胡桃夹综合征

胡桃夹综合征，亦称左肾静脉压迫综合征（leftrenalveinentrapmentsyndrome）。左肾静脉走行于肠系膜上动脉与腹主动脉之间，由于夹角过小等原因导致左肾静脉受压而产生一系列临床症状的综合征。好发于青春期至40岁左右的男性，儿童发病分布在4～7岁，多发年龄见于13～16岁。男性和女性发病率大致相同，体瘦年轻者更多见。主要症状：主要表现为无症状性、直立性血尿或（和）蛋白尿，或发作性或持续性肉眼或镜下血尿，其中无症状肉眼血尿更为常见，血尿多在傍晚或运动后出现；左侧腰腹痛；男性精索静脉曲张和女性盆腔静脉淤血（慢性盆腔痛、排尿困难、痛经）。血尿的原因：左肾静脉受压致肾静脉高压，所引流的输尿管周围静脉与生殖静脉淤血，与肾集合系统发生异常交通，或部分静脉壁变薄破裂，引起非肾小球性血尿。仰卧位左肾静脉扩张段内径为狭窄处内径３倍以上；脊柱前凸位（背伸）20min后，左肾静脉扩张段内径为狭窄处内径４倍以上。1.对于胡桃夹现象引起无症状血尿和直立性蛋白尿的患者无需特别治疗，只需随访，一般随患者年龄增长，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角处脂肪和结缔组织的增加或侧支循环的建立，淤血状态得以改善而症状缓解。2.只有个别表现为持续血尿伴有疼痛的患者需要行左肾静脉-下腔分流术。对一些严重持续反复血尿、出血疼痛，精索静脉曲张的成人患者，保守治疗效果差，才考虑手术治疗。

胡桃夹综合征（NutcrackerSyndrome,NCS）是一种因左肾静脉（LRV）受压导致临床症状的罕见疾病，常与青春期生长、体型瘦长或体重减轻相关。本文将从概念、流行病学特征、体重指数（BMI）的影响、诊断方法到生活方式管理、药物治疗和外科干预，为患者、公众和医务人员提供通俗易懂的科普知识。一、什么是胡桃夹综合征？与胡桃夹征有何不同？胡桃夹征/现象（NutcrackerPhenomenon,NCP）胡桃夹征是指左肾静脉（LRV）在腹主动脉（AO）与肠系膜上动脉（SMA）之间，或在腹主动脉与脊柱之间受到解剖性压迫，导致静脉血流受阻及远端静脉扩张的一种影像学现象。通俗地说，就是“血管被夹住了”—LRV被AO与SMA夹在中间（如图），血液回流受阻，其形态酷似坚果夹在胡桃夹之间，因而得名。其主要成因是两动脉夹角过小（正常为45°–60°，而患者常小于16°）或腹腔脂肪垫减少，影像学上可见左肾静脉受压、“喙征”以及夹角小于41°等特征。胡桃夹征本质上是一种常见的解剖变异，尤其多见于瘦长体型的女性和青少年，在健康人群中的影像学检出率可高达15.3%–72%，大多数无明显临床症状，因此通常不被视为疾病。胡桃夹综合征（NutcrackerSyndrome,NCS）胡桃夹综合征是胡桃夹征伴随临床症状的病症，因左肾静脉受压导致血液回流受阻，引发以下症状，即临床表现：血尿：镜下或肉眼血尿，活动后加重，严重时导致贫血。直立性蛋白尿：站立或运动后加重，休息后缓解；一般晨尿阴性，活动后阳性，24小时尿蛋白通常＜1g。左侧腰腹痛：常为钝痛，月经期、久站或活动后加重。性腺静脉曲张：男性可能出现左侧精索静脉曲张（40–70%），影响生育；女性可能出现卵巢静脉曲张或盆腔淤血综合征（20–40%），如慢性盆腔痛、痛经或经期加重，性交痛。其他：如直立性低血压、高血压（因肾素分泌增加）、慢性疲劳、胃肠道症状（如恶心、腹胀），严重者可能出现失血性贫血、肾静脉血栓或肾功能损害（＜5%）。主要区别：胡桃夹征：仅为影像学发现，无症状或症状轻微。胡桃夹综合征：影像学压迫+临床症状，需诊断和治疗。诊断需结合临床表现和影像学检查（如超声、CT、MRI或静脉造影，压力梯度＞3mmHg为金标准），排除其他肾病（如IgA肾病、肾结石）。二、胡桃夹综合征的流行病学特征患病率与分布由于缺乏统一诊断标准和全国性流行病学调查，我国胡桃夹综合征的真实患病率不确切。胡桃夹征在健康人群中的影像学检出率较高（15.3%-72%），尤其在女性和年轻人中，但NCS因需伴随症状，实际病例较少。病例报告显示：区域分布：多见于东部和西南地区（如山东、重庆、四川），可能因这些地区医疗资源丰富、影像检查普及。全球比较：亚洲（尤其是远东地区，包括中国、日本、韩国）NCS报告多于西方国家，可能与亚洲人群体型偏瘦、腹腔脂肪垫较少有关。研究贡献：中国在NCS相关研究发表量位列全球第二（仅次于美国），占美国发表量的62.5%，反映较高关注度。发病人群·年龄：多见于10-30岁的中青年，尤其是青春期青少年，因身高快速增长导致夹角变小。·性别：早期认为女性更常见（因盆腔症状易被关注），但近年研究显示男女患病率接近。女性在影像学上更易出现胡桃夹征特征（如喙征、夹角狭窄）。·体型：瘦长体型（低BMI）是高危因素，因腹腔脂肪垫不足加剧夹角狭窄。·并发症：NCS常与其他腹腔血管压迫综合征（如肠系膜上动脉综合征即Wilkie综合征或May-Thurner综合征）共存，增加诊断复杂性。三、BMI与胡桃夹综合征的关系体重指数（BMI）是评估胡桃夹综合征的重要因素：·低BMI与发病风险：瘦长体型（BMI＜18.5kg/m²）是胡桃夹综合征（NCS）的高危因素，患病风险可增加3–4倍。BMI较低时，腹膜后脂肪垫减少，导致腹主动脉（AO）与肠系膜上动脉（SMA）之间的夹角变小（正常为45°–60°，患者常小于16°），从而加重对左肾静脉（LRV）的压迫，诱发或加剧血流受阻和相关症状。·增重缓解症状：研究表明，增加体重，尤其是腹膜后脂肪的增加，有助于撑开腹主动脉（AO）与肠系膜上动脉（SMA）之间的夹角，从而减轻对左肾静脉（LRV）的压迫。对于多数轻症青少年患者，若BMI升至≥23，约有30%可在两年内通过科学增重实现症状缓解甚至自愈。·临床建议：低BMI患者应在营养师指导下采取健康增重策略，适当增加优质脂肪和蛋白质摄入，以促进腹膜后脂肪垫恢复，缓解血管压迫，同时避免盲目增肥带来的代谢紊乱等健康风险。四、胡桃夹综合征的诊断诊断流程：NCS诊断需结合临床症状和影像学检查，排除其他肾病（如IgA肾病、泌尿系结石、肾癌、精索静脉曲张（原发）等疾病）。诊断路径：无创→半无创→有创的“梯度诊断”病史与体格检查：询问血尿、腰痛、蛋白尿等症状，评估直立性症状和性腺静脉曲张。实验室检查：尿常规（检测血尿/尿红细胞形态、蛋白尿定量/ACR）、血常规（评估贫血）、肾功能检查（eGFR/血肌酐等）。影像学检查：确诊胡桃夹综合征常依赖影像学检查1)多普勒超声（DUS）：首选筛查工具，敏感性69%-90%，特异性89%-100%。诊断标准包括：l左肾静脉受压处与远心端峰值流速比＞5。l左肾静脉内径比＞3-4.9，喙征（受压处明显变细）。l腹主动脉与肠系膜上动脉夹角＜35°或距离＜4.5mm。2)CT/MRI血管造影：确诊工具，CT或MR静脉造影可清晰显示左肾静脉受压、腹主动脉与肠系膜上动脉（AO-SMA）夹角变小（＜35°）、“喙征”以及侧支循环的形成。CT诊断标准包括左肾静脉受压段与远端静脉内径比＞4.9，以及典型的“喙征”表现，诊断敏感性可达100%。MR静脉造影则具备无辐射优势，并可通过相位对比技术评估血流动力学变化。3)静脉造影：胡桃夹综合征的诊断金标准为逆行静脉造影联合压力梯度测量，通过检测左肾静脉与下腔静脉之间的压力差（大于3mmHg可确诊）。但由于该方法具有一定侵入性，临床中应用相对较少，通常用于其他检查结果不明确或拟行手术评估时。4)其他：磁共振相位对比技术可提供血流动力学数据，未来有望推广。诊断挑战·症状非特异性：血尿、蛋白尿可能由其他肾病引起，需排除肾炎、结石等。·漏诊误诊：NCS常在血尿或精索静脉曲张排查中偶然发现，男性患者可能被误诊为单纯精索静脉曲张。·体位影响：直立性蛋白尿患者可通过不同体位（如站立vs卧位）夹角变化辅助诊断。五、生活方式治疗对于症状轻微、无严重并发症的患者，尤其是青少年（如仅偶发血尿、蛋白尿＜1g/天），首选保守治疗。约30%的患者可通过生活方式调整实现症状缓解甚至自愈。保守治疗的核心措施依次为：科学增重、调整体位和适度运动。科学增重：增加腹腔脂肪垫有助于撑开腹主动脉与肠系膜上动脉的夹角，缓解左肾静脉受压。建议通过均衡饮食逐步增重，优先摄入健康脂肪（如坚果、橄榄油、鳄梨、深海鱼）和优质蛋白（如鱼类、蛋类、瘦肉），避免高糖高脂等不良饮食方式。该策略尤其适用于低BMI人群，特别是青少年，应在医生或营养师指导下科学增重。体位调整：左侧卧位：优先推荐，因重力作用可能减轻左肾静脉压迫，促进侧支循环回流。建议症状加重时休息30分钟至1小时。平卧位：减少重力影响，缓解直立性蛋白尿。膝胸卧位或抬高臀部：适合女性盆腔淤血症状，短期缓解疼痛。避免右侧卧位：可能加重压迫，除非患者自觉有效。建议：记录体位调整后症状变化（如尿液颜色、疼痛程度）。避免诱发因素：减少剧烈运动：避免长跑、跳绳、跳高、举重等增加腹压高强度活动；选择散步、游泳、骑行、瑜伽、普拉提等温和运动，如快走（≤5km/h），每周3–5次，每次30min。避免久站久坐：定期活动，避免连续站立＞1小时，减少静脉压力。保持大便通畅：避免便秘导致腹压增加。保持充足水分摄入，有利于血液循环和尿液稀释。4.怀孕：怀孕期间子宫体积增大可能压迫腹部血管，改变腹腔结构，从而加重左肾静脉受压，诱发或加重胡桃夹综合征（NCS）症状，如血尿、腰背痛及盆腔淤血等。同时，孕期血容量增加也可能加重静脉系统负担。尽管大多数孕期NCS患者症状较轻，可通过左侧卧位休息、避免剧烈活动、适度体位调整和定期监测进行保守管理，但对于有NCS史的女性，建议在孕前明确诊断并评估病情稳定性，以降低妊娠期间并发症风险。孕期如出现持续性血尿、贫血或严重盆腔淤血症状，应由多学科团队联合评估，制定个体化的管理方案，确保母婴安全。定期随访：每6-12个月检查尿常规、血常规、肾功能及超声，监测血尿、蛋白尿及肾静脉受压情况。青少年建议观察至少2年，因生长发育可能自愈。六、药物治疗若通过增重等生活方式干预后症状明显缓解，可继续观察随访；若无明显改善或症状加重，则需进入药物或外科治疗评估。药物治疗主要用于对症支持和辅助保守治疗，适用于症状较轻者，亦可作为手术前后的辅助方案。肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB）：如“普利”/“沙坦”药物（儿童慎用），减少直立性蛋白尿，缓解直立调节障碍和慢性疲劳。阿司匹林：改善微循环，预防血栓形成。抗凝/溶栓治疗：针对肾静脉血栓患者，使用低分子肝素或华法林。止血药：如氨甲环酸，控制严重血尿。止痛：NSAIDs短期，避免长期（肾血流影响）。中医辅助：采用清热化湿、健脾益肾、活血化瘀方剂（如黄芪、茯苓、丹参、川芎、），需专业中医师指导。七、外科干预治疗1.手术指征：当保守治疗无效或出现严重症状及并发症时，应考虑外科干预，决策依据应综合患者年龄、症状严重程度、体征、影像学解剖异常及血流动力学结果，权衡风险与获益，制定个体化的治疗决策。绝对指征：①持续性肉眼血尿导致贫血，需输血支持；②肾功能损害（如GFR下降＞30%）；③重度精索静脉曲张伴睾丸萎缩，影响生育；④女性盆腔淤血综合征引起顽固性慢性盆腔疼痛；⑤影像学显示夹角＜16°，且静脉压力梯度＞3mmHg。相对指征：①慢性腰腹痛明显（VAS评分≥7分），影响生活质量；②重度直立性蛋白尿（＞1g/天）；③保守治疗（如增重、体位干预等）持续6–24个月无效；④患者主观意愿强烈，症状长期影响学习、工作或心理健康。2.常见外科干预方法术前需全面评估患者症状、影像学表现及肾功能，排除其他肾脏疾病；术后则应进行抗凝治疗（如低分子肝素和阿司匹林）并定期开展影像学随访，以预防血栓形成和支架再狭窄。治疗方案应结合患者年龄、症状严重程度、并发症情况及医疗机构技术水平，进行个体化选择。1)介入治疗·血管内支架术：o通过股静脉置入直径10–16mm、长度4–6cm的自膨式裸支架扩张左肾静脉。o适用于成人中重度患者，青少年需谨慎使用。o优点：微创、恢复快，住院3–5天，症状即刻缓解率80%–90%。o缺点：支架移位风险5%–10%，再狭窄5%–15%，需长期抗凝治疗。o抗凝方案：术后服用阿司匹林±氯吡格雷3–6个月，合并血栓者低分子肝素桥接华法林。2)外科手术·左肾静脉移位术（开放/腹腔镜/达芬奇机器人）：o适合重症患者、年龄＜30岁或支架失败者。o术式为切断LRV远端，重新吻合至下腔静脉低位，彻底解除压迫。o成功率90%–95%，长期通畅率＞90%，无需长期抗凝，住院7–10天。o缺点：手术创伤较大。·左肾静脉外支架术：o创伤小，术后血尿消失，效果良好。·肠系膜上动脉成形术：o通过调整动脉位置减少夹角，单独使用较少。·精索静脉高位结扎术：o针对重度精索静脉曲张，保护生育功能。·自体肾移植术：o适用于极重病例，如LRV完全闭塞或复杂血管变异，手术复杂且少用。·左肾切除术：o仅在肾功能完全丧失且症状严重时考虑。3)混合治疗·结合开放手术和支架置入技术，通过固定支架防止移位。·技术要求高，效果较好。八、总结与建议胡桃夹综合征是因左肾静脉受压引起的疾病，多见于10至30岁瘦长体型人群，表现为血尿、蛋白尿、腰痛及性腺静脉曲张。中国病例多集中于东部和西南地区，亚洲报告较多，可能与低BMI相关。诊断依赖尿常规、超声、CT/MRI及静脉造影，需排除其他肾病。轻症患者优先生活方式干预，如科学增重、左侧卧位及避免剧烈运动，定期随访两年；中重症者若保守治疗无效或并发症明显，应考虑血管内支架或外科手术，需专业医生指导。综合管理包括药物、体位调整和监测。早发现、早诊断、早干预是关键。牢记“先增重，再评估；能微创，慎开刀；长期随访不可忽视”。有疑问请携带影像及化验资料，到专业血管外科或泌尿外科咨询。九、胡桃夹综合征患者与家长十问十答1.什么情况下应怀疑胡桃夹综合征？答：出现无明显原因的反复血尿、腰痛，尤其是瘦高体型青少年，或伴性腺静脉曲张时应考虑检查。2.孩子体检发现“胡桃夹征”但无症状，需要治疗吗？答：无需治疗，建议每6个月做尿检和肾脏超声随访。3.孩子14岁，瘦高个，反复血尿，一定要手术吗？答：先科学增重、调整体位并随访12–24个月，无效再考虑介入或手术。4.成人BMI偏低，血尿伴腰痛，多久能好转？答：科学增重至BMI约20，6–12个月内多数症状可缓解。5.中医能治愈胡桃夹综合征吗？答：不能根治，但可辅助缓解症状。6.支架术后能怀孕吗？答：可以，需提前停用抗血小板药并联合产科血管外科管理。7.女性盆腔痛应先看妇科还是血管外科？答：先妇科排查常见疾病，排除后再由血管外科评估。8.手术后多久可以恢复剧烈运动？答：术后6个月内避免剧烈运动，6个月后可逐步恢复。9.支架移位怎么办？答：介入取出或重新置入支架，必要时手术转位。10.胡桃夹综合征会遗传或影响升学、就业吗？答：无明确遗传，轻症一般不影响学习和就业，严重者需个别评估。本人部分内容经AI编辑

【病例分享】一例特殊胡桃夹综合征患者的诊疗【患者情况】女，31岁（未婚），武汉大学某专业研究生。主诉：2012年起不明原因血尿。2013年于外院诊断为“胡桃夹综合征”，未接受系统治疗。近期因“反复血尿伴血凝块”就诊，转诊至六院治疗。大部份资料是外院资料，没有做重复要检查。诊疗经过1.入院：患者本周一（6月16日）收入我院。2.确诊：在参考前期外院影像资料基础上，加行我院介入检查，确诊为“胡桃夹综合征”。3.手术：昨日（6月19日）行腹腔镜下左肾静脉外支植入术。手术难度：显著高于既往病例，解剖结构复杂，手术历时180分钟（较常规延长约60分钟，肾静脉侧支较常规病例增多，手术难度较常规病例增加）。术中情况：过程顺利，出血量极低（＜30ml）（仅两块腹腔镜小纱条未饱和）。4.术后：今日查房见尿色转清，恢复良好，家属满意。预后评估：鉴于患者病史长（十余年），术前外院检查已提示严重肾脏损害（尿蛋白+++，异形红细胞100%），预估左肾功能术后难以完全恢复正常（家属对此已有预期）。本次手术旨在缓解症状，改善生活质量，期望能为患者带来积极帮助。

上周一门诊从外地来了2位胡桃夹综合征的女性未成年患者，其中一个从1500公里舟车劳顿，都有在当地诊治经过并经专家推荐过来，其中1例甚至有3次手术病史并有严重的泌尿感染和血尿。在网上联系过，本来到我原来工作地点天津找我，但是沟通后来武汉六医院，我在武汉六医院周一门诊（江汉大学附属医院）接诊的时候，2位都没有带回来以前的检查资料，均冲着手术治疗来的。经过我们的CT和超声，尿常规检查评估，其中一个做了手术，腹腔镜下左肾静脉血管外支架植入术，术后第三天血尿缓解，今天第四天血尿消失，当然需要继续观察和随访，近期出院。另外一个属于轻症，脾虚，建议采取中西医结合治疗6月，暂时不用手术，有可能保守治愈。保守治疗的小女生还决定报考医学，哪怕是护士。对于胡桃夹综合征的诊疗，我们有所为，有所不为！

六月盛夏，骄阳灿烂。空军军医大学唐都医院的病房里，19岁的克罗地亚女孩罗蕾娜·沃尔萨（LorenaVorsa）术后恢复良好，左侧腰腹部疼痛症状已经完全消失。她开心地与前来查房的泌尿外科张波教授聊着自己的手术，聊着球星“魔笛”莫德里奇，聊着她初到西安时吃过的葫芦鸡、油泼面和肉夹馍。从遥远的巴尔干半岛到古都西安，单程总共近一万公里，这是身患“胡桃夹综合征”的罗蕾娜的“希望之旅与重生之旅”。她在唐都医院所接受的手术治疗，帮她开启了与同龄人一样的青春。“这是让人仰慕的、神奇的中国技术，我太激动了！感谢唐都医院的全体医护人员，你们是我亲密的朋友！”罗蕾娜说。今年3月1日，克罗地亚驻中国大使馆向陕西省外事办公室发来照会，请求外事办帮助联系空军军医大学唐都医院，为患有“胡桃夹综合征”的女孩罗蕾娜提供就医协助。“胡桃夹综合征”是一种少见病，又称为左肾静脉受压综合征，是由于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角过小，压迫了左肾静脉，导致血液回流受阻，一般会引起血尿、蛋白尿、左腰腹痛、疲劳、乏力等一系列临床症状。罗蕾娜三年前开始出现间断性左侧腰腹部疼痛症状，几经辗转，最终被诊断为“胡桃夹综合征”。疼痛严重影响了她的生活和学习，让她备受煎熬，几近崩溃。几年来，她多次在克罗地亚当地医院住院，并进行了反复的检查和治疗，包括介入手术，但病情却始终未得到明显改善。相隔万水千山，罗蕾娜为何要跨越半个地球来求医？因为在2020年，唐都医院成功救治过一名患有“胡桃夹综合征”的克罗地亚男孩，利用微创手术植入3D打印左肾静脉血管外支架(Bo-Ring)，彻底解决了左肾静脉受压的症状，使他重返校园、重返足球场。作为“一带一路”沿线国家，中国与克罗地亚有着良好的国际关系。“跨国手术”这件事情在克罗地亚被许多人特别是医学界的人熟知，该国医学会主席和小儿肾脏病学会主席于2020年5月特意发来热情洋溢的感谢信，信中写道：“感谢中华人民共和国空军军医大学唐都医院的领导以及全体医护人员对于患有胡桃夹综合征的克罗地亚男孩的悉心治疗，特别感谢张波教授及其团队高超的知识水平和专业能力，使得其在此专业领域成为全球的领导者，此外，我们也希望在不久的将来双方可以继续合作！”众口相传加上医生推荐，罗蕾娜和家人们坚信“东方大国”的神秘手术也能够彻底治愈她的疾病。经大使馆与外事办、空军军医大学、唐都医院沟通协调，一切准备工作就绪。罗蕾娜和父亲、姐姐从克罗地亚萨格勒布市飞至德国慕尼黑，由慕尼黑直飞北京，再转机到西安。经过30个小时旅途辗转，罗蕾娜一家终于顺利抵达唐都医院。会议室展开一场针对罗蕾娜病情的多学科联合会诊。泌尿外科、放射诊断科、麻醉科、超声诊断科和3D打印中心的专家们针对已经完成的左肾静脉彩超、双肾动静脉增强CT检查、肺功能、心脏彩超检查及各项化验结果进行分析讨论，认为患者手术指征明确，可以安排择期手术。这个手术，就是唐都医院的特色诊疗技术——“3D打印左肾静脉外支架置入术(Bo-Ring)”。2015年，唐都医院泌尿外科张波教授团队与医院3D打印研究中心联手攻关，创新性地提出“个体化3D打印钛合金血管外支架微创植入技术”，给受压静脉穿上“保护套”，使它免受挤压，这种独创术式从根本上解决了问题。在之后的救治实践中，泌尿外科张波团队不断积累经验、改良技术与材料，夜以继日地扎根实验室。经过理论支撑与实践印证，选择了最新型的PEEK材料取代钛合金材料进行3D打印。PEEK材料3D打印的个性化血管外支架通过特定设计与周围组织达到良好固定，支架自身重量极轻，且组织相容性高。“3D打印左肾静脉血管外支架治疗胡桃夹综合征”这一诞生于中国军医团队的新技术，已经完成了国内外230余例患者的救治，94%的患者症状完全缓解，无一例并发症出现，得到了广泛好评。唐都医院成为世界上使用该项技术治疗胡桃夹综合征最多的医疗中心，其胡桃夹综合征诊疗交流示范项目已经被列为国际学术交流示范点。经过数日的3D建模、支架设计以及打印制造，个体化的血管外支架准备就绪。之后，张波教授、焦勇副主任医师、崔栋主治医师、张乐乐医师为罗蕾娜进行了腹腔镜微创手术。术中发现，罗蕾娜左肾静脉在腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处受压，其远端扩张、充盈，左侧生殖静脉也明显扩张，在植入左肾静脉血管外支架后，左肾静脉穿上了坚实的“金钟罩”，外在压迫完全解除，受压血管的血运立即恢复畅通。手术历时2小时，圆满成功！“我们的佩列沙茨大桥是中国承建的，不仅是连接克罗地亚南北领土的大桥，也是连接中国与克罗地亚的友谊桥。现在中国制造的支架植入我女儿体内，发挥着保护健康的作用，让她不再疼痛，这也是一个小小的友谊桥！”罗蕾娜的父亲动情地说。护理团队对患者进行了精心照料，手术一周后，罗蕾娜顺利出院，带着中国医生的祝福踏上归途。克罗地亚驻华大使达里欧·米海林促成了罗蕾娜来华就医事宜。当他得知手术效果令人满意，特地发来一段热情洋溢的感谢视频：“我要向唐都医院和张波教授表示衷心的感谢，感谢他们为克罗地亚女孩所做的一切，让她能够像完全健康的人一样享受她的青春！”一个支架、一例手术，让一位少女重生，成就一段国际友谊佳话，体现了中国日新月异、步步向前的医疗水平与创新实力。相信通过持续不懈的努力，唐都医院将在国际医疗舞台上书写更加辉煌的篇章，为国际医疗事业贡献更多的中国力量！

双侧精索静脉曲张+胡桃夹综合症，采取显微镜右侧精索静脉曲张结扎术+左侧显微镜下精索静脉转流术治疗（视野放大15倍，3毫米血管吻合6针），刀口小，恢复快，一个手术既治疗精索静脉曲张保护睾丸又分流肾静脉血流减轻肾脏压力，一举两得，为了患者健康我们携手同行[合十][合十][加油][加油]

胡桃夹现象也称左肾静脉受压，是指左肾静脉回流入下腔静脉过程中，在穿过经由腹主动脉与肠系膜上动脉所成夹角或腹主动脉与脊柱之间的间隙时受到挤压，常伴有左肾静脉血流速度下降、受压处远端静脉扩张。当胡桃夹现象引起血尿、蛋白尿和左腰腹痛等一系列临床症状时被称为胡桃夹综合征。胡桃夹综合征患者发病年龄在4～40岁之间，儿童发病分布在4～7岁，多发年龄见于13～16岁，大部分患者为体型瘦长的青少年。症状1.      血尿：近80％的胡桃夹综合征患者有不明原因的血尿，这也是患者就诊的最常见原因。血尿可表现为镜下血尿或肉眼血尿。血尿的原因是左肾静脉受压致肾静脉高压，左肾静脉扩张所引流的输尿管周围静脉与生殖静脉淤血、与肾集合系统发生异常交通，或部分静脉壁变薄破裂，引起非肾小球性血尿。2.      蛋白尿：约30％的患者在尿液检测时发现蛋白尿。3.      疼痛：约40％的胡桃夹综合征患者会出现腰腹痛，左侧为著，可向臀部放射。睾丸静脉和卵巢静脉淤血引起，并于立位或行走时加重。4.      盆腔瘀血综合症：男性精索静脉曲张、女性盆腔静脉曲张等。 血尿辨因行尿红细胞形态检查，若尿红细胞形态正常（>90%），则为非肾小球性。若尿红细胞形态异常，则考虑肾脏器质性疾病。胡桃夹综合征患者的24h尿蛋白定量多<1g。 诊断目前国际上大多数专家推荐的诊断标准如下：①尿红细胞形态分析示非肾小球源性血尿；②尿中钙排泄量比正常（Ca/Cr＜0.20）；③膀胱镜/输尿管镜证实左输尿管口喷血（肉眼血尿发作时）；④肾活检正常或轻微变；⑤腹部彩超、CT或MRI表现为左肾静脉受压、扩张；⑥肾静脉造影示左肾静脉回流障碍，左肾静脉下腔静脉压力梯度>4mmHg以上；⑦排除其他可能引起血尿的病因。超声价格低廉，方法简单，无创安全，可重复操作性强，能清晰显示受压左肾静脉的解剖结构及与其周围组织的关系，可作为“胡桃夹”综合征的首选影像学检查方法，多普勒B超检查左肾静脉内径扩张3倍以上即可确诊。CTA是诊断胡桃夹综合征的“金指标”，左肾静脉在穿过腹主动脉和肠系膜上动脉夹角时受压、明显变窄，受压部近端扩张，呈“鸟嘴征”；肠系膜上动脉与腹主动脉夹角变小（小于35°有诊断意义） 治疗轻度无症状血尿者、年龄小于18岁的年轻患者倾向于保守观察治疗，至少观察２年时间。随着年龄增长，肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角增大，内含脂肪等组织增多，血尿可自行缓解。患者平时睡眠时可行侧卧位，减轻左肾静脉受压程度。手术治疗的目的在于解除左肾静脉压迫、减轻左肾静脉血液瘀滞。由于绝大多数胡桃夹综合征可随着年龄增长而自愈，故需要严格把握手术适应证。有研究者提出的手术适应证如下：①经2年以上观察或内科对症治疗后症状无缓解或加重。②出现并发症，如腰部酸痛、头晕乏力等。③出现肾功能损害、慢性疲劳综合征或精索静脉曲张并影响生育功能。 常见开开放手术方式有：①肠系膜上动脉移位术。②自体肾脏移植术。③左肾静脉下移与下腔静脉端侧吻合术。④左肾静脉血管外支撑术。但开放手术要开腹，创伤较大，近来介入治疗逐渐成为主流。介入治疗技术主要是在受压的左肾静脉内进行支架植入术，自1999年国外医生首次应用内支架植入成形术成功治疗胡桃夹综合征的肾静脉狭窄以来，因其具有创伤小、风险低、恢复快、疗效确切的优势，已成为治疗胡桃夹综合征首选方案。支架植入左肾静脉内，可即刻解除左肾静脉的外压狭窄，患者术后血尿、蛋白尿和腰痛等症状可逐渐减轻或消失。 临床上，若出现反复出现血尿、蛋白尿、腰部不适等症状，伴体形较瘦长者，可高度怀疑胡桃夹综合征的可能。从检查尿红细胞形态、左肾静脉彩超入手，必要时行CTA检查。同时可以做膀胱镜检，看是否是左侧输尿管血尿。疑诊胡桃夹综合征的患者，应及时到血管外科就诊。 文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整

胡桃夹综合征，也称为左肾静脉压迫综合征，主要病因是左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉之间或腹主动脉与脊柱之间受到压迫，导致左肾静脉回流阻力增加而引发的疾病。多见于体型瘦长的青少年和儿童。胡桃夹综合征的症状主要包括血尿、蛋白尿、腰痛、左腹痛、直立性蛋白尿等。其中，血尿是最常见的症状之一，多出现在剧烈运动或长时间站立后。直立性蛋白尿也是胡桃夹综合征的特征之一，站立时出现蛋白尿，而平卧时蛋白尿消失。男性患者检查时常发现左侧精索静脉曲张。胡桃夹综合征的诊断，通常根据患者的症状、体征和相关检查结果进行综合判断。超声检查是一种常用的无创诊断方法，可以观察到左肾静脉受压的影像学表现。结合核磁共振血管成像或计算机断层扫描静脉造影等影像学检查可以帮助确诊。胡桃夹综合征的治疗因人而异，对于症状较轻的患者，一般采取保守治疗，如改善生活方式、增加体重等。对于症状较重保守治疗无效的患者，可以选择手术治疗，如左肾静脉内或外支架、左肾静脉移位术或肠系膜上动脉移位术等。

胡桃夹综合征(nutcrackersyndrome，NCS)又称左肾静脉压迫综合征(leftrenalveinentrapmentsyndrome)，是左肾静脉(leftrenalvein，LRV)在腹主动脉和肠系膜上动脉所形成的夹角处受机械挤压后致左肾静脉回流受阻引起的左肾及精索静脉内压增高而产生一系列临床症候群，多见于儿童和青少年，特别是在瘦高人群中。除可造成左侧精索静脉曲张外，临床还表现为血尿、蛋白尿、腰痛、腹痛、阴囊坠胀疼痛等症状。精索静脉曲张(varicocele，VC)会严重影响睾丸的发育和功能，甚至睾丸萎缩。因而超过20％的患者需行手术进行干预治疗。对于青少年男性胡桃夹综合征的治疗目前并无统一的标准，但多数学者认为当疼痛反复发作、血尿明显、引起精索静脉曲张、出现腰部持续性疼痛时应考虑外科治疗，主要包括肠系膜上动脉上移-腹主动脉吻合术、腹腔镜下切断左肾动静脉与髂外动静脉吻合的自体肾移植术、左肾静脉下移-下腔静脉吻合术、左肾静脉旁路、左肾静脉外支架放置术、左肾静脉内支架置入术、肠系膜上动脉悬吊术、生殖静脉-腔静脉分流术、单纯左精索静脉高位结扎术等，但这些术式存在手术创伤大、术后并发肾静脉血栓、腹膜后血肿、肠麻痹等并发症及肾缺血时间长等缺点。然而，对于仍在发育的青少年，胡桃夹综合征可能会在增肥后、成年后自愈。且上述开放手术创伤较大，介入手术需终身服用抗血小板药物，又存在出现支架变形、移位、再狭窄及血栓形成等并发症的可能，而其长期疗效也有待于进一步随访观察。事实上，在国内很多医疗机构，仍在沿用单纯精索静脉高位结扎术治疗胡桃夹综合征引起的精索静脉曲张，这种治疗方式术式简单、手术时间短、患者术后恢复快，但此术式仅能缓解精索静脉曲张症状改善睾丸功能，并不能改善胡桃夹现象，甚至会增加肾静脉压力，加重肾损伤。采用改善术式的显微镜精索静脉高位结扎+左精索静脉-腹壁下静脉分流（肾静脉减压术）在进行精索静脉高位结扎术的同时，将扩张返流的精索静脉近心端与腹壁下静脉近心端进行端端吻合，既阻断了精索静脉与睾丸之间的静脉血返流，又为左肾静脉血液回流提供了一条有效途径，减轻了左肾充血状态。同时该术式具有明显的优势：通过侧支循环建立的回路缓解左肾静脉压力，并且手术有效且简单、安全、创伤小（同一切口，不需增加或扩大切口）；腹壁下静脉变异小且位置较固定，容易找到；另外，其走形与左侧精索静脉一致，吻合难度小、角度小、不易引起术后管腔狭窄和血栓。我科开展显微镜技术15年余，技术力量雄厚，手术室有CarlZeissSurgicalGmbH显微镜和乐目手术用显微镜各一台。是国内为数不多的能开展该精索静脉-腹壁下静脉分流的单位。姜华龙医生，副主任医师，泌尿外科科副主任。固定门诊：每周二下午名医门诊（众合楼四楼）。每周三下午、周四全天专家门诊（门诊三楼）专业特长擅长诊治泌尿外科、男科各种常见病和疑难病，尤其精通：1.腹腔镜技术：后腹腔镜肾、肾上腺、输尿管微创手术，腹腔镜高位隐睾下降固术、单孔腹腔镜鞘状突高位结扎术；2.经尿道激光、等离子切除术技术：经尿道前列腺增生、膀胱肿瘤激光（剜）切除；3.经自然腔道（尿道）技术：经尿道肾结石、输尿管结石、膀胱结石微创取石；4.彩超引导下经皮肾镜技术：经皮肾镜肾、输尿管上段结石碎石取石术，对联合经皮肾镜、输尿管软镜治疗复杂肾结石有深入的研究；5.显微镜技术：显微镜精索静脉高位结扎术、精索内静脉-腹壁下静脉分流术、输精管吻合术等。从医经历从事泌尿外科临床、教学、科研工作15年。学术科研以第一作者或通讯作者在国外、国内医学期刊发表SCI、核心期刊、普刊论文8篇；以主要成员（前三）参于东莞市社会科技发展重点项目1项、一般项目2项；以第一发明人获受权专利5项。社会任职东莞市医学会泌尿外科分会委员、广东省医学会男科学分会青年男科委员、广东省健康管理学会男性健康分会委员、广东省尿道疾病学分会委员。

一研究背景胡桃夹综合征（NCS,nutcrackersyndrom）是指左肾静脉穿行于肠系膜上动脉与腹主动脉之间（I型），或者腹主动脉和脊柱之间（II型），常伴有左肾静脉受压处远心端静脉的扩张。继而出现表现腰痛，血尿和蛋白尿等肾淤血表现。对于胡桃夹综合征（I型）的治疗目前仍无一致的意见，外科治疗目的是解除肾静脉压迫，常见手术方式包括：肠系膜上动脉成形术、左肾静脉移位术、自体肾移植术、左肾静脉血管外支撑技术（左肾静脉外支架置入术）、左肾静脉血管内支架术、其他还包括开放手术（II型必须），肾内固定等。我们收集的数据显示左肾静脉外支架置入术是一种创伤相对较小，行之有效的一种治疗方式，避免了血管重建、血管内栓塞、肾脏热缺血损伤、左肾切除、需要长期口服抗凝剂等并发症和困扰。2013年我们当时团队（贵州医科大学附属医院）开始实施该术式，国内较早开展此项技术的团队之一，并于2014年WCE（世界微创泌尿外科大会）介绍该术式，总结经验文章发表于2017年（南开大学附属天津第三中心医院）《中华泌尿外科杂志》、2019年《Urology》，先后并于国内多家医院合作实施手术，取得较好疗效，并与多家医院建立了完善的信息交流体系。在我们团队手术手术治疗患者有来自美国及国内多的省份。2018年美国德州西南医疗中心在世界范围报道首例机器人辅助左肾静脉外支架置入术，我院于2019年开展首例机器人辅助下左肾静脉外支架置入术，我院为国内、国际较早开展该技术单位之一。目前该术式治疗胡桃夹综合症（I型）安全性及有效性研究较少，我们团队目前共有16例手术患者效果满意（包括美籍患者），其中主要的症状：持续或间断血尿（血色素最低达8.0g/dl)，腰痛，持续蛋白尿，复发精索静脉曲张等，并通过手术（机器人或单纯腹腔镜血管外支撑书）良好的效果，手术成功率100%(16/16)，目前没有血尿复发的，蛋白尿患者明显缓解，该手术有效率100%。通患者目前仍然继续随访中。过该项研究收集相关数据，为临床选择及推广应用提供理论依据。二是否诊断为胡桃夹综合征一定要手术治疗？否（一）来我们团队咨询该疾病患者66例，有来自国内多家医疗机构，国外包括法国、美国、北马其顿等，目前只有大约1/4患者需要手术，其他的可以不用手术治疗得到很好的效果。原因在于：1胡桃夹现象和胡桃夹综合征需要区别。胡桃夹现象是指左肾静脉穿过肠系膜上动脉和腹主动脉之间的一种解剖现象，如果左肾静脉有受压，但是没有症状，例如没有腰痛，血尿，蛋白尿，女性盆腔疼痛等，那就只是一种现象，不需要治疗；2根据诊断标准即使诊断为胡桃夹综合征是否已一定要手术？也不是。下列情况可以不用立即手术或者不用手术：当患者年龄不到16岁；诊断后没有经过保守治疗或者保守治疗时间不到6-12个月；症状轻微，血尿以镜下血尿为主，轻度；超声检查狭窄段血流速度不到100cm/s等都可以保守治疗。（二）保守治疗手段有哪些？1我们团队经过经两年的研究发现，胡桃夹综合征（NCS,nutcrackersyndrom）I型最常见，因此本文只探讨I型NCS（II型NCS是指左肾静脉在腹主动脉和脊柱之间，需要手术治疗。有些NCS是完全可以通过保守治疗获得很好的效果。2一般来说这种患者体型很瘦，经过加强营养，增加体重，预防上呼吸道感染，避免高强度运动，多右侧卧位，中西医结合补气健脾，辨证施治可以获得一定的效果。3保守治疗人群和时间：一般采取这种治疗的患者都在18岁以下，轻度间断肉眼血尿或者镜下血尿；治疗周期一般1年。因为超过12月，有肾功能受损严重失去手术治疗几乎的风险或者手术治疗效果不佳的风险。4保守治疗现状：我们团队采取中西医结合治疗有2例患者，均在18岁以下，（其中一例症状到达手术，但是因为需要高考我们积极治疗跟踪随访1年）标准随访一年，现在症状和超声指标均较满意，达到治愈标准。所以，NCS还有很多需要我们去认识。