格林巴利综合征

中国吉兰－巴雷综合征诊治指南(中华神经科杂志2010年8月第43卷第8期 Chin J Neurol, August 2010, Vol43,No.8)中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组中华医学会神经病学分会肌电图及临床神经电生理学组中华医学会神经病学分会神经免疫学组-吉兰－巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome, GBS）是一类免疫介导的急性炎性周围神经病。临床特征为急性起病，临床症状多在2周左右达到高峰，表现为多发神经根及周围神经损害，常有脑脊液蛋白－细胞分离现象，多呈单时相自限性病程，静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）和血浆交换（PE）治疗有效。该病还包括急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathies，AIDP）、急性运动轴索性神经病（acute motor axonal neuropathy，AMAN）、急性运动感觉轴索性神经病（acute motor-sensory axonal neuropathy，AMSAN）、Miller Fisher综合征（Miller Fisher syndrome，MFS）、急性泛自主神经病（acute sensory neuropathy，ASN）等亚型。一、诊断（一）AIDPAIDP是GBS中最常见的类型，也称经典型GBS，主要病变为多发神经根和周围神经节段性脱髓鞘。1、临床特点[1-3]：（1）任何年龄、任何季节均可发病。（2）前驱事件[3－4]：常见有腹泻和上呼吸道感染，包括空肠弯曲菌、巨细胞病毒、肺炎支原体或其他病原菌感染，疫苗接种，手术，器官移植等。（3）急性起病，病情多在2周左右达到高峰。（4）弛缓性肢体肌肉无力是AIDP的核心症状。多数患者肌无力从双下肢向上肢发展，数日内逐渐加重，少数患者病初呈非对称性；肌张力可正常或降低，腱反射减低或消失，而且经常在肌力仍保留较好的情况下，腱反射已明显减低或消失，无病理反射。部分患者可有不同程度的脑神经的运动功能障碍，以面部或延髓部肌肉无力常见，且可能作为首发症状就诊；极少数患者有张口困难，伸舌不充分和力弱以及眼外肌麻痹。严重者可出现颈肌和呼吸肌无力，导致呼吸困难。部分患者有四肢远端感觉障碍，下肢疼痛或酸痛，神经干压痛和牵拉痛。部分患者有自主神经功能障碍。2、实验室检查：（1）脑脊液检查：①脑脊液蛋白细胞分离是GBS的特征之一，多数患者在发病几天内蛋白含量正常，2～4周内脑脊液蛋白不同程度升高，但较少超过1.0g/L；糖和氯化物正常；白细胞计数一般<10×106/L。②部分患者脑脊液出现寡克隆区带。③部分患者脑脊液抗神经节苷脂抗体阳性。（2）血清学检查：①少数患者出现肌酸激酶（CK）轻度升高，肝功能轻度异常。②部分患者血清抗神经节苷脂抗体阳性[3]。③部分患者血清可检测到抗空肠弯曲菌抗体[5]，抗巨细胞病毒抗体等。（3）部分患者粪便中可分离和培养出空肠弯曲菌。（4）神经电生理：主要根据运动神经传导测定，提示周围神经存在脱髓鞘性病变，在非嵌压部位出现传导阻滞或异常波形离散对诊断脱髓鞘病变更有价值。通常选择一侧正中神经、尺神经、胫神经和腓总神经进行测定。神经电生理检测结果必须与临床相结合进行解释。电生理改变的程度与疾病严重程度相关，在病程的不同阶段电生理改变特点也会有所不同。神经电生理诊断标准：①运动神经传导：至少有2根运动神经存在下述参数中的至少1项异常：A. 远端潜伏期较正常值延长25％以上；B. 运动神经传导速度较正常值减慢20％以上；C. F波潜伏期较正常值延长20％以上和（或）出现率下降等；D. 运动神经部分传导阻滞：周围神经近端与远端比较，复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP）负相波波幅下降20％以上，时限增宽<15％；E. 异常波形离散：周围神经近端与远端比较，CMAP负相波时限增宽15％以上[6－7]。当CAMP负相波波幅不足正常值下限的20％时，检测传导阻滞的可靠性下降。②感觉神经传导：一般正常，但异常时不能排除诊断。③针电极肌电图：单纯脱髓鞘病变肌电图通常正常，如果继发轴索损害，在发病10d至2周后肌电图可出现异常自发电位。随着神经再生则出现运动单位电位时限增宽、高波幅、多相波增多及运动单位丢失。（5）神经活体组织检查：不需要神经活体组织检查确定诊断。腓肠神经活体组织检查可见有髓纤维脱髓鞘现象，部分出现吞噬细胞浸润，小血管周围可有炎性细胞浸润。剥离单纤维可见节段性脱髓鞘。3. 诊断标准：（1）常有前驱感染史，呈急性起病，进行性加重，多在2周左右达高峰。（2）对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重症者可有呼吸肌无力，四肢腱反射减低或消失。（3）可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍。（4）脑脊液出现蛋白-细胞分离现象。（5）电生理检查提示远端运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等。（6）病程有自限性。4. 鉴别诊断：如果出现以下表现，则一般不支持GBS的诊断：①显著、持久的不对称性肢体肌无力。②以膀胱国直肠功能障碍为首发症状或持久的膀胱和直肠功能障碍。③脑脊液单核细胞数超过50×106/L 。④脑脊液出现分叶核白细胞。⑤存在明确的感觉平面。需要鉴别的疾病包括：脊髓炎、周期性麻痹、多发性肌炎、脊髓灰质炎、重症肌无力、急性横纹肌溶解症、白喉神经病、莱姆病、卟啉病周围神经病、癔症性瘫痪以及中毒性周围神经病，如重金属、药物、肉毒毒素中毒等。（二）AMANAMAN以广泛的运动脑神经纤维和脊神经前根及运动纤维轴索病变为主。1. 临床特点[1，8]：（1）可发生在任何年龄，儿童更常见，男女患病率相似，国内患者在夏秋发病较多。（2）前驱事件：多有腹泻和上呼吸道感染等，以空肠弯曲菌感染多见。（3）急性起病，平均6～12d达到高峰，少数患者在24～48h内即可达到高峰。（4）对称性肢体无力，部分患者有脑神经运动功能受损，重症者可出现呼吸肌无力。腱反射减低或消失与肌力减退程度较一致。无明显感觉异常，无或仅有轻微自主神经功能障碍。2. 实验室检查：（1）脑脊液检查：同AIDP。（2）血清免疫学检查：部分患者血清中可检测到抗神经节甘脂GM1、GD1a抗体，部分患者血清空肠弯曲菌抗体阳性[5]。（3）电生理检查：电生理检查内容与AIDP相同，诊断标准如下：①运动神经传导：A. 远端刺激时CAMP波幅较正常值下限下降20％以上，严重时引不出CMAP波形，2～4周后重复测定CAMP波幅无改善。B. 除嵌压性周围神经病常见受累部位的异常外，所有测定神经均不符合AIDP标准中脱髓鞘的电生理改变（至少测定3条神经）[9]。②感觉神经传导测定：通常正常。③针电极肌电图：早期即可见运动单位募集减少，发病1～2周后，肌电图可见大量异常自发电位，此后随神经再生则出现运动单位电位的时限增宽、波幅增高、多相波增多。3. 诊断标准：参考AIDP诊断标准，突出特点是神经电生理检查提示近乎纯运动神经受累，并以运动神经轴索损害明显。（三）AMSANAMSAN以广泛神经根和周围神经的运动与感觉纤维的轴索变性为主。1. 临床特点：（1）急性起病，平均在6～12d达到高峰，少数患者在24～48h内达到高峰。（2）对称性肢体无力，多有脑神经运动功能受累，重症者可有呼吸肌无力，呼吸衰竭。患者同时有感觉障碍，甚至部分出现感觉性共济失调。常有自主衰竭功能障碍。2. 实验室检查：（1）脑脊液检查：同AIDP。（2）血清免疫学检查：部分患者血清中可检测到抗神经节苷脂抗体。（3）电生理检查：除感觉衰竭传导测定可见感觉神经动作电位波幅下降或无法引出波形外，其他同AMAN。（4）腓肠神经活体组织检查：腓肠神经活体组织病理检查不作为确诊的必要条件，检查可见轴索变性和神经纤维丢失。3. 诊断标准：参照AIDP诊断标准，突出特点是神经电生理检查提示感觉和运动神经轴索损害明显。（四）MFS[10-11]与经典GBS不同，以眼肌麻痹、共济失调和腱反射消失为主要临床特点。1. 临床特点：（1）任何年龄和季节均可发病。（2）前驱症状：可有腹泻和呼吸道感染等，以空肠弯曲菌感染常见。（3）急性起病，病情在数天至数周内达到高峰。（4）多以复视起病，也可以肌痛、四肢麻木、眩晕和共济失调起病。相继出现对称或不对称性眼外肌麻痹，部分患者有眼睑下垂，少数出现瞳孔散大，但瞳孔对光反应多数正常。可有躯干或肢体共济失调，腱反射减低或消失，肌力正常或轻度减退，部分有延髓部肌肉和面部肌肉无力，四肢远端和面部麻木和感觉减退，膀胱功能障碍。2. 实验室检查：（1）脑脊液检查：同AIDP。（2）血清免疫学检查：部分患者血清中可检测到空肠弯曲菌抗体。大多数MFS患者血清GQ1b抗体阳性[3]。（3）神经电生理检查：感觉神经传导测定可见动作电位波幅下降，传导速度减慢；脑神经受累者可出现面神经CMAP波幅下降；瞬目反射可见R1、R2潜伏期延长或波形消失。运动神经传导和肌电图一般无异常。电生理检查非诊断MFS的必需条件。3. 诊断标准：（1）急性起病，病情在数天内或数周内达到高峰。（2）临床上以眼外肌瘫痪、共济失调和腱反射减低为主要症状，肢体肌力正常或轻度减退。（3）脑脊液出现蛋白－细胞分离。（4）病程呈自限性。4. 鉴别诊断：需要鉴别的疾病包括与GQ1b抗体相关的Bickerstaff脑干脑炎、急性眼外肌麻痹、脑干梗死、脑干出血、视神经脊髓炎、多发性硬化、重症肌无力等。（五）急性泛自主神经受累为主较少见，以自主神经受累为主。1. 临床特点：（1）前驱事件：患者多有上呼吸道感染及消化道症状。（2）急性发病，快速进展，多在1～2周内达高峰，少数呈亚急性发病。（3）临床表现：视物模糊，畏光，瞳孔散大，对光反应减弱或消失，头晕，体位性低血压，恶心呕吐，腹泻，腹胀，重症者可有肠麻痹、便秘、尿潴留、阳痿、热不耐受、出汗少、眼干和口干等。自主神经功能检查可发现多种功能异常。（4）肌力正常，部分患者有远端感觉减退和腱反射消失。2. 实验室检查：（1）脑脊液出现蛋白－细胞分离。（2）电生理检查：神经传导和针电极肌电图一般正常。皮肤交感反应、R-R变异率等自主神经检查可见异常。电生理检查不是诊断的必需条件。3. 诊断标准：（1）急性发病，快速进展，多在2周左右达高峰。（2）广泛的交感神经和副交感神经功能障碍，不伴或伴有轻微肢体无力和感觉异常。（3）可出现脑脊液蛋白－细胞分离现象。（4）病程呈自限性。（5）排除其他病因。4. 鉴别诊断：其他病因导致的自主神经病，如中毒、药物相关、血卟啉病、糖尿病、急性感觉神经元神经病、交感神经干炎等。（六）ASN少见，以感觉少见受累为主。1. 临床特点：（1）急性起病，在数天至数周内达到高峰。（2）广泛对称性四肢疼痛和麻木，感觉性共济失调，明显的四肢和躯干深、浅感觉障碍。绝大多数患者腱反射减低或消失。（3）自主少见受累轻，肌力正常或有轻度无力。（4）病程为自限性。2. 实验室检查：（1）脑脊液出现蛋白－细胞分离。（2）电生理检查：感觉神经传导可见传导速度轻度减慢，感觉神经动作电位波幅明显下降或消失。运动神经传导测定可有脱髓鞘的表现。针电极肌电图通常正常。3. 诊断标准：（1）急性起病，快速进展，多在2周左右达高峰。（2）对称性肢体感觉异常。（3）可有脑脊液蛋白－细胞分离现象。（4）神经电生理检查提示感觉神经损害。（5）病程有自限性。（6）排除其他病因。4. 鉴别诊断：其他导致急性感觉神经病的病因，如糖尿病痛性神经病，中毒性神经病，急性感觉自主神经元神经病，干燥综合征合并神经病，副肿瘤综合征等。二、治疗（一）一般治疗1.心电监护：有明显的自主神经功能障碍者，应给予心电监护；如果出现体位性低血压、高血压、心动过速、心动过缓、严重心脏传导阻滞、窦性停搏时，须及时采取相应措施处理。2. 呼吸道管理：有呼吸困难和延髓支配肌肉麻痹的患者应注意保持呼吸道通畅，尤其注意加强吸痰及防止误吸。对病情进展快，伴有呼吸肌受累者，应该严密观察病情，若有明显呼吸困难，肺活量明显降低，血氧分压明显降低时，应尽早进行气管插管或气管切开，机械辅助通气。3. 营养支持：延髓支配肌肉麻痹者有吞咽困难和饮水呛咳，需给予鼻饲营养，以保证每日足够热量、维生素，防止电解质紊乱。合并有消化道出血或胃肠麻痹者，则给予静脉营养支持。4. 其他对症处理：患者如出现尿潴留，则留置尿管以帮助排尿；对有神经性疼痛的患者，适当应用药物缓解疼痛；如出现肺部感染、泌尿系感染、褥疮、下肢深静脉血栓形成，注意给予相应的积极处理，以防止病情加重。因语言交流困难和肢体无力严重而出现抑郁时，应给予心理治疗，必要时给予抗抑郁药物治疗。（二）免疫治疗[3－4，12－14]1. IVIg：推荐有条件者尽早应用。方法：人血免疫球蛋白，400mg·kg－1·d－1，1次/d，静脉滴注，连续3～5d。2. PE：推荐有条件者尽早应用。方法 ：每次血浆交换量为30～50ml/kg，在1～2周内进行3～5次。PE的禁忌证主要是严重感染、心律失常、心功能不全、凝血系列疾病等；其副作用为血液动力学改变可能造成血压变化、心律失常，使用中心导管引发气胸和出血以及可能合并败血症。3. 糖皮质激素国外的多项临床试验结果均显示单独应用糖皮质激素治疗GBS五明确疗效，糖皮质激素和IVIg联合治疗与单独应用IVIg治疗的效果也无显著差异。因此，国外的GBS指南均不推荐应用糖皮质激素治疗GBS。但在我国，由于经济条件或医疗条件限制，有些患者无法接受IVIg或PE治疗，目前许多医院仍在应用糖皮质激素治疗GBS，尤其在早期或重症患者中使用。对于糖皮质激素治疗GBS的疗效以及对不同类型GBS的疗效还有待于进一步探讨。一般不推荐PE和IVIg联合应用。少数患者在1个疗程的PE或IVIg治疗后，病情仍然无好转或仍在进展，或恢复过程中再次加重者，可以延长治疗时间或增加1个疗程。各种类型的GBS均可以用PE或IVIg治疗，并且有临床有效的报道，但因发病率低，且疾病本身有自愈性倾向，MFS、泛自主神经功能不全和急性感觉型GBS的疗效尚缺少足够的双盲对照的循证医学证据。（三）神经营养始终应用B族维生素治疗，包括维生素B1、维生素B12（氰钴胺、甲钴胺）、维生素B6等。（四）康复治疗病情稳定后，早期进行正规的神经功能康复锻炼，以预防废用性肌萎缩和关节挛缩。三、预后病情一般在2周左右达到高峰，继而持续数天至数周后开始恢复，少数患者在病情恢复过程中出现波动。多数患者神经功能在数周至数月内基本恢复，少数遗留持久的神经功能障碍。GBS病死率约3％，主要死于呼吸衰竭、感染、低血压、严重心律失常等并发症。参 考 文 献[1] Hiraga A, Mori M, Ogawara K,et al.Differences in patterns of progression in demyelinating and axonal Guillain-Barre syndromes. Neurology，2003，61：471-474.[2] Kuwabara S. 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患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 7月8号发高烧，脚有一点无力，但可以走路， 8月4号，脚无力加重 8月7号，站不起来，不能行走 8月13号，到深圳市人民医院就诊 入院诊断：多发性周围神经病变：格林—巴利综合症可能性大 入院时情况和入院后诊疗经过：（包括主要症状、体自或仪器检查、诊疗措施、病情转归或疗效等） 主因”双下肢乏力12天，加重9天入院。“查体：T36。6C，R18bpm,BP93/58mmHg， P70bpm,神清，对答切题，双侧瞳孔等大等贺，d=3mm对光反射灵敏，双侧鼻唇齿对 称，伸舌居中，口角偏正。颈软，克氏征阴性。双上肢力V级，双下肢肌力III级。四 肢肌张力正常。双上肢腱反射可，双下肢腱反射消失，双下肢病理征阴性。双侧拇指外 展受限，双手末梢麻林。T8-T12感觉过敏，T12以下感觉减退。双肺呼吸音清，未闻及湿 罗音，心率70bpm,律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣 音正常。查头颅CT示；头颅CT平扫未见异常，蝶窦密度增高；颈椎生时曲度较直，颈4/5 及颈5/6椎间盘可疑膨出；腰4/5及腰5/骶1椎间盘向后膨出。肌电图检杳未见明显异 常，诱发电位检查结果正常。胸片、心电图正常。血常规示白细胞计数12.00 X10 9/L ，中性粒细胞比值88.80 %。脑脊液检查示氯126.0mmOI/L蛋白0.563g/L葡萄糖 5.00mmoI/L。予改善循环、激素、营养神经及对症支持治疗。治疗后病情有好转，患者 及家属因经济原因，要求出院。 出院时情况： 患者一般情况可，体查：生命体征平稳，神清，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，d=3mm, 对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，双上肢肌力V级，双下肢力IV 级，四肢呈手袜套样感觉减退，心肺腹未见明显异常。出院诊断： 急性炎症性脱髓鞘性多发性周围神经病 入院：2010. 8. 16.15点出院：2010. 8. 19.12点 做个各种检查，没有查出来。医生说，多运动，补充营养，就可以现在比前面好多了，能站起来走几步。站不直，一直出冷汗，脚部肌肉松弛 在家吃中药和西药要多少时间？如果好了有没有后遗症？要不要做康复治疗？北京中日友好医院神经内科矫毓娟：1.你提到的急性炎症脱髓鞘性多发性周围神经病，也称“格林-巴利综合征”2.一般来说格林巴利综合征不会出现“T8-T12感觉过敏，T12以下感觉减退。”这种体征，需要确认3.肌电图/神经电图是诊断格林巴利综合征的主要依据之一，但你说“肌电图检杳未见明显异常”，有些病例早期表现可以不明显，但发病12天后仍正常，需要确认或到有经验的医院复查4.腰穿，脑脊液里的细胞数？分数各种细胞比例？5.因为，只有确诊才能谈到有效的治疗6.目前已经进入恢复期，应重点进行康复治疗和必要的B族维生素等营养神经治疗和支持、对症治疗，建议到有经验的神经内科专科或专病门诊诊治。具体请咨询中日友好医院神经内科 矫毓娟医生。出诊信息：中日友好医院设立了“神经免疫疾病门诊”和“神经眼科相关疾病门诊”（详见挂号须知），这是专门诊治多发性硬化、视神经脊髓炎等神经系统免疫性疾病的专病门诊和特需门诊，接诊了大量的多发性硬化和视神经脊髓炎病例、取得了非常好的疗效和广泛认可。中日友好医院神经内科 矫毓娟医生