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李晓辉主任医师 天津医院 关节外科 股骨颈骨折后怎么办？ 外伤或摔倒后，病人髋部疼痛，不敢活动髋关节，不能站立及行走，应考虑股骨颈骨折的可能性。检查时可见病人受伤侧下肢外旋畸形。局部有压痛、叩击痛，搬动下肢时，疼痛明显加重。 股骨颈骨折的治疗主要根据骨折的类型、病人的年龄、身体情况以及医院的条件、技术力量等来选择最佳治疗方案。骨折有如下几种分类：（1） 按骨折线部位分为头下型、颈中型、头颈型、基底型；（2） 按骨折线方向分为外展和内收型两种；（3） 按骨折移位程度分不完全骨折、完全骨折无移位、完全骨折部分移位、完全骨折完全移位。一般而言，基底骨折、外展型骨折、不完全和完全无移位型或嵌插型骨折均考虑使用牵引治疗，骨牵引和皮牵引。身体情况不适合手术的病人，也可以用这种方法治疗。受伤下肢固定约8周后，根据患者的具体情况开始功能锻炼。保守治疗方法的缺点是卧床时间长，容易引发由此带来的许多并发症。 其他类型的骨折，可考虑手术治疗。手术分为两类：（1） 复位内固定；（2） 人工股骨头置换术。前者主要用于骨折部位于股骨颈的基底部，闭合复位成功的病人。可选用的固定物包括三翼钉、多针固定、DHS等。人工股骨头置换用于60岁以上，以及骨折移位严重或粉碎型骨折和骨折线紧靠股骨头下的病人。用金属的人工股骨头替换原有的生物股骨头，恢复活动和力学传导。对于年轻人的股骨颈骨折的处理应强调积极、早期的复位，减少以后股骨头缺血坏死的发生率。手术应尽早实施，固定要牢固可靠，以便早期负重活动。虽然股骨颈骨折治疗方法较多，但医生应根据病人的情况和骨折的状况来进行选择，尽量达到功能康复满意，而卧床时间又短的要求。为什么股骨颈骨头下型和明显移位骨折首选人工髋关节置换术？ 股骨颈骨折相当常见，约占全身骨折的3%，多见于60岁以上的老年人，以50-70岁者最多，对于股骨颈骨折的研究越来越引起重视，对其治疗方法，也有许多变更，但因部位特殊，仍有不少难题尚待解决。病人年老体弱，，伤前可能就患有高血压、心脏病、糖尿病等，骨折后长期卧床，又容易引起一些危及病人生命的合并症如肺炎、血管栓塞、心力衰竭、脑血管意外、精神失常、泌尿系统感染、褥疮等。20世纪之前，由于治疗仅以卧床为主，病人往往死于上述并发症，以后逐渐使用了内固定技术，使骨折愈合率及卧床问题进一步改善，但仍有一部分骨折难以治愈。或即便是骨折已经愈合，由于骨折后股骨头血供不足，股骨头坏死乃至塌陷的发生率很高，可达20-40%，尤其是股骨颈骨折头下型者和明显移位者，出现不愈合和股骨头无菌性坏死的机率更高。临床上股骨头坏死出现的时间最早在伤后2个月，最晚在4年。即使骨折愈合了，髋关节功能也仅约50%病人可获得满意疗效，还有一部分病人出现创伤性髋关节炎，所以对明显移位或头下型骨折，保守治疗和其它手术治疗均难于愈合，股骨头也极易坏死，莫不如行人工股骨头置换术。这样既解决了长期卧床带来的一系列问题，又不存在股骨头坏死，骨不愈合问题，且病人髋关节功能恢复好，所以对此类骨折应选择人工股骨头置换术。2011年04月07日
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尹纪光主任医师 山东中医药大学附属医院 关节骨科 老年人比较容易受伤的三个部位是：髋部，腰部以及手腕部。手腕部和腰部的损伤，病人尚可以自己活动，家属也能比较容易地施行家庭护理。可是如果摔伤髋部，俗称大胯，病人立刻剧烈疼痛，卧床不能活动，大小便不能自理，家属陪人在给予协助排便，塞便盆的过程中，都会加重病人疼痛。每天病人以及家属就在这种痛苦和压抑的心情中度过，盼望着熬过几天或者1-2月能够迎来病人好转，可是往往结局事与愿违，为什么?老年人很害怕摔伤大胯，因为老年性骨质疏松，非常容易造成骨折，即使很轻微的暴力，例如坐马扎坐空了，坐着时起身拿东西，这种很轻微的动作，也能够造成骨折，形成股骨颈骨折，粗隆间骨折，由于疼痛以及病人骨折部位的性质，需要长时间卧床，由此产生一系列的并发症：坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染等。家属和陪人虽然竭尽全力，精心呵护，可是仍然不能解决这一问题。用了大量的抗生素，仍然不能控制病人发烧。其实这一切一切都是骨折本身的并发症，恰恰是这些并发症，能够夺去病人的生命，骨折本身不会直接威胁病人的生命。那该怎么办？ 这部位的骨折，可以说没有年轻的，“70”后“80”后很常见，“60”后可以说在这种病人人群中算是“小孩”。笔者曾经施行过几例90岁和1例100岁的手术，也都取得了良好的效果。得出的经验是如果病人在摔伤前能够自理或者基本自理，心肺功能经过客观评估后，用药物能够有效改善，就可以考虑手术治疗，年龄不是手术禁忌。手术治疗治疗有以下优点：1 手术后第二天，病人就可以缓解疼痛。陪人可以大胆协助，通过病侧塞入便盆，帮助排便。2 手术后第二天，可以通过摇床头，让病人就可以坐至30°，以后逐渐在1周内让病人坐至90°。1周后可以坐到床边上。如果体力好，可以借助助行器下地行走。老年人只要能够早坐起，别卧床，就可以有效预防心肺并发症。减少陪人心理、体力以及经济负担。3 手术如果顺利，病人即能顺利康复，甚至可以说基本上没有后遗症。不影响病人的自然寿命，把号称为人生最后一次骨折的髋部骨折，变为其他。处在这一年龄段的髋部骨折，手术治疗有完美的优越性，但是这一优势能否发挥出来还需要综合病人各系统功能状况，来做出整体体质评价，可以忽视年龄因素，但是不能忽略手术存在的风险。心细、谨慎、综合调整机体功能，有过硬的内、外科病处理能力是保证手术成功的关键。2011年02月14日9071
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刘又文主任医师 河南省洛阳正骨医院 髋关节外科诊疗中心 问：什么是股骨颈骨折？答：股骨颈骨折是髋部最常见的损伤，是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，是一种在老年人甚为常见的骨折，被认为是一个“没有解决的骨折”，骨折不愈合率及股骨头坏死发生率极高。中老年人股骨颈骨折多数是因行走跌伤时下肢扭转、内翻或外翻造成，受伤时多臀部着地，伤后髋部疼痛，不能站立和行走。路滑、路不平及上下台阶是骨折的诱发因素，骨质疏松是骨折的内在因素。而老年健康状况不佳，有重要脏器疾病如：有高血压、冠心病、偏瘫时骨折的机会增多；神经肌肉调节能力低下、关节不灵活、缺乏对外伤防御反应则是骨折的重要原因。年轻人的股骨颈骨折则多因车祸或高处摔伤等强烈暴力引起。问：股骨颈骨折需不需要住院治疗？ 答：股骨颈骨折的大多数有比较明显的移位，且因为这个部位的杠杆作用较大，骨折不稳定，因此，多数需要住院手术治疗。以前治疗技术有限，医疗设备缺乏，骨折后往往没有好的方法，多采用牵引+长期卧床的治疗方法。但本病的患者多数是老年人，受伤前多合并内科疾病，长期卧床不仅易导致原有疾病加重，而且可诱发肺炎、褥疮、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓形成等严重并发症。而手术治疗可以获得骨折端的早期稳定性，能保证早期下床活动，从而降低卧床并发症的发生率；更为重要的一点是，手术治疗可以获得保守治疗难以达到的骨折满意复位，为骨折愈合奠定良好基础。因此，建议患者尽快住院手术治疗。问：住院费用大概多少？ 答：股骨颈骨折的治疗取决于骨折的治疗方法，采用相对保守的钉子进行固定，固定钉国产的一般六七百元左右，进口的大约一千八百元左右；而采用人工关节置换术的话，价格从国产的八九千元到五六万元不等，而手术费用则取决于就诊的医院，收费标准都是国家规定的。另外，患者伤前的健康状况、术后用药也在很大程度上影响总体住院费用。问：股骨颈骨折后是不是治疗越早越好？答：是这样的，早期治疗有利于尽快解除骨折后血管受压或痉挛，尽早恢复骨折端的血液供应。股骨颈骨折手术原则上不超过2周。问：股骨颈骨折都有哪些治疗方法？ 答：骨折早期准确、良好的复位是骨愈合重要的条件。单纯卧床牵引治疗难以保证良好复位及骨折端稳定性。因此，目前多采用内固定的方法。内固定器材主要四类：① 多钉固定类：包括史氏针、三角针和多根螺纹钉。此类固定对骨的损伤较小，利用多钉的布局在生物力学上的优势，疗效较好，缺点是若发生固定钉退出，则骨不愈合的危险会明显增加。② 滑移式钉板固定装置类：此种内固定器材优点是能使骨折片稳固地嵌紧，有助于早期负重。但操作难度和手术创伤大。③ 加压内固定类：所用的内固定钉带有螺纹，如空心加压螺钉，带螺纹骨圆针及弹簧加压螺丝钉等。问：怎样选择最合适的治疗方法？ 答：新鲜股骨颈骨折的治疗主要依据骨折部位考虑其治疗方法：① 股骨颈基底骨折：不完全骨折及外展嵌插骨折，可采用皮肤牵引或骨牵引。② 股骨颈中段骨折：可行单钉、多针或加压内固定。③ 股骨颈头下型骨折：此类愈合困难，常发生坏死，对65岁以上老年人多施行人工关节置换。对这个年龄以下的患者，宜选择多枚针或加压钉内固定。④ 儿童股骨颈骨折：儿童股骨颈的主要血供来自髓内动脉。用4枚2mm克氏针，经皮穿针内固定，损伤较少，术后髋人字石膏固定12周。并密切观察有无股骨头坏死发生。⑤ 骨瓣移植术：术前先行骨牵引1周，以松解挛缩的髋周肌肉和矫正骨折移位。手术暴露股骨颈和股骨头，将骨折复位，沿股骨颈长轴凿一骨槽，将带骨瓣嵌插在股骨颈的骨槽内，在股骨大粗隆以下的股骨外侧，直视下插入加压钉或多枚针固定。⑥ 人工髋关节置换术：对年龄超过65～70岁以上新鲜股骨颈头下或粉碎性骨折有移位者，陈旧性骨折不愈合或股骨头已坏死而髋臼无骨关节炎者，可行人工髋关节置换手术。问：股骨颈骨折患者治疗上有那些危险性？答：股骨颈骨折手术后一般要闯三关：一是术后感染关，这一关多数患者能闯过，一般是7天左右；二是愈合关，股骨颈部位血运差，大多患者为中老年人，因此愈合起来较为缓慢，一般需要3个月至1年左右，年龄越大愈合越难，不愈合率大约可以达到30%左右。前两关作为医生和患者来讲，都比较重视，而第三关是股骨头坏死关，这一关往往容易被忽视。临床常见的情况是：股骨颈骨折手术后复位、内固定、愈合都很顺利，医生患者都很满意，于是不作保护、随意活动，最终造成股骨头坏死，留下终身遗憾。问：股骨颈骨折术后股骨头坏死的发生率高不高？取决于哪些因素？答：股骨颈骨折术后发生股骨头坏死的机率约为20-40%，其高危因素有以下几个方面：1、骨折部位：股骨颈骨折越靠近股骨头，发生不愈合和股骨头坏死的机率越高，特别是股骨颈头下型骨折、髋关节脱位等损伤可造成股骨头血运障碍，导致股骨头缺血性坏死发生率增加；2、年龄：中老年患者的股骨颈骨折易发生不愈合，而青壮年股骨颈骨折因致伤暴力大，股骨颈周围血供损伤更大，股骨头可能在受伤的当时就已经发生骨小梁压缩、塌陷，头内压力增加，进一步影响股骨头血供，因此更易发生股骨头坏死；3、负重：过早弃拐活动造成股骨颈骨折端不稳定，出现骨折端的相对滑动，进一步加重血管损伤，是导致股骨头坏死的普遍原因；4、错位程度和复位质量：股骨颈骨折轻度错位，股骨头坏死率为15.7%，中度错位者为35.7%，重度者则为51%，复位质量越好，股骨头坏死发生率越低。问：为了防止股骨头坏死应该注意哪些方面呢？答：1、勤复查X线片，即使骨折愈合，也要追踪3~5年。研究表明约85%的股骨头坏死发生在骨折后3年内，98%发生在5年以内。对于股骨颈骨折的治疗和疗效的评价，不能仅仅观察到骨折愈合，而应随诊至伤后5年。如发现X线片有钉痕出现，股骨头高度递减和硬化透明带等现象，表明股骨头已有坏死先兆，应积极采取措施，防止其进一步发展；2、不宜过早负重。股骨颈骨折单纯从骨折愈合的角度讲12周以后基本上就可以负重，但因为股骨头坏死发生较晚，减少负重应一直坚持到1~1.5年；问：股骨颈骨折治愈后，如何注意头坏死的讯号？答：股骨颈骨折治愈后，行走亦无痛，以后一旦出现疼病，这就是股骨头坏死的讯号，要拍双侧髋关节X光片进行对比。患侧骨小梁无改变而骨密度较健侧增高，或有骨密度不均匀．或进一步做ECT检查提示动脉血供降低，斜率增高(提示静脉回流不好)，静态象呈现大块缺血(冷区)、大块郁血(热区)、冷热相间(即不均匀），这已明确诊断为股骨头坏死(或MRI检查)，你要用回双拐，马上投医取得正确处理，不要存在侥幸心理耽误治疗。问：手术完是不是等着骨折愈合就行了？ 答：手术只是整个治疗过程的一个环节，术后康复锻炼是后续的治疗。正确的锻炼方法是保证手术成功的非常重要因素。问：术后都有哪些锻炼方法呢？ 锻炼方法要结合病人的全身状况、手术情况，根据病人具体情况执行康复方案。1.空心钉固定术后锻炼方法：1）愈合期的康复锻炼手术后3~5天开始卧位坐保健体操练习，每日1~2次，主要内容包括趾与踝的主动练习、股四头肌和臀大肌的静力性收缩；第2周在医护人员的扶持下不使股骨旋转与内收，做髋、膝主动屈伸运动，动作轻柔，幅度小，重复次数少，以不引起明显疼痛为度；同期上肢行支撑肌肉的抗阻练习，包括胸大肌、背阔肌、肱三头肌等。术后第2个月，坐在床边双小腿下垂，膝关节紧贴床沿，患肢行主动屈伸练习，以双下肢不肿胀、膝关节主动伸直达60°以上为佳；术后6周后可在坐位行主动屈髋、伸膝练习。不宜在床上盘坐，以免髋关节外旋影响股骨颈骨折的稳定性。在床沿坐，双小腿踩踏脚凳上，练习用双臂撑起上身和双臂支撑并向后上方抬起臀部。术后3个月，可增加下列练习：①仰卧位，患肢伸直做主动下肢内收、外展运动，以及俯卧位患肢伸直抬高做伸髋肌力练习。②坐位做抗阻股四头肌练习，必要时做恢复膝关节屈、伸活动范围的练习。年龄较轻、体质较强的患者可作双掖杖两点步行，患肢不负重。2）恢复期骨折愈合进入恢复期，此期要加强髋、膝、踝部的练习活动，患肢逐步恢复负重，以恢复髋与膝的关节活动范围，恢复行动能力，加强下肢的稳定性。第一个月增加下列练习：①髋关节屈伸的关节活动范围牵伸。扶杆双足站立做踝关节主动的屈伸、内翻、外翻运动及下蹲起立。再1周后，增加扶杆站立做双下肢交替步运动。平行杆内步行和用双掖杖做四点步行。第2个月，可练习用健侧上肢拄单拐步行，2周后可改由患肢上肢扶拐。第3个月，可改为由健侧上肢扶手杖步行。增强髋关节的内收、外展和旋转练习。2周后改由患侧上肢扶手杖步行。以后再逐步提高下肢负重能力、耐力和行动能力及ADL功能，包括变速行走、跨越障碍、拾取落地物件、上下楼梯、用厕所、洗浴等。这一过程可长达1~1.5年，期间应定期复查，包括X线片复查，查看功能恢复情况，观察有无股骨头坏死的倾向。2. 人工髋关节置换术后锻炼方法：1）术前康复教育向病人解释手术情况，介绍术后康复方案，教会病人进行踝泵收缩、股四头肌、腘绳肌、臀肌等长收缩动作，增强下肢及上肢的肌力训练。练习体位转换，指导病人扶拐用3点或4点步态行走。介绍术后应避免的动作及体位。心理指导，消除病人对手术的恐惧及疾病康复的畏难情绪。2）术前评定术前进行步态、四肢肌力及髋关节活动范围的评定。3）术后康复① 术后2~3个月内应避免的动作及体位a. 内收 术后患髋内收易使人工关节脱位。术后床上体位应保持外展位，在两腿之间放一枕头，并在患肢外侧放一枕头，以防止髋关节外旋。b. “跷二郎腿”，下蹲穿鞋、蹲位大小便等动作，易导致人工髋关节脱位。c． 患侧卧位 患侧卧位使人工髋关节承受较大的向后脱位的力量，易导致关节脱位及假体周围骨折。② 肌力训练术后第1天开始进行患肢踝泵运动、股四头肌、腘绳肌及臀肌的等长收缩练习。双上肢及健侧下肢的肌肉力量训练，尽早开始深呼吸练习并持续坚持下去。术后第3天开始屈髋、伸膝练习，患肢外展，抬高臀部（桥式运动）练习。术后第7天开始臀肌的抗阻肌力练习。肌力训练要在无痛或患者能够忍受的范围内进行，根据病人的情况酌情不断增加练习的频率和强度。③ 关节活动度练习双上肢及双下肢诸关节每天进行3~4次主动关节活动度练习，每次5~10分钟。术后第3天开始患髋的被动关节活动度练习，术后第7天开始主动屈曲膝及髋外展练习。但屈髋不能超过90°，避免内收、内旋、半屈动作。④ 负重及体位转换术后第2~3天，训练卧位到坐位的转换。术后第5~6天，从床上到椅子转移。术后第7天，扶两拐站立，练习扶双拐或步行辅助装置行走。非骨水泥型20%负重，6周后逐渐增加到100%负重；骨水泥型可100%负重；混合性根据病人的疼痛情况酌情负重。术后第2周，酌情练习上下楼，骨水泥型进行单腿半蹲练习。⑤ 出院前评定及教育出院前应进行肌力、关节活动度、行走能力等评定。教会病人家庭训练方案，强调术后应避免的动作及体位，3个月内每周来院康复治疗1~2次。问：出院后日常生活需要注意些什么？答：人工关节术后正确穿袜一位术后患者由于不注意，穿袜子时将腿部外旋，用提鞋的姿势，结果造成关节脱位。有人还采用跷二郎腿的姿势坐着穿袜。这都是不对的。正确穿袜姿势是：坐在床上或比较高的凳子上，屈髋屈膝，膝关节稍微向小腿内侧收。上厕所时采用坐便器，睡觉要养成仰卧位的习惯，术后定期到医院复查也很重要。术后第１、３、６、１２个月分别复查一次，以后是每年复查一次。术后防骨质疏松，中老年患者的骨质疏松如果不加以控制，将很有可能‘葬送’人工关节，这话不是危言耸听。骨质疏松的危害在于造成骨骼肌肉不能和关节假体长在一起，容易导致关节假体松动或假体周围骨折。多晒太阳，适量运动，饮食注意钙质的摄入，必要时补充钙剂。有的病友术后天天喝骨头汤，这是误区，实际上平时喝牛奶就已经能够提供足够的钙质了。骨头汤喝多了不一定吸收，还会妨碍脾胃功能，如果要喝，一周一两次即可。问：需要吃药么，出院后需要吃药么？答：保留股骨颈骨折的手术，出院后需要继续服用药物，以促进骨折愈合、降低股骨头坏死发生的危险。人工关节能与人体产生良好的相容性，基本不会发生排斥反应，所以术后不需服药。但是如果患者有类风湿关节炎、牛皮癣等原发病，还需要长期服药治疗，因为这些全身性的疾病会影响到关节与人体的“和平共处”。2010年01月21日23928
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