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2021年12月13日
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汪启斌主任医师 十堰市人民医院 胃肠外科/小儿外科 继发性化脓性腹膜炎的治疗方法包括：非手术治疗和手术治疗。 一.非手术治疗。对于病情较轻，或者病程较长超过24小时，且腹部体征逐渐减轻者，或者伴有严重心肺疾病不能耐受手术者，可行非手术治疗，包括： 1.采取半卧位，有利于腹腔渗液汇聚于盆腔，方便引流。 2.禁食，胃肠减压，减轻肠道胀气，改善胃肠的血液循环，有利于炎症的局限和吸收。 3.纠正水电解质平衡紊乱。 4.抗生素的使用，强调的是抗生素治疗不能替代手术，有些病例只有手术才可治愈。 5.补充热量和营养支持。 6.镇静止痛。 二.手术治疗。 1.绝大多数的继发性腹膜炎，需要及时手术治疗。 2.手术主要针对原发病的处理。手术切口，要根据原发病变的脏器所在的部位而确定。如果不能确定哪个脏器，最好于右侧旁正中切口为好，方便向上下延长。 3.术中彻底清洁腹腔，充分引流。 4.术后继续禁食，胃肠减压，补液。应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅，选择有效的抗生素。2021年01月12日975
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2020年08月09日4045
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2020年05月15日1578
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 【本文帮助你理清青霉素类与头孢菌素类之间的一些疑惑】 青霉素类抗菌药物与头孢菌素类抗菌药物是临床应用最多的两类抗菌药物，下临床科室经常有临床医师问青霉素类与头孢菌类的相关问题，青霉素过敏，可以使用头孢吗？青霉素类与头孢菌素类可以联用吗？哪种情况选择青霉素类，哪种情况选择头孢菌素类？ 首先我们要了解青霉素类与头孢菌素类的共同点与不同点。 一、青霉素类与头孢菌素类共同点 核心结构相同，都具有β-内酰胺结构。 作用机制相同，两者都是干扰细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖。主要抑制肽聚糖合成的第三步，阻止肽聚糖链的交叉连接，使细菌无法形成坚韧的细胞壁。 都是繁殖期杀菌剂 二、青霉素类与头孢菌素类不同点 青霉素类易过敏，与青霉素制剂中含有青霉噻唑蛋白、青霉烯酸、青霉素、6-APA等高分子聚合物有关，需做皮试，口服青霉素类传统做法也需要做皮试。头孢菌素类过敏反应发生率低于青霉素类，注射用头孢菌素类抗菌药物是否需做皮试，存在争议，建议做皮试。口服头孢菌素类不需要做皮试。 青霉素类耐药率高于头孢菌素类，细菌通过产生青霉素酶破坏青霉素结构，从而产生耐药性。头孢菌素类对青霉素酶稳定性好于青霉素类。 许多头孢菌素类与酒精可产生双硫仑样反应，青霉素类无此反应。头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢唑林钠、头孢甲肟、头孢孟多等因结构中含有甲硫四氮唑基团或甲硫三嗪侧链，服用这些药物后饮酒会发生双硫仑样反应。 青霉素类分类较复杂，可以分为：天然青霉素、半合成青霉素；也可以分为耐酶青霉素、耐酸青霉素、广谱青霉素等，头孢菌素类分类简单明了分为五代。 抗菌谱不同，青霉素类大多数偏阳性菌，青霉素含酶抑制剂抗菌谱广。但头孢类抗菌谱更广，头孢菌素类随着代数增加，抗菌谱越来越广特别是第四代和第五代抗菌药物的出现。第四代头孢菌素类代表：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利比第三代头孢抗菌谱进一步扩大，对革兰氏阳性菌作用进一步加强。第五代头孢菌素代表头孢吡普，对革兰氏阳性、革兰氏阴性菌、以及厌氧菌都有抗菌活性，是第一个对MRSA和耐万古霉素金葡菌（VRSA）有效的抗菌药物。 对脏器相关的毒性不同，青霉素类比头孢菌素类毒性更低，第一代头孢有较大的耳毒性和肾毒性。 价格不同：青霉素类药物价格普遍比头孢菌素类低。 1、青霉素类过敏，可以使用头孢菌素类吗？ 青霉素过敏，可以选择头孢菌素类药物，建议先做头孢皮试，如为阴性可以使用头孢菌类抗菌药物，青霉素类与头孢菌类交叉过敏率为10%左右。但对头孢菌素类过敏的患者，不建议选用青霉素类，因对头孢菌类过敏者绝大多数对青霉素类过敏。特殊情况下除必须要使用青霉素时，建议做青霉素皮试，看是否过敏，决定是否使用青霉素类。 2、青霉素类与头孢菌素类可以联用吗？ 一般情况不建议青霉素类与头孢菌素类联用，两者联用会产生竞争性拮抗作用，加大不良反应发生率。特殊情况除外如患者合并李斯特菌感染时，《热病》第46版推荐使用氨苄西林钠和头孢曲松联合使用或氨苄西林钠和头孢噻肟联合使用进行治疗。 2015年治疗广泛耐药革兰阴性杆菌感染专家共识针对广泛耐药的铜绿假单胞菌治疗推荐：头孢他啶联合哌拉西林他唑巴坦进行治疗。 3、哪种情况选择青霉素类，哪种情况选择头孢菌素类？ ▎这些情况应优先选择头孢菌素类进行治疗： 考虑过敏因素，考虑患者依从性时，应选择头孢菌素类，过敏反应更少，作用维持时间相对较长，头孢菌类很多药物每天可以两次使用，甚至只使用一次如头孢曲松，患者依从性更好。 一类切口手术预防选择头孢唑林，围手术期预防选择头孢呋辛。 中枢神经系统感染《热病》第46版推荐优先选择头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟，这些头孢菌素类药物脑脊液血药浓度比、脑积液穿透力强于青霉素类。 ▎这些情况应优先选择青霉素类进行治疗 治疗破伤风梭菌、梅毒螺旋体、炭疽杆菌时选择青霉素类效果佳，苄星青霉素是治疗梅毒首选。 治疗重症的腹腔感染选择哌拉西林他唑巴坦，抗菌谱广能覆盖革兰氏阴性杆菌、大多数革兰氏阳性菌和厌氧菌，临床治疗效果优于头孢菌素类的三代及头孢菌类含酶抑制剂。 患者服用了酒精后的抗感染治疗。 【总结】青霉素类与头孢菌素类各有优缺点，相辅相成，临床医师因根据患者情况、病原菌种类、抗菌谱、细菌药敏结果、抗菌药物特点、药物价格等情况综合考虑选用。2020年01月14日2442
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张赟辉副主任医师 黄山市人民医院 肾内科 腹膜透析相关性腹膜炎是急性感染，一经诊断需要立即到腹透中心进行治疗，耽误治疗时间或不合理的用药均可能导致患者腹膜透析治疗技术失败。患者应当在有腹部症状的时候保留第一袋出现浑浊的腹透液，并带到医院进行细菌培养利于诊断。腹膜透析相关性腹膜炎的治疗用药主要是抗生素和肝素钠。 抗生素的应用：通常腹透医师会依据每个腹透中心的常见致病菌经验性选用抗生素进行治疗（通常为一代头孢霉素与三代头孢霉素联用），获得病原菌培养结果后依据细菌对药物的敏感性再调整治疗药物。腹膜透析相关性腹膜炎的抗生素治疗时间通常为2周，如果患者是金葡菌、铜绿假单胞菌或肠球菌感染治疗时间为3周。抗生素的给药方法通常是腹腔内给药，如果合并有严重的全身症状也可进行静脉给药。 肝素钠的应用：腹膜炎时因为腹腔内有大量纤维及蛋白质渗出，可以形成凝块堵塞腹膜透析导管的小孔，故腹透中心的医师在治疗时会给患者的腹透液中加入肝素钠避免发生导管堵塞。此外，腹透液中加入肝素钠也可以使细菌粘附到腹透导管的管壁上的机会减少，降低腹膜炎的复发。 腹腔冲洗的作用：发生腹膜炎后患者可能会有剧烈腹痛，使用1-3袋1.5%的腹膜透析液冲洗腹腔可起到减轻腹痛，清洁腹腔的作用。 拔出腹透导管：如果使用敏感抗生素治疗5天腹膜炎症状体征及腹透液检验指标无改善，考虑为难治性腹膜炎或复发性腹膜炎，或者腹膜炎的致病菌为真菌或结核杆菌，为了保护腹膜功能，避免腹膜炎迁延不愈应拔出腹膜透析导管停止腹透，临时行血液透析过渡，待腹膜炎治愈后再置入腹膜透析导管进行腹透。2016年03月03日5360
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高官聚主任医师 河北省胸科医院 结核内科 本病的治疗关键在于坚持进行早期、联合、适量、规则及全程抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发与防止并发症的目的。治疗中应注意休息与营养，作为重要的辅助措施，以调整全身情况，增强抗病能力。(一)全身支持疗法对于一般状态较好，仅有发热、腹胀、消化不良的病人，可给于易消化的半流食。消化道症状一旦减轻，即可给高热量、高蛋白质饮食，以增强体质，增加抵抗力。对于粘连型或干酪型结核性腹膜炎病人，可给于含纤维素较少、富有蛋白质与维生素的高热量半流饮食。含有纤维素较多的食物能增加肠蠕动，可诱发肠梗阻。不能进食的病人应输液，补充足够的液体和离子。极度衰弱严重贫血者，应进行小量多次输血，使机体的一般状态能迅速得到改善。(二)抗结核治疗抗结核药物的使用应该按着合理化疗的原则进行。所谓合理化疗的原则，就是指用药要做到“早期、规律、适量、联用、全程”，在这一原则的指导下，制定具体的化疗方案。既往常用标化方案为2HPS/10HP。自RFP问世后，则多以2SHRZ/7HRE等联合治疗。(三)腹腔穿刺抽液腹腔穿刺抽液对于结核性腹膜炎，特别是对于腹水型结核性腹膜炎来说，既是诊断与鉴别的需要，也是对腹水型有多量腹水病人的治疗手段之一。从治疗意义上说，一方面可以减轻病人的中毒症状，另一方面在抽出的大量腹水中含有许多纤维素，可以减少治愈后的腹腔粘连，提高疗效。抽腹水的数量应该适当掌握。有些学者主张抽液量可在1000～1500ml左右，以免一次抽液过多造成腹腔压力下降后的腹腔血管扩张，使有效循环量下降，血压降低。我们认为抽液量应该根据病人的腹水量和抽液时病人的情况决定，抽液的速度应该缓慢。如果腹水很多，病人可以适应，在抽液过程中没有不良反应，诸如心悸，头晕，恶心，出冷汗等，可以进行大量抽液。有人提出大量抽液会损失蛋白质，也有人认为腹腔渗液中的蛋白质对病人并无用途，留于腹腔之内会导致或加重粘连的发生。另外腹腔内注药，毛长庚等报道尿激酶腹腔内注射治疗结核性腹膜炎疗效观察指出：腹腔穿刺抽液后注射异烟肼0.1g+尿激酶10万单位，能提高抗痨效果，减缓腹腔粘连的形成。(四)激素的应用对于结核性腹膜炎来说，肾上腺皮质激素的适应证是腹水型、急性粟粒性的病人。这种类型的病人，肾上腺皮质激素在有效的抗结核药物配合应用下，可以迅速减轻全身中毒症状，退热，增进食欲，提高机体的抵抗力，改善病人的一般状态。对于腹水型病人，可以减少渗出，加快腹水吸收，减少粘连。总之，对上述两种类型的病人，肾上腺皮质激素的正确使用可以提高疗效。当腹水型结核性腹膜炎的病人其腹水趋于结核性化脓性时，在腹水型结核性腹膜炎并发肠结核时及干酪型结核性腹膜炎应视为肾上腺皮质激素的禁忌证。(五)中药治疗以增液承气汤加味辅助抗痨药治疗结核性腹膜炎，疗效优于单纯西药抗痨治疗，腹痛、便秘等症状减轻效果明显，病程缩短。大大减轻了患者的痛苦。治疗方法：在常规抗痨治疗的基础上，同时服用中草药。基本方：玄参15g、生地10g、麦冬10g、大黄（后下）5g，芒硝（冲服）4g、枳实10g、厚朴10g、当归10g、桃仁10g、炒槟榔10g。(六)外科手术治疗主要是在某些严重并发症时或少数结核性腹膜炎病人中采用。外科手术治疗的主要适应证是：⒈肠梗阻，主要是通过保守治疗无效，而且病情逐渐加重的不全肠梗阻，以及完全性肠梗阻。手术方式包括粘连松解术，肠管引流术，肠排队术，肠部分切除吻合术，粘连肿块切除术等。⒉在肠管穿孔或腹腔淋巴结破溃形成化脓性腹膜炎或急性结核性腹膜炎时，可以修补肠管的穿孔，切除病区肠管，清除腹腔内的化脓物。⒊在形成腹壁瘘时，可切除瘘道，对腹腔内的脓腔行病灶清除。⒋在形成粪瘘时，可切除病区腹壁的瘘道，修补肠管的穿孔，或切除病区肠管。2010年10月15日15395
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