主动脉瘤

升主动脉瘤的手术指征主要取决于瘤体的大小、增长速度、症状以及患者的整体健康状况。以下是常见的手术指征：1.瘤体大小-直径≥5.5cm：通常建议手术。-直径≥5.0cm：若患者有马凡综合征、二叶式主动脉瓣等遗传性疾病，或瘤体增长迅速，应考虑手术。-直径≥4.5cm：若患者计划进行其他心脏手术（如主动脉瓣置换），可同时处理。2.瘤体增长速度-年增长≥0.5cm：提示瘤体不稳定，建议手术。3.症状-胸痛、背痛、呼吸困难：可能是瘤体扩张或破裂的征兆，需紧急手术。4.主动脉夹层或破裂-急性主动脉夹层或破裂：需立即手术。5.合并其他疾病-主动脉瓣疾病：如严重反流或狭窄，需同时处理。-遗传性结缔组织病：如马凡综合征、Loeys-Dietz综合征等，手术指征可放宽。6.其他因素-患者年龄、健康状况：年轻、健康状况良好的患者可更积极考虑手术。-妊娠：妊娠期间瘤体风险增加，需个体化评估。总结手术指征需综合考虑瘤体大小、增长速度、症状及患者情况，建议由心脏外科医生评估后决定。南京市第一医院，南京市心血管病心外科常规开展心脏大血管手术，2024年心血管手术量3153台，成功率98.6%.希望有心脏问题需要手术治疗的患者及时到我们医院咨询治疗。

韩先生，60岁，安徽黄山人，体检发现升主动脉扩张而就诊。检查心脏彩超发现，先天性主动脉瓣二叶畸形，轻中度反流，升主动脉扩张。全主动脉CTA可见升主动脉瘤样扩张，主动脉弓、降主动脉内径基本正常。明确病情后，韩先生和家属很关心两个问题。第一，能够保守治疗吗？答：升主动脉瘤，虽然叫瘤，但它跟肿瘤性质完全不同，只是外观像肿瘤而已。像肿瘤，除了手术，还有化疗、放疗、免疫治疗等，但动脉瘤只有手术和不手术两个选项。而且动脉瘤会不断扩张，最终会出现压迫症状，甚至破裂。第二，需要手术治疗吗？答：做心外科手术，无非有三个目的：1.改善症状，提高生活质量；2.延长寿命；3.预防猝死。当医生推荐手术时，需要问能不能达到这3个目的，或其中的某个目的。韩先生是体检发现升主动脉瘤的，所以不存在为了改善症状推荐手术的说法。那如果不手术，有可能猝死吗？是有这个可能的。因为随着升主动脉瘤的进一步扩张，后期可能发生急性主动脉夹层，如果发病，有可能来不及送到医院就有生命危险，即使送到医院，急诊手术也是风险很高，花费很大。所以，我们建议韩先生进行择期手术。最近，韩先生在我们医院接受了升主动脉瘤切除联合人工血管置换手术，术后康复很快，5-6天就出院了，经济花费也在预算之内，非常满意。

卢先生，72岁，上海市人，有房颤病史15年以上，12年前因“心率过慢”安装永久起搏器，2年前因冠心病安装了一枚冠脉支架。近2个月，卢先生出现间断性头晕、胸闷及心悸症状，来我院检查，做胸部CT发现升主动脉瘤样扩张（52mm），动态心电图显示：基本心律为房颤，起搏器功能正常，起搏心律占82.9%。心脏彩超提示：左房、右房均增大，轻中度主动脉瓣反流，轻度三尖瓣反流。这种情况怎么办呢？根据《2022年ACC/AHA主动脉疾病管理指南》，对于升主动脉直径>5.0cm，推荐外科手术治疗。卢先生的主动脉CTA检查显示，升主动脉最大直径达到5.2cm，显然已经具备外科手术的指征，保守治疗的话，主动脉仍会逐渐增粗，并且有发生主动脉夹层的风险。而常年的房颤，对老卢的生活质量也影响很大。但病史长、左房大，都对房颤消融的效果有影响，术后转为窦性心律的概率在80%左右。经过与老卢及其家属详细沟通，最后选择升主动脉人工血管置换和外科消融同期进行。经过完善术前准备，于2023年7月我们为卢先生进行了升主动脉置换+房颤消融+左心耳切除术。经过置换人工血管，不仅把病变的血管去除，还可以达到减轻主动脉瓣反流的效果。切除左心耳，减少了以后心脏血栓的风险。而外科消融，可以改善心悸症状，提高心功能。手术及术后恢复都很顺利。复查心电图提示：正常窦性心律，心脏彩超提示：左心房恢复正常，主动脉瓣反流消失。今天卢先生来门诊复查，对我高兴的说，现在恢复的可好了，每天骑车十多公里，都没问题。看到他恢复正常的生活，作为医生，比收到锦旗和感谢信都倍感欣慰。

失之东隅，收之桑榆——升胸主动脉瘤具有抗动脉粥样硬化保护作用升胸主动脉瘤(ascendingthoracicaorticaneurysms,ATAA)通常被称为“无声杀手”，可能在无症状的情况下生长，直至破裂，此时死亡率超过90%。但ATAA也可能具有潜在的另一面：对动脉粥样硬化斑块的形成具有明显的保护作用，进而对有斑块的患者而言，可显著降低冠心病和心肌梗死(myocardialinfarction,MI)的风险。JohnElefteriades医学博士是WilliamW.L.Glenn心胸外科教授、前耶鲁大学和耶鲁纽黑文医院（YaleUniversityandYaleNewHavenHospital）心胸外科主任（米国康涅狄格州纽黑文），Elefteriades指出：我们注意到，在手术室里，我们治疗的许多ATAA患者的动脉都是原始的，就像青少年的动脉一样。我们用来连接心肺机的股动脉也是如此。米国小城——纽黑文· 耶鲁大学和耶鲁纽黑文医院Elefteriades和他的同事们已经研究了20多年这种关联的影响。他们的许多研究在最近的一篇综述中强调了支持ATAA和动脉粥样硬化发展之间的保护关系的证据，以及驱动这种关系的可能机制。SandipMukherjee医学博士是耶鲁纽黑文医院主动脉研究所的医学主任，也是AORTA（主动脉）杂志的高级编辑，Mukherjee与Elefteriades合作进行了许多研究。Mukherjee指出：我们看到了四层不同的保护。第一层保护是较低的内中膜厚度，具体来说，比没有ATAA的个体低0.131mm。这看起来可能不是很多，但每降低1点，就能使心肌梗死或中风的发病率下降13%-15%。第二层是低密度脂蛋白(LDL)胆固醇水平较低。较低的LDL胆固醇水平(75mg/dL)与ATAA的风险增加相关(比值比[OR]，1.21)，而升高的LDL胆固醇水平(150mg/dL和200mg/dL)与ATAA的风险降低相关(OR，分别为0.62和0.29)。冠状动脉较低的钙化评分是第三层保护(在一项研究中为6.73vs9.36)。第四层是显著降低冠状动脉疾病的患病率。一项比较ATAA患者和对照组的研究发现，61例ATAA患者患冠状动脉疾病，而140例对照组患冠状动脉疾病，11例和83例发生过心肌梗死。值得注意的是，尽管ATAA患者的体重指数高于对照组，但仍受到保护。其他心肌梗死危险因素，如年龄，即使在ATAA患者中也增加了风险，但同样比对照组少得多；研究团队在综述中对数据进行的多变量二元逻辑回归（multivariablebinarylogisticregressionofdata）显示，与有心肌梗死、血脂异常或高血压家族史的患者相比，有ATAA的患者发生心肌梗死的可能性分别低298、250和232倍。为什么会保护动脉韧带将升主动脉与降主动脉(胸腹主动脉)分开。ATAA位于韧带上方，倾向于促进动脉瘤形成但抗动脉粥样硬化。而在降主动脉韧带下方，动脉粥样硬化性动脉瘤会形成。Elefteriades指出：两段主动脉的差异起源于胚胎的胚层。组织起源的基本差异转化为不同主动脉段动脉瘤特征的显著差异。关于心血管风险降低的具体基础，Mukherjee指出：我们真的不知道，但我们认为可能有两种病因。一种假说涉及转化生长因子-β(TGF-β)，TGF-β在ATAA患者中过表达，似乎增加了他们对动脉瘤的易损性，同时也保护他们免受冠心病风险。一些研究表明，胸主动脉和腹主动脉对TGF-β的细胞反应存在差异，包括胶原生成和收缩能力。其他研究表明，一些患有心肌梗死的患者具有降低其TGF-β水平的多态性。此外，TGF-β在ATAA患者的内膜层发育中起关键作用，这可能是ATAA患者未发生内膜增厚的基础。但总的说来，Elefteriades和Mukherjee表示，这些研究的结果参差不齐，难以解读。TGF-β在体内具有多重重塑作用，目前很难分离出其在主动脉疾病中的确切作用。Mukherjee指出：另一种假说涉及基质金属蛋白酶(MMP)，它在ATAA患者中失调，可能会提供一些保护。几项研究表明，ATAA患者的某些MMP血浆水平较高。在有主动脉夹层的ATAA患者的胸主动脉壁，以及内膜和中膜的主动脉平滑肌细胞中，也发现MMP升高。此外，一些研究表明，与冠状动脉疾病患者相比，ATAA患者主动脉中MMP-2水平升高。Elefteriades指出：我们最近在我们的动脉瘤患者中发现了一种失调的基因，这种基因与动脉粥样硬化密切相关。但这项工作还太初级，目前还不能透露更多信息。Mukherjee补充指出：如果能证明是什么导致了这种保护，那就太棒了。但事实是我们不知道。这些都是假设。Elefteriades还指出：我们工作中最重要的信息是，大多数临床医师需要将ATAA与动脉粥样硬化的概念分离开来。升主动脉不是动脉粥样硬化现象。如何管理ATAA患者ATAA的独特特征对患者管理意味着什么？Elefteriades指出：寻找一种治疗ATAA的药物——防止生长、破裂或夹层——就像寻找圣杯。他汀类药物是不必要的，因为这是一个非动脉粥样硬化过程。尽管有零星研究报告β受体阻滞剂或血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)有益，但这通常是基于‘软’证据，需要结合结局指标才能达到显著效果。尽管如此，他指出：主要的、常识性的治疗是控制血压。这通常通过β受体阻滞剂和ARB来实现，即使这种益处不是通过对动脉瘤变性过程的直接生物学效应，而是通过简单的血流动力学——通过保持主动脉低压来阻止破裂。Mukherjee建议：这些患者应该被转诊到一个专门的动脉瘤中心，在那里他们的基因将被评估，然后动脉瘤将被非常密切地跟踪。如果动脉瘤大于4.5cm，我们每年都会对患者进行筛查，如果他们有胸痛，我们就用治疗其他动脉瘤的方法来治疗他们。根据经验，如果动脉瘤长到5cm，就应切除，但动脉瘤的大小可能在4.5~5.5cm之间，这取决于患者的体型。至于生活方式管理，Elefteriades指出：动脉瘤切除后，对动脉粥样硬化和心肌梗死的保护不会消失。我们认为它存在于人体的化学物质中。但即使这些患者很难心脏病发作，我们也不建议他们每晚都吃烤牛肉——尽管我确实认为他们可以避免这种生活方式的偏差。目前，我们的团队正在寻找一种直接有效地治疗上升疾病的药物。我们正在进行两种药物的实验室实验，并在一定程度上进行调查。我们希望尽快开展临床试验。“里程碑”米国心脏病学会/米国心脏学会(AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation)2022年主动脉疾病指南写作委员会副主席、巴尔的摩约翰霍普金斯医学院（JohnsHopkinsMedicine）血管外科和血管内治疗部主任JamesHamiltonBlackIII医学博士对该综述和ATAA的动脉粥样硬化保护概念发表了评论。Black指出：升主动脉瘤与心肌梗死风险较低的相关性是一个有趣的现象，但它可能至少部分受到患者人群的影响。由于人们来到一个学术中心，这个人群至少部分是经过策划的。此外，ATAA患者较年轻，因此年龄可能是分析中的一个混杂因素。我们不会期望他们有与老年患者相同的动脉粥样硬化负担。尽管如此，他指出：研究结果表明，尽管主动脉是一个单一的器官，但肯定有不同的区域，这些区域对环境、遗传或遗传压力源的反应截然不同。这并不奇怪，可能涉及很多因素。总的来说，这些发现强调了我们需要对主动脉疾病患者采取的精准医学方法。在该团队2022年发表的综述文章的评论中，宾夕法尼亚州费城佩雷尔曼医学院(PerelmanSchoolofMedicine)麻醉学和危重症护理教授JohnG.T.Augoustides医学博士提出，ATAA的“一线希望”（silverlining）可以增进对胸主动脉瘤(TAA)治疗的理解，与遗传性胸主动脉疾病不断扩大的视野相结合，并可能在二叶式主动脉瓣疾病的背景下进行探索。Augoustides总结道：强调升主动脉瘤中动脉粥样硬化的“相对缺失”及其重要性是我们理解的里程碑，TAA未来的进展很可能会受到这一观察结果的显著影响。当涉及到动脉瘤疾病时，胸主动脉可以被认为是两个独立的器官。在动脉韧带上方，主动脉无动脉粥样硬化，无钙化，轮廓光滑，而在韧带下方，主动脉瘤表现为严重的动脉硬化和钙化。PA=肺动脉。附：上述研究相关背景信息众所周知，腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm,AAA)的发病机制来自动脉粥样硬化危险因素和斑块的发展。然而，正如人们将看到的，越来越多的证据表明，升胸主动脉瘤(ATAA)和降胸主动脉瘤(DTAA)是不同的疾病实体，在健康和疾病中具有不同的遗传、胚胎学、解剖学、组织学和生化特征。在过去的几十年里，研究团队对数千例ATAA进行了手术，发现ATAA患者的股动脉和升主动脉柔软，没有动脉粥样硬化、钙化和血栓。研究团队随后的临床研究表明，ATAA患者的颈动脉内中膜厚度和全身钙评分较低(与对照组相比)，低密度脂蛋白(LDL)水平呈负相关，并且对心肌梗死有近完全保护作用。最近的组织学证据也提示ATAA患者无动脉粥样硬化。许多研究团队的工作已经证明，许多升主动脉瘤通常是家族起源和遗传触发的。在少数没有遗传病因的患者中，炎症和感染是已知的非动脉粥样硬化触发因素。了解这一“一线曙光”的保护机制和促进动脉粥样硬化的进展之间的差异，对于未来开发新的治疗方法以防止胸主动脉升主动脉和降主动脉的退行性过程至关重要。主动脉组织学先前的组织学研究也表明，ATAA中没有动脉粥样硬化斑块，升胸动脉瘤患者的主动脉具有主要的退行性、非动脉粥样硬化的组织病理学特征。最近的另一项研究比较了A型主动脉夹层患者和对照组的动脉粥样硬化病变发生率，发现夹层患者的病变发生率极低，而对照组的动脉粥样硬化病变丰富。验证了之前一项研究的结果，即A型主动脉夹层标本的绝大多数中膜退行性改变与此相似。然而，早期的一项组织学研究分析了非家族性自发性升主动脉瘤，并发现了相反的结果，大多数ATAA显示动脉粥样硬化性改变。然而，与之前的研究不同，上述研究遵循了较早的动脉粥样硬化分类，并对动脉瘤组实施了高度排除标准，忽略了患已知遗传性结缔组织病的患者、患胸主动脉瘤或夹层的一级亲属以及年龄≤30岁的患者。最近的另一篇论文比较了动脉瘤或夹层患者的升胸主动脉，再次证实了升主动脉疾病的唯一主要组织学表现为非动脉粥样硬化性中膜变性。因此，对升胸主动脉瘤显微组织学的深入观察进一步支持了它们对动脉粥样硬化的保护作用。先前文献中已经提出，在观察到的升胸动脉瘤的促动脉瘤和抗动脉粥样硬化作用背后有几个潜在的分子机制。一个初步的机制涉及血管平滑肌细胞（VSMC）的表型转换缺陷和相关的基质金属蛋白酶(MMP)和转化生长因子-𝛽(TGF-β)通路。正如大家所看到的，大量的证据表明，ATAA的潜在机制是防止动脉粥样硬化，潜在的机制包括受损的VSMC表型转换，以及MMP和TGF-β表达和水平的变化。这些显示抗动脉粥样硬化保护作用的研究涉及颈动脉、冠状动脉和主动脉成像，以及主动脉组织学和脂质稳态。这些来源提供了大量支持性数据，显示和证实了ATAA的抗动脉粥样硬化作用。然而，人们对这种保护机制的理解仍然难以捉摸。这是迄今为止所开展工作的一个主要限制。研究者推测去分化的VSMC和MMP和TGF-β通路可能参与了ATAA的抗动脉粥样硬化作用，但其真正的抗动脉粥样硬化机制仍有待阐明。阐明这些机制很可能增加人们对动脉粥样硬化的基本理解，并为升主动脉瘤疾病甚至动脉粥样硬化本身带来潜在的新疗法。如果能够通过治疗刺激对ATAA患者产生显著抗动脉粥样硬化保护作用的任何途径，那么可以想象，这将有益于改善动脉粥样硬化疾病对人类的危害。

女性，81岁，体检发现主动脉弓降部假性动脉瘤。动脉瘤是动脉壁局部薄弱或结构破坏后形成的异常扩张。可因动脉粥样硬化、创伤、感染等原因所致。假性动脉瘤多因外伤形成，易破裂，明确诊断后应及时治疗。此患者通过微创手术隔绝假性动脉瘤。

那些主动脉瘤的遗传基础根据米国疾病控制和预防中心(CenterforDiseaseControlandPrevention)的数据，主动脉瘤和夹层是2009年17,215例死亡的主要原因。近年来的研究表明，主动脉疾病的病例数随着时间的推移而增加，这可能与诊断方法的改进和/或对主动脉疾病的认识增加有关。如果不接受治疗，1/3的急性升主动脉夹层患者将在最初24小时内死亡，50%将在48小时内死亡。主动脉疾病的临床负担加上通常隐匿和不可预测的性质，要求在临床上更好地理解疾病的病理生理学机制和可改变的危险因素。过去十多年里，新的基因组测序技术突增，提高了对动脉瘤疾病的遗传基础和遗传性质的认识。主动脉瘤根据其累及胸主动脉(TAA)或腹主动脉(AAA)的解剖结构大致分类。腹主动脉瘤是最常见的主动脉瘤，大多数被认为与动脉粥样硬化有关。胸主动脉瘤更有可能与遗传原因相关，并进一步细分为升主动脉(60%)、主动脉弓(10%)、降主动脉(40%)和胸腹主动脉(10%)。TAA可在年轻时发生，无显著的心血管危险因素，通常被分层为有血管外器官受累的“综合征”性疾病集群，或看似孤立的异常被称为“非综合征”性疾病。血管壁结构的完整性由细胞外基质(ECM)、弹性板和血管平滑肌细胞提供。与遗传性动脉瘤形成相关的主要细胞通路包括编码ECM的基因突变，以及平滑肌结构和信号蛋白。动脉瘤的形成和扩散最初被认为与马方综合征(MFS)和血管性埃勒斯-当洛斯综合征(vEDS)中细胞外基质(ECM)蛋白的改变导致的主动脉壁结构薄弱有关。然而，最近的研究提示，涉及转化生长因子β(TGF-β)的共同通路可能是许多主动脉瘤和夹层发生的基础。TGF-β是由包括血管壁细胞在内的许多细胞产生的调节性细胞因子，越来越多的临床前证据表明，TGF-β信号通路的改变可能是许多胸主动脉瘤的主要病因驱动因素。综合征型胸主动脉瘤综合征型TAA患者在体格检查时有特征性表型改变，这些改变可能有助于指导临床医师评估动脉瘤疾病。描述最详细的综合征型胸主动脉瘤在多年前就有报道。总的来说，综合征型TAA构成遗传性胸动脉瘤疾病家族的10-15%。这些综合征包括马方综合征(MFS)、Loeys-Dietz综合征(LDS)、血管性Ehlers-Danlos综合征(vEDS)和动脉瘤-骨关节炎综合征(AOS)。尽管这些综合征的表型有重叠，但预后的重要差异强调了准确诊断对优化治疗策略的重要性。LDS(37年)、vEDS(48年)和接受治疗的MFS(70年)的中位生存期差异凸显了这一点马凡氏综合症MFS是一种常染色体显性遗传病，由FBN-1基因突变导致骨骼、眼和心血管系统缺陷引起。每5000人中约有1人患MFS,3-5%的主动脉夹层与MFS有关。原纤维蛋白-1位于细胞外基质中，它将TGF-β隔离在细胞外基质中。原纤维蛋白的正常组织分布表现为晶状体异位、关节过度活动、蜘蛛指畸形和主动脉根部扩张等特征性表型。MFS的主动脉扩张通常发生在Valsalva窦和升主动脉的管状部分，形成“梨形”的主动脉瓣环扩张。MFS患者死亡的主要原因是进行性主动脉根部扩大和随后的夹层。90%的MFS患者会发生需要主动脉手术或发生夹层的主动脉病变，这一事实突出了疾病的自然史。然而，医疗管理的进步，包括β受体阻滞剂的使用和先进的外科技术提高了生存率。Loeys-Dietz综合症LDS是一种常染色体显性遗传的主动脉疾病，其特征是侵袭性TAA。LDS存在几种变体，包括1、2、3、4和5型，这些变体根据TGF-β信号通路中哪些成员失调而不同。LDS1型主要表现为颅面缺损，而LDS2型主要表现为易淤青、关节松弛、皮肤薄而透亮、易发生内脏破裂事件。LDS1型和2型是由TGF-β受体(TGFBR1和/或TGFBR2)突变引起。LDS的血管死亡率是惊人的，LDS中的TAA可以以大于1.0cm/年的速度增长，几乎是MFS中动脉瘤平均增长的10倍。在一个LDS患者系列中，平均死亡年龄为26岁，TAA夹层涉及67%的死亡，腹主动脉瘤夹层涉及22%，颅内出血事件涉及7%。因此，对于大多数LDS患者，建议早期预防性手术。血管性埃勒斯-当洛综合征vEDS或Ehlers-Danlos综合征IV型是COL3A1的常染色体显性遗传病，COL3A1编码III型胶原，而III型胶原是皮肤、血管壁和内脏器官结缔组织的重要组成部分。胶原的降解导致主动脉抗拉强度和血管脆性的丧失。据估计，在米国，该疾病的患病率为1/10,000~25,000，大多数患者直到出现血管并发症才被诊断出来。在被诊断为血管型EDS的患者中，1/4在20岁之前会出现严重的健康问题，超过80%在40岁之前会出现危及生命的并发症。在这一患者人群中，vEDS的手术死亡率约为40%，主要原因是组织脆性、伤口愈合不良和围手术期出血并发症。除上述综合征外，许多其他疾病与动脉瘤形成有关，包括：RAAS-介导的动脉瘤；成人多囊肾病(ADPKD)；特纳综合征；血管炎；动脉粥样硬化和主动脉壁感染。非综合征型胸主动脉瘤近年来，越来越多的人认识到无明显结缔组织疾病或二叶主动脉瓣证据的TAA患者。这些非综合征性动脉瘤可根据受累家庭成员的存在，聚集为家族性胸主动脉瘤(FTAA)或散发性胸主动脉瘤(STAA)。虽然STAA与已确定的突变无关，但研究报告一级家族成员中约有20%的TAA共现，这提示可能存在尚未被发现的疾病的遗传成分。与散发性动脉瘤相比，FTAA通常在生命早期出现，年增长率较高，并且与主动脉疾病的传统危险因素无关。ECM维持或血管平滑肌功能的效应因子发生突变，使主动脉易发生扩张和/或破裂。易导致动脉瘤的ECM蛋白失活突变包括MFS和vEDS。最近发现许多平滑肌功能异常的缺陷可能导致非综合征型FTAA。这些综合征具有遗传异质性，表现为常染色体显性遗传模式，包括主要参与平滑肌功能的以下基因的突变，包括ACTA2、MYH11、TGF-β、MYLK和PRKG1。然而，这些基因的突变只占FTAA总数的一小部分，对其他相关基因的研究正在进行中。这一任务具有挑战性，部分原因是疾病的不完全外显和/或位点异质性。编码α平滑肌肌动蛋白的ACTA2突变是胸主动脉瘤最常见的遗传学原因，占所有FTAA的10~15%。除了胸动脉瘤，ACTA2突变还与CNS动脉瘤和神经血管畸形相关。迄今为止，已鉴定出30个致病性ACTA2突变。这些动脉瘤病程隐匿，大多数ACTA2主动脉瘤在夹层形成时直径为5cm。对于主动脉直径即使有微小变化的ACTA2突变患者，也常考虑早期手术干预。由MYH11编码的平滑肌肌球蛋白重链蛋白缺陷与FTAA相关，而升TAA与动脉导管未闭相关。MYLK编码肌球蛋白轻链激酶，并与一种以急性主动脉夹层为特征的家族性综合征相关，该综合征通常不伴有动脉瘤或有非常小的前驱动脉瘤。PRKG1编码I型cGMP依赖性蛋白激酶，该蛋白激酶负责平滑肌细胞松弛，因此与常在年轻时出现的冠状动脉瘤和主动脉夹层相关。二叶主动脉瓣二叶主动脉瓣(BAV)是最常见的发育性心血管畸形，影响一般人群的0.5-1.0%。约40-50%的BAV患者还伴有主动脉根部和升主动脉扩张。BAV患者还可合并主动脉缩窄或颅内囊状动脉瘤。动脉瘤形成的确切机制尚不清楚，其病因可能是多基因且外显不完全的。然而，一些病例与异常NOTCH-1信号传导或转录因子GATA家族突变相关。与三叶主动脉瓣相比，双叶主动脉瓣的近端主动脉壁应力增加也可能促进动脉瘤的形成和传播。管理及未来方向目前正在努力阐明动脉瘤性主动脉疾病发生的遗传基础，这是一项复杂且具有挑战性的工作。主动脉疾病患者的识别和治疗仍然是一个挑战，因为只有5%的TAA有症状，其余的通常是在影像学检查中偶然诊断出，或在潜在致命的并发症后诊断出。诊断需要高度的临床怀疑，与主动脉瘤相关的综合征具有可能提示医务人员探查动脉瘤疾病的存在的临床特征。然而，对于非综合征性主动脉疾病患者，详细的家族史对于识别需要进一步评估的个体至关重要。尽管对主动脉疾病的了解越来越多，但目前的预防性手术标准主要是基于形态学标准，包括主动脉大小、以体表面积计的主动脉大小和年生长速度。这一点在非综合征性主动脉疾病中尤其明显，因为目前对于预防性手术修复的时机尚无共识指南。未来的研究和即将到来的个性化医学时代可能导致基于该突变的独特临床特征的精准和针对性干预。此外，危险因素和生活方式的改变是主动脉疾病管理计划的重要组成部分。主动脉疾病患者的综合治疗包括由心血管遗传咨询师以及主动脉疾病的外科和医学专家组成的多学科团队。

一、主动脉是人体循环系统中重要的血管之一，它从心脏左心室发出，将氧合血输送到全身各个组织和器官，根据主动脉的位置和分支，可以将其分类为以下几种类型：1.升主动脉，起始于心脏左心室，向上升至一定程度后分为左、右冠状动脉和主动脉弓。2.主动脉弓，位于升主动脉上方，呈弯曲状，向后延伸。主动脉弓分为三个分支，分别是左锁骨下动脉、左颈总动脉和左椎动脉。3.降主动脉，从主动脉弓向下延伸，分为胸主动脉和腹主动脉两部分。4.胸主动脉，位于胸腔内，供应胸腔内的组织和器官。胸主动脉又分为上行、下行和腹腔交界三部分。5.腹主动脉，位于腹腔内，供应腹部和骨盆内的组织和器官。腹主动脉在腹腔内逐渐分为多个分支，如肠系膜上动脉、肾动脉、肝动脉等。二、当患者的胸主动脉瘤出现破裂出血的时候，就会发生胸痛、胸闷、呼吸困难的症状，此时测量血压是量不到的，患者还会伴随着休克的症状。三、腹主动脉瘤破裂出血的时候患者的主要表现是腹痛、腰背部疼痛，严重的话下肢也会出现疼痛，还有可能导致肋间神经受损。

主动脉穿透性溃疡是由于主动脉内膜产生动脉粥样硬化、斑块，同时动脉血管内膜发生退行性病变，当硬化的粥样斑块发生破溃、脱落，在动脉血管内膜形成深浅不一的溃疡，进一步形成主动脉壁血肿，临床可以表现为急性主动脉综合征，胸背部剧痛是其最突出的症状，部分患者可出现破裂、失血性休克。该病多发生于中老年伴有高血压、高血脂、冠心病的患者，目前介入治疗是该病的有效方案，应尽量做到早发现、早治疗，以减小发生破裂危险的几率。腹主动脉瘤即腹主动脉局限性扩张膨隆。需要特别注意的是，多数腹主动脉瘤患者在破裂前可以没有任何症状，因此本病常被患者忽视。本次病例在多年前即发现脐旁左侧有搏动性包块，虽然逐渐增大，直径接近8厘米，但因患者没有任何不适而始终未予重视。临床上，一旦腹主动脉瘤直径超过5厘米，破裂的几率就会明显上升，因而也是手术治疗的绝对指证。幸亏患者就诊时被及时发现，并通过微创手术拆除了埋藏体内多年的“不定时炸弹”

日本数据证实——主动脉疾病死亡与可改变的风险因素有关在长达26年的时间里，一项超过95000名参与者的登记指向了吸烟、血压和血脂水平。日本数据证实，主动脉疾病死亡与可改变的风险因素有关来自日本大型登记处的超过20年的数据揭示了增加一个人死于主动脉疾病的几率的因素——最突出的是重度吸烟、高血压、较高的非高密度脂蛋白胆固醇和较低的高密度脂蛋白胆固醇。研究人员发现，另一方面，糖尿病与主动脉疾病相关死亡的风险较低有关。研究作者是来自日本筑波大学的AiKoba医学博士和同事们，他们的研究论文本周发表在《米国心脏协会杂志》（JournaloftheAmericanHeartAssociation）上。日本筑波大学研究者指出：这些发现有望帮助指导对具有这些风险因素的患者进行谨慎的临床管理，这些风险因素与其他动脉粥样硬化性心血管疾病部分重叠但不完全重叠。主动脉疾病（动脉瘤和夹层）很少见，但致命性很高，约占猝死的10%。（TIPS:在日本。主动脉疾病占2017年所有死亡人数的1.4%。)对此研究结果，英国伦敦帝国理工学院的JanetPowell,MD,PhD指出：这些结果并不令人意外。不过，有用的是，该研究“在日本人群中证实了主动脉疾病的危险因素与我们在欧洲和北美看到的相同。这里没有明确的信息来指导实践，原因有二。首先，主要分析包含主动脉瘤和夹层的“混合包”，这可能有不同的危险因素。此外，这些数据最早可以追溯到1993年。对于胆固醇和血压，我们的治疗目标在这段时间里一直在变化。纽约长老会/哥伦比亚大学欧文医学中心的HirooTakayama,MD,PhD（一名原籍日本的主动脉外科外科医生）指出：看到一项专门针对日本人群的关于该主题的研究非常有趣。我觉得日本的主动脉疾病似乎更普遍。我们倾向于看到更多的夹层和动脉瘤，尤其是胸主动脉瘤，与他在米国看到的患者相比，出现这些情况的日本患者往往有更大的动脉粥样硬化疾病负担。总的来说，这些发现相对证实了以前的知识，尽管这项研究的两个方面对他来说很突出。首先是发现糖尿病似乎具有保护作用。Takayama称这“发人深省”，但他警告说，这种关联可能还有其他解释，例如糖尿病患者在主动脉疾病通常发生的年龄之前死于其他原因。Takayama强调：我们应该非常谨慎地解释这一观察结果。另一件值得注意的事情是，参与这项研究的人在参加研究时的平均年龄是50多岁和60多岁。这很重要，因为某些类型的主动脉疾病，如主动脉根部动脉瘤，往往发生在更年轻的人身上，而这些人本来是健康的，可能是由马凡氏综合征等遗传疾病引起的。这项研究没有捕获这些早期病例，因此本论文的研究者确定的风险因素仅适用于他们研究的年龄组。Takayama还指出：这项研究“非常新颖和独特”，因为它为个体参与者前瞻性地收集了详细的信息，并进行了漫长的随访，此外，数据集是以社区为基础的，而不是局限于已知患有主动脉疾病的个体。茨城县健康研究为了进行分析，研究人员求助于茨城县健康研究，该登记册前瞻性地收集了95,723名参与者（66%为女性）的信息，这些参与者是从1993年开始在市政健康检查期间获得的。五分之一的人正在服用抗高血压药物，而8%男性和4%的女性患有糖尿病。一半的男性吸烟，但只有5%的女性吸烟。在超过26年的随访中，190名患者死于主动脉瘤破裂（84名腹主动脉瘤和73名胸主动脉瘤）和188名死于主动脉夹层。多变量分析确定了几个预测个体更有可能死于主动脉疾病的因素，而糖尿病与较低的风险相关。性别、体重指数、甘油三酯水平或饮酒似乎都不会影响风险。主动脉疾病相关死亡的预测因子主动脉夹层与动脉瘤的死亡通常具有相同的预测因子。然而，只有主动脉瘤死亡率与高非HDL胆固醇（HR2.18；95%CI1.40-3.41）和高HDL胆固醇（HR2.34；95%CI1.40-3.92）相关，而主动脉夹层死亡则没有这种关系。与死于主动脉瘤的风险相比，高舒张压似乎会增加死于主动脉夹层的风险。最后，仔细观察胸主动脉瘤与腹主动脉瘤(AAA)也显示出一些差异。高非高密度脂蛋白胆固醇与胸主动脉瘤死亡率更高无关，但与AAA死亡风险增加四倍有关。研究作者总结道：据我们所知，目前的研究首次阐明了针对主动脉疾病的各种风险或保护因素，包括对同一队列中的主动脉瘤和主动脉夹层的单独分析。该研究的数据的广度不仅可以加强以前研究的一些发现，而且可以引入一些新发现，特别是主动脉疾病类型所见的差异。该研究论文强调了测量与基线健康和疾病相关的已知风险因素的重要性。这些数据表明，主动脉疾病属于动脉疾病的范畴。因此在管理这些患者时，从心脏病学或初级保健的角度来看，似乎没有什么特别之处。管理常见的危险因素也将有利于预防主动脉死亡。附：研究相关背景信息主动脉瘤破裂和急性主动脉夹层是危及生命的疾病，是一个重大的公共卫生挑战。术语“主动脉瘤”是指具有扩张和破裂倾向的主动脉病变段。动脉粥样硬化、衰老、感染、炎症、创伤、结缔组织紊乱、中膜退行性变或这些情况的结合都可能导致主动脉扩张。腹主动脉瘤是最常见的主动脉瘤形式，男性患病率估计在1.3%至8.9%之间，女性患病率估计在1.0%至2.2%之间。主动脉扩张，无论发生在哪个部位，都是主动脉破裂或夹层的重要前提，一旦破裂/夹层，总死亡率在65%至90%之间。这种事件的高致死率使主动脉疾病成为一个重要原因，约占猝死的10%。在日本，2017年有19126人死于主动脉疾病，占全因死亡率的1.4%。在过去的几十年里，日本主动脉疾病的粗死亡率几乎增加了两倍，从1997年的每10万人5.4人增长到2017年的每10万人15.3人。这一增长可能主要反映了人口老龄化，部分反映了由于医疗转运系统的改善和现代技术(如尸检成像用于死后诊断)的广泛使用，诊断病例数量增加。迄今为止，一直在大力寻找主动脉疾病的危险因素。既往研究指出，吸烟、高血压、血脂异常、冠心病、腹主动脉瘤家族史等因素都有可能导致腹主动脉瘤的发生。相比之下，据报道糖尿病与此呈负相关。关于主动脉夹层，导致致命事件的潜在条件似乎是高度多样化的。然而，目前还没有全面研究主动脉疾病与多种危险因素之间关系的前瞻性研究。此外，很少有研究在大样本量和长随访期的同一队列中对主动脉瘤和主动脉夹层进行单独分析。该研究团队的目的是通过对日本茨城县一个基于社区的队列进行随访25年的分析，调查全主动脉疾病的危险因素，以及主动脉瘤和夹层的危险因素，以期为未来的主动脉疾病管理策略提供见解。附：本研究资金来源本研究由日本茨城县政府和厚生劳动省、厚生劳动科学研究资助基金(H20-Junkankitou[Seishuu]-Ippan-013,H23-Junkankitou[Seishuu]-Ippan-005,H26-Junkankitou[Seisaku]-Ippan-001,H29-Junkankitou[Seishuu]-Ippan-003和20FA1002)的资助，以及日本科学促进协会的资助(JP17H04121)。