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岳嘉宁副主任医师 上海中山医院 血管外科 本文转自：复旦大学附属中山医院官方公众号血管外科疾病中的“绝症”感染性腹主动脉瘤一直被认为是血管外科疾病中的“绝症”。细菌侵袭人体最大的动脉，使得在一般动脉瘤手术中常规应用的人工血管和覆膜支架无法可靠的用来治疗该病。相比一般腹主动脉瘤可以通过手术来避免破裂大出血，感染性腹主动脉瘤由于细菌侵袭动脉壁，瘤体进展迅速，破裂发生更加凶险且难以治愈，致死率极高。但或许这种困境终将改写！复旦大学附属中山医院血管外科主任符伟国教授团队近日利用患者自体深静脉再造腹主动脉治疗重度感染性腹主动脉瘤获得成功，创下国内首例，把患者从死亡线上拉了回来。患者李先生（化名），现年58岁，今年1月在外地被诊断为感染性腹主动脉瘤先兆破裂，当时为了控制大出血，植入了覆膜支架。但是术后抗生素治疗无效，感染短期内快速进展，导致支架和后腹膜严重感染，随时面临瘤体破裂大出血风险。患者辗转多处均没有得到收治及有效治疗。最终来到上海中山医院血管外科就诊。来诊时患者处于极重度感染、菌血症、不全性肠梗阻、严重营养不良、恶液质状态，随时可能发生感染性休克。该病的治疗困境在于，目前用于治疗一般腹主动脉瘤所常规使用的人工血管或覆膜支架均无法可靠应对感染性腹主动脉瘤。由于抗生素在这些人工材料上无法发挥作用，这些人工移植物置管感染性腹主动脉瘤后必将二次感染。但由于腹主动脉的重要作用和解剖学特点，国内外目前仍以人工移植物作为治疗该病的主要方法，其作用仅为暂时“姑息性”避免破裂，而难以达到“根治”。多数病人最终仍会面临感染复发，生存率极低。迎难而上！自体血管拼接符伟国教授团队在收治病人后，快速完成检查和术前计划。确定后腹膜腹主动脉区域感染严重，原植入支架必须移除，但又无法在原感染灶区域使用人工血管进行替换；同时，由于患者存在菌血症，也不宜使用“腋-股旁路术”来重建下肢血供，因为血液中的细菌也会污染旁路人工血管；再者，由于患者存在严重营养不良，术后切口愈合不良风险很高，一旦“腋-股”人工血管外露将是灾难性结果。李先生真的没有希望了吗？符伟国主任知道或许还有一条路可以走，但对于术者和患者都异常艰难，就是利用下肢深静脉“拼接血管”再造腹主动脉。但这种手术由于技术复杂、创伤大、术后管理困难，国内尚无开展的先例，在国外也只有少数血管外科中心曾有报道。患者危在旦夕，感染性休克风险很高，留给手术团队的时间并不多。于是，血管外科团队中的岳嘉宁主治医师查阅了为数不多的国外文献报道，并利用之前同为“全国首例”的“股浅静脉转位建立下肢透析血管通路”的手术经验，进行了充分的术前准备和手术预案。终于在入院后第三天，患者接受了这一开创性的手术。术中发现患者竟然是腹主动脉-结肠瘘，是感染性腹主动脉瘤中最严重、致死性最高的一种罕见情况。在符伟国主任的充分评估和指导下，杨珏副主任医师、岳嘉宁主治医师共同完成手术。术中普外科童汉兴副主任医师给予协助，完成后腹膜感染灶的切除；血管外科手术团队首先移除原有支架，取材双侧大腿股浅静脉，拼接成适用腹主动脉口径的“人”字形自体血管移植物，再造了患者的腹主动脉。由于存在感染，术中无法使用自体血回输装置，这对术中出血控制和麻醉管理是极大的挑战，麻醉科陈智主治医师全程控制患者的麻醉管理，精确控制患者生命体征，确保手术顺利。最终，在血管外科、普外科、麻醉科、手术护理团队的紧张配合下，手术时间9小时，按计划完成手术。术后患者进入监护室，在郑毅隽主治医师的管理下，患者度过了严重贫血、严重营养障碍、腹腔感染、出血、呼吸衰竭、肾功能不全等术后风险。患者没有出现静脉移植物破裂出血、下肢筋膜室综合征、下肢深静脉血栓等可能出现的严重并发症。本例为我国首例使用患者自体深静脉再造腹主动脉治疗重度感染性腹主动脉瘤病例。开启了我国在该类疾病上的“根治性”手术方案的探索，改写了此病在我国一直处于“姑息”治疗的现状。2023年06月07日
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徐磊副主任医师 山东省立医院 血管外科 腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm，AAA）定义为腹主动脉局限性扩张≥50%正常动脉直径。腹主动脉和髂动脉的直径与性别、年龄、种族、体表面积、动脉收缩和扩张等因素有关。参照国外诊断标准，腹主动脉直径>30mm时，临床可诊断为AAA［1］。根据瘤壁结构，分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。真性动脉瘤壁具有完整的动脉壁三层结构；假性动脉瘤瘤壁完整的动脉壁三层结构发生中断，血液经中断的血管壁流出动脉壁外，形成包裹性肿物；夹层动脉瘤是一种特殊类型的动脉瘤，由主动脉夹层发展而来，血流进入动脉壁中层引起血管壁的分离和血管直径扩张［2］。 由于AAA病人的诊断、治疗以及管理较为复杂，中华医学会外科学分会血管外科学组于2008年发布了《腹主动脉瘤诊断与治疗指南》。经过十余年的发展，AAA在诊治理念、方式、策略等方面发生了显著变化，为体现学科进展，中华医学会外科学分会血管外科学组组织国内部分专家，结合最新研究结果，经过充分讨论，制订《腹主动脉瘤诊断与治疗中国专家共识（2022版）》，针对AAA的诊断评估、治疗方式、术后随访管理等方面进行阐述，以期指导血管外科医师的临床实践。AAA的发生与很多流行病学因素有关，如年龄、性别、种族、家族史和吸烟等［3］。高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者的AAA发生率相应增高［4］。在欧洲北部地区，超声筛查显示直径29～49mm的AAA在75～84岁男性中的患病率达12.5%，在75～84岁女性中患病率为5.2%［5］。大多数AAA病人的瘤体会逐渐增大。通常，AAA直径<4cm时，年增长1～4mm；瘤体直径在4～5cm时，年增长4～5mm；瘤体直径>5cm时，年增长>5mm，瘤体破裂率达20%；瘤体直径>6cm时，年增长7～8mm，瘤体破裂率也增大至40%。吸烟者AAA的扩张速度增快16%［6］。但目前尚无法准确预测动脉瘤的增长速度和破裂风险，即使较小的动脉瘤也有快速增长、甚至破裂的风险。 破裂性AAA病死率高达90%。AAA破裂的相关因素除瘤体直径外，还包括高血压、慢性阻塞性肺疾病、长期吸烟、女性及阳性家族史等。 AAA瘤体较大时会压迫十二指肠引起上消化道梗阻症状。严重时，可侵犯十二指肠形成主动脉-十二指肠瘘，导致消化道大出血；还可压迫下腔静脉或肾静脉，发生腹主动脉-下腔静脉瘘或腹主动脉-肾静脉瘘，导致急性心力衰竭。 AAA瘤腔内附壁血栓如脱落则将引起远端肢体栓塞。3.1 临床症状 大多数非破裂性AAA发病隐匿，无明显症状。瘤体较大时可压迫肠道引起腹胀、呕吐或排便不适等消化道症状；下腔静脉受压者可引起下肢肿胀等下肢静脉高压症状。突发下肢疼痛、发凉、麻木等下肢动脉栓塞表现者，应排查AAA瘤腔血栓脱落可能性。先兆破裂或破裂性AAA通常有疼痛症状。疼痛部位一般位于中腹部或腰背部，多为钝痛，可持续数小时甚至数日。疼痛一般不随体位或运动而改变。突发严重腹背部疼痛、伴有低血压和腹部搏动性包块高度提示AAA破裂。炎性AAA常有腰痛症状，并非先兆破裂的表现。感染性AAA的疼痛通常合并发热表现。特殊类型的主动脉-肠瘘或主动脉-下腔静脉瘘则出现血便和心力衰竭表现。3.2 典型体征 腹部无痛性、搏动性包块是AAA病人最常见体征。包块通常位于脐周或上中腹部。巨大瘤体可伴有压痛及细震颤，偶可闻及收缩期杂音。但腹部触诊对AAA的诊断敏感度<50%，而且肥胖影响查体的敏感度［7］。破裂性AAA病人可表现为腹部或腰背部压痛及失血性休克。慢性破裂可致腰腹部皮下淤血。出血局限继发感染者可有低热和心率增快。如出现主动脉-静脉瘘可闻及连续性杂音、高心排出量等心力衰竭体征。AAA血栓脱落造成的栓塞可致下肢动脉搏动减弱或消失，并引起皮温降低、肢体麻木或疼痛等症状。3.3 影像学检查 3.3.1 血管多普勒超声 血管多普勒超声检查具有无创、廉价和无辐射等优点，是确诊和筛查AAA时费用最低、无创和常用的影像学手段，尤其适合AAA的首次诊断和直径<3.5cm的小动脉瘤的随访，具有较高的敏感度和特异度［8］。超声造影可显示动脉壁供血情况。超声检查的限制包括：肥胖或肠道气体干扰；心动周期内主动脉直径变化；不同操作者和操作设备可造成结果差异；难以同时评估肾上腹主动脉和胸主动脉情况等。3.3.2 CT血管造影 CT血管造影（CTA)可以准确测量AAA各项数据，是最常用的术前评估和术后随访手段，可以较为精确地判断动脉瘤直径、范围、形态、附壁血栓、分支血管通畅性和瘤体外组织器官状况［9］。炎性AAA的CTA表现常呈现典型的“灯罩征”。感染性AAA的典型CTA表现为瘤体不规则型或分叶型、可伴有明显的钙化灶、感染区富含气泡等。3.3.3 磁共振血管造影 与CTA相比，磁共振血管造影（MRA）的优点是使用特殊对比剂，对心脏和肾脏功能影响小，可以作为有CTA检查禁忌证人群的替代检查手段［10］。MRA的缺点是扫描时间长，不适用于危重病人、体内已植入金属移植物及有幽闭恐惧症病人。3.3.4 其他检查 腹部X线平片检查可部分提示AAA的存在，如主动脉区域膨大的弧形钙化、腹部巨大的软组织影或腰大肌轮廓显示不清等。目前研究提示正电子发射断层显像-X线计算机体层成像（PET-CT）有助于感染性AAA的鉴别诊断［11］。3.4 人群筛查 对普通人群进行全面的AAA筛查的潜在获益尚不明确，但推荐使用超声作为筛查手段［12］。2018年，美国血管外科学会（SVS）腹主动脉瘤诊治临床实践指南推荐，超声筛查对象为年龄>65岁伴有吸烟史的男性或女性，或没有吸烟史但年龄>75岁的男性或女性，或一级亲属有AAA病史的人群［2］。 对于初次筛查时不同腹主动脉直径病人采取不同的复查策略。国外文献报道，对初次检查腹主动脉直径在2.5～<3.0cm者，推荐10年复查1次；直径在3.0～<4.0cm者，推荐3年复查1次；直径在4.0～<5.0cm者，推荐12个月复查1次；直径在5.0～5.4cm者，至少6个月内进行复查，并推荐尽快接受手术评估［2］。本共识建议对于有高血压、高龄、慢性哮喘和咳嗽等高危因素的病人应该缩短复查间隔期，适当增加复查频率。4.1 非手术治疗 AAA行非手术治疗主要是降低合并的心血管疾病风险和尽可能减缓动脉瘤的增长速度［1］。戒烟是重要且可纠正的危险因素［6］。少数研究结果显示，锻炼可能使小动脉瘤病人受益［13］。血压控制和β受体拮抗剂是目前认为可能有助于减缓AAA增长速度、降低病死率的措施［14］。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和他汀类药有助于降低合并的心血管疾病风险，但对AAA的获益尚不十分清楚［15-16］。目前，没有高级别证据支持使用他汀类药物、多西环素、罗红霉素、ACEI或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）可以有效减缓AAA增长速度、降低破裂风险［17-20］。4.2 手术治疗4.2.1 手术适应证、禁忌证与手术方式 AAA是否应接受手术治疗需要综合考虑动脉瘤情况、生存预期和手术风险等多方面因素。（1）AAA直径是决定是否手术的首要因素。国外指南一般推荐，AAA直径>5.5cm的男性或直径>5.0cm的女性病人考虑择期手术［1-2］。但近些年也有研究建议，如果获益明确、手术风险可控和预期寿命较长，对于直径>5.0cm的男性或直径>4.5cm的女性AAA病人，同样可以考虑择期手术［21］。关于我国人群的一些针对腹主动脉直径的调查研究结果发现，我国人群腹主动脉直径小于国外人群，推荐手术适应证为男性AAA直径>5.0cm，女性>4.5cm［22］。（2）AAA生长速度是决定是否手术的第二因素。不论瘤体大小，如果AAA瘤体直径增长速度过快（每年增长>10mm），也需要考虑尽早行手术治疗［23］。（3）症状是决定是否手术的第三因素。不论瘤体大小，如出现因动脉瘤引起的疼痛，不能除外破裂可能者，也建议及时手术治疗［24］。（4）因瘤腔血栓脱落引起栓塞是决定是否手术的第四因素［25］。此外，手术适应证还应参考年龄、性别、伴随疾病、预期寿命、瘤体形态和器官组织受压等多方面因素。所有先兆破裂和破裂性AAA均应积极进行手术治疗。炎性腹主动脉瘤和感染性腹主动脉瘤的手术时机要根据病人一般状况和炎症控制情况决定。 对于择期AAA修复术，应该避免在未经控制的活动性感染或败血症，活动性出血（非动脉瘤相关）或凝血功能障碍，心肌梗死急性期，脑梗塞急性期，肝、肾衰竭急性期，预期寿命<6个月（如恶性肿瘤晚期）等情况下进行。破裂AAA的紧急手术以抢救生命为首要原则，不受上述情况限制，但上述情况的存在会极大增加手术的死亡和并发症风险。 AAA切除和人造血管移植术是AAA的经典开放修复术（openrepair）。对于全身状况良好、可以耐受手术的AAA病人，开放修复术是治疗的标准术式。AAA腔内修复术（endovascularabdominalaorticrepair，EVAR）由于其微创、安全等优势越来越多地被用于临床。近些年，腔内技术和器具的快速发展，推动了复杂EVAR的应用和推广。但开放手术的作用仍不可替代，尤其对于不适合腔内技术的病例、感染性AAA、需要中转开放手术以及需要开放手术处理的腔内修复术后并发症等。4.2.2 AAA开放修复术 AAA切除和人造血管移植术起源于20世纪60年代，经过半个多世纪的发展，不断演变成熟，已经成为血管外科经典手术之一。虽然近年来EVAR发展迅猛，对开放手术的传统地位造成了很大冲击，但结合已经报道的长期随访数据，对于全身状况良好、手术风险可控的AAA病人，开放手术仍然是治疗的标准术式。4.2.2.1 术前准备与评估 所有非破裂性AAA均为择期手术。英国国家卫生与保健研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）指南推荐在充分临床准备下2个月内进行手术。术前应充分评估手术风险，包括：仔细询问病史、体格检查和基本实验室检查［如血常规、凝血功能、肝肾功能和感染4项（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒）等］。心血管事件是AAA修复术后早期和晚期死亡的重要病因，所以术前推荐行心电图、胸部X线和超声心动图检查；对于高风险病人，根据具体情况可以进行24h心电监测、冠状动脉CTA等心脏评估。对于高龄或有脑卒中病史病人，应常规行颈动脉多普勒检查以了解颈动脉情况。推荐术前完善动脉血气检查，对于有肺部或肾脏疾病病史的病人还建议行肺功能检查和肾功能评估。有肿瘤病史的病人应该进行专科肿瘤评估。破裂性AAA病人术前尽可能完善上述检查，但以抢救生命为首要准则。4.2.2.2 术中注意事项 经典的AAA开放修复手术切口采取正中入路［26］。但对于曾多次腹部手术，腹腔粘连重，或炎性AAA、马蹄肾的病人，推荐采取左侧腹膜外切口入路。该入路向上可延伸暴露主动脉，用于近肾、肾周和肾上型AAA的外科手术治疗［27］。随着EVAR开展的增多，越来越多的AAA开放修复术涉及复杂的腔内移植物取出，需要根据腔内移植物结构、既往腹部手术史、腹膜后炎症情况及外科医生的经验选择相应入路方法。 术前建议给予预防性抗生素，同时在阻断腹主动脉前，应该进行全身肝素化（0.8mg/kg）；对于合并肝素诱导性血小板减少症病史的病人，可以使用比伐卢定或阿加曲班［28］。直管型移植物推荐用于没有明显髂动脉受累且远端主动脉有吻合条件的AAA病例；对于髂总动脉直径>（20～24）mm的病例，则应该进行“髂外动脉”重建。近端吻合口应尽可能靠近肾动脉开口，以保证吻合区域为正常主动脉壁［29］。解除腹主动脉阻断钳之前需告知麻醉师良好配合，避免低血压引起的器官缺血损伤。关闭动脉瘤囊壁与后腹膜可有效防止主动脉肠瘘的发生，尤其是吻合口必须妥善覆盖，与十二指肠及小肠隔开［30］。推荐至少保留一侧髂内动脉来保证盆腔血运。一般不需要常规重建肠系膜下动脉，但对结肠缺血风险高的病人，可以考虑重建肠系膜下动脉［31-32］。在有条件的中心，对无恶性肿瘤的AAA病人，建议术中常规采用“自体血回输”作为辅助手段，可以节省术中用血。4.2.2.3 术后随访结果 综合文献报道，AAA择期开放手术的病死率为2%～8%，因医疗中心的经验差别，结果有所不同［33］。国内外不同的医疗中心的破裂性AAA手术的病死率达40%～70%［34］。高龄、女性，术前因素（严重血流动力学不稳定、心脏停跳、意识障碍、肾功能损伤、心脏衰竭），术中因素（主动脉-股动脉转流、手术时间长、输血量大）以及术后因素（出血、呼吸功能衰竭、肾脏功能衰竭、多器官功能障碍、心脑血管意外）等均为影响围手术期病死率的独立危险因素［35-38］。 一篇纳入36项研究107814例病人的Meta分析结果显示，AAA病人行择期开放手术的5年存活率为69%［39］，病人年龄、性别、动脉瘤直径和合并症情况均影响开放手术病人的长期存活率。AAA开放手术长期随访的并发症包括：吻合口假性动脉瘤形成，5年发生率1%，15年发生率12%；移植物闭塞，5年发生率1%，15年发生率5%；切口疝，5年发生率5%～12%，10年发生率5%～21%；移植物感染，5年发生率0.5%～5%；主动脉-肠瘘，5年发生率<1%［40］。4.2.3 EVAR EVAR最早被定义为应用于不适宜行开放手术的高危病人［41］。由于EVAR可避免腹部长切口，加之血管入路完全穿刺技术的日益成熟，目前多数病人均可以在局部麻醉下完成手术，明显减少手术创伤和缩短住院时间，尤其适用于合并严重心肺功能不全及其他高危因素的病人［42］。由于EVAR的微创性，以及相关器材和技术的迅猛发展和革新，其手术适应证在一些国家和医学中心已经被迅速拓宽，尤其在治疗破裂性AAA方面有取代开放手术的趋势［43］。4.2.3.1 治疗理念和进展 常规EVAR效果依赖于：（1）近端锚定区条件。（2）远端锚定区条件。（3）径路血管条件。锚定区长度、成角、形态、血管壁状况直接影响移植物释放后是否能够充分贴合不发生内漏。径路血管条件影响输送系统是否能够安全通过。不同的移植物对EVAR解剖适应证要求有所不同。 复杂EVAR已逐步应用于治疗短瘤颈、近肾、肾上及胸腹主动脉瘤。核心技术是腔内重建分支动脉，包括烟囱技术、开窗技术和分支支架技术等。这些技术的应用为复杂主动脉瘤的腔内治疗提供了越来越多的经验和循证医学证据［44-46］。目前，国内外学术界的主流观点认为，腔内技术治疗复杂腹主动脉瘤具有术后30d病死率低的优势，而开放手术治疗复杂腹主动脉瘤则具有再干预率较低的优势。随着新的腔内重建分支动脉器材的不断出现，腔内治疗复杂腹主动脉瘤的远期效果正逐步改善。2019年，Doonan等［47］的Meta分析结果表明，对于近肾腹主动脉瘤，腔内治疗在30d病死率、并发症发生率方面均优于开放手术，而开放手术在围手术期再干预率方面未见明显优势。但须注意，该研究收集的病人一般情况均相对较重，且未作配对分析，可能导致结果有利于腔内治疗。在另外一项关于肾周及累及内脏动脉的腹主动脉瘤研究中，腔内治疗与开放手术的术后30d病死率和并发症发生率相近，仅急性肾脏缺血发生率在开放手术组较高，对于需要重建内脏动脉的AAA病人，开放手术风险相对更高；5年随访结果提示，开放手术组病人生存率和再干预率均优于腔内治疗组［48］。2021年的一篇Meta分析共纳入11项研究（>7061例病人），均进行了倾向性评分匹配，其结果表明，开放手术与腔内修复比较，在围手术期病死率、随访期生存率、肾脏损伤发生率、脊髓缺血发生率上差异均无统计学意义，但开放手术组较腔内修复组具有更低的再干预率［49］。2018年，一篇针对年龄>80岁的高龄人群的复杂AAA诊治研究中，共纳入548例病人，腔内修复组并发症发生率和病死率均低于开放手术组［50］。目前，针对复杂EVAR和开放修复手术对比研究的更多高级别证据还在积累和更新中，多数专家共识建议，对于复杂AAA的治疗，需要基于良好综合医疗中心软硬件条件基础上合理、合规的开展，以降低并发症发生率。4.2.3.2 术前准备与评估 除上述开放手术所需的术前评估外，EVAR要求针对病变解剖做详细评估，通常首选CTA检查，评估内容包括：（1）近端和远端锚定区血管长度、直径、形态、成角、钙化、血栓等。（2）径路血管的直径、迂曲、钙化、狭窄等。（3）分支动脉状况：包括复杂EVAR需要评估的腹腔动脉、肠系膜上动脉、肾动脉及髂内动脉的直径、开口部位、起始部血管走向、狭窄与钙化、变异等；也包括非重要分支血管如肠系膜下动脉、腰动脉、骶中动脉血管的直径和血管通畅性等。（4）瘤体状况：包括瘤体大小、形态、附壁血栓和钙化等。这些解剖因素决定病人是否适合EVAR以及影响术后效果。此外，EVAR术中应用的对比剂会增加肾脏负担，存在肾功能不全的病人接受EVAR时，术前可采取水化等措施降低对比剂相关肾损伤风险；对需要栓塞髂内动脉的病人，建议记录病人术前性功能状况。 建议开展EVAR治疗AAA的医学中心配备血管杂交手术室，手术团队应同时具备AAA开放手术的能力，以便必要时高效地转为开放手术。杂交手术室应在术前备好所有EVAR所需的各种器材和开放手术所需的各种条件。4.2.3.3 术中注意事项 EVAR可在全身麻醉、区域神经阻滞麻醉或局部麻醉下进行。麻醉类型通常取决于外科医师的选择和病人的基本情况。多项研究结果显示，采用局部麻醉时手术时间和住院时间均较短且并发症较少。但如果预计病人配合度差或操作复杂，则优选全身麻醉［51］。 EVAR植入腔内移植物时一般需要建立双侧股动脉入路。可通过传统外科切开股动脉方式或经皮穿刺方式来实施EVAR［52］。采用经皮穿刺入路时使用渐进式系列扩张器来协助输送系统通过，专门的血管缝合装置可帮助完成血管穿刺创口的闭合［53］。影响经皮动脉缝合装置效果的因素包括股动脉较细、腹股沟手术史或闭合装置使用史、严重的动脉狭窄、钙化或闭塞性疾病以及股总动脉瘤［54］。 移植物直径选择通常大于锚定区血管直径的10%~15%。不同移植物因材料与结构不同而具有不同的特点，应根据AAA解剖特点择优选择。 术中首次肝素用量为0.8mg/kg，之后每小时追加10mg。对手术时间较长的EVAR应监测激活全血凝固时间（ACT），保持手术过程中ACT在250~300s。4.2.3.4 术后疗效与并发症 已报道的几项随机对照研究比较了具有合适解剖结构的AAA病人接受开放手术和EVAR的结果，包括EVAR1［37］、DREAM［55-56］、OVER［55,57］、ACE［58］研究等，结果均表明，对非破裂性AAA，EVAR的围手术期生存率显著优于开放手术。此外，同开放手术相比，EVAR治疗病人术后恢复快，重症监护室治疗时间和整体住院时间均显著缩短。然而，EVAR的生存优势在中-长期随访并不明显。EVAR治疗病人的长期生存率很大程度上取决于术前的高危因素。 EVAR术后主要并发症包括：内漏、移植物移位、移植物闭塞和感染等。有证据表明，EVAR治疗病人术后再次接受主动脉相关手术的风险显著高于开放手术［40］。 内漏是指移植物植入后仍有血液持续流入被封闭的动脉瘤囊内，提示未能完全将动脉瘤隔绝于主动脉循环之外［59］。内漏可分为5种类型：Ⅰ型内漏指由于近段或远段锚定区封闭失败导致血流进入瘤腔。Ⅰ型内漏引起的瘤腔内压力较高，容易导致瘤体破裂。Ⅱ型内漏指通过分支动脉（如腰动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉和副肾动脉等）返血进入瘤腔，发生率约20%～40%［60］。Ⅲ型内漏指来自支架血管的破损或移植物接口［61］。Ⅳ型内漏指由于移植物通透性不良引起的血液渗漏［61］。此外，还发现部分病人EVAR术后瘤腔持续增大，但常规CT扫描未发现明显的内漏，有研究称其为内张力，即Ⅴ型内漏［62］。对于Ⅰ型和Ⅲ型内漏，建议术中即刻修复，球囊扩张或植入额外的腔内移植物通常有效，而对于严重的Ⅰ型和Ⅲ型内漏，建议中转开放手术［63-64］。多数Ⅱ型内漏可以随时间延长瘤腔内自行血栓化而封闭［65］；少数持续存在的Ⅱ型内漏并引起动脉瘤直径逐渐增大者，可以采取二期选择性分支动脉栓塞、瘤腔栓塞、开放手术或腹腔镜下Ⅱ型内漏分支动脉结扎等方法处理［66］。对于内张力持续存在，随访前后对比发现动脉瘤显著增大（>1cm）者，建议使用超声造影做进一步诊断评估，并根据病人自身情况进行外科治疗［67］。 EVAR术后移植物感染是非常严重的并发症。外科处理包括经皮穿刺置管引流或灌洗、移植物取出并原位人工血管重建等。对于多数腹主动脉移植物感染者，在充分抗炎的基础上，建议行外科手术取出支架移植物，同时行解剖外旁路手术［68］。推荐对于所有AAA术后病人均进行长期常规监测，以确保动脉瘤修复始终安全有效［69］。CTA是术后最重要的随访检查手段，能准确测量瘤体最大直径和移植物通畅性，还能检测内漏及其他相关并发症［70］。但CTA花费多、有辐射，反复注射对比剂会导致肾功能损害［71］。其他随访手段可包括血管超声、超声造影和DSA等，其中超声造影尤其适用于Ⅱ型内漏筛查和肾功能不全病人。推荐在EVAR术后30d行CTA检查，如果不存在内漏或瘤体增大，之后每年1次超声检查，每5年1次CTA检查；如果存在内漏或瘤体增大，应在术后的第6个月进行CTA检查，对无内漏或瘤体增大者可接受之后每年1次超声检查和每5年1次CTA检查，对持续性内漏或瘤体增大者应择期二次手术［72］。对于炎性或感染性AAA病人推荐同时在风湿免疫科和感染科进行随诊。2022年03月30日2832
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