂的致病机理。四、先天性高胰岛素血症的主要治疗药物有哪些？先天性高胰岛素血症的主要治疗药物包括二氮嗪和奥曲肽。二氮嗪是先天性高胰岛素血症治疗的首选药物。一般于患儿确诊后先试用7-10天。剂量范围：5-15mg/kg/天，以观察患儿对二氮嗪治疗是否有效。如果患儿经试用二氮嗪无效，则下一步可选用奥曲肽进行治疗。其剂量范围是：5-20ug/kg/天。多数对二氮嗪治疗无效的患儿会对奥曲肽治疗有效。但该药价格昂贵，每日需要多次皮下注射给药，且容易产生快速耐受性，大大限制了其在临床的广泛和长期应用。五、先天性高胰岛素血症的手术方式主要有哪些？先天性高胰岛素血症的手术方式也是家长极为关注的问题。根据患儿不同的胰腺组织学类型，先天性高胰岛素血症的主要手术方式有两种：胰腺部分切除术和胰腺次全切除术。前者适用于局灶型的CHI患儿，只须将含有局灶性病变的胰腺部分切除就可以了，该型患者普遍预后较好。胰腺次全切除术适用于弥散型的CHI患儿，需要切除约95-97%的胰腺。该型患儿的手术效果和术后转归多较复杂，术后仍需要进行长期的临床观察和随访。六、先天性高胰岛素血症预后如何 ？先天性高胰岛素血症的预后取决于患儿所患的高胰岛素血症类型及严重程度。最严重持久的并发症是脑损伤，患儿还表现学习能力低下、低血糖发作性症状、脑瘫等。对二氮嗪治疗有效的患儿远期预后良好，但需要经常到医院复诊，以确保用药的安全性并进行药物剂量的调整。弥散型患儿行胰腺次全切术后，仍会有高胰岛素血症的危险，患儿术后可能依然需要频繁的喂养和内科药物治疗以阻止低血糖的发生。 有些患儿因复发需要多次行胰腺手术，也有些患儿可因胰腺切除过多而患永久性1型糖尿病。由于胰酶的丢失，有些患儿会出现肠道食物吸收障碍，必要时可行胰酶替代治疗。局灶型患儿成功地切除病变胰腺部分后，即可获得治愈。此型患儿不存在患糖尿病或肠道食物吸收障碍的危险性。部分先天性高胰岛素血症患儿，随着年龄的增加，病情可自行缓解。研究资料显示：基因检测未发现CHI致病基因突变的患儿，自行缓解率显著高于已发现CHI致病基因突变的患儿。因此，及时正确的CHI致病基因检测对于患儿预后的判断也具有重要意义。本文系桑艳梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

先天性高胰岛素血症患儿服药治疗期间，多数患儿饮食并无特殊禁忌。少数ATP敏感性钾通道型和谷氨酸脱氢酶型高胰岛素血症患儿，其低血糖容易被蛋白饮食所诱发，应该适当限制蛋白的摄入量。 对内科药物治疗无效的患儿，可通过增加喂养次数、两顿饭中间加餐或喂食糖水等方法，尽量将空腹或餐前血糖维持在3mmol/L以上。 接受过胰腺手术治疗的患儿，在最初的几天内，多数患儿会出现一过性血糖增高，应短期予以糖尿病饮食，并需要配合胰岛素进行治疗。等应激状态过后，患儿的血糖恢复正常，即可以改为正常饮食。 值得一提的是：对患儿进行过度、长期的频繁喂养或经常喂食糖水，会导致患儿出现肥胖病，从而伴发肥胖相关的代谢综合征，最终也会严重影响患儿的生活质量和寿命。 本文系桑艳梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

先天性高胰岛素血液症患儿如果诊治及时，并将血糖控制在接近正常的范围，患儿可以像正常孩子一样生活。CHI复发的几率目前尚不清楚。 反复的低血糖发作会对大脑造成不可逆性的损伤，从而导致智力下降、癫痫甚至脑瘫等。因此本病一旦确诊，应尽快采用正确的治疗方案进行治疗，以最大程度地减少低血糖所带来的脑损伤。 本病确诊后，应尽快应用二氮嗪进行试验性治疗。二氮嗪有水钠潴留副作用，因此，患儿服用二氮嗪时，一般要同时服用一段时间的氢氯噻嗪，以防止水肿的发生。 目前有50%的CHI患儿已检测出相应的基因突变，不同的遗传学分型，对二氮嗪治疗的效果也有所不同。 近期国外研究资料显示：部分先天性高胰岛素血症患儿可自行缓解。其中，在未检测出致病基因突变的患儿中，约65%的患儿可自行缓解。 总之，先天性高血糖素血症经及时诊治，是一种可以长期带病生存的疾病。确诊后如条件允许，应尽快完善相关致病基因的检测，这对于判断患儿的遗传学分型、制定正确的治疗方案、判断预后及优生优育等均有重要的指导意义。 本文系桑艳梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

先天性高胰岛素血症是一种遗传异质性疾病，其基因型和表现型复杂多样。即使携带同一种致病基因，血糖可表现正常，亦可表现为无症状性低血糖，甚至严重性低血糖。 该病的遗传方式可为常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传或新生突变。可通过对患儿家系的外周血进行测序分析，来检测是否携带致病基因，并判断出致病基因的遗传方式。 如果父母一方或双方均携带有致病基因突变，则有可能将基因突变遗传给下一代，但子女是否一定发病则与多种因素有关。头胎患病，二胎患病概率的计算取决于家系中致病基因的遗传方式。 随着分子生物学等技术的发展，目前已可以通过产前检查等技术，有效地避免再次生出同样疾病的患儿。 关于本病，目前尚无有效的基因治疗方法。 本文系桑艳梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

想知道患儿是否得了先天性高胰岛素血症，除了细致的病历资料采集，应该于患儿低血糖发作时抽血化验下列相关指标：如胰岛素、游离脂肪酸、β-羟丁酸、C-肽、血氨等。除此之外，还应进行尿筛查、血串联质谱等检查除外遗传代谢病、进行胰腺的影像学检查除外胰岛素瘤，等等，以协助诊断与鉴别诊断。 如果患儿于低血糖发作时，存在不恰当的、过高的胰岛素分泌，并除外了遗传代谢病、胰岛素瘤等情况，基本可诊断为先天性高胰岛素血症。 先天性高胰岛素血症患儿确诊后，为进一步了解病因，可留取患儿和父母的血标本，请公司对患儿家系进行先天性高胰岛素血症相关致病基因的测序分析。 不同遗传学类型的患儿，其临床表现、治疗方案及预后也不尽相同。尽早对患儿进行致病基因突变分析对制定患儿的治疗方案、评估预后、优生优育等均有重要的指导意义。 基因测序公司对患儿进行致病基因检测一般需要2-3个月。值得一提的是，只有约50%的病人能检测到致病基因，另有约一半的病人发病机制未明，提示本病有着复杂的遗传发病机理。 胰岛素是由胰腺B细胞分泌的。根据胰腺组织学特征的不同，本病患儿可分为下列三种类型：弥散型、局灶型、非典型型。不同的胰腺组织学类型，对患儿所采取的治疗方案也不尽相同。 18F-L-Dopa 胰腺 PET 扫描 是迄今检测患儿胰腺组织学类型的最佳手段。我国目前仅香港具备此项技术。对药物治疗无效的患儿，应尽早进行胰腺扫描。如患儿的胰腺病变为局灶型，可尽早选择性地切除病变的胰腺部位，从而达到临床治愈的目的。 本文系桑艳梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

先天性高胰岛素血症患儿胰腺手术的效果和预后与患儿的胰腺组织学类型密切相关。 弥散型患儿： 行胰腺次全切术后，部分患儿的血糖可恢复至正常水平，但仍会有高胰岛素血症的危险。 部分患儿术后仍有低血糖发作，可能依然需要频繁的喂养和内科药物治疗以阻止低血糖的发生。 少数患儿因低血糖严重发作或复发需要多次行胰腺手术。 部分患儿可因胰腺切除过多而罹患永久性1型糖尿病。国外大样本研究资料显示：大多数该类患儿在术后5-10年罹患了1型糖尿病。 由于胰酶的丢失，有些患儿会出现肠道食物吸收障碍，必要时可行胰酶替代治疗。 局灶型患儿： 成功地切除病变胰腺部分后，即可获得治愈。 此型患儿不存在患糖尿病或肠道食物吸收障碍的危险性。 因此，先天性高胰岛素血症患儿术后应定期到内分泌科复诊。以监测手术治疗的效果及术后并发症的发生情况，并及时对症处理。 本文系桑艳梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载