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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 这周一门诊,有一位女士拿着她妈妈的胸部CT找我看,患者不到70岁,因为咳嗽痰中带血丝,在当地医院拍CT发现了左肺下叶有一个肿瘤,这个肿瘤体积不小,看起来得有五六厘米的样子。从形态来看,我觉得首先考虑一下是肺癌。建议她住院,系统检查,根据结果正规治疗。 我告诉患者女儿在疾病治疗过程中有可能会出现发烧。她女儿说现在我们病人不烧,我说正因为现在不发烧,所以我才要告诉您,有可能会发烧,我告诉您的目的就是这样。因为根据经验来看肿瘤一大,里面出现了液化坏死,说明肿瘤发展的比较迅速,里边的坏死组织如果不能咳到体外,被身体吸收就会出现发烧,这样的病例之前有过。如果我提前不告诉您有可能会发烧的话,从患者家属的视角来看,病程的走向是这样的,你看,我们在医院外好好的也不发烧,住了医院反而烧起来了,给我们治坏了吧。所以我提前要告诉您,这个病有可能会出现发烧。 作为医生来讲,要根据经验把病情有可能的走向提前告诉给家属,这样真的出现了相关问题,家属提前可以预知,医患双方的信任还可以维持。毕竟家属不是医学专业人员,如果提前没沟通好,有一部分家属可能会对病情变化产生不理解的情绪。2021年01月29日 826 0 1
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 上周我到妇科进行全院专家的多学科会诊,我这人是A型性格,平时干什么事都是早到,大家也知道自己的性格,有的人就是约定好时间,都要提前几分钟到,有的人约定好时间,经常晚几分钟到,这是大家的性格不同。我到了之后和妇科的主管医生先沟通着,这位患者是一位70岁的天津老太太,4个月前诊断为妇科恶性肿瘤,进行了两个周期化疗之后,妇科肿瘤得到有效的控制,本来打算这次住院手术来着。但查胸部CT,发现了右上肺有一个三厘米的肿瘤。在4个月之前初诊的时候,在我们医院拍过胸部CT,当时这个位置没有肿瘤,双肺只是有几个微结节。现在双肺的微结节和之前变化不大,但是突然间多出来一个三厘米的瘤子。 正式的会诊还没开始,我和主管医生随意的聊着,我说以我的经验看这个不考虑是恶性肺肿瘤,我觉得良性的可能性很大。正说着,放射科腹组会诊医生到了。我们医院放射科按照部位是分不同的组,比如有头组、胸组、腹组和骨组等等。妇科肿瘤是属于腹组,腹组的专家到了之后先看了腹部的片子,也认为现在腹部肿瘤控制的很好。毕竟同属是放射科,大家说请您再看看胸部的这个肿瘤考虑什么。他看过之后说是考虑像是转移癌,打开电脑的片子分析了一下。他并不知道之前我说的话,所以感觉气氛有些小尴尬,妇科几位的主管医生同时把目光投向了我,因为两个医生说的不一致并且差别很大。这时会诊时间已经到了,他们也请了放射科胸组的专家,但放射科胸组的专家打电话说晚到几分钟正在等电梯,说让我们会诊开始就可以了。 放射科腹组的医生先发言,就把他刚才说的又重新很正式的说了一遍。第二个就是我作为外科发表意见,我也很正式的说,以我的经验,目前右上肺这个肿瘤不首先考虑恶性肿瘤,有三个原因,第一,形态和密度来看这个肿瘤不太像恶性肿瘤,第二,这个肿瘤不符合恶性肿瘤的生长规律,恶性肿瘤是有一定的倍增时间,即使常见的恶性程度很高的小细胞肺癌也几乎很罕见从完全没有到4个月长到三厘米。转移瘤也不太可能只是单发的这一个突然间长得那么大。第三,假如说是转移瘤,很难解释为什么原发病灶在经过化疗之后控制的很满意,在明显减小的情况下,有这么样的病灶在肺上转移过来。因此我觉得这个肿瘤良性的可能性很大,往感染方面查一查,有没有可能是一些特殊细菌的感染形成的肺脓肿。我刚发表完意见,放射科胸组的专家到了。于是大家又请他在电脑前看着片子给大家分析一下这个影像学的表现。胸部的专家给大家读片,意见也是考虑这个是一个良性的病变,不考虑这是一个恶性肿瘤。 在这次多学科会诊上,大家也提出了下一步的诊治计划,我也和主管医生互相留了联系方式,告诉他们有了下一步诊断的结果,给我反馈一下。我把这位老太太的前后两次片子和CT报告发在了下边,大家也看一下,考虑这是个良性病变还是个恶性病变?2020年12月03日 1603 1 0
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孙立新主治医师 哈医大四院 胸外科 指发生在肺实质及肺间质的肿瘤。按其来源分为原发性和继发性(转移性);按其生物特性分为良性或恶性;按其组织形态可归类为上皮性肿瘤、软组织肿瘤和间皮细胞瘤。 病因及常见疾病 一般认为肺癌(肿瘤)的发病与下列因素有关:吸烟、职业致癌因子、空气污染、电离辐射。此外,病毒的感染、真菌毒素(黄霉曲菌)、结核的瘢痕、机体免疫功能的低落、内分泌失调以及家族遗传等因素对肺部肿瘤的发生可能也起一定的综合作用。 鉴别诊断 错构瘤 位于肺部周围,系由纤维组织,脂肪,支气管上皮和软骨组成之良性肿瘤。圆形,直径达1cm左右,有包膜,常含较多软骨组织,故有时称软骨瘤。 组织细胞瘤 又称浆细胞肉芽瘤,肿块直径约2~5cm,最大为10cm,位于肺组织内,与肺实质粘连较紧,位于肺表面者可与胸壁或膈肌粘连。组织学似慢性炎症,有大量浆细胞、组织细胞。有时出现肺部感染症状,如发热、咳嗽、咯血,而诊断为肺炎或肺叶不张。此瘤发生于肺外,有恶化倾向;于肺内属良性,可切除肿块与部分周围组织。 支气管腺瘤 肿瘤生长较慢,为低度恶性。表面粉红色,易出血,向支气管腔内凸出,基底向管壁浸润扩展,使肿块大部于管壁,不能从支气管镜清除。腺瘤阻塞支气管后有反复咳嗽、哮喘、咯血和肺部感染。 肉瘤 肺肉瘤较多,有神经纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤等。常因支气管腔阻塞或腔外压迫引起反复咳嗽、发热、咯血。 检查 (一)X线检查: 通过X线检查可以了解肺部肿瘤的部位和大小,可能看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变或肺部炎变。 (二)支气管镜检查: 通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病变情况。可采取肿瘤组织供病理检查,或吸取支气管分泌物作细胞学检查,以明确诊断和判定组织学类型。 (三)细胞学检查: 痰细胞学检查是肺部肿瘤普查和诊断的一种简便有效的方法。 治疗原则 手术治疗 电视胸腔镜肺叶切除术已成为早期肺部肿瘤的成熟疗法之一,近、远期疗效与传统开胸手术相当,但前者在降低创伤性方面具有显著优势。既往电视胸腔镜肺叶切除术主要用于治疗肿瘤直径≤5cm的肺部肿瘤,原因在于肿瘤占位小,容易翻动肺组织,对肺门、叶间裂血管的影响小,且操作较为方便。对于肿瘤直径>5cm的肺部肿瘤而言,肿瘤占位明显,难以翻动肺组织,电视胸腔镜下的术野狭窄,全镜下切除、取出的难度显著增大。近年来,随着电视胸腔镜肺叶切除术的成熟、发展,肿瘤直径>5cm的肺部肿瘤已不再作为该术的禁忌证,但在治疗过程中仍需要考虑手术安全性、彻底性和有效性。 放射治疗 放疗对小细胞肺癌疗效最佳,鳞状细胞癌次之,腺癌最差。肺癌放疗照射野应包括原发灶、淋巴结转移的纵隔区。同时要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性,病变以局部侵犯为主,转移相对较慢,故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差,且容易血道转移,故较少采用单纯放射治疗。 化学治疗 化疗一般不能治愈非小细胞肺癌,只能延长患者生存和改善生活质量。化疗分为治疗性化疗和辅助性化疗。化疗需根据肺癌组织学类型不同选用不同的化疗药物和不同的化疗方案。2020年10月14日 1487 0 1
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 肺肿瘤血栓性微血管病(pulmonary tumor thrombotic microangiopathy, PTTM)是肿瘤患者一种严重而少见的并发症,以进行性加重的呼吸困难为主要表现,病情凶险,病死率高。最早于1990年由Von Herbay等最先提出,迄今为止共报道200多例肿瘤患者合并PTTM,虽然因肿瘤死亡的患者中PTTM约占0.9%-3.3%,但仅有少数患者死前确诊合并PTTM,大部分患者于尸检后明确诊断。PTTM 的病理生理学涉及肿瘤细胞、内皮细胞、平滑肌细胞、炎症细胞、炎症介质(肿瘤细胞释放PDGF 和 VEGF)和组织修复(肿瘤细胞、巨噬细胞和纤维内膜细胞释放 OPN)以及凝血系统激活因子(肿瘤细胞和内皮细胞释放 TF)之间复杂的相互作用。 临床症状 咳嗽和呼吸困难是最常见的报告症状,其他症状可能提供原发性恶性肿瘤的起源线索。其他临床表现包括虚弱、体重减轻、全身疼痛、发热等,还可表现出相对应其他器官恶性肿瘤的症状。PTTM主要发生在腺癌患者中,腺癌尸检病例中发生率为33%。据研究,大约有60%的PTTM起源于胃癌,少量患者源于食管癌、结肠直肠癌、胰腺癌、肺癌,罕见于乳腺癌、膀胱癌和卵巢癌,而在胃腺癌患者中的PTTM发生率为26%。 诊断 由于PTTM的临床及影像学表现缺乏特异性,所以此并发症不容易被临床医生认识和考虑。在原发肿瘤不明确的情况下,积极从胃、肠道、肝、乳腺及胰腺等方面寻找病发灶。金标准:CT引导下肺穿刺活检或经支气管镜肺活检取得病理支持可获得诊断。辅助诊断:D-二聚体的升高、FDP升高、肺灌注显像出现远端的灌注异常、PET-CT显示肿瘤细胞栓塞部位高摄取;心脏彩超提示肺动脉压升高以及CTPA阴性排除肺血栓栓塞引起的肺动脉高压均对PTTM诊断具有提示作用。 治疗预后 目前无好的治疗方法,因PTTM主要症状为呼吸困难,多给予氧疗,但患者接受氧疗后的中位生存时间仅为9天。针对原发肿瘤的治疗仍是首选的治疗方法。PTTM几乎均为致命性的,预后极差的原因与肺动脉高压所致的快速进展的心肺功能衰竭有关。 Morita, Shinichi et al. “Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy of hepatocellular carcinoma: A case report and review of literature.” World journal of gastroenterology vol. 25,48 (2019): 6949-6958.2020年08月08日 8118 0 1
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 肺错构瘤是来源于支气管黏膜相关的未分化间质细胞,是一种真性良性肿瘤,它由混杂有支气管呼吸上皮细胞、软骨样细胞、脂肪细胞等间质细胞组成。根据发生部位可分为肺实质内型错构瘤和支气管内型错构瘤。影像学分为中央型及周边型错构瘤。病理学分为软骨型及非软骨型(平滑肌型)肺错构瘤。 绝大多数错构瘤发生于肺周边,未发现偏发于某一肺叶,确诊时直径多小于4cm,50~70岁发病率较高,发病率随年龄增长,罕见有双侧发病。肺实质型错构瘤多位于肺周边,患者多无症状,常因查体或因其他疾病行胸部影像学检查发现肿瘤。而支气管内错构瘤常阻塞支气管,临床表现有发热、咳嗽、憋气、咳血、咳痰、咯血、胸痛、持续或反复同一部位的肺部感染等。典型的错构瘤,具有爆米花样、核桃仁样钙化特征,结节内如同时含有钙化和脂肪,影像学可诊断错构瘤。支气管内型错构瘤可持续有临床症状,影像学也能发现异常,需及时行支气管镜检查。内镜下直视肿瘤,可见其多呈息肉状,基底较宽或有蒂,部分或完全阻塞支气管管腔。 对于肺错构瘤,外科手术可明确病灶的病理诊断并去除病变,达到治愈目的。因病变部位、大小、产生的临床症状不同,处理方法也不同。基本的治疗原则有: (1)周边型肺结节无症状者,如能经皮肺穿刺或支气管镜取得错构瘤病理诊断,或影像学确认为肺错构瘤,可仅影像学随诊。如果症状进展或肿物呈增长趋势,则应手术切除;若术前难以确诊,尤其是影像学既无脂肪密度又无钙化的软组织型肿物,而瘤体直径小于10mm时难以施行CT引导下经皮肺穿刺明确病理,与肺癌不能鉴别,或直径大于4cm有症状者均推荐手术切除病灶,强调术中冰冻病理明确诊断。 (2)支气管内型错构瘤难以活检术前明确诊断,无法排除恶性,且病灶常引起临床症状,甚至阻塞支气管造成远端肺不可逆病损,因此均应切除。主张对支气管内型错构瘤争取镜下切除或支气管袖状切除,尽量保留更多的健康肺组织,当远端出现肺损毁则需行肺段或肺叶切除。2020年07月02日 6875 1 3
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2020年06月08日 1710 0 1
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 肺或支气管良性肿瘤比较少见,临床上相对较为常见的有错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤和脂肪瘤、支气管囊腺瘤或乳头状瘤等。 肺错构瘤是较为常见的肺良性肿瘤,由支气管壁各种正常组织错乱组合而形成的良性肿瘤,一般以软骨为主,也可以有腺体、纤维组织、平滑肌和脂肪等。具有完整的包膜,生长缓慢。大多发生在肺的边缘部分,靠近胸膜或肺叶间裂处。多见于男性青壮年。一般不出现症状,往往在胸部X线检查时发现。肿瘤呈圆形、椭圆形或分叶状块影,边界清楚,可以有钙化点,典型的表现为爆米花样钙化。 治疗方法是肺楔形切除术或肺叶切除术。位置在肺表浅部分,而肿瘤又较小者,也可作肿瘤摘除术。2020年03月11日 1130 0 0
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靳文剑主任医师 江西省肿瘤医院 老年肿瘤科 事实上,在全世界每年新确诊肿瘤的患者中,罕见肿瘤患者占20%以上。这意味着每5个新诊断的肿瘤患者中就有一个是罕见肿瘤患者。由于临床表现和潜在生物学所表达出的巨大差异,罕见肿瘤的治疗方案在可行性和有效性方面均具有巨大差异。罕见肿瘤新疗法的临床试验与患者招募相较其它肿瘤往往需要更长时间。随着对罕见肿瘤生物学行为认识的逐步加深以及肿瘤精准治疗的进一步开展,罕见肿瘤的治疗前景十分值得期待。肉瘤样癌(sarcomatoid carcinoma,SC)就是一类罕见的恶性肿瘤,兼具上皮组织及间叶组织的肿瘤特征。它可以发生在人体的多个器官,例如皮肤、骨骼、甲状腺、乳腺和肺等。而当它发生在人类肺部,就变成了一种容易被临床医师漏诊或误诊的肺癌。这就是肺肉瘤样癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma,PSC),一种高侵袭性、易复发、易转移、预后差的恶性肿瘤。PSC的流行病学特征临床上PSC极为罕见,在肺部恶性肿瘤中发病率小于0.1-0.5%。相关学术报道也较少,Ro等于1992年将其命名为“肺肉瘤样癌(PSC)”。2004年,WHO分类将PSC定义为一组低分化非小细胞肺癌(NSCLC)。在2015版WHO肺部肿瘤分类中,PSC共有5个亚型,分别为:多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤。PSC好发于老年男性,90%以上的患者既往有吸烟史或目前仍在吸烟。PSC常见的临床表现为胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难和体重下降等。其中有大多数患者就诊时已经是局部晚期或已有远处转移。常见的转移部位是骨、肾上腺、胸膜和脑等。与其他NSCLC相比,PSC更容易发生侵袭与转移,5年OS仅在10-21%之间。PSC术前诊断困难,标志物研究还需深入结合形态学及免疫组化(上皮生物标志物:CK、EMA、AEl/AE3,TTF-1、CEA、CAM5.2、CK7、p40、CK5/6;间质细胞生物学标记物:vimentin、desmin等)进行病理诊断并不困难。但由于PSC自身具有多样性结构组成且包含多种混合成分,通过目前术前获取组织学标本常用的穿刺活检、支气管镜活检、手术活检等方法所获得的小标本较为局限,导致部分患者有可能被漏诊或被误诊为其他类型的NSCLC。据2015版WHO肺部肿瘤病理分型指出,PSC中的多形细胞癌、梭形细胞癌、巨细胞癌3种亚型不能通过小标本活检或细胞学来诊断。更何况,小标本活检和细胞学对癌肉瘤和肺母细胞瘤这两种亚型的诊断价值也十分有限,因此只有通过足够量的外科标本才能让患者获得明确诊断。但是,对于晚期PSC患者,想要获得足够量的外科标本较为困难。因此,如何通过小标本活检来确诊PSC是临床急需解决的问题。Pelosi等提出了改良版波形蛋白组织学评分(modified vimentin histologic score,M-VHS),将活检标本和外科标本进行对比,发现评分大致相当,所以提出M-VHSX对小标本活检的诊断有一定价值。PSC预后差,对传统的放化疗不敏感早期PSC患者是以手术为主的综合治疗模式,其中I期病人的5年生存仅有37%。同时,PSC对传统的放化疗并不敏感,十分容易复发和转移且预后不良。以铂类为基础的联合化疗方案是NSCLC的标准辅助化疗和姑息化疗方案,也通常被用于PSC的治疗。但是,根据相关临床试验结果表明,PSC患者的中位年龄偏大(达69.3岁),较难耐受常规化疗治疗。因此,目前尚难明确化疗对于PSC的治疗价值。全基因测序或可指明肺肉瘤样癌靶向及免疫治疗方向利用全基因测序(CGP)分析PSC,为靶向或免疫治疗提供了依据,也为其他部位起源的SC提供了精准治疗的参考。目前最常见基因改变有TP53 (73.6%)、CDKN2A(37.6%)、KRAS (34.4%)、CDKN2B (23.2%)和NF1 (17.6%)。在驱动基因改变方面,NCCN推荐NSCLC 7基因改变在肺肉瘤样癌中发生率为30%(37/125),MET (13.6%), EGFR (8.8%), BRAF (7.3%), HER2 (1.6%)和RET (0.8%),肿瘤突变负荷(TMB)中位TMB为8.1突变/Mb,TMB>20突变/Mb占20%,TMB>10突变/Mb占43%。靶向治疗将优先于免疫治疗成为其未来探索方向据第51届美国临床肿瘤学会(ASCO)年会展示的相关研究表明,有30%PSC伴有驱动基因改变,其中MET exon14在PSC中突变率最高可达22%。在2019年AACR上被报告的沃利替尼治疗MET exon14的肺癌研究中发现:11名PSC患者中,6例PR,4例SD,1例PD,疗效确切。同时,沃利替尼治疗MET 外显子14跳变肺癌患者的缓解率(PR率)接近55%。以最佳疗效评估,有超过50%的MET突变肺癌患者接受沃利替尼治疗肿瘤显著缩小;超过90%的患者可从沃利替尼治疗中获益(肿瘤缩小或不增大)。这项研究表明,沃利替尼凭借其较好的缓解率与安全性数据,能够有效改善MET 外显子14跳变肺癌患者的预后。此外,PSC患者中的BRAF突变率可达7.3%,病例报告1例BRAFV600E患者接受维莫非尼治疗10个月,疗效评价为PR。至于免疫治疗方面,刊登于Annals of Oncology杂志的一项研究曾纳入MET exon14跳跃突变的肺癌患者,分析其PD-L1表达、肿瘤突变负荷及其对免疫治疗的疗效。该项研究结果表明,尽管有63%MET exon14 跳跃突变的患者PD-L1表达阳性(PD-L1>=1%),但患者接受抗PD-1/L1单抗治疗的疗效有限,ORR仅为17%,可评估疗效患者的中位PFS为1.9个月。相比于未选择的NSCLC,MET exon14 跳跃突变的患者TMB显著更低。在MET exon14 跳跃突变的患者中,PD-L1表达和TMB都与免疫治疗疗效无关。对于像PSC这样的罕见肿瘤,需要在加强国际交流的同时联合各大企业,利用真实世界研究等方式探索其规范化的治疗数据。而对于类似罹患PSC这类罕见肿瘤的患者,应该给予更多的关注,为他们提供更多的诊疗机会。2020年03月04日 8050 0 1
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谢冬主任医师 上海市肺科医院 胸外科 肺硬化性肺泡细胞瘤/肺硬化性血管瘤是什么肿瘤?需要手术切除吗?同济大学附属上海市肺科医院 胸外科 谢冬大夫1.肺硬化性肺泡细胞瘤是什么?肺硬化性肺泡细胞瘤/肺硬化性血管瘤(pulmonary sclerosing hemangioma,PSH)是一种少见的肺部良性肿瘤,术前确诊较困难,易误诊为恶性肿瘤。多见于无吸烟史的中老年女性,女性约占80%,发病年龄多在40~60岁。 肺硬化性肺泡细胞瘤一般表现为边缘较为光整的肺内实性结节2.肺硬化性肺泡细胞瘤的临床表现是什么?50%~87%患者临床无症状,体检发现,部分患者可有咳嗽、咯血及胸痛等症状。3.如何鉴别肺硬化性肺泡细胞瘤与肺癌PSH术前与恶性肿瘤鉴别困难,其原因包括:中老年患者,病灶有分叶,增强后肿块部分强化,肺FDG明显异常浓聚或PET局部阳性,部分病例表现为肺内巨大占位、肺内多发结节或支气管腔内肿物。影像学表现内部有钙化者,易误诊为错构瘤、结核球。4.为什么肺硬化性肺泡细胞瘤术前诊断困难,术中冰冻容易误诊为肺癌 肿瘤镜下形态多样化,细胞学检查难以确诊PSH,纤维支气管镜和经皮肺穿刺对诊断意义不大,PSH有四种组织类型,镜下形态多样化,并可表现为细胞丰富,增生活跃,同时受到取材部位或切片厚薄不一的影响,术中快速冰冻病理难与恶性肿瘤鉴别,容易被误诊为肺癌。6.肺硬化性肺泡细胞瘤如何治疗?微创手术切除是目前诊断和治疗肺硬化性肺泡细胞瘤的唯一措施,单孔胸腔镜手术切除创伤比较小。如果怀疑肺硬化性肺泡细胞瘤,可以先随访观察,如果病灶没有明确进展,可以定期复查随访,如果随访中,病灶有增大,可以考虑微创手术切除。7.肺硬化性肺泡细胞瘤术后需要化疗吗?不需要化疗8.肺硬化性肺泡细胞瘤术后会复发转移吗?目前多数研究证实,只要术中切除干净,绝大多数肺硬化性肺泡细胞瘤不会复发转移。肺部良性肿瘤的特点就是,病灶边缘光滑,生长缓慢,随访中有可能会缓慢增大,但,一般不会转移,不会危及生命。可以选择随访,或微创手术切除,选择随访的好处是不影响生活质量,坏处是,如果增大,有可能需要切除的肺组织会增加,如果特别大,有可能无法做微创手术。下面是少见的肺硬化性肺泡细胞瘤的片子:硬化性血管瘤作为良性肿瘤,一般术后预后比较好,不会发生转移复发。2020年03月01日 19029 0 3
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2019年09月12日 1233 0 0
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