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陈淑琴主任医师 中山六院 妇科 每一位宫颈机能不全的女性患友，都会有一部辛酸的血泪史，从每次怀孕时的兴奋，到屡遭失败的打击；从大家庭的不理解，到小夫妻的不和谐；从身体上的创伤，到精神上的打击。作为医务工作者，能带给她们的帮助除了安慰、鼓励，那就是尽量做到早诊断、早处理，才能尽早收获希望。今天，我们一起来了解这个常见却又不寻常的疾病。■■■■■——摘自微信公众号“生命圈”。什么是宫颈机能不全？宫颈机能不全 (cervical incompetence，CIC)是指以无痛性宫颈扩张为特征，胎膜膨出进入阴道内，继而胎膜破裂，娩出不成熟的胎儿或胎膜，导致中晚期妊娠流产的一种产科综合征。其发生率约为0.27%~1.84%。CIC到底是哪个部位出了问题？宫颈机能不全，从字面上理解就是：宫颈的机械功能不健全。通俗地说，就是宫颈太松了！也称“宫颈松弛症”。1宫颈的机械功能是什么？就是宫颈对于宫腔内重量的机械承托功能。2宫颈的哪个“零件”松了呢？其实，对这个机械承托功能负主要责任的“零件”就是宫颈最狭窄的部分——宫颈峡部（也称宫颈内口）。我们一起温习一下“妊娠足月的子宫大小竟然是非孕期的1000倍？如此神奇的器官！”一文，就能更熟悉地了解宫颈的结构。3什么时候才会出问题？因为宫腔内的重量也只有在怀孕期间才会随着孕周增加、胎儿增大而逐渐增重，所以只有在孕期才会出问题。我们知道，正常状态下，宫颈内口是闭合的，当足月分娩时，因宫缩的作用，宫颈逐渐缩短、变软，宫口随之扩张而开大，为胎儿阴道娩出做好准备。如果存在CIC，到中期（14-20周）或晚期（20-28周）妊娠时，宫颈内口就支撑不住子宫内宝宝和羊水的沉重压力，不知不觉就开大了，造成反复的中期或晚期流产，可是，这个孕周的宝宝还没有存活能力啊，就出现了文章开头中的悲剧。CIC的发病原因和高危因素遗传、手术、感染、解剖结构等先天或后天的原因均可引起宫颈的变化，也是CIC的高危因素。1先天发育不良先天性子宫颈发育不良、过短或缺损，这些患者在初次妊娠时即表现CIC。2后天损伤急产、产钳助产等造成的严重宫颈裂伤，剖宫产引起宫颈内口组织损伤；多次流产、扩宫及诊刮造成宫颈内口松弛；宫颈高频电刀（LEEP）或冷刀锥切术后对宫颈形态和功能破坏。3其他胚胎期的雌激素暴露等，孕激素不足，多囊卵巢综合征（PCOS）；子宫畸形；炎症诱发宫缩导致宫颈扩张。如何诊断CICCIC的诊断分为非孕期诊断和孕期诊断。1非孕期诊断CIC1）病史首先，病史对于诊断极为重要！！！主要包括：（1）明确的宫颈损伤史，如宫颈锥切、分娩阴道裂伤等；（2）妊娠中晚期反复自然流产史（两次以上），特点是：流产多发生在相同的孕周，流产时往往无明显的子宫收缩，但出现颈管缩短至消失，并伴有宫口开大，甚至羊膜囊突出。2）体征妇科检查时可发现：宫颈陈旧性裂伤；宫颈阴道段短。但这些体征并不是诊断CIC所必须的，它们并不代表流产一定发生。3）辅助检查最常用的非孕期检查方法有：（1）宫颈内口阻力检查：非孕期宫颈内口无阻力通过8号扩宫棒；（2）妇科检查：宫颈≤1.5cm；但这些方法对于诊断都不是客观指标，不能因此单独诊断CIC。2孕期诊断CIC的综合评价CIC孕期诊断的标准较多，但都与病史、B超测定宫颈长度等相关，综合评价如下：1）产科检查妊娠期没有明显的腹痛，阴道检查：可发现宫颈阴道段明显缩短伴宫颈软化，宫口已扩张或开大，有时羊膜囊已突出宫颈口外。这是确诊孕期CIC的直接方法和客观证据。2）B超检查B超检查主要监测宫颈管的形态变化和宫颈长度。（1）宫颈管的形态变化孕期经阴道超声测定宫颈内口宽度/宫颈长度，该结果是诊断CIC的主要客观依据。当超声见到宫颈管形态变化如“TYVU”四种字型，尤其是“U”形漏斗状变化时，则高度提示CIC。如下图：注：宫颈漏斗形成示意图T形，Y形，V形和U型（摘自2014年Up To Date）（2）宫颈长度宫颈长度在正常妊娠30周前基本稳定（一般约4cm），在妊娠晚期出现逐渐缩短的现象，此后会随着孕周的增加而缩短，到足月约2.5cm。宫颈长度≤3cm，提示CIC可能；宫颈长度≤2cm，可确诊CIC。但需注意：单纯的宫颈缩短不完全等同于CIC，需要结合病史或其他临床状况做出诊断。3温馨提示（1）CIC的诊断通常仅限于单胎妊娠，因为中期流产的多胎妊娠一般与宫颈结构功能薄弱无关。（2）对于怀疑有CIC的孕妇，可于14-16周开始至24周，每间隔2周连续监测宫颈管的变化情况，因为宫颈缩短或漏斗形成常见于18-22周。如何治疗CIC既然宫颈内口松了，咱们给它上个“紧箍咒”紧紧勒住不就解决了？这种方法就叫宫颈峡部（内口）环扎术，简称宫颈环扎术。方法就是，在宫颈峡部（内口水平处）的外缘，用一根足够粗壮的不可吸收线将这个部位扎紧，阻止在妊娠期间宫颈内口扩张就可以了。1宫颈环扎术的指征哪些情况需要进行宫颈环扎术呢？根据国内外相关文献和共识推荐如下：（1）2次及以上连续中晚期妊娠流产(无痛性宫颈扩张)史，或3 次及以上早期早产史，有CIC的高危因素，其它早产的原因被排除者，应以病史指征行宫颈环扎术。（非孕期指征，1B级证据）（2）对怀疑CIC，并有早产病史，但未达到病史指征环扎的患者，超声检测应从妊娠14～16周开始，当本次妊娠24周前发现宫颈＜25mm者应行宫颈环扎术。（孕期指征，2B级证据）目前，有专家呼吁放宽宫颈环扎术的手术指征，认为只要有过1次符合诊断CIC条件的病史和特点，均可考虑宫颈环扎术，让患友和家庭早日获得健康的宝宝。毕竟2次或多次的中晚期流产对患友和家庭都会造成极大的负面影响。从人性化管理和个体化治疗方面来讲，这也是对生物-心理-社会医学模式意义的延伸和革新。2哪种宫颈环扎术更好？腹腔镜下和经阴道宫颈环扎术是两种最为常用的手术途径。我科组织的大样本、多中心的队列研究结果表明，不管非孕期，还是孕期，腹腔镜环扎术的妊娠结局都优于经阴道环扎术，主要体现在总的妊娠天数、抱婴回家率、足月分娩率高，而中期妊娠流产率和早产率低。腹腔镜环扎术的优点是，能同时处理腹腔内的其他妇科病变，而且在孕期基本不用卧床休息，工作、生活自理，这对于数月吃喝拉撒都只能卧床的经阴道环扎孕妇来说，那就是获得难得的自由。但缺点是需要剖宫产结束分娩，这对于一个难得贵子的家庭和患友来说，一般都乐于接受。3为什么有这样的结果呢？从解剖结构上来讲，腹腔镜环扎的部位可以准确地定位到宫颈内口处，理论上有效保持宫颈长度，更易于维持宫颈内口在外力作用下的闭合状态；而经阴道环扎则无法真正地定位于子宫峡部，常低于宫颈内口位置，可能导致宫颈内口在孕中晚期扩张，发生中晚期流产或早产。4孕期还是非孕期宫颈环扎好？研究结果也表明，腹腔镜和经阴道两种途径中，孕前和孕期环扎术比较，临床结局基本相当。腹腔镜孕期环扎术一般选择在孕9周前，B超确定有胎心搏动时进行为宜，但有早期流产或中期妊娠畸形时需手术拆除环扎带再引产等风险。常适用于宫腔粘连严重，且无盆腔手术史或盆腔粘连相关疾病，或孕后才获得环扎信息的CIC患友。经阴道孕期环扎一般在孕14-16周进行，此时，已完成早期筛查的相关检查。综上所述，总结如下：1、CIC的诊断中，中晚期妊娠流产或宫颈手术等病史很重要。2、腹腔镜环扎术的妊娠结局优于经阴道环扎术。3、如技术条件允许，建议尽量选择腹腔镜下非孕期环扎术。2020年10月10日
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曹云桂主任医师 上海市嘉定区妇幼保健院 妇科 患者陈某怀孕5月余，全家人充满期待的准备迎接新宝宝的到来，突然一天感下腹部坠胀，立即来医院，医生检查：宫口已经开了，羊膜囊全突在阴道内。虽然宫缩不明显，也没有破水，但小孩随时要流产了。晴天霹雳般，陈小姐痛哭：医生，为什么？我一有肚子胀就来医院了，医生想想办法，救救孩子吧！ 根据陈小姐的病情，考虑宫颈机能不全。其实在产妇中，类似这种情况不在少数，很多夜班孕妇就诊来内诊一查，羊膜囊已经突在阴道里，来不及处理，令人非常痛心。 通过和患者及家属的充分沟通，我们为她实施了宫颈环扎术。术后医患双方共同努力，直至怀孕37周，经阴道拆除宫颈环扎带，迎来了健康的宝宝。 什么是宫颈机能不全？…… 宫颈机能不全如何诊断？…… 宫颈机能不全的处理：2020年04月16日3208
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王婷婷主治医师 杭州市第一人民医院 产科 Jenny和Tom是大学同学，经历了数年的相爱，一起走进了婚姻的殿堂，结婚没多久迎来了第一孩子，夫妻开心极了，在孕29+周的时候Jenny出现下腹痛，到我院时宫口已经开全了，他们的第一个孩子Jason出生了。在新生儿病房住院近3个月，夫妻俩忐忑不安等待了近3个月，Jason终于出院回家了。在夫妻细心呵护下，Jason一点点长大，成为一个小学生了。Jenny和Tom还想拥有自己的第二个孩子，因为前次的病史，医生建议进行宫颈环扎，夫妻商量后拒绝了，到了怀孕22周的时候，Jenny再次出现下腹痛，到我院时已经流产，考虑存在宫颈机能不全。Jenny休整一段时间后，准备再次怀孕，来到我院的宫颈机能不全门诊，通过检查确定存在宫颈机能不全，在怀孕13周时预防性的进行了宫颈环扎手术，孕36周行宫颈环扎拆除术，在2020年2月20日这个千年难遇的日子里他们迎来自己的第二个孩子Kitty，一个孕39+周的美丽公主，想着养育Jason的艰辛和困苦，夫妻俩无比感恩。 什么是宫颈？什么又是宫颈机能不全呢？宫颈是子宫通向阴道的一扇厚厚的门，将你的宝宝锁在子宫里面乖乖长大，当你的宝宝长到足够大小想探索新世界的时候，这扇门就逐渐变软变薄，在宫缩的作用下，这扇门就慢慢打开了。 但有些孕妇宫颈组织因先天结构薄弱或者后天的损伤，无法承受孕期子宫的压力，过早的就开始软化、缩短、宫口打开了，出现了流产或者早产。这就是宫颈机能不全。 宫颈机能不全的原因有哪些呢？1、 先天性宫颈机能不全：子宫畸形，如双子宫；先天性宫颈发育不良；影响胶原蛋白基因表达异常导致的宫颈机能不全。 2、 后天性宫颈损伤：分娩、引产时造成的宫颈裂伤；因宫颈疾病行手术治疗后(比如LEEP)手术或宫颈冷刀锥切。 宫颈机能不全如何诊断呢？宫颈机能不全的诊断只要依靠典型的临床病史（有过1次或者多次孕中期流产史），还可以非孕期行宫颈机能的检测，或者在孕期动态检测宫颈管长度。 宫颈机能不全如何治疗？医生会从你怀孕比较早的时候开始动态监测宫颈管长度，必要时行阴道检查查看宫颈情况。医生会根据每人的情况建议是否进行宫颈环扎，或者使用孕激素治疗。 孕期行宫颈环扎手术建议在孕中期实施，妊娠12-14周为最佳环扎时间。此时胎儿比较稳定，宫颈变化不明显。但术前需要排除胎儿畸形和生殖道炎症，并且不能有阴道活动性出血、宫缩、胎膜破裂等情况。 宫颈环扎术后必须全卧床吗？1、规律产检以便医生可以监测你和宝宝的健康； 2、保持大便通畅； 3、适当休息后，没有出现宫缩、腹痛、出血下腹坠胀等现象，可以适当活动，如有上述情况及时就诊。2020年04月06日2614
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秦海霞主任医师 六安市金安区妇幼保健院 产科 什么是宫颈机能不全? 宫颈机能不全的发生率约0.1％ ～2％，在妊娠16～ 28周习惯性流产中占15％左右。 在解剖学上，宫颈机能不全表现为宫颈过短和／或内口松弛。 为什么会出现宫颈机能不全？ 1、阴道分娩造成的宫颈严重裂伤； 2、人工流产刮宫时扩张宫颈过快过猛，损伤宫颈内口； 3、曾行宫颈锥形切除或LEEP术，宫颈内口扩约作用丧失； 4、先天性宫颈发育不良、过小，或可能有宫颈肌组织与结缔组织比例失调； 5、其他病因：孕妇本人胎儿期的雌激素暴露、苗勒氏管畸形、宫颈胶原和弹性蛋白缺失。 6、有部分原因不清。 宫颈机能不全如何诊断？ 1、病史及临床表现：具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反复自然流产史，流产时往往无先兆症状，无宫缩而颈管消退，甚至羊膜突出而发生流产。 2、体检：非孕期宫颈陈旧性裂伤达穹隆或宫颈阴道段短于0.5cm;也可能外观正常。 3、辅助检查：（1）非孕期在黄体期用8号扩张棒试探宫颈内口无阻力；正常标准：5号扩张棒不能自由通过宫颈内口。（2）子宫输卵管碘油造影检查：宫颈内口水平的颈管峡部漏斗区呈管状扩大（宽度>6mm）;定标后正常宽度4mm以下。（3）孕期B超提示宫颈管缩短（15mm。测量横切宫颈内口时一般认为排卵期宽度在3mm以下是正常的。 治疗方法——宫颈环扎术锁住宫颈口 宫颈环扎术是借助缝合技术锁住宫颈口，延长孕周，防止早产。图解： 哪些孕妈妈需要做这项手术呢？ 1、以病史为指征：RCOG：2次及以上孕中期自然流产或3次早产病史的孕妇；ACOG：1次孕中期无痛性宫口扩张史。 2、以超声为指征：有 1 次及以上孕中期流产史或早产史，孕 24 周之前宫颈长度≤25mm。 3、以体格检查为指征：宫颈扩张、羊膜已经突入阴道的孕妇，主要是由于有症状（如阴道分泌物、出血等）而进行超声检查或阴道窥诊，排除感染、宫缩及其他禁忌症后也可以进行急诊或补救性宫颈环扎术。 环扎时机： 1. 孕前明确诊断为宫颈机能不全者，一般选在 12～18 周，也可以选择在上次流产周数前 4 周，特殊情况可以放宽到 32 周前，在 13～16 周环扎成功率高，并发症相对低，20 周以后的成功率逐步降低； 2. 紧急环扎：宫颈进行性开大或胎囊突入阴道内并伴有规律宫缩时行紧急环扎术，在入院 24 小时内完成，成功率很低。 宫颈环扎三种术式： 1、McDonald氏术：经阴道不解剖膀胱返折，直接作宫颈环扎。此法较为简便、刨伤也小，目前较多用；但缝扎的位置多在宫颈中1／3段。 2、 Shirodkar氏术：经阴道解剖膀胱返折，上推膀胱，作高位宫颈环扎。此法有一定的创伤性，但缝扎位置多能达到宫颈上1／3段，适用子宫颈阴道部过短或宫颈消退的急诊病例。 3、经腹子宫峡部环扎术：此法创伤较大，一般只用于宫颈极短或宫颈变形难以经阴道手术的病例。2019年12月26日3143
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吴龙主治医师 北京朝阳医院石景山院区 妇产科 咱们说到这个习惯性的流产复发性的流产，尤其是孕中期或孕晚期的这个流产，不得不说的一个点就是宫颈机能不全，无论说是你先天性的这个宫颈就不仅还是说后天你做了什么，锥切手术啊，或者宫颈的其他手术啊，导致宫颈松了技能不全。 都有可能导致习惯性的流产，很多人还在纠结说，吴大夫我要不要做这个宫颈环扎手术做啊，如果说你已经有一次或者说两次以上的晚期的流产就要尽快的在下次怀孕的时候提前就把它扎上一般的话是20周之前，但是每个医院可能习惯的孕周不一样，一般是24周到28周之间差不多的时间给他扎上，趁着他没有松之前给他扎上。 目前，虽然说有争议，但是现在来看效果还是比较好的。2019年07月18日1586
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