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高钾血症的预防
王礼清医生的科普号2019年05月15日 1126 0 21 -
胰岛素治疗高钾血症:为什么?怎么做?
对于高钾血症的治疗,常用的一个治疗方案就是胰岛素+葡萄糖。加葡萄糖是为了防止低血糖,这一点容易理解。但是,为什么胰岛素可以降低血钾呢?一、教科书上是这么写的八年制病理生理学第二版(P133):「胰岛素可以直接刺激 Na+-K+-ATP 酶活性,促进细胞摄钾」、「血清钾离子浓度升高可直接刺激胰岛素分泌,从而促进细胞摄钾」。至于具体的机制是什么,书中没有描述。在本书的 P135 提到:「应用大剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时,血清钾随葡萄糖进入细胞内以合成糖原,因而血清钾降低」。这种说法笔者持保留意见,因为酮症酸中毒的治疗原则是小剂量胰岛素持续静脉滴注,书中的说法是欠妥的。五年制生理学第八版(P405):「胰岛素可促进钾离子进入细胞内」,这种描述,说了和没说没什么差别。那么,胰岛素可以降低血钾的具体机制究竟是什么?对于这种基础研究的问题,临床一线的很多人并没有深究。然而,知其然而不知其所以然心里总是不踏实的。二、胰岛素降低血钾的具体机制胰岛素与受体结合后,激活 IRS1-PI3K-PDK1 级联信号,从 PDK1 开始,信号通路分成了两条,最终的起到了两个方面的作用[1, 2]:①激活并促进 Na+-K+-ATP 酶由胞内囊泡转运至细胞膜,从而把更多的钾离子摄入胞内,并把钠离子排除胞外;②激活促使葡萄糖转运体(GLUT4)由胞内囊泡转运至细胞膜,加速葡萄糖的摄取。由上可以看出,降低血糖和降低血钾是胰岛素信号通路活化后的两个同时发生的事情,两者虽然同时发生但相互独立。这就是用胰岛素治疗高钾血症时必须同时补充葡萄糖的根本原因。因此,对于部分站友提出的直接激活 Na+-K+-ATP 酶和促进合成糖原这两种机制,其实质就是一种机制。因为葡萄糖进入细胞后,或者被分解利用,或者合成糖原储存,至于究竟是那一种,就要看是在那种组织细胞 ,比如在肌肉组织被分解利用,在肝脏被合成糖原储存。三、葡萄糖+胰岛素治疗高钾血症具体如何做?回答这个问题之前,首选要提一下高钾血症轻、中、重度的划分。根据心电图的表现,英国和欧洲的指南推荐 5.5~5.9 mmol/L 为轻度、6.0~6.4 mmol/L 为中度、≥ 6.5 mmol/L 为重度 [3]。判断血钾高低时,除了直接测定浓度外,通常还可以根据心电图判断,轻、中度高钾通常有 QT 间期缩短、T 波高尖基地狭窄呈帐篷状,中重度高钾则出现 PR 间期延长、QRS 波变宽、心律失常、乃至心搏骤停。英国的指南则推荐 [3]:对于血钾 ≥ 6.5 mmol/L 的严重高钾血症,推荐胰岛素 10U+葡萄糖 25 g(由液体浓度换算)静脉输注;对于血钾在 6.0~6.4 mmol/L 的中度高钾血症,可以考虑使用 10U+葡萄糖 25 g 静脉输注。根据国外的研究数据 [4-7],使用葡萄糖-胰岛素输注约 15 min 时,血钾开始下降,最大可降低 0.65~1.0 mmol/L,最大效应出现在输注 30~60 min 时,作用可维持 2 小时,随后血钾会反弹。我国廖二元主编,内分泌代谢病学(第 3 版,P1874):对于血钾 ≥ 7.5 mmol/L 的严重高钾血症时(此时心电图可能已出现宽大的 QRS 波,随时可能出现心律失常甚至心搏骤停),必须紧急处理。可选方案之一为静脉注射 25%~50% 的葡萄糖溶液 60~100 ml,约 2~3 g 糖加 1U 胰岛素;继以 10% 的葡萄糖 500 ml 静脉滴注,内加胰岛素 15U,一般情况胰岛素与葡萄糖的比例为 1U:3 g~1U:4 g,以免发生低血糖。对于血钾 6.5~7.5 mmol/L 之间的中度高钾血症,必须立即使用葡萄糖+胰岛素使钾转至细胞内(没有给具体的方案)。笔者认为参照英国的指南静脉输注是比较合适的方案。需要指出的是,英国的指南认为,尽管葡萄糖可以促进胰岛素的分泌,但高钾血症时不推荐单独使用高渗糖降血钾,因为由葡萄糖促进分泌的内源性胰岛素通常是不足的,会影响疗效;且由于高渗糖对血浆渗透压有一定影响,本身具有一定的危险性。葡萄糖+胰岛素治疗高钾血症时,最常见且严重的副作用为低血糖,尤其是在合用 β 受体激动剂的患者发生的几率更高。此外,对于肾功能衰竭患者,低血糖的发生可能会延迟,最长可延迟至 6 小时以后 [8],对该类患者,应延长监护时间。四、既然胰岛素可降低血钾,使用胰岛素的糖尿病患者为何不常规补钾?人体的血钾平衡由内外两个系统共同调节。外源性系统调节体内总钾的平衡,由饮食摄入钾和机体新陈代谢排出钾相互制衡,摄入的途径主要是食物,而排出的途径包括汗液和大小便,其中以经由肾脏排出为主。而肾脏具有强大的代偿能力,非严重疾病情况下完全可以通过增加或减少尿钾的排出维持体内总钾的平衡。内源性调节系统主要涉及到细胞内外钾离子的平衡。人体内的钾大约只有 2% 分布于细胞外液,因此,细胞内外钾离子的转运对血钾的浓度影响巨大,而体内的多种激素均可影响血钾的平衡,比如胰岛素和儿茶酚胺。动物实验表明 [9],皮下和肌肉注射胰岛素(胰岛素峰值浓度达正常浓度的 3~4 倍)并不引起血钾的显著的变化,而同等剂量的胰岛素静脉注射(胰岛素峰值浓度达正常浓度的 200 倍)可引起血钾的显著下降。类似的现象也发生在糖尿病患者身上。其原因可能是皮下或肌肉注射时,胰岛素吸收相对较慢,峰浓度低,机体可以代偿;而静脉给药时,胰岛素即刻入血,峰浓度高,机体来不及代偿。因此,糖尿病患者通常在皮下注射胰岛素时,并不需要常规补钾。而在静脉滴注时,比如酮症酸中毒和高血糖高渗状态,则需要补钾。五、静脉使用胰岛素时,如何补钾?1. 酮症酸中毒和高血糖高渗状态,其补钾的原则为 [10]:当血钾低于 5.2 mmol/L 即应静脉补钾;治疗前已有低钾血症,尿量 ≥ 40 ml/h 时,在补液和胰岛素治疗同时必须补钾;若发现血钾<3.3 mmol/L,应优先进行补钾治疗,当血钾升至 3.5 mmol/L 时,再开始胰岛素治疗,以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。2. 对于普通的糖尿病患者,在合并其他疾病需要输液时,一般推荐木糖醇或果糖氯化钠注射,但也可能会需要用葡萄糖溶液。此时加用胰岛素对冲时,胰岛素(U)与葡萄糖(g)的比例可为 1:2~1:5。其具体的比例可根据血糖水平灵活调整。如果输液量较大,应关注血钾水平,特别是对于胰岛素用量较大、本身血钾水平偏低的患者,可适当补钾,以免发生低钾血症。
罗露露医生的科普号2019年05月11日 16474 0 1 -
高钾了怎么办?
慢性肾衰竭之高钾血症钾是我们人体必需的一种元素,在人体正常的范围是3.5—5.5mmol/L。在人体通过肾脏排出,所以在慢性肾病,尤其是慢性肾衰竭患者常见。 高钾血症通常指血钾大于5.5mmol,它主要影响人的心脏和神经肌肉系统。高钾血症最大的危害是引起心脏不跳或者乱跳,所以我们必须紧急处理! 高钾治疗方法通常有两种,一种是通过药物治疗,它通常适用于血钾小于6.5mmol小于,纠正的速度较慢。另一种治疗方法是血液透析治疗,可以快速纠正高钾血症,但是它是一种有创的治疗方式,并增加患者的经济负担。 高钾血症可能威胁生命,增加经济负担,我们要尽量避免高钾血症,但是怎么避免呢? 首先我们可以通过减少钾的摄入量,来降低血钾。我们日常生活当中的水果和绿色的蔬菜含钾量较高,如香蕉,橙子,李子,猕猴桃,毛豆,葡萄等,需减少摄入量或禁止摄入。我们的绿色蔬菜则需要煮熟以后用白开水洗过以后再吃,可以减少钾的摄入量。 其次需要排除药物所导致的高钾血症(请咨询肾脏内科医师)。 如果尿毒症患者,经过严格高钾饮食限制,以及排除药物所致高钾血症,以后仍然反复高钾,则提示需要开始透析或是增加透析次数。 本文系陈红医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
陈红医生的科普号2016年09月25日 8863 0 0 -
(新胡说血压) 低钠盐会致命?专家告诉你该买什么盐!
最近,朋友圈都在转发来自肾内科医生的提醒,说:“买错盐,会送命。”内容大概是这样的:最近急诊的高钾血症患者越来越多,追问病史,许多人都使用了低钠盐。他们认为低钠盐比普通盐贵,认为贵的就是好的,所以天天都在用。但是,肾内科的医生则认为,要买就买最便宜的雪花盐,不能买低钠盐,认为低钠盐就是高钾盐,是送命的盐。他们认为,一般的医生是不知道的或者也没有注意,只有肾脏科的医生特别重视这个低钠盐。所以肾脏科的医生认为他们有责任把这个微信传递给广大的群众,而且有一些相关的文章也举出了一些例子。下面,我们就来看其中的一例吧!有一个32岁的孙先生,他查出慢性肾病已经有一年了,经过治疗,病情好转,但是肾功能一直不好。大概在一个月前,他又感觉到全身无力,就立即到医院去看专科医生。肾科医生让他去抽血,结果查出他的血钾严重超标,并超标了两倍多。于是,专科医生就问他:“你最近这段时间的饮食有什么变化?”孙先生就想到了他妈妈为了预防高血压就给他买了低钠盐,做饭时一直都在用。结果,只用了几次,就让他的血钾升高了,差点要了他的命。的确,高钾血症会影响患者的心脏跳动的节律,会导致心动过缓,严重地会出现心脏骤停、猝死。但是,低钠盐是否就能导致高钾血症呢?很多人只知其一,不知其二。所以在微信圈中,低钠盐就成了送命盐,这条微信吓坏了很多的宝宝。那么,首先我们要知道,低钠盐到底是什么样的一种盐?低钠盐是以氯化钠,碘酸钾为主的,过去曾经用碘化钾为原料,再添加一定量的氯化钾和硫酸镁,从而可以改善体内中的钠、钾、镁的平衡状态。普通的加碘盐,氯化钠的纯度高达95%,因此低钠盐是以加碘的食盐为基础,添加了一定量的氯化钾,含量约在30%左右。与普通的钠盐相比,它的钠含量较低,氯化钠只占了70%左右,而富含氯化钾含量在30%左右。低钠盐到底是不是送命盐?首先我们先听听肾科医生的意见吧!很多朋友看了微信之后不明觉厉,认为低钠盐就是送命,而且广泛传播,引起了一定范围的恐慌。那么,我们就看看,到底低钠盐是不是送命盐。大家都知道,钾是人体必须的电解质,参与了细胞内的代谢活动,肾脏是人体最主要的排毒器官,如果你的钾摄入不足,肾脏就会减少钾的排泄;如果你的钾摄入过多,那么肾脏也会排泄多余的钾。可以这么说,如果你是一个肾脏功能正常的人,那么几乎不会发生高钾血症,除非你把低钠盐当饭吃。高钾血症的病因主要有三个方面: 单纯地摄入或者误服含钾多的食物或者药物,比如青霉素钾盐或者输储存时间过久的血液; 肾功能排钾的能力受损了,或者你摄入的钾量超过你肾脏功能排钾的能力; 输入不相吻合的血液制品或者有其他原因引起的严重的溶血、缺氧、酸中毒以及由外伤所导致的挤压综合征等。 肾衰的病人是应该低钠饮食的,也不能食用低钠盐。这是由于低钠盐中含有较多的钾,肾衰病人尤其是排尿功能出现障碍,比如到了尿毒症期的这些患者,较多的钾是不容易被有效的排出体外的。堆积在体内就会造成高钾血症,导致心律失常、猝死的危险。肾衰的病人如果去看专科医生的话,专科医生一定会告诉他是不能用低钠盐的。同时我们要知道,人体内的钾主要来自于食物,而且食物中主要是以牛奶、香蕉、橘子、葡萄干里面的含量最多。所以,对这些食品,肾衰的患者是要谨慎服用的。什么样的群体在用低钠盐需要注意呢?我们一般认为主要是三类特殊人群,这类人群一定要去看专科医生,在专科医生的指导下食用低钠盐。第一就是慢性肾脏病的这类人群;第二就是正在用保钾利尿剂的患者,比如说正在用螺内酯的人群;第三是由各种原因导致的高钾的患者。一般我们认为除了上述所述的这三类人群,其他人是可以放心使用的。同时你应该知道低钠盐对高血压的患者是有非常多的好处的。本文系胡世云医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胡世云医生的科普号2016年06月27日 8406 0 0 -
“低钠盐是送命盐”之说靠谱吗?
“低钠盐是送命盐”之说靠谱吗? 天津市泰达医院 ?李青 这几天微信朋友圈里热传着一个段子:“急诊的高钾血症越来越多,追问病史,许多人都是用的低钠盐,因为低钠盐比普通盐贵,认为贵的就是好的。 肾脏科医生,天天讲,就买最便宜的雪花盐,不能买低钠盐,低钠盐就是高钾盐,是送命盐,恐怕一般的医生也不知道,或者也没有注意,只有肾脏科医生特别重视。我是觉得这个要转的!确实息息相关。超市卖的低钠无碘盐,还是不要买了,只买普通的无碘盐就好了!” 许多朋友看到这个段子以后向我咨询,甚至这个段子在某个小圈子内还造成了一定的恐慌。我作为一名肾内科医生,有必要站出来澄清。 钾是人体必需的电解质,人体血钾浓度为3.5~5.5mmol/L,正常血钾浓度对维持心血管功能等人体功能发挥着非常重要的作用,血钾过高或者过低都会危害人体健康甚至生命。 人体内的钾来自于食物,而食物中以牛奶、香蕉、橘子、葡萄干含量最多。我们每天吃的食物都不一样,每天的食量也不同,那人体如何保持血钾浓度稳定呢?这是因为人体有一套血钾调控系统。 体内多余的钾主要通过肾脏以及肠道和汗液排泄,此外,血液中多余的钾在胰岛素的作用下会随葡萄糖进入细胞内。在这些器官和功能中,最重要的当属肾脏,对调控血钾浓度发挥着关键作用。如果摄入的钾不足,肾脏就会减少钾的排泄;如果摄入过多,肾脏就会将多余的钾排泄掉。所以没听说过吃橘子,吃香蕉吃多了高血钾的。可以说,只要肾功能正常,几乎不会发生高血钾。 目前高血压是引发心脏病和中风的主要危险因素,而心脏病和中风又是全球死亡和残疾的最重要原因。可以说,高血压仍是目前人类健康的大敌,我国成人高血压的患病率高达30%,所以,控制高血压是全球医学界和各国政府都面临的艰巨任务。 尽管高血压的发病有诸多因素,但钠摄入过多和钾摄入过少无疑是重要的原因。所以,减少食盐中的钠含量,增加钾含量是防控高血压的重要措施。2013年1月31日,世界卫生组织发表新指南,建议成年人每天钠摄取量应低于2克,即食盐摄取量应低于5克,而钾的摄取量应至少为3.5克。刚刚更新的加拿大高血压指南也首次建议对不伴高血钾危险因素的患者,增加饮食钾盐摄入以降低血压。 目前我国推广的低钠高钾盐中的钠含量为每百克盐26-30克,钾含量为每百克13克。你如果不把盐当饭吃,即使口味重些,食用这个含量的盐也不会发生高血钾。 当然,不是所有的人都可以放心食用高钾盐,严重的慢性肾衰竭患者食用低钠高钾盐就会有高血钾的风险,这种情况医生会给患者提出饮食建议。但是,不能因为慢性肾衰竭患者不能食用高钾盐就诋毁高钾盐,甚至号召全民拒绝高钾盐。这如同糖尿病患者最好不要吃葡萄,就号召全民抵制葡萄一样,是多么的荒唐可笑。 这条荒唐的段子不管是医生所写,还是有人假借医生的话,都是非常不靠谱和不负责任的。不但会误导人们的健康,还会引起一定的恐慌。 不靠谱的科普当休矣!
李青医生的科普号2016年04月10日 8478 0 0 -
如何处理高钾血症
高钾血症危机生命,应该警惕,当尿量<1000ml/r日,应控制钾的摄入量,避免输入久存库血、纠正酸中毒、消化道出血的患者,应设法止血、清除胃肠积血,以免血钾急速上升,但血钾在6.5mmol/l时,应立即采取措施:给予胰岛素、补碱、补钙、用排钾利尿剂、或血液透析。因为高达9.0mmol/l时,心脏会骤停。
华琼医生的科普号2013年03月16日 4929 0 0 -
高钾血症如何治疗?
①治疗病因:如停止钾的摄入及改善肾功能等。②10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10~20ml/次,静脉注射。③11.2%乳酸钠40~60ml或5%碳酸氢钠60~100ml,静脉注射后再用100~200ml静脉滴注。④应用胰岛素。⑤应用排钾利尿剂或盐皮质激素,加速钾排泄。⑥透析疗法:用于肾衰所致者。⑦换血疗法:适用于10kg以下患儿。本文系张瑞成医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
张瑞成医生的科普号2011年04月25日 10268 2 0
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