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2023年12月20日
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2023年08月25日36
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岳嘉宁副主任医师 上海中山医院 血管外科 本文转自：复旦大学附属中山医院官方公众号血管外科疾病中的“绝症”感染性腹主动脉瘤一直被认为是血管外科疾病中的“绝症”。细菌侵袭人体最大的动脉，使得在一般动脉瘤手术中常规应用的人工血管和覆膜支架无法可靠的用来治疗该病。相比一般腹主动脉瘤可以通过手术来避免破裂大出血，感染性腹主动脉瘤由于细菌侵袭动脉壁，瘤体进展迅速，破裂发生更加凶险且难以治愈，致死率极高。但或许这种困境终将改写！复旦大学附属中山医院血管外科主任符伟国教授团队近日利用患者自体深静脉再造腹主动脉治疗重度感染性腹主动脉瘤获得成功，创下国内首例，把患者从死亡线上拉了回来。患者李先生（化名），现年58岁，今年1月在外地被诊断为感染性腹主动脉瘤先兆破裂，当时为了控制大出血，植入了覆膜支架。但是术后抗生素治疗无效，感染短期内快速进展，导致支架和后腹膜严重感染，随时面临瘤体破裂大出血风险。患者辗转多处均没有得到收治及有效治疗。最终来到上海中山医院血管外科就诊。来诊时患者处于极重度感染、菌血症、不全性肠梗阻、严重营养不良、恶液质状态，随时可能发生感染性休克。该病的治疗困境在于，目前用于治疗一般腹主动脉瘤所常规使用的人工血管或覆膜支架均无法可靠应对感染性腹主动脉瘤。由于抗生素在这些人工材料上无法发挥作用，这些人工移植物置管感染性腹主动脉瘤后必将二次感染。但由于腹主动脉的重要作用和解剖学特点，国内外目前仍以人工移植物作为治疗该病的主要方法，其作用仅为暂时“姑息性”避免破裂，而难以达到“根治”。多数病人最终仍会面临感染复发，生存率极低。迎难而上！自体血管拼接符伟国教授团队在收治病人后，快速完成检查和术前计划。确定后腹膜腹主动脉区域感染严重，原植入支架必须移除，但又无法在原感染灶区域使用人工血管进行替换；同时，由于患者存在菌血症，也不宜使用“腋-股旁路术”来重建下肢血供，因为血液中的细菌也会污染旁路人工血管；再者，由于患者存在严重营养不良，术后切口愈合不良风险很高，一旦“腋-股”人工血管外露将是灾难性结果。李先生真的没有希望了吗？符伟国主任知道或许还有一条路可以走，但对于术者和患者都异常艰难，就是利用下肢深静脉“拼接血管”再造腹主动脉。但这种手术由于技术复杂、创伤大、术后管理困难，国内尚无开展的先例，在国外也只有少数血管外科中心曾有报道。患者危在旦夕，感染性休克风险很高，留给手术团队的时间并不多。于是，血管外科团队中的岳嘉宁主治医师查阅了为数不多的国外文献报道，并利用之前同为“全国首例”的“股浅静脉转位建立下肢透析血管通路”的手术经验，进行了充分的术前准备和手术预案。终于在入院后第三天，患者接受了这一开创性的手术。术中发现患者竟然是腹主动脉-结肠瘘，是感染性腹主动脉瘤中最严重、致死性最高的一种罕见情况。在符伟国主任的充分评估和指导下，杨珏副主任医师、岳嘉宁主治医师共同完成手术。术中普外科童汉兴副主任医师给予协助，完成后腹膜感染灶的切除；血管外科手术团队首先移除原有支架，取材双侧大腿股浅静脉，拼接成适用腹主动脉口径的“人”字形自体血管移植物，再造了患者的腹主动脉。由于存在感染，术中无法使用自体血回输装置，这对术中出血控制和麻醉管理是极大的挑战，麻醉科陈智主治医师全程控制患者的麻醉管理，精确控制患者生命体征，确保手术顺利。最终，在血管外科、普外科、麻醉科、手术护理团队的紧张配合下，手术时间9小时，按计划完成手术。术后患者进入监护室，在郑毅隽主治医师的管理下，患者度过了严重贫血、严重营养障碍、腹腔感染、出血、呼吸衰竭、肾功能不全等术后风险。患者没有出现静脉移植物破裂出血、下肢筋膜室综合征、下肢深静脉血栓等可能出现的严重并发症。本例为我国首例使用患者自体深静脉再造腹主动脉治疗重度感染性腹主动脉瘤病例。开启了我国在该类疾病上的“根治性”手术方案的探索，改写了此病在我国一直处于“姑息”治疗的现状。2023年06月07日124
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岳嘉宁副主任医师 上海中山医院 血管外科 有了腹线干夹层，今后其他的动脉是不是也会发生夹层，当然有这个可能性，身体里有任何的一根地方，呃，有夹层，那么就说明你有发生动脉夹层的一个危险因素，这些危险因素包括动脉硬化，包括血管解剖的异常，包括血管发育的异常，包括高血压等等一系列的因素，那你这些因素是不是去除了，这些因素没有去除，哎，那么你身体里确实有其他地方可能会发生夹层，那么你要去问问医生啊，我这个腹腔干的夹层是怎么来的，医生会根据你的病史来，嗯，来。 来判断一下啊，你这个腹腔干的夹层，嗯，是。 比如说是因为高血压还是因为动脉硬化，那么这个，那么相应的防范措施也就来了，如果是高血压呢，你把高血压控制好啊，如果是动脉硬化，那么改善生活习惯啊，就是就避免这个动脉硬化的一些一些一些危险因素，来预防其他地方的夹层吧。2023年06月05日39
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冯睿主任医师 上海市第一人民医院（北部） 介入中心 血管外科 你从山西老远跑过来，是我是慕名而来的，千里，我慕名而来，我换我家人一点心意，谢谢，代表了我们的心愿了，感谢两高的团队，一流的团队。这是以前的一种做法，在你宽大的这个髂总动脉里面放一个大口径的腿，叫喇叭腿，为了保你的髂内动脉。 但是证明很多人大部分放这个的可能是不行的，不稳固，一个是继续扩张，第二一个那个腿放在那里，放不牢，缩回去，这就给我固定好了吗？你现在很牢了，固定得好，你现在你再怎么地他也说不回去，那就好，那就放心，你这个上天入地的干啥啥都鼓励你充分的运动，这条腿应该可以完全正常的用，都跟正常人一样，你可以跑步的，做来是蛮难的，比我想象中，可架里面血栓已经非常非常的硬，激化得很厉害了，我们从下面捅根本捅不过去，所以从上面非常硬的钢丝给你强行搞上球囊啊，上什么都很费劲，因为它稳定，小球囊大球囊一点也不搞，是是你这一次手术用全麻是对的，是是，你要用局麻那么长的时间，你耐受不了，对对对，是，那么在做全麻之前，我们发现你心脏冠状动脉有问题。 先把冠状动脉问题解决一次，对，否则这样子全麻，在手术这么长时间，心脏万一出问题不得了，你们这方案制定得太好了，太严，所以人是一个整体，要全面考2023年04月24日159
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2023年04月17日311
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王伟主任医师 湘雅医院 血管外科 大家都知道，腹主动脉瘤被称为“不定时炸弹”，那么它究竟是不是肿瘤呢？其实不然，腹主动脉瘤不是肿瘤，是腹主动脉发生了瘤样扩张；而当扩张到一定程度，就有可能突然发生破裂，因此，腹主动脉瘤有时又被比喻成“不定时的炸弹”。https://mp.weixin.qq.com/s/3NI359pwq8CdnL-MPyc9PQ关于腹主动脉瘤，您应该要知道的真相大部分腹主动脉瘤患者并无症状。如果腹主动脉瘤突然引起了剧烈的腹痛，往往是动脉瘤破裂的先兆或已经发生破裂。确诊腹主动脉瘤需要专业的检查手段，比如超声和CT扫描。腹主动脉瘤是否需要手术治疗，需要医生根据每个人的情况进行判断，及时到血管外科就诊才是真理。腹主动脉瘤的手术方式有开放手术和微创手术；具体选择何种手术方式，需要有经验的医生对病情进行仔细分析和判断，选择最适合的个体化方案。01什么是腹主动脉瘤？主动脉是人体最粗大的动脉血管。心脏泵出的动脉血经由主动脉，再进入其分支供应全身，主动脉在腹部段称为腹主动脉。由于各种原因，腹主动脉的直径扩大超过了其本身直径的50%以上，就可以诊断为腹主动脉瘤。通俗的理解，就是原本呈直管型的腹主动脉，像吹气球一样发生了异常的扩张，而当扩张到一定程度，就有可能突然发生破裂，因此，腹主动脉瘤有时又被比喻成“不定时的炸弹”。02腹主动脉瘤有哪些表现？大部分腹主动脉瘤患者并无症状，偶尔患者自己无意中发现肚子上有“跳动的肿块”，或因其他疾病就诊时检查发现。如果腹主动脉瘤突然引起了剧烈的腹痛，往往是动脉瘤破裂的先兆或已经发生破裂。另外动脉瘤增大后可压迫腹腔内的其他器官，如压迫肠道引起恶心呕吐、腹胀不适等；压迫输尿管则引起肾积水等。03腹主动脉瘤有哪些危害？腹主动脉瘤带来的危害主要有三点：（1）增大的瘤体对周围重要脏器和组织造成压迫，影响它们的生理功能。（2）瘤腔内容易形成血栓，血栓脱落后阻塞下肢血管，导致肢体急性缺血坏死，如同日常生活中突然出现断水或断电一样。（3）在血流不断冲击下，瘤体逐渐增大，当超过最大耐受限度后，动脉瘤会突发破裂造成猝死。尽管动脉瘤与实体肿瘤完全是两个概念，但一旦破裂，其致死的凶险度却超过任何实体肿瘤。04发现腹主动脉瘤，我们该怎么办？确诊腹主动脉瘤需要专业的检查手段。超声可初步筛查动脉瘤，它安全、快速、而且无痛。CT血管造影（CTA）是诊断和治疗主动脉瘤中最重要的影像学检查方法，能准确地对动脉瘤进行观察和测量。然而检查出腹主动脉瘤后，患者及家属往往都会紧张地问“需要马上手术切除吗？”腹主动脉瘤不可自愈，亦无药物可以治愈，最严重的后果是破裂出血致死。因此，腹主动脉瘤原则上应尽早手术。但早期动脉瘤破裂风险并不高，是否需要手术治疗，主要通过以下三点来判断：直径大小、增长速度、症状。具体来说，腹主动脉瘤直径大于5.0cm，或直径每年增加1cm，或患者有明显症状。当然，是否需要接受手术，远不止上面列举的三条那么简单，需要医生根据每个人的情况进行判断，及时到血管外科就诊才是真理。05目前腹主动脉瘤的治疗方式有哪些？随着技术的进步，腹主动脉瘤的手术方式有了质的飞跃。过去治疗此病以开放手术为主，手术时首先阻断主动脉血流，切开动脉瘤壁，再用人造血管置换接合两端血管，最后再将瘤壁覆盖缝合。就像修地下的水管，把路面全撬开，然后换水管。患者比较痛苦，手术并发症较多。图3 腹主动脉瘤开放手术现在则主要采用微创的方法，通过血管腔内修复，在动脉瘤鼓起膨胀的部位，植入覆膜支架（一种带有金属支架的人工血管），将覆膜支架近端、远端和动脉瘤两端的正常血管贴合就可以了，使血液从人工血管中流动，这样就隔绝了血液对动脉瘤壁的冲击，消除了动脉瘤破裂的风险。就如同打开窨井盖，就把地下的水管给修好了。腔内治疗较开放手术创伤小，恢复更快，为年老体弱的病人提供了手术康复的机会。尽管如此，我们也不能片面决定两种治疗方法的优劣，微创手术也存在一定的手术风险及并发症。需要有经验的医生对病情进行仔细分析和判断，选择最适合的个体化方案。图4 腹主动脉瘤支架置入术06日常生活如何预防和管理腹主动脉瘤？目前并未确定动脉瘤的直接病因，但它的发病与老年、男性、高血压、高血脂、吸烟、外周动脉粥样硬化、家族史等因素密切相关。要预防动脉瘤的形成，主要是防控引起动脉瘤形成的因素，加强对动脉硬化的防控，把血压维持在正常范围，养成健康的生活方式，禁烟，规律的运动锻炼，科学平衡的饮食，降低生活紧张状态等。如果你是65岁以上男性，有以下1种或以上危险因素：（1）吸烟；（2）高血压；（3）高血脂；（4）家族史；建议进行一次超声筛查。如果你是经医生诊断暂时只需观察的患者，应避免做增加腹压的动作包括用力解大便、剧烈咳嗽喷嚏等；适度运动，避免剧烈活动；饮食方面宜吃软食易消化的食物，最好低盐、低脂；严格控制高血压；优化血脂；严格戒烟；定期行B超或CT检查监测动脉瘤的大小。即使是术后患者，也不可掉以轻心，仍需控制血压、血脂，切记随访复查。常规影像复查包括CTA或超声，观察血流是否通畅、人工血管或支架位置等情况，及时发现术后并发症。微创介入手术建议术后1个月、12个月及以后每年行CT监测主动脉瘤变化。开放手术建议每5年复查主动脉CT。2022年11月14日64
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刁永鹏副主任医师 北京医院 血管外科 腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增大50%以上定义为腹主动脉瘤。腹主动脉瘤好发于老年男性，男女之比为10：3，尤其是吸烟者，吸烟也显著增加动脉瘤破裂风险。 一、病因： 常见的病因有动脉粥样硬化，其他少见病因包括动脉中层囊性变性、梅毒、先天性发育不良、创伤、感染、结缔组织病等。腹主动脉瘤的常见致病危险因素包括：吸烟、高血压、高龄、男性等。二、临床表现： 多数患者无明显症状。症状性腹主动脉瘤多提示需要手术治疗，其症状主要包括：1.疼痛：为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时，可有腰骶部疼痛，若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛，常预示瘤体濒临破裂。2.破裂：急性破裂的患者表现为突发腰背部剧烈疼痛，伴有休克表现，甚至在入院前即死亡。若破入后腹膜，出血局限形成血肿，腹痛及失血休克可持续数小时或数天，但血肿往往有再次破裂入腹膜腔致死可能。3.其他严重并发症：瘤内偶可形成血栓，血栓脱落可造成下肢动脉栓塞。十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉受压阻塞可引起周围水肿。三、手术指征：大多数腹主动脉瘤病人的瘤体会逐渐增大。通常，腹主动脉瘤直径<4cm时，年增长1~4mm;瘤体直径在4~5cm时，年增长4~5mm;瘤体直径>5cm时，年增长>5mm，瘤体破裂率达20%;瘤体直径>6cm时，年增长7~8mm，瘤体破裂率也增大至40%。吸烟者腹主动脉瘤的扩张速度增快16%。但目前尚无法准确预测动脉瘤的增长速度和破裂风险，即使较小的动脉瘤也有快速增长、甚至破裂的风险。破裂性腹主动脉瘤病死率高达90%。腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外，还包括高血压、慢性阻塞性肺疾病、长期吸烟、女性及阳性家族史等。1. 瘤体的直径是决定是否手术的首要因素。欧美指南一般推荐腹主动脉瘤直径>5.5cm的男性或直径>5.0cm的女性病人考虑择期手术。我国人群腹主动脉直径小于欧美人群，推荐手术适应证为男性腹主动脉瘤直径>5.0cm，女性>4.5cm。2.瘤体的生长速度是决定是否手术的第二位因素。不论瘤体大小，如果AAA瘤体直径增长速度过快(每年增长>10mm)，也需要考虑尽早行手术治疗。3.有无症状是决定是否手术的第三位因素。不论瘤体大小，如出现因动脉瘤引起的疼痛，不能除外破裂可能者，也建议及时手术治疗。4.瘤腔血栓脱落引起栓塞是决定是否手术的第四位因素。四、治疗方法：腹主动脉瘤腔内修复术：是目前治疗腹主动脉瘤的首选方式，其特点是创伤小，避免了传统手术所带来的巨大创伤和痛苦，降低了病人心、肺等重要脏器并发症的发生率和死亡率，尤其对于有严重合并症、预期不能耐受传统开腹手术或手术后可能出现严重并发症的高危患者提供了治疗的机会。2.腹主动脉瘤切除人工血管置换术：对于全身状况良好、可以耐受手术的腹主动脉瘤病人，开放修复术是治疗的标准术式，近些年，腔内技术和器具的快速发展，推动了复杂腔内手术的应用和推广。但开放手术的作用仍不可替代，尤其对于不适合腔内技术的病例、感染性腹主动脉瘤、需要中转开放手术以及需要开放手术处理的腔内修复术后并发症等。2022年11月09日248
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黄智勇副主任医师 深圳市罗湖区人民医院 血管外科 近期，深圳市罗湖区人民医院血管外科黄智勇主任团队收治了一位腹主动脉瘤破裂的患者。经过医生团队紧张地抢救，终于将患者的生命从死神的手中夺了回来。这位患者81岁了，患有高血压。虽然患者每年都会做体检，但由于体检时只做了超声而没有做腹部CT，所以一直没能及早发现这个腹主动脉瘤。而等到知道这个动脉瘤的存在时，就已经是在它已经发生破裂出血，严重威胁患者生命安全的时候了。很多老年人都有和这位患者类似的问题：虽然意识到了体检的重要性，每年也都做体检，但往往会漏掉腹部主动脉相关的检查。为什么说老年人体检时一定要检查腹部主动脉？腹主动脉是人体的大动脉，主要负责腹腔脏器和腹壁的血液供应。老年人由于动脉粥样硬化，或创伤、感染、结核、先天发育不良等原因，可导致腹主动脉壁薄弱，容易形成腹主动脉瘤。腹主动脉瘤不是肿瘤，而是腹主动脉壁上的永久性的异常扩张或者膨出。腹主动脉瘤就如同一个膨大的气球，里面流动的高压血流会将“气球”越吹越大，一旦破裂，就会发生致命性的大出血，并在短时间内夺去患者的生命。腹主动脉瘤的高危因素包括：年龄>60岁、男性、吸烟史、家族史、动脉瘤病史、高血压病史、高血脂病史。由于腹主动脉瘤在发生和进展的过程中通常是无症状的，所以，老年人，尤其是有高血压、高血脂病史的老年人，体检的时候一定不要漏掉腹部主动脉相关的检查。早发现问题，早干预，才能更好地守护健康。体检时，什么项目查腹部主动脉才是最有效的？彩超是腹主动脉瘤最常见的筛查手段，简便、无创、价廉，敏感性达到了90%以上。我们建议65岁以上的男性，特别是吸烟的男性，一生至少做一次腹主动脉彩超进行筛查。吸烟的65岁以上女性也需要进行腹主动脉彩超筛查。但由于彩超筛查腹主动脉瘤对操作者的依赖性过强，且容易受到肠道气体的干扰，还是会出现遗漏，就像一开始我们提到的这个病例一样。所以，我们建议老年人体检的时候也要做腹部CT，它能够更准确地检查腹主动脉是否存在病变。如果筛查出来有腹主动脉瘤应该怎么办？腹主动脉瘤破裂的风险与血管直径相关。当血管直径大于5cm，就要考虑进行介入或者外科手术；如果血管还没大到5cm，要注意定期复查。如果血管直径在3-4cm，要保证每2-3年复查一次；如果血管直径超过4cm，就需要每年复查；超过了4.5cm，最好每3个月复查一次。筛查发现比较小的腹主动脉瘤应该怎么办？做好定期复查。控制好血压，最好控制在130/80mmHg以下，心率尽可能控制在70次/分以下。遵医嘱使用药物，如他汀类药物、阿司匹林等。保证低盐、低脂的清淡饮食，增加蔬菜水果的摄入。密切观察自身情况，如果出现腹痛加重、乏力、血压下降，需要重视，及时就诊。2022年04月22日266
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