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田伟明主任医师 河北省中医院 骨伤科 一、定义：化脓性细菌侵入骨组织所引起的一种骨感染性疾病。往往反复发作多年不愈，严重影响患者身体健康和劳动能力，有时会因并发症而致终身残疾。历代医家一直视其为难治之症。中医称为附骨疽。民间俗称铁骨瘤。二、分类：（一）、根据其感染途径可分为1、血源性骨髓炎：宿主自身免疫力下降，身体其他部位感染的化脓性细菌进入血循环，经繁殖侵入骨组织，并迅速繁殖蔓延，引发此病。2、外伤性骨髓炎：由外伤创口感染引起，如刀伤、开放性骨折，或由闭合性骨折手术时无菌操作不严等情况，均可造成病原菌直接由伤口侵入骨组织，引起骨髓炎。3、感染性骨髓炎：直接由邻近的化脓病灶蔓延到骨组织而引起骨髓炎，如脓性指头炎引起的骨髓炎。（二）、根据病情发展1、急性化脓骨髓炎：2、慢性化脓骨髓炎：从急性骨髓炎到慢性炎是一个逐渐发展的变化的过程，不能机械地按时间划分。急性炎症消退后，若有死骨、有窦道、有死腔即为慢性骨髓炎。三、病因病机（一）、中医学认识1、热毒注骨：由于机体虚弱易患疮、疡、疖肿，经久不愈，或是治疗不彻底，余毒未尽，热毒内陷，客于筋骨，经脉被阻，继发为骨髓炎。与现代医学所论述的感染性骨髓炎相似。2、创口成痈：跌打、刀伤、水火烫伤均可伤及筋骨，使经脉瘀阻，又感受毒邪，瘀血久而化热，热毒相搏，伤于筋骨，则可导致骨髓炎的发生。此类多属现代医学所论述的外伤性骨髓炎。3、正虚邪侵：由于正气内虚，毒邪侵袭，正不胜邪，毒邪深窜入骨而致病。此类多属现代医学中所论述的血源性骨髓炎。（二）、现代医学认识1、急性血源性骨髓炎：（1）、年龄：多发于幼儿、少年及青春早期，10岁以下的患者占80%。男女患儿之比约为4：1。（2）、致病菌：最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌，但原发病灶不易查出，仅有约35%的原发病灶能被发现。皮肤的感染，如疖、痈、脓肿 、毛囊炎、溃疡等，大都是由金黄色葡萄球菌所引起的，而粘膜面的感染，如咽峡炎、扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎等，都是链球菌所致，其中尤以溶血性链球菌毒性最大，最易侵袭人体而引起继发性感染。（3）、发病部位：血源性骨髓炎大多发生在长骨的干骺端，干骺端有丰富的毛细血管网，此处血流缓慢，血中细菌容易在此停留。易发部位为股骨下端、胫骨上端，其次为股骨上端和桡骨下端。（4）、三种转归：1）炎症吸收：由于身体抵抗力强、细菌毒力低、治疗及时，感染灶迅速被控制，炎症的以吸收痊愈。2）形成局限性脓肿：身体抵抗力强与细菌毒力抗争相当，炎症局限，形成局限性囊肿。3）形成弥漫性骨髓炎：身体抵抗力弱，细菌毒力强，治疗不及时，则病灶迅速扩大而形成弥漫性骨髓炎。2、慢性化脓骨髓炎：多由于急性骨髓炎没有正确治疗和不彻底治疗，而转变为慢性骨髓炎。也可由于化脓性骨髓炎患者抗菌力强，细菌致病力低，而易形成局部亚急性或慢性病灶；或开放性骨折未能早期正确处理而转为慢性，当急性骨髓炎炎症消退后，若留有死骨，窦道或死腔，即为慢性骨髓炎，慢性骨髓炎患者若脓液得不到引流或病人抵抗力下降时，急性炎症即可反复发作，久之影响生长发育，可引起骨及关节畸形、骨折等其它病变。死骨的命运：吸收、经窦道排除、长期存留。四、诊断要点 （一）、急性化脓骨髓炎1、临床表现：早期往往起病急骤，出现典型的作身中毒症状。其临床表现可以分为以下三型： （1） 败血症型：局部症状不明显，人身寒战，高热（体温上升至39~40℃以上），病变进一步发展，出现昏迷、休克等全身败血症现象，继之可出现患肢疼痛，不能屈伸活动等。若感染局限于骨内时，局部压痛不明显；感染达骨膜下，则出现剧烈疼痛，病变区域呈环状肿胀、潮红、灼热，病变的干骺端压痛，患儿往往拒绝患肢活动。白细胞可达（20~30）×109/升，血培养常爱莫能助 阳性结果。当骨膜下脓肿穿破软组织时髓腔内压力解除，全身中毒症状及局部症状可缓解。脓肿自行穿破或切开引流后，局部炎性反应可明显减轻，形成瘘管。 （2） 脓毒血症型：有败血症的全身症状和局部骨质病变的临床表现。同时常并发肺炎或软组织深部多发性脓肿，或化脓性心包炎。 （3） 并发关节炎型：一般在干骺端起病，随即可侵入邻近关节。干骺端破坏后，可直接影响骺板，不但可促使炎症波及并节腔，而且可以发生骺滑脱。 2、早期X线表现：急性血源性骨髓炎在起病10~14天内拍X线片无明显异常，但也不能排除急性骨髓炎，仔细对比患侧与健侧，对临床诊断仍有一定的意义。一般1周左右，可以发现有骨膜反应存在；2周左右，可以在干骺端首先出现2012年02月18日
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李建甫主任医师 郑州颐和医院 骨科 骨梗死又称骨髓梗死、骨脂肪梗死,指发生于干骺端和骨干的骨性坏死,多发生于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端,呈多发性和对称性改变. 基本病理改变 病理过程分为细胞性坏死阶段和骨修复阶段：细胞性坏死为骨组织血供中断，骨细胞死亡。骨髓造血组织对缺氧非常敏感，最早是骨髓细胞成分死亡(6～12h)，以后是骨细胞、破骨细胞及骨母细胞(12～48h)，最后是骨髓脂肪细胞坏死(2～5天) 。骨髓脂肪细胞坏死为骨梗死末期的改变。骨梗死发生后则进入骨修复阶段，包括血管再生、肉芽组织生成、死骨吸收、新生骨形成。血管再生是骨修复的开始，死骨吸收，形成纤维结缔组织和致密新生骨则是骨梗死的晚期阶段。骨梗死在演变的过程中有3个基本病理改变，即死骨块、吸收带(充血、水肿带)、新生骨带，是骨梗死X 线、CT、MRI等影像学诊断的基础。 MRI表现 在骨梗死的不同时期其影像学表现也多种多样。杜玉清等将骨梗死分为急性期、亚急性期和慢性期，其MRI表现分别为：（1）急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓等或略高信号，T2WI呈高信号，边缘呈长T1、长T2信号；（2）亚急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓相似或略低信号，T2WI呈与正常骨髓相似或略高信号，边缘呈长T1 、长T2 信号；（3）慢性期：T1WI 和T2WI 均呈低信号。以上分期和本组的早、中、晚期相对应。 治疗：⑴对症治疗，定期复查。 ⑵保守治疗无效时或病变进展时，可行病损清除途径与残腔的充填:股骨颈病灶清除可凿窗完成。彻底刮除病灶、处理囊腔、植骨，以相应大小的皮质骨片覆盖，以免日后造成股骨颈皮质骨缺损而降低股骨颈的强度。残腔以植骨为首选，如无充足的骨源，可选用羚基磷灰石或磷酸三钙，骨水泥亦不失为良好的替代物，其不仅具有良好的支撑作用，而且在其固化时所产生的高温可杀灭囊壁残余瘤细胞。2011年06月11日5560
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