黄斑水肿

玻璃体腔药物注射术是眼科手术的一种，目前主要用于治疗老年黄斑变性、糖尿病性黄斑水肿、息肉状脉络膜病变以及视网膜静脉阻塞等疾病。作为手术，自然也有其风险所在。但相较于最后的治疗结果来说，绝对是利大于弊。 1.疼痛：打针是表面麻醉，在打针的过程中部分对于疼痛很敏感的人会觉得疼，但也就是一瞬间，不会特别痛苦难受； 2.球结膜出血：正常反应，出血可自行吸收； 3.眼压升高，眼胀：正常反应，多数人可短期内缓解、恢复正常，长期眼压高者须另行检查，排除是否有其他眼部疾病。 4.眼内炎：患者术前按时点抗生素眼水，手术前一天可行泪道冲洗排除其他感染，术中术者注意无菌操作，都可降低发生率。部分患者术中会觉得疼痛，术后会有结膜出血及眼压升高，这些都是正常的表现，大部分人休息几日后便可恢复。为了防止术口感染及眼内炎的发生，术前及术后需要按医嘱点抗生素眼水，术后注意眼部卫生，不要去过脏的环境，不要揉眼。

就同糖尿病的治疗不是一次用药就能好一样，糖尿病性黄斑水肿的治疗也非一针便可痊愈。抗VEGF药物主要是降低血管通透性，促进黄斑区渗液的吸收，就是修复装有苹果的网兜，把箱子里的苹果拿出来。打针次数要根据病程的变化而定，一般是前三个月每月一针，之后的治疗频次，以及是否还需辅助其他治疗要根据复查情况而定。与患者血糖控制情况息息相关。 糖尿病黄斑水肿治疗是个长期的过程，因而花销会成为许多患者的一大困扰，幸而从今年（2020年）元旦起，抗VEGF药物治疗糖尿病黄斑水肿正式进入医保，具体报销力度跟患者医保种类有关，相信这也会给许多患者带来新希望。

得了糖尿病性黄斑水肿后该怎么治疗？平时需要注意些什么？ 糖尿病黄斑水肿因糖尿病而起，所以治疗糖尿病、控制好血糖是一切的根本，应按时服用降糖药或是胰岛素，辅以合理的饮食搭配及适当运动，平日注意监测血糖变化，只有糖尿病稳定，才能为眼部并发症的治疗争取到机会。 当糖尿病黄斑水肿确诊后，除了控制血糖，也必须做一些眼部的专科治疗。目前的常用治疗方案是用玻璃体腔抗VEGF药物注射术（以下简称为“打针”），目前已进入医保，并成为各个指南推荐的治疗糖尿病黄斑水肿的一线治疗方案，即首选治疗方案，FDA批准的雷珠单抗、阿柏西普以及国产药物康柏西普是打针的一线用药；部分患者也可行黄斑局部或格栅样光凝术；就是我们通常说的打激光。对以上治疗方式效果不理想的患者，也可考虑用皮质类固醇治疗或事玻璃体腔植入FDA批准的地塞米松或氟新诺龙丙酮治疗。弥漫性或严重黄斑水肿，可采用打针+激光的联合治疗。

视频链接：https://mp.weixin.qq.com/s/mBMmiHSuI8HxyihEut538g黄斑水肿是眼科常见的严重损伤视力的病症之一，主要由视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变引起，长期的顽固性黄斑水肿可能导致永久性视力丧失。目前临床上治疗黄斑水肿主要是眼内注药，常规治疗包括激光及各种抗新生血管药物和激素类药物，但是这些治疗方法对顽固性黄斑水肿治疗效果有限，并且容易复发，需要长期注射。在此分享一例从2010年开始在几个医院分别打了激光及各种抗新生血管药物和激素类药物共24次以后还反复复发，后经我一次手术治疗成功的病例，但这仅仅是一个病例报告，并不代表其他顽固性水肿都可以采用这样的手术治疗，仅供大家参考而已。

一：什么是眼底黄斑水肿？ 黄斑是视网膜感光最敏感的区域，其中心正常的凹陷形态是维持视力的关键。当液体侵入到黄斑区，就会造成眼底黄斑水肿，导致黄斑中心凹陷消失。 二：为什么糖尿病会引起黄斑水肿？ 糖尿病会引起血糖的持续升高，时间久了之后，血管的管壁会出现小的裂隙，血液就会渗漏出去。所以患有糖尿病后，最早出现在眼部的病变是视网膜上小的出血及血管瘤。如果不进行干预治疗，这些病变就有可能进展到黄斑区，造成黄斑水肿，影响视力，成为无情的视力“杀手”。 三：如何控制糖尿病视网膜病变的进展？ 糖尿病视网膜病变还处于早期时，进行积极的干预，监控好血糖，并辅以全身治疗，在一定程度上是可以控制病情进展的。 如果病情进展到糖尿病黄斑水肿，抗VEGF药物是首选治疗方案，可以有效提升视力。对于一些特殊的黄斑水肿，可以选择激光治疗。如果出现更严重的出血及增殖时，则需要进行玻璃体切除术。 四：激光治疗和抗VEGF有何区别？ 抗VEGF治疗是眼内注射治疗，但不是“一针灵”，最开始需要连续三个月每月1次玻璃体内注射，而后定期的复查，按需要进行补充治疗。建议第一年要打满5针抗VEGF药物，视力能有明显且稳定的改善。而激光如果打在视网膜的黄斑区，形成瘢痕，则会造成永久性的视力丧失。视网膜激光光凝针对黄斑区外视网膜，改善其缺血、缺氧状态，预防病变的进一步发展。 最后 总而言之，患有糖尿病后出现视力异常不要觉得跟年龄大有关系，然后任由其发展。糖尿病视网膜病变不尽早治疗，随时都有失明风险！

黄斑水肿是指任何液体或蛋白积聚在黄斑区视网膜内，导致其增厚和水肿。按照形态可分为可分为囊样黄斑水肿和弥漫性黄斑水肿。患者中心视力减退，视物变形，变色可有相对或绝对中心暗点。眼底检查黄斑区视网膜水肿，增厚，呈蜂窝样或囊样外观。FFA早期呈囊腔内的暗区，荧光逐渐增强，晚期荧光积存形成花瓣样囊状高荧光。弥漫性的黄斑水肿则表现为黄斑区不规则的荧光弥漫渗漏。OCT显示黄斑区视网膜增厚，可见大小不等的囊腔。黄斑水肿大部分是继发性改变。

玻璃体穿刺注射药物（简称眼内注药）是目前多种眼底病的一种常见治疗方式。在临床上能治疗的疾病主要包括：老年黄斑变性、脉络膜新生血管、息肉状脉络膜血管病变、视网膜中央或分支静脉阻塞引起的黄斑水肿、糖尿病视网膜病变合并黄斑水肿、以及严重的增殖性糖尿病视网膜病变手术前应用等。——那么，眼内注药患者在注药前要做哪些准备呢?眼内注药前1、注意全身情况：如高血压、糖尿病、心脏疾病等全身疾病病史，应向医生说明情况，并控制好血压、血糖等全身情况平稳。如果术前出现全身或眼部局部临时出现异常情况，一定要提前告知医护人员，需要医生来判断是否能接受眼内注药手术。2、眼内注药前做好清洁，包括个人卫生和眼部清洁，术前一天洗头、洗澡、修剪指甲。手术当天，保持面部清洁、着开衫衣物、避免化妆、不佩戴首饰等等。——术中，患者需要怎么配合医生呢? 先了解下在手术室眼内注药的过程吧！眼内注药过程中1、首先进入手术间后平卧于手术床，通过手臂和手指来监测血压、心率、血氧。2、护士会用滴眼液点眼进行表面麻醉，然后眼部及周围皮肤消毒。3、医生在无菌操作下进行抽药，铺手术巾于患者头面部并暴露需要注药的眼球，再次进行眼部结膜囊消毒和冲洗，然后准备进行眼内注射。4、在注射药物的过程中，患者尽量听取医生指示，而不要随意转动眼球、不要咳嗽、不要打喷嚏等动作。如有上述情况，请说话示意医生而不要采用肢体动作。注射一般持续几秒钟便可完成，少部分患者可有轻度眼胀或眼刺痛感觉、或者出现暂时的眼内视觉改变的情况（如眼前黑影、雾状、飘影等）。5、注射完成后，医生会覆盖无菌纱布于注射眼。一般纱布可在注药后2小时或第二天揭开，开始进行抗生素滴眼液点眼。——术后，患者需要注意些什么呢？眼内注药后1、注意眼部卫生，术后常规按医嘱使用抗生素滴眼液，预防感染。勤洗手，尤其是滴眼药水前后，避免用手揉眼。2、继续注意全身情况，控制好全身疾病情况平稳。3、术后可以洗头、洗澡，但尽量避免不洁净水物进入眼内。为了避免这种情况，洗澡可以淋浴，洗头可以去理发店。4、眼内注药术后需要定期复查，一般我们要求患者在注药后1天、1周和1月左右来医院复查。如果出现一些特殊的情况，即使不在复查时间，也需要及时来医院，比如眼睛红、眼睛疼痛、视力模糊等异常情况。

本文由北京大学国际医院眼科刘广峰博士撰写，如需转载请联系本人。糖尿病黄斑水肿是最常见的眼底病，也是糖尿病患者最常见的视力下降原因。其实也是治疗效果非常好的眼底疾病，目前主要应用的药物也是抗VEGF药物:如康柏西普、雷珠单抗、和阿柏西普等。但是此类药物的对于患者最难以接受的是价格昂贵，每支价格在4000元作用，目前康柏西普、雷珠单抗、和阿柏西普治疗视网膜静脉阻塞已经可以由医保特病报销（具体报销比例和流程，各地有所差异），第一年5针，之后4针共报销9针，但此类疾病常常需要多次注射治疗。可能需要1到2年，甚至更久的注药治疗。而且每月注射也非常不方便。北京大学国际医院眼科刘广峰很多经济来源有限的患者因此放弃治疗，导致视力严重的损害，殊为可惜，在此我介绍一下目前相对廉价的治疗方案。目前有几种相对廉价的治疗方案，各有利弊，需要患者根据自己的情况来进行选择。1.曲安奈德（价格7元）：对于糖尿病黄斑水肿治疗效果与上述抗VEGF类药物相当，但不能抑制视网膜病变的进展，也就是说不能减少眼底出血的风险。建议联合全视网膜光凝治疗。且此类药物有加速白内障形成和部分患者会有眼压升高的问题，但是我们改良了治疗方案后，眼压升高的问题显著基本用药物后可以控制。此类药物还有一个优势是一般每3个月左右注射一次即可。但是此药物无眼科适应症，所以很多医院都不开展此药物的注射治疗。但是此药在国内外治疗眼底疾病已经10余年，安全性没有问题。2.激光治疗（每次600元）：激光治疗对于部分糖尿病黄斑水肿是有治疗作用的，但是弱于抗VEGF治疗！大部分糖尿病黄斑水肿还是要抗VEGF治疗或是眼内注射曲安奈德等。但是全视网膜光凝对于预防眼底出血非常重要，如果眼底病变到一定程度一定要做全视网膜光凝。3.贝伐珠单抗（价格2000元）：此药也是一种抗VEGF药物，也就是说和4000元的药物其实是类似的，治疗作用也大体相同。此药物不是眼内注射的剂型，眼内注射属于处方外应用，所以很多医院都不开展此药物的注射治疗。但是此药在国外治疗眼底疾病已经10余年，且效果与雷珠单抗相差不多。国内少数医院开展此药物的治疗，需要指出的是，此药目前主要的争议在曾经有医院将此药一只分给多位患者使用，导致眼内炎的出现。因为目前价格比较便宜，还是建议为安全起见不要分针或减少分针的人数以避免感染的风险。4.口服药物治疗（价格不定）：我指的是那些所谓治疗眼底水肿和改善微循环的药物，如某某钙、某某通、某某灵之类的药物。此类药物很多，但是都不建议使用！！！因为任何口服药物治疗糖尿病黄斑水肿都没有科学的证据证明有效！浪费有限的资金在这些药物上没有意义。其实最有效而廉价的是曲安奈德，可以其应用受限比较多，其次是激光治疗。糖尿病黄斑水肿的治疗是长期的过程，积极治疗一般病情都可以有效的控制，甚至恢复较好的视力，但是限于我国的国情等情况，选择相对廉价的治疗方案需要医生和患者共同的理解和努力。

关注白内障合并DME糖尿病成为日益严重的全球健康问题,糖尿病性视网膜病变（DR）是致盲的重要原因。DME是糖尿病患者视力下降的首发及持续的病因，中国糖尿病患者1.096亿，其中DR 600万左右，33.3%DME。2004年世界卫生组织公布的数据白内障是首位致盲疾病，对大多数患者而言，白内障手术是一种非常安全的手术，术后可获得满意的视力结果。然而，真实世界中特定因素影响白内障术后视力，白内障术后视力不佳原因 10.3%。①手术并发症：破囊，人工晶体脱位，晶体测量误差、角膜水肿，失代偿。②存在的眼底疾病：WAMD48.8%, DR、DME39.0%, RVO2.4%,青光眼视神经疾病7.3%等。既往的DME恶化、新发生DME；PDR,高度近视眼底改变，黄斑交界面疾病,视网膜脱离。我国糖尿病患者发生白内障的比例是62.37%，DR中轻度NPDR患者DME发病率为8.3%，中至重度NPDR患者DME发病率为38%，PDR患者DME发病率为71%。当白内障合并DME应当引起关注。白内障手术对DME的影响DME的诊断SD-OCTDME形成的机制DME的治疗：抗VEGF治疗为DME一线治疗方案1.激光: 不再是一线治疗- 存在瘢痕、中央视力下降等并发症- 当抗VEGF药物无效:局部成簇的微血管瘤或毛细血管渗漏。2.糖皮质激素: 二线治疗- 需监测眼压及白内障情况。3.手术治疗:三线治疗- 存在玻璃体黄斑牵拉的患者，由黄斑前膜或玻璃体表面膜引起前后牵拉。- 抗VEGF或激素治疗无效患者。白内障手术对DME的影响1.白内障术前无DME,术后DME的治疗风险大幅增加一项研究，采集了4850只无DME史且接受白内障手术治疗的糖尿病患眼信息。手术后需要DME治疗的风险急剧增加，术后3~6个月达峰值。一项多中心、前瞻性、观察性研究，纳入293例经OCT显示无明确CIDME的DR患者，这些患者均在28天内接受白内障摘除手术。评估术前无明确DME的DR患者在白内障手术后16周DME的发生率增加4倍。2.白内障术前存在DME，术后加重DME,术后低视力,黄斑厚度增加一项前瞻性、观察性研究，纳入60 例(92眼)接受白内障手术治疗的糖尿病患者， 应用OCT 对所有患眼进行术前和术后 1，3个月的黄斑水肿评估，在糖尿病视网膜病变早期治疗研究 (ETDRS) 定义的 9 个黄斑亚区用 OCT 测量黄斑厚度，以及术后 1，3个月OCT 测量的黄斑总体积与术前测量的基线特征进行比较。此外，在有或无既存 ME 的糖尿病眼中分析 ME 发生或恶化的发生率。白内障手术加重术后DME的机制白内障手术本身可能造成眼内环境变化，使玻璃体腔内各种细胞因子表达异常，增加眼内促炎性因子和促血管生成因子水平，终引起黄斑水肿及增殖性病变。炎性因子增加VEGF表达上调血-视网膜内外屏障破坏→黄斑水肿新生血管→增值病变白内障手术加重DME进展，不做手术又影响DME的评估。白内障合并DME如何治疗?是治疗白内障还是DME? 联合治疗？白内障合并DMEanti-VEGF治疗策略白内障合并糖尿病术前必需OCT评估眼底状态；OCT或OCT-A对糖尿病患者术前评价：黄斑厚度和解剖结构不可或缺；轻度至中度白内障，但大多数SD-OCT的图像平均技术仍可生成可量化的图像；当白内障使眼底视野模糊时，B超检查可用于初步观察黄斑水肿情况，同时排除玻璃体出血和视网膜脱离。2014中国DR指南：白内障合并DME治疗策略白内障摘除术术前存在DME- 术前：应尽可能先控制DME。- 术中：也可考虑在白内障摘除术同时治疗黄斑水肿。白内障摘除术术后DME- 抗VEGF和或抗VEGF及IVTA治疗.需注意眼压.并行FFA以明确视网膜缺血情况。- 加强随访，尽早使用。2018AAO指南：不同严重程度白内障合并DME治疗建议2018年AAO指南指出，对于中度白内障合并DME患者，可行抗VEGF治疗，对于严重至晚期白内障合并DME患者，白内障术前 术中、术后可行抗VEGF治疗。白内障合并DME anti-VEGF治疗策略一项研究纳入33例(40眼)于2016年1月至2017年6月就诊于中国医科大学眼科医院的白内障合并DME患者，将入选的患者分为两组，其中一组患者在接受Phaco+IOL治疗的同时联合玻璃体腔注射康柏西普0.5mg(n=15，20眼)；对照组患者仅接受Phaco+IOL治疗(n=18，20眼)，所有手术均由同一位经验丰富的术者执行，术后随访1个月，由同一位有经验的医师评估视力情况、黄班中心凹视网膜厚度、眼压以及房水蛋白浓度。两组治疗前后眼压变化两组治疗前后Flare变化白内障手术中联合抗VEGF未发生感染性眼内炎、心脑血管意外等不良事件。对接受白内障手术的DR病人使用抗VEGF类药物的获益进行了研究meta分析，从Pubmed, EMBASE以及万方数据库中最终选取了9篇RCT以及3篇非随机对照研究。比较单纯的白内障手术和白内障手术结合抗VEGF对术后一系列临床结局的影响；结果：在NPDR病人群中，使用抗VEGF作为白内障手术的辅助治疗，相比对照组黄斑厚度均有统计学意义上的显著差异。在BCVA结局上，纳入meta分析的各项研究，随纳入病人合并DME与否，使用的抗VEGF药物以及不同的终结观察时间点差异则呈现出不同的结果；对NPDR不合并DME的病人，贝伐单抗对视力的提升局限于术后1个月的时间点，而雷珠单抗对视力的提升可以从术后1个月开始，并持续至术后6个月；对NPDR合并现有DME的病人，雷珠单抗在术后1周即可观察到视力提升并维持至6个月；而贝伐单抗术后1个月开始出现视力提升并维持至6个月。案例分享曹X,男性，45岁,II型糖尿病15年,右眼:0.1 左眼:0.05,双眼晶体皮质楔形混浊。诊断1.双眼重度NPDR2.双眼DME3.双眼并发性白内障4.II型糖尿病5.高血压治疗抗VEGF玻璃体腔注射—DMEPRP---无灌注区右眼 第一年7针BASELINE 0.1→VA 0.25左眼 第一年7针Baseline 0.05→VA0.25第二年4针右眼 VA0.12左眼 VA0.15第三年 双眼白内障摘除+IOL植入，同时+注射双眼术后1月术后半年 右眼术后半年 左眼小结：白内障患者合并DME较为常见白内障手术可能造成房水内促炎性因子和促血管生成因子过度表达，增加DR患者DME发病，促进DME进展。除非严重白内障,DME须稳定后行白内障手术。白内障手术时联合抗VEGF可有效改善白内障合并DME患者视力及解剖学结构，不增加并发症发生风险白内障手术后密切观察DME,必要时继续抗VEGF治疗。参考文献：Yan Zheng et al. Nature Reviews Endocrinology volume14, pages88–98 (2018)丁建峰，王大博。把白内障术后低视力的相关因素分析.国际眼科杂志2016,11.2124-2126Kim M, et al. Ophthalmologica. 2011;226(3)_138-44.2017 EURETINA 指南Denniston AK ,et al. Br J Ophthalmol. 2017 Dec;101(12):1673-1678.Baker CW. JAMA Ophthal. 2013;131(7):870–879Chen XY,et al.Int J Ophthalmol. 2016 Jan 18;9(1):81-5.Boscia F, et al. Curr Opin Ophthalmol. 2017 Jan;28(1):23-28.Rafael Simo,et al. Diabetes Care 2014;37:893–899糖尿病黄斑水肿患者白内障手术前激光治疗的临床观察.国际眼科杂志2013年9月第13卷第9期Wong TY,et al. Ophthalmology. 2018 May 24.Zhang LQ et al. J Ophthalmol. 2019 Apr16;2019:264826