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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 1.实验室检查 急性化脓性骨髓炎患者早期血液中白细胞计数及中性粒细胞均明显增高，白细胞计数可高达30000以上，血沉率增快。 早期急性化脓性骨髓炎患者的病程中常伴有菌血症和败血症，抗生素使用前常规进行血培养阳性率为50%~75%，通常在感染后24h即可获得血液阳性培养结果。 局部骨穿刺抽出脓液，涂片找到细菌即可以确诊。在血液及脓液细菌培养的同时进行细菌药物敏感试验，以便选用有效的抗生素治疗。 2.X线检查 X线检查在早期常无骨质改变，一般在发病后2周才开始显示病变。但早期摄片可作为对照；早期是无骨质改变的X线征，并不能排除骨髓炎。应该以临床表现为根据，否则，会延误诊断和治疗。 2～3周以后，X线表现骨质疏松，骨松质内可见微小的斑片状破坏区。一般在干骺端处有一模糊区和因骨膜被掀起，可有明显的骨膜反应及层状新骨形成，并可见到肿胀的软组织阴影。数周以后出现骨皮质内、外侧虫蚀样破坏现象，骨质脱钙及周围软组织肿胀阴影，有时出现病理性骨折。 3.CT检查 CT表现如下。 (1)软组织肿胀：CT图像上软组织因充血水肿，密度较正常略低，肌柬间隙消失较平片观察更细致。 (2)软组织脓肿：在CT上表现典型，中心为低密度的脓腔，周围环状软组织影为脓肿壁，增强扫描脓肿壁因充血而呈环状强化。软组织内含气影是脓肿的重要表现，表现为多个散在的小气泡或融合成大的气泡，位于低密度网状组织和脓肿之间。 (3)骨质破坏：CT表现为干骺端局限的骨密度减低区，边缘不规则，病灶内可见脓液低密度区。骨皮质破坏表现为骨皮质中断，轴位薄层易于确定。 (4)骨髓腔破坏：骨干髓腔密度增高，轴位扫描骨密度从正常骨髓腔的负值，到接近骨髓炎病灶变为正值。CT上死骨为孤立的浓密骨块，被低密度的脓腔所包绕，窦道在CT上为细小的含气管道，增强扫描窦道壁强化。 (5)骨膜反应：CT所显示的骨膜反应与平片大致相同，表现为环绕或部分附着骨皮质的弧线样钙质高密度影，略低于正常骨皮质密度，与皮质间可有狭细的软组织样低密度线，厚薄不一。但对于急性长骨骨髓炎早期所出现的薄层骨膜反应常难以发现。 CT可清楚显示髓内及软组织脓肿内气体，能更早期显示骨质破坏，特别是一些解剖特殊部位：如骨盆、脊柱、下颌骨、锁骨等应用更多。 CT显示骨皮质侵蚀和破坏不仅优于X线平片，甚至优于MRI和核素扫描，尤其是显示死骨。 4.磁共振成像(tuagnetic resanance imaging) 在骨髓炎早期MRI即可显示病变部位骨内和骨外的变化，包括病变部位的骨髓破坏、骨膜反应等。此种改变早于X线及CT检查。 5.B超 超声虽不能穿过骨骼，但能够探测到早期软组织的改变，可以弥补X线检查对软组织病变不易显示的不足。儿童骨膜附着比较松，故早期炎性液体或脓液就可以穿透骨皮质而在骨膜下蔓延。骨膜下脓肿在儿童骨髓炎早期较为常见，可为B超早期诊断提供病理依据 6.放射核素骨显像 对早期诊断骨髓炎有重要价值。常用的骨显像剂为99m锝—亚甲基二磷酸盐(technetium99mTc-methylene dio-phosph-nate，99mTc-MDP)，可用于鉴别骨髓炎和软组织病变。应用99mTc扫描时应结合“血流相图像”(blood flow phase image)解释骨髓炎病变。血流相图像是指静脉注射放射性核素后1s和3～4h后获得的图像。99mTc骨扫描显像出现骨髓炎的阳性征象早于X线检查。但其对骨髓炎的正确诊断率为77%。2022年12月26日
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文根副主任医师 上海市第六人民医院 骨科-手与修复重建科 专家简介：文根，上海市第六人民医院东院骨科副主任，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。主要从事创伤骨科、修复重建外科的临床和基础研究。擅长四肢复杂骨关节创伤修复；关节疾病的保关节治疗；复杂四肢组织缺损的保肢与功能重建；骨缺损，骨不连，慢性骨髓炎的修复与重建；四肢先天及后天畸形矫正等。在上海六院骨科门诊有不少骨髓炎患者前来治疗，什么是骨髓炎呢？骨髓炎为什么总是反复发作?骨髓炎怎么治疗可以避免复发呢?下面我们邀请到上海市第六人民医院骨科-修复重建科文根副主任医师给大家科普一下。1、什么是骨髓炎？骨髓炎是由细菌感染引起骨质破坏伴或不伴继发骨质增生的炎症性疾病，常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌等。急性骨髓炎常见症状包括高热、感染部位的压痛和红；慢性骨髓炎时则以反复破溃、窦道流脓、死骨排出等局部症状为主。2、骨髓炎有哪些症状急性骨髓炎起病较急往往表现为全身高热，局部骨骼部位疼痛、红肿。慢性骨髓炎多由急性骨髓炎愈合不佳、转变而来，发病时间较长，迁延不愈。病变骨骼可出现流脓、排出骨头碎片、患肢活动障碍、骨折等症状，如果慢性骨髓炎急性发作，也可出现急性骨髓炎的表现。3、骨髓炎是传染性疾病吗?骨髓炎是一种感染性疾病，致病菌可经过血液传播、创伤、周围感染组织扩散等途径，播散到骨组织内生长繁殖，造成局部骨的破坏，并引起全身性的症状（如发热、疼痛等）。但不是传染性疾病，不会人传人的。4、骨髓炎需要做哪些检查？一般有查体、实验室检查、影像学检查影像学检查又包括X线检查CT检查磁共振成像检查： MRI检查对早期的骨髓炎具有独特优势，软组织病变的显现较X线和CT检查也更为清晰，可以早期发现髓腔内病变并评估病情严重程度。此外，MRI检查对手术方案的制定具有重要的指导意义。放射性核素检查5、骨髓炎该如何治疗呢？抗生素是急性骨髓炎的重要治疗方法，多数患者经过足够疗程的抗生素治疗，能够治愈。对于慢性骨髓炎而言，抗生素治疗效果往往不好，多数患者需要手术治疗。6、手术治疗骨髓炎是怎么样的？急性骨髓炎有局部脓肿形成的的患者，可通过手术引流脓液。常用的手术方式有钻孔引流术或开窗减压，即在疼痛最明显处钻孔数个或做纵行切口，根据脓液的多少放置1~2根引流管进行脓液引流，5~10天后缝合切口。慢性骨髓炎的治疗仍是一个挑战。由于病灶常被缺血的组织包裹，同时细菌定植后会在自身表面形成一层生物膜，血液中的抗生素难以进入病灶。所以，单纯使用抗生素一般很难彻底治愈慢性骨髓炎，通常需要联合手术治疗。通常情况下，慢性骨髓炎的手术治疗一般包括彻底清除感染的骨及周围组织以及二期骨缺损的重建。其中，良好的清创是一切手术治疗的基础。传统的手术方法有死骨切除术和刮除术、开放植骨术、病段截除术等7、骨髓炎治疗有哪些新的方法？1、持续真空负压吸引：适用于合并慢性伤口的慢性骨髓炎患者，对伤口彻底清创后，采用特制的负压吸引垫料将伤口完全覆盖，再采用无菌薄膜将无菌垫料完全覆盖，连接引流管及负压吸引装置，保持伤口处于持续负压吸引的状态。2、骨搬运技术局部抗生素缓释系统联合Ilizarov牵拉成骨技术（骨搬运技术）3、 膜诱导技术（Masquelet技术）是慢性骨髓炎清创后大段骨缺损修复的另一种方法，通常需要二次手术。带血管游离腓骨移植 感染骨切除后，采用带血管的腓骨修补缺损。8、骨髓炎可以治愈吗？急性骨髓炎经过积极治疗多数预后较好，少部分急性骨髓炎会迁延不愈，转变为慢性骨髓炎，慢性骨髓炎病程较长，部分患者病程会长达1～2年，甚至需要截肢。此外，骨髓炎的预后还与患者的免疫力、感染病原体的类型以及坏死组织的清除情况有关。9、骨髓炎患者日常有哪些注意事项？急性骨髓炎经过治疗后，一般患者会很快恢复正常生活。慢性骨髓炎患者以及接受手术治疗的患者，术后尚需要患肢功能锻炼，早期锻炼一定控制好运动强度，避免发生骨折等意外情况。在运动时避免擦伤，割伤等皮肤破损的发生。注意均衡饮食，多吃蔬菜水果，补充蛋白质和维生素，以提高免疫力。最后专家提醒当身体存在感染性病灶时，应及时治疗，彻底治愈，可有效预防骨髓炎。2021年06月01日2119
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黄郁林副主任医师 广州市番禺区中心医院 耳鼻喉科 鼻咽颅底放射性骨髓炎(osteoradionecrosis) 发病率为1%～10%，常常继发于鼻腔鼻窦、鼻咽部恶性肿瘤患者行放化疗后几个月至几年，发病原因为射线损伤导致血管减少、氧供不足、组织细胞减少坏死而继发感染，感染与坏死伴随并沿颅底间隙扩散。临床症状常表现为剧烈的难以忍受的疼痛，严重者可逐渐导致患者衰竭而死亡。 鼻咽颅底放射性骨髓炎，又称鼻咽颅底放射性骨坏死，是指头颈部肿瘤患者靶区接受一定剂量放射线照射治疗后，局部正常软组织及骨质损伤，黏膜坏死结痂，骨质裸露，继发感染，从而加重炎症及坏死，形成恶性循环。 鼻咽颅底放射性骨髓炎是临床常见的放疗并发症之一。放射性骨髓炎的发生与肿瘤、放疗及患者因素有关。放射性骨髓炎可发生于头部任何部位，最常见于面颅，其中90%位于下颌骨，多数以放疗前拔牙为诱因。 对于鼻腔鼻窦恶性肿瘤患者，颅底多处于放疗靶区，放射性骨髓炎可累及腭骨、犁骨、蝶骨、枕骨斜坡、颞骨岩尖，炎症可向两侧扩展至咽旁间隙，向上扩展至蝶骨平台及鞍底，向下累及寰枢关节，造成关节盘变性及椎前软组织病变。放射性骨髓炎是缓慢渐进性发展，症状在放疗后几个月至几年内逐渐显现。 鼻咽颅底放射性骨髓炎典型临床表现为头痛，患者描述头痛的部位多表现为枕部或深部持续性剧痛，无明显诱因，严重影响患者的生活和睡眠，且常规止痛治疗不能有效缓解。严重者保持强迫体位，并无法睡眠和进食。其他合并症状有鼻部恶臭、鼻出血、流涕、鼻干等，鼻部恶臭有时因患者嗅觉减退而自身感觉不明显，但可在与患者交谈中被闻及。对于鼻咽颅底放射治疗后，临床上无法解释或药物治疗不能缓解的头痛应考虑放射性骨髓炎的可能性。 临床使用的辅助检查包括鼻内镜检查、颅底及鼻窦的薄层CT(骨窗)、MRI平扫加增强。鼻咽颅底放射性骨髓炎患者鼻内镜检可见鼻咽部、鼻咽后壁坏死的软组织结痂、黄色脓苔，骨质裸露;或见肉芽组织，清理后裸露死骨。鼻咽部结痂及黄色脓苔在放疗后的患者中常出现，但颅底骨质的裸露是放射性骨髓炎独有。颅底CT表现：⑴深度骨质破坏，广泛或局部，蝶窦最常受累；⑵骨质裸露，与空气接触，失去软组织黏膜保护及覆盖；⑶死骨游离；⑷病变部位周围软组织内气泡。CT增强可以与骨髓炎鉴别，鼻咽后壁局部黏膜组织未见强化是组织失活的证据。 颅底放射性骨髓炎治疗包括保守治疗及手术治疗，保守治疗包括生理盐水冲洗鼻腔，根据细菌培养及药敏结果口服或静脉滴注抗生素，应用黏膜促排剂，高压氧治疗，但效果局限；手术是最有效、最彻底、挽救性的治疗方法。手术适应证：①肿瘤可疑复发;②患者头痛症状明显，保守治疗效果不佳，且内镜或CT可疑坏死表现2020年05月27日1911
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刘俊主任医师 郴州市第一人民医院南院 肢体（手足）显微外科 大家好，三七客户，我跟大家讲的胡雪岩的名字，今天我给大家讲一讲他从哪里来，他长得像个什么样子，我们讲螺旋它有三个来源，第一个呢，就是说血源性的，从血缘就是血缘性的来源主要是身体其他部位感染，比如说是肺部或者是一些皮肤的结节或者是拥把里面的细菌怎么选择进入到了我们这个骨头，这就最常见于急性血源性骨髓炎，常见于小孩子的关键小孩子的关键，这个地方呢，血流比较丰富，同时他的血液循环比较慢，血糖原因在这个地方集聚产生骨折，第二个来源就是我们的骨折，我们的骨折以后，由于收缩于完善细节就可以残留在肚子上面可以导致过去第三个途径就是局部原组织内这个感染可以引起附近的骨髓炎。 当他转学抚养的时候，它有三个特点，第一个特点就是性子比较急疾病比较急，突然呢就出现了高热疼痛，严重的，由于感染严重可以出现感染性的休克，第二个它是一个痛苦的样子，局部我们可以直接牙痛红肿严重。 第三个，他可能会出现皮肤的破溃，流脓是一个很丑陋的样子，不许怎样去诊断，我们有一个金标准，这个金标准就是通过穿刺到骨头里面去啊，那个抽气的列出来这个发型的溶液，那么这个诊断就是不吸烟了，当然啊，有一些抽不到的成本也可以通过血常规通过2020年04月25日1024
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赵维彦主任医师 北华大学附属医院 手足外科 糖尿病足骨髓炎的诊断及治疗骨髓炎（osteomyelitis）是一种骨的感染和破坏，是化脓性细胞侵入骨组织所引起的一种骨感染性疾病，往往反复发作多年不愈，严重影响患者身体健康和劳动能力，可致终生残疾。骨髓炎好发于长骨，糖尿病患者的足部或由于外伤或手术引起的穿透性骨损伤部位。一、DFO的诊断DFO的发病率文献报道，DFO可能出现在70%以上因感染住院的糖尿病足患者中。当骨髓炎使糖尿病足部伤口复杂化时，与单纯软组织感染相比，其预后更差，有更高的截肢率。DFO的诊断方法 DFO的诊断方法包括临床评估、血清炎症标志物、X线检查及其他高级影像学检查、活检。 1、糖尿病血液炎症标志物· 血常规：软组织和骨感染中都升高，区分度不佳· C反应蛋白（CRP）：软组织和骨感染中都升高，区分度不佳· 降钙素原（PCT）：价值有限，也不太可能具有成本效益· 血沉（ESR）：也许是最佳标志物。2、影像学检查影像学检查包括普通X线检查及更高级的影像学检查。 普通X射线检查优点· 具有普遍、快速、大多数临床医生可读片、安全且廉价的优点。· 骨髓炎的病例中，X光通常显示皮质破坏、骨膜隆起、死骨或骨质严重破坏。普通X射线检查缺点· X线改变通常到骨感染开始后10-14天才出现，在感染的早期阶段诊断敏感性低。· 容易和以下疾病的X线表现混淆：神经性关节病、先前的骨或软组织感染、创伤或手术以及各种骨畸形。更高级的影像学检查包括：· 核医学扫描用于诊断DFO的影像诊断工具超过二十年，比X-ray更敏感，但缺乏特异性。· 99m Tc- HMPAO（HMPAO）的敏感性为91%，特异性为92%· 放射性核素标记白细胞显像111In-oxine标记白细胞99mTc-HMPAO敏感性92％；特异性75％· 核磁共振（MRI)对DFO的总体敏感性为90%左右，特异性为85%左右。在严重肢体缺血患者中，MRI的表现特征降低。· 18氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描结合计算机断层扫描(FDG-PET)· WBC-单光子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描（SPECT-CT）3、DFO的确诊方式 理论上，诊断DFO最准确的方式是对骨标本进行微生物学或组织病理学检查。当两种检查的结果统一时，诊断基本是明确的。 二、 DFO的治疗 1.DFO的微生物学特点文献报道金黄色葡萄球菌最常见的致病菌；革兰阴性杆菌和专性厌氧菌在不同系列中的检出率为30-45%；厌氧菌在糖尿病足部骨髓炎中的作用尚不清楚；MRSA经常被从骨样本中分离出来。 2.抗生素的使用 抗生素的选择· 骨髓炎的抗生素治疗传统上是这样:通过静脉途径给予，尤其是第一周或两周。然而目前认为即使从治疗的开始，用高度生物利用性抗生素也可选择口服治疗。· 经验性治疗，根据细菌培养结果调整。· 似乎不需要对由MRSA引起的DFI进行其他特殊治疗（除了使用MASA敏感的抗生素外）。抗生素的使用时间· 轻度感染：口服抗生素1-2周· 中度-重度：使用静脉抗生素至感染消退征象（2-4周）· 骨髓炎：使用静脉抗生素数周至数月,彻底清除骨髓炎病灶者，术后同轻度感染· 因感染截肢术后：感染区域已完全切除，术后使用静脉抗生素1周抗生素的使用方式· 全身：经验性使用抗生素治疗，根据培养结果调整。· 局部：使用敷料；冲洗引流，置入局部抗生素。3、DFO手术手术适应征DFO合并以下情况时需进行手术治疗· 坏死性筋膜炎· 深部脓肿· 坏疽· 感染治疗无效· 手术基本原则· 彻底清创· 充分引流· 去骨留皮· 抽筋存肌· 填塞死腔手术方式包括截肢、保肢性截趾、“保守”性手术。截肢是在抗生素出现前，似乎是唯一的选择，如今我国糖尿病足截肢率仍不低，但预后不佳，截肢是无奈之举，弃腿是为了保命保肢性截趾：· 糖尿病患者足部骨髓炎最常见的部位是前足，即指骨和跖骨头。· 在糖尿病合并前足骨髓炎患者中，最常用的截肢术是脚趾、跖骨切除术。· 文献报道既往88%的病例用小截肢，其余的病例用大截肢来治疗。保肢性截趾的优点是保留跖行足功能，创伤/应激/麻醉风险/手术并发症/恢复时间明显降低。2020年01月07日2439
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郭建刚主任医师 河南省洛阳正骨医院郑州院区 骨与关节感染科 血源性骨髓炎来势凶猛，发展迅速，属于骨科急症，由于细菌的大量繁殖及细菌毒素的作用，可造成严重的局部症状及全身毒性反应，甚至威胁病人生命安全，及时诊断治疗非常重要，在患者有近期上呼吸道感染病史及患部轻微外伤史，患部有炎症迹象，并有全身发热体温升高，化验血液显示白细胞明显升高，中性粒细胞比例异常升高，要考虑到血源性骨髓炎可能，此时患部平片不能显示明显异常，磁共振检查显示患部骨质内及周围显示炎性改变，血源性骨髓炎的可能性就非常大了，根据磁共振的提示，对患部分层穿刺，如抽出脓液，血源性骨髓炎诊断立即确定。典型病人又遇到经验丰富的医生，确诊程序就是如此。但是是否是感染性疾病，是否是患部骨髓炎，最为直接的依据是找到病原菌，这也是实施最为有效的药物治疗的依据。所以，在开始应用抗生素治疗前还要做血液及患部抽出液的细菌培养，细菌培养结果回报需要时间，治疗不能等细菌培养结果回报后才开始，以免贻误最佳治疗时机。临床情况总是多变并复杂的，患者可能就诊时已经开始抗生素的应用，症状不典型，患部也可能抽不出脓液，甚至细菌培养也可能显示无细菌生长，复杂的情况需要多方信息汇总后，综合分析。最后说一下，临床诊断是否准确，要看疗效，疗效是对诊断的最好评价。2016年03月20日3866
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康庆林主任医师 上海市第六人民医院 骨科-手与修复重建科 许多患者朋友都知道，一旦得了骨髓炎，很难治好。加上很多医生一看伤口流水出来，就给病人扣上骨髓炎的帽子，患者的压力可想而知。到处求医问药，耗尽家财。其实，有许多病人并不是骨髓炎，只不过是伤口的处理不合适，经过正确处理一般都能很快痊愈，并且不复发。只有真正的骨髓炎，才可能迁延不愈，反复皮肤破溃，流脓，治疗也非常棘手。那么，如何确诊骨髓炎呢？骨髓炎应综合临床表现、实验室检查和影像检查进行诊断。诊断的金标准是通过活检取死骨行组织学和微生物学检查。查体应注意皮肤和软组织是否完整，确定压痛点的定位，检查骨的稳定性，判断肢体神经血管情况。实验室检查一般没有特异性，不能确定感染的严重程度。绝大多数病人ESR（血沉）和CRP（C-反应蛋白）升高，但白细胞升高的病人只占35%。可以用多种影像手段检查慢性骨髓炎患者；但没有一种方法能够明确地肯定或者排除骨髓炎。影像学检查的目的是帮助确诊和术前准备。从X平线片上可获得确诊慢性骨髓炎的有用信息，在一开始就应该做这项检查。如果有皮质骨破坏和骨膜反应则强烈提示有骨髓炎。断层片在过去是常规检查手段，现在已经不再是了，但是断层片在发现死骨方面很有用。如果有窦道，应做窦道造影，对制定手术方案很有用。同位素骨扫描对诊断急性骨髓炎很有用，但对慢性骨髓炎用处则不大，因为急性骨髓炎平片一般没有异常表现。骨内血流增加的区域或成骨活性增加的区域在锝99骨扫描上表现为吸收增加，但没有特异性。但是，该检查有很大的阴性排除作用，虽然也有假阴性的报告。镓扫描在白细胞或细菌聚集区表现为吸收增加。如果镓扫描正常，则可以肯定没有骨髓炎，在术后用镓扫描随诊也很有用。铟111标记白细胞扫描比锝扫描和镓扫描敏感，在鉴别慢性骨髓炎和糖尿病性神经病足方面非常有用。CT可以清晰显示皮质骨，可以很好地观察周围软组织，对检查死骨尤其有用。MRI检查软组织比CT好，而且显示骨的水肿区效果非常好。慢性骨髓炎在MRI片上可显示界限清晰的高信号区，周围有活跃的病灶（环形征）。窦道和蜂窝织炎在T-2加权像上显示为高信号区。MRI的缺点包括：价格昂贵、金属内植物周围区域不能检查、皮质骨显示不清。如前所述，诊断骨髓炎的金标准是活检之后做培养和药敏实验。活检不但能确诊，还有助于选择敏感的抗生素。 严谨转载鄙视并严厉打击不劳而获全盘照抄的蛀虫！本文系康庆林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2008年10月25日18371
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