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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗生素，常用两种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗生素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。 大多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。 联合应用抗菌药物 (1)抗菌药物的选择：任何一种骨与关节感染性疾病的治疗，都存在着抗菌药物的选择应用问题，当临床诊断明确并具有使用抗菌药物的适应证时，其选择可从以下几个方面考虑。 ①选择在骨和关节组织中可达到有效治疗浓度的抗菌药物。由于骨本身构造的特殊性，给药物的穿透带来许多困难，使大多数抗菌药物不易进入到骨组织中去，在骨组织中浓度很低，达不到治疗目的，因此在治疗骨感染疾病时，要特别注意抗菌药在骨组织中的分布情况。 目前有资料证实的能在骨或关节组织中达到有效治疗药物浓度的抗菌药物有林可霉素、克林霉素、磷霉素、褐霉素、氟喹诺酮类、万古霉素，这些药物在骨组织中可达到杀灭病原菌的有效药物浓度，骨组织中药物浓度可达血浓度的0.3～2倍。 青霉素类和头孢菌素类采用大剂量时在骨中也可达到一定浓度。而氨基糖苷类、红霉素等则渗入关节滑囊中的浓度较低。 ②选择对致病菌敏感且不易产生耐药的抗菌药物。 以往认为骨科感染最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，占76%～91%，其次是链球菌，占4%～14%，表皮葡萄球菌约占10%。 对1055例骨科感染性疾病的细菌培养结果发现，革兰阴性细菌感染率急剧上升达78.02%，而革兰阳性细菌的感染率下降为20.84%；致病菌排位铜绿假单胞菌占主导地位达40.08%，大肠埃希菌达14.12%，居第2位，金黄色葡萄球菌为11.93%。 在骨科抗感染治疗中，针对敏感菌选择抗菌药是一个关键的环节， 首先在致病菌明确时，要考虑致病菌的敏感性和药物在骨组织中的浓度，再针对感染的部位进行选择； 当致病菌不明确时，要先做细菌学检查和药敏试验，在结果未报告前，可根据临床经验用药，待细菌学检查和药敏报告出来后，则主要选择骨组织浓度高，起效快的杀菌药。 其次要考虑给药的剂量和方法。 药物的杀菌效力与浓度在一定范围内成正比关系，特别是对抗菌药物难渗透进去的骨和关节组织，足够的、有效的杀菌浓度尤为重要，选择杀菌药比选择抑菌药抗感染效果要好得多。 ③选择不良反应小的抗菌药物。 急性化脓性关节炎和急性血源性骨髓炎的抗菌药治疗一般为3～4周，而对于慢性骨与关节感染疗程可延长至2～3个月不等，骨与关节结核抗结核治疗最少要在6个月以上。 由于骨科感染应用抗菌药时间较长，因此在用药时要根据患者全身功能的状态、年龄等选择不良反应小，安全范围大的抗菌药物。2022年12月26日443
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