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黄大蕊副主任医师 淮安市第一人民医院 眼科 一：什么是眼底黄斑水肿？ 黄斑是视网膜感光最敏感的区域，其中心正常的凹陷形态是维持视力的关键。当液体侵入到黄斑区，就会造成眼底黄斑水肿，导致黄斑中心凹陷消失。 二：为什么糖尿病会引起黄斑水肿？ 糖尿病会引起血糖的持续升高，时间久了之后，血管的管壁会出现小的裂隙，血液就会渗漏出去。所以患有糖尿病后，最早出现在眼部的病变是视网膜上小的出血及血管瘤。如果不进行干预治疗，这些病变就有可能进展到黄斑区，造成黄斑水肿，影响视力，成为无情的视力“杀手”。 三：如何控制糖尿病视网膜病变的进展？ 糖尿病视网膜病变还处于早期时，进行积极的干预，监控好血糖，并辅以全身治疗，在一定程度上是可以控制病情进展的。 如果病情进展到糖尿病黄斑水肿，抗VEGF药物是首选治疗方案，可以有效提升视力。对于一些特殊的黄斑水肿，可以选择激光治疗。如果出现更严重的出血及增殖时，则需要进行玻璃体切除术。 四：激光治疗和抗VEGF有何区别？ 抗VEGF治疗是眼内注射治疗，但不是“一针灵”，最开始需要连续三个月每月1次玻璃体内注射，而后定期的复查，按需要进行补充治疗。建议第一年要打满5针抗VEGF药物，视力能有明显且稳定的改善。而激光如果打在视网膜的黄斑区，形成瘢痕，则会造成永久性的视力丧失。视网膜激光光凝针对黄斑区外视网膜，改善其缺血、缺氧状态，预防病变的进一步发展。 最后 总而言之，患有糖尿病后出现视力异常不要觉得跟年龄大有关系，然后任由其发展。糖尿病视网膜病变不尽早治疗，随时都有失明风险！2020年10月27日
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杨艳副主任医师 北京电力医院 眼科 玻璃体穿刺注射药物（简称眼内注药）是目前多种眼底病的一种常见治疗方式。在临床上能治疗的疾病主要包括：老年黄斑变性、脉络膜新生血管、息肉状脉络膜血管病变、视网膜中央或分支静脉阻塞引起的黄斑水肿、糖尿病视网膜病变合并黄斑水肿、以及严重的增殖性糖尿病视网膜病变手术前应用等。——那么，眼内注药患者在注药前要做哪些准备呢?眼内注药前1、注意全身情况：如高血压、糖尿病、心脏疾病等全身疾病病史，应向医生说明情况，并控制好血压、血糖等全身情况平稳。如果术前出现全身或眼部局部临时出现异常情况，一定要提前告知医护人员，需要医生来判断是否能接受眼内注药手术。2、眼内注药前做好清洁，包括个人卫生和眼部清洁，术前一天洗头、洗澡、修剪指甲。手术当天，保持面部清洁、着开衫衣物、避免化妆、不佩戴首饰等等。——术中，患者需要怎么配合医生呢? 先了解下在手术室眼内注药的过程吧！眼内注药过程中1、首先进入手术间后平卧于手术床，通过手臂和手指来监测血压、心率、血氧。2、护士会用滴眼液点眼进行表面麻醉，然后眼部及周围皮肤消毒。3、医生在无菌操作下进行抽药，铺手术巾于患者头面部并暴露需要注药的眼球，再次进行眼部结膜囊消毒和冲洗，然后准备进行眼内注射。4、在注射药物的过程中，患者尽量听取医生指示，而不要随意转动眼球、不要咳嗽、不要打喷嚏等动作。如有上述情况，请说话示意医生而不要采用肢体动作。注射一般持续几秒钟便可完成，少部分患者可有轻度眼胀或眼刺痛感觉、或者出现暂时的眼内视觉改变的情况（如眼前黑影、雾状、飘影等）。5、注射完成后，医生会覆盖无菌纱布于注射眼。一般纱布可在注药后2小时或第二天揭开，开始进行抗生素滴眼液点眼。——术后，患者需要注意些什么呢？眼内注药后1、注意眼部卫生，术后常规按医嘱使用抗生素滴眼液，预防感染。勤洗手，尤其是滴眼药水前后，避免用手揉眼。2、继续注意全身情况，控制好全身疾病情况平稳。3、术后可以洗头、洗澡，但尽量避免不洁净水物进入眼内。为了避免这种情况，洗澡可以淋浴，洗头可以去理发店。4、眼内注药术后需要定期复查，一般我们要求患者在注药后1天、1周和1月左右来医院复查。如果出现一些特殊的情况，即使不在复查时间，也需要及时来医院，比如眼睛红、眼睛疼痛、视力模糊等异常情况。2020年07月26日4661
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郭海科主任医师 医生集团-上海 眼科 关注白内障合并DME糖尿病成为日益严重的全球健康问题,糖尿病性视网膜病变（DR）是致盲的重要原因。DME是糖尿病患者视力下降的首发及持续的病因，中国糖尿病患者1.096亿，其中DR 600万左右，33.3%DME。2004年世界卫生组织公布的数据白内障是首位致盲疾病，对大多数患者而言，白内障手术是一种非常安全的手术，术后可获得满意的视力结果。然而，真实世界中特定因素影响白内障术后视力，白内障术后视力不佳原因 10.3%。①手术并发症：破囊，人工晶体脱位，晶体测量误差、角膜水肿，失代偿。②存在的眼底疾病：WAMD48.8%, DR、DME39.0%, RVO2.4%,青光眼视神经疾病7.3%等。既往的DME恶化、新发生DME；PDR,高度近视眼底改变，黄斑交界面疾病,视网膜脱离。我国糖尿病患者发生白内障的比例是62.37%，DR中轻度NPDR患者DME发病率为8.3%，中至重度NPDR患者DME发病率为38%，PDR患者DME发病率为71%。当白内障合并DME应当引起关注。白内障手术对DME的影响DME的诊断SD-OCTDME形成的机制DME的治疗：抗VEGF治疗为DME一线治疗方案1.激光: 不再是一线治疗- 存在瘢痕、中央视力下降等并发症- 当抗VEGF药物无效:局部成簇的微血管瘤或毛细血管渗漏。2.糖皮质激素: 二线治疗- 需监测眼压及白内障情况。3.手术治疗:三线治疗- 存在玻璃体黄斑牵拉的患者，由黄斑前膜或玻璃体表面膜引起前后牵拉。- 抗VEGF或激素治疗无效患者。白内障手术对DME的影响1.白内障术前无DME,术后DME的治疗风险大幅增加一项研究，采集了4850只无DME史且接受白内障手术治疗的糖尿病患眼信息。手术后需要DME治疗的风险急剧增加，术后3~6个月达峰值。一项多中心、前瞻性、观察性研究，纳入293例经OCT显示无明确CIDME的DR患者，这些患者均在28天内接受白内障摘除手术。评估术前无明确DME的DR患者在白内障手术后16周DME的发生率增加4倍。2.白内障术前存在DME，术后加重DME,术后低视力,黄斑厚度增加一项前瞻性、观察性研究，纳入60 例(92眼)接受白内障手术治疗的糖尿病患者， 应用OCT 对所有患眼进行术前和术后 1，3个月的黄斑水肿评估，在糖尿病视网膜病变早期治疗研究 (ETDRS) 定义的 9 个黄斑亚区用 OCT 测量黄斑厚度，以及术后 1，3个月OCT 测量的黄斑总体积与术前测量的基线特征进行比较。此外，在有或无既存 ME 的糖尿病眼中分析 ME 发生或恶化的发生率。白内障手术加重术后DME的机制白内障手术本身可能造成眼内环境变化，使玻璃体腔内各种细胞因子表达异常，增加眼内促炎性因子和促血管生成因子水平，终引起黄斑水肿及增殖性病变。炎性因子增加VEGF表达上调血-视网膜内外屏障破坏→黄斑水肿新生血管→增值病变白内障手术加重DME进展，不做手术又影响DME的评估。白内障合并DME如何治疗?是治疗白内障还是DME? 联合治疗？白内障合并DMEanti-VEGF治疗策略白内障合并糖尿病术前必需OCT评估眼底状态；OCT或OCT-A对糖尿病患者术前评价：黄斑厚度和解剖结构不可或缺；轻度至中度白内障，但大多数SD-OCT的图像平均技术仍可生成可量化的图像；当白内障使眼底视野模糊时，B超检查可用于初步观察黄斑水肿情况，同时排除玻璃体出血和视网膜脱离。2014中国DR指南：白内障合并DME治疗策略白内障摘除术术前存在DME- 术前：应尽可能先控制DME。- 术中：也可考虑在白内障摘除术同时治疗黄斑水肿。白内障摘除术术后DME- 抗VEGF和或抗VEGF及IVTA治疗.需注意眼压.并行FFA以明确视网膜缺血情况。- 加强随访，尽早使用。2018AAO指南：不同严重程度白内障合并DME治疗建议2018年AAO指南指出，对于中度白内障合并DME患者，可行抗VEGF治疗，对于严重至晚期白内障合并DME患者，白内障术前 术中、术后可行抗VEGF治疗。白内障合并DME anti-VEGF治疗策略一项研究纳入33例(40眼)于2016年1月至2017年6月就诊于中国医科大学眼科医院的白内障合并DME患者，将入选的患者分为两组，其中一组患者在接受Phaco+IOL治疗的同时联合玻璃体腔注射康柏西普0.5mg(n=15，20眼)；对照组患者仅接受Phaco+IOL治疗(n=18，20眼)，所有手术均由同一位经验丰富的术者执行，术后随访1个月，由同一位有经验的医师评估视力情况、黄班中心凹视网膜厚度、眼压以及房水蛋白浓度。两组治疗前后眼压变化两组治疗前后Flare变化白内障手术中联合抗VEGF未发生感染性眼内炎、心脑血管意外等不良事件。对接受白内障手术的DR病人使用抗VEGF类药物的获益进行了研究meta分析，从Pubmed, EMBASE以及万方数据库中最终选取了9篇RCT以及3篇非随机对照研究。比较单纯的白内障手术和白内障手术结合抗VEGF对术后一系列临床结局的影响；结果：在NPDR病人群中，使用抗VEGF作为白内障手术的辅助治疗，相比对照组黄斑厚度均有统计学意义上的显著差异。在BCVA结局上，纳入meta分析的各项研究，随纳入病人合并DME与否，使用的抗VEGF药物以及不同的终结观察时间点差异则呈现出不同的结果；对NPDR不合并DME的病人，贝伐单抗对视力的提升局限于术后1个月的时间点，而雷珠单抗对视力的提升可以从术后1个月开始，并持续至术后6个月；对NPDR合并现有DME的病人，雷珠单抗在术后1周即可观察到视力提升并维持至6个月；而贝伐单抗术后1个月开始出现视力提升并维持至6个月。案例分享曹X,男性，45岁,II型糖尿病15年,右眼:0.1 左眼:0.05,双眼晶体皮质楔形混浊。诊断1.双眼重度NPDR2.双眼DME3.双眼并发性白内障4.II型糖尿病5.高血压治疗抗VEGF玻璃体腔注射—DMEPRP---无灌注区右眼 第一年7针BASELINE 0.1→VA 0.25左眼 第一年7针Baseline 0.05→VA0.25第二年4针右眼 VA0.12左眼 VA0.15第三年 双眼白内障摘除+IOL植入，同时+注射双眼术后1月术后半年 右眼术后半年 左眼小结：白内障患者合并DME较为常见白内障手术可能造成房水内促炎性因子和促血管生成因子过度表达，增加DR患者DME发病，促进DME进展。除非严重白内障,DME须稳定后行白内障手术。白内障手术时联合抗VEGF可有效改善白内障合并DME患者视力及解剖学结构，不增加并发症发生风险白内障手术后密切观察DME,必要时继续抗VEGF治疗。参考文献：Yan Zheng et al. Nature Reviews Endocrinology volume14, pages88–98 (2018)丁建峰，王大博。把白内障术后低视力的相关因素分析.国际眼科杂志2016,11.2124-2126Kim M, et al. Ophthalmologica. 2011;226(3)_138-44.2017 EURETINA 指南Denniston AK ,et al. Br J Ophthalmol. 2017 Dec;101(12):1673-1678.Baker CW. JAMA Ophthal. 2013;131(7):870–879Chen XY,et al.Int J Ophthalmol. 2016 Jan 18;9(1):81-5.Boscia F, et al. Curr Opin Ophthalmol. 2017 Jan;28(1):23-28.Rafael Simo,et al. Diabetes Care 2014;37:893–899糖尿病黄斑水肿患者白内障手术前激光治疗的临床观察.国际眼科杂志2013年9月第13卷第9期Wong TY,et al. Ophthalmology. 2018 May 24.Zhang LQ et al. J Ophthalmol. 2019 Apr16;2019:2648262020年04月23日3031
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秦虹主任医师 中国中医科学院眼科医院 眼科 眼内注药是目前眼科非常常见的一种治疗方式，在医生看来很简单，整个注药过程只需几分钟。但是，患者一听说要往眼球里打针，就害怕的不知道该怎么办了，在这里，就眼内注药这件事跟大家聊一聊。一、目前眼内注药的种类目前可眼内注射的药物主要分为两大类，一类为抗血管新生药物，包括雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普，一类为激素类药物，即奥迪适。幸运的是目前这几种药物都进入医保了，而且价格大幅下降，极大的减轻了患者的经济负担，基本上每个人都打得起了，下面我们通过一个列表来介绍这几种药的价格、适应症，进而病友们可以对号入座，选择适合自己的又可以报销的药物。有了这个表就清晰明了了，病友们可根据自己的情况选择合适的药物，当然，专业的事还是交给专业的人，请您的主管医生给您选择药物是明智的选择。二、眼内注药的基本常识临床诊疗中很多患者都会问，眼内打针到底打到哪里去了，不会把我的眼珠扎破吗？在这里我们对眼球的构造先来一个简单的介绍，下面这张图就是一个眼球结构图。眼球是由致密的角膜、巩膜、结膜筋膜组织包裹的一个密闭腔隙，我们注药的部位就是在角膜缘后3-4mm，这个位置没有视网膜等重要结构，此处操作是非常安全的，根据病人情况不同距离略有不同，药物被注射入一个叫做玻璃体腔的地方，玻璃体腔的总容积为4.5ml，我们注药的量一般为0.05ml，这个量是很小的，我们注射用的针头为29号针头，极细，注射完毕针孔自行闭合，所以不存在扎破眼球的可能，病友们大可放心。三、注药之前您要干什么专业的事还是要交给专业的人，注药之前当然先去看医生，选择您信任的医生，医生会根据您的病情决定是否注药、注哪种合适、多久注射一次。眼内注药可以门诊注，也可以住院注药，如果您选择门诊注药需要和您的医生沟通，在医院医保办公室办理大病手续，这样每次注药就不会占用您门诊2万元的额度，否则门诊注上几次药您全年2万元的门诊报销额度就很快用完了，您的降糖药、降压药等就得自费了。如果您办理了大病手续，每次门诊注药占用的是您住院的50万元的额度。注药之前可以点上1-3天左氧氟沙星的抗炎滴眼液，清洁眼部细菌，预防感染，预约好打针时间，到时候就去找您的医生就可以了，眼内注药不需要打麻药，术前眼内点2次麻药整个注药过程就没什么痛感了，术后打针的眼需要盖上纱布，第二天找您的医生打开纱布检查，之后常规抗生素滴眼液点眼3-7天就结束了，按医嘱复查即可。好了，我们说了这么多，您记住了么？再总结一下：眼内打针不可怕，该打就要打，一旦病变瘢痕化，真的没有好办法，错过了最佳治疗时机，后悔也晚啦，所以该打尽快打！2020年04月18日5551
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李胜主任医师 大连市第三人民医院 眼科 Hello，大家好三分钟带你了解什么是糖尿病性黄斑水肿，糖尿病性黄斑水肿和糖尿病性视网膜病变是糖尿病患者的主要眼部并发症，糖尿病，黄斑水肿是糖尿病患者视力下降的主要原因，大约有1/3的糖尿病瘦膜病变的患者会合并黄斑水肿，糖尿病，黄斑水肿，在我国的患病人数大约有540万是一个非常严重的社会问题，糖尿病黄斑水肿的发病机理是什么呢，由于高糖环境下视网膜屏障作用发生了破坏血管内的水分和脂质成分会渗漏至视网膜的神经纤维层引起视网膜的增厚。 在治疗方面，80年代主要采用激光和激素治疗取得了一定的疗效，但是患者视力改善的程度并不尽如人意，2000年以来，随着抗VEGF药物研发的突破以及医生使用经验的积累，抗VEGF药物逐渐成为一线治疗方案两千一六年，美国眼科学会两千一七年，美国糖尿病协会以及两千一七年，欧洲上门协会都将抗VEGF药物治疗作为治疗累及黄斑中心凹黄斑水肿的一线治疗方案，我国两千一四年，糖尿病视网膜临床治疗指南将抗VEGF药物治疗推荐为治疗弥漫性黄斑水肿的一线治疗方法，多项高质量的RCT研究证实，抗VEGF药物可以改善患者视力，其效果明显好于激光治疗延迟抗VEGF药物治疗可能会导致患者2020年02月19日1010
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易细香主任医师 北京大学深圳医院 眼科 玻璃体腔注药是眼科疾病的重要治疗方法之一,目前玻璃体腔注射主要有阿柏西普、康柏西普，雷珠单抗,傲迪适（4000元/支）,需多次注射，效果快，视力提高快 。 康柏西普(国产药）作用持续时间1个月，有赠药 阿柏西普（进口药）注射后作用持续时间2个月 雷珠单抗（进口药），作用持续时间1个月 傲迪适为地塞米松缓释剂，为黄斑水肿一线用药，葡萄膜炎注药首选，作用持续时间3-6个月?,原价15600元每支 其主要应用包括： 旨在抑制新生血管生长、减少渗出、水肿，从而稳定或提高视力? （1）各种原因引起的黄斑水肿(包括糖尿病性黄斑水肿、白内障术后或葡萄膜炎后等各种疾病引起的黄斑水肿；) （2）各种原因导致的脉络膜新生血管膜形成（包括老年黄斑变性、高度近视黄斑变性、中渗等）； （3）视网膜新生血管（如糖尿病视网膜病变、静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、Coat's病、脉络膜骨瘤、 脉络膜血管瘤等引起的视网膜新生血管形成或微血管病变）； （4）新生血管性青光眼等疾病。 术前准备： （1）病人需充分了解注射风险、了解一次治疗不能彻底解决问题，在完全知情并接受的情况下，签署手术同意书，方可进行注射。? （2）拟注射的前3天需频繁抗生素眼液滴眼预防感染，同时术前完善血常规和凝血象等常规检查，监测患者全身情况如血糖、血压，避免心脑血管意外发生； （3）注射前一天需行泪道冲洗，若有脓性分泌物需暂缓注药，同时术前发现球结膜充血水肿明显，有结膜炎症状等，同样需暂缓注药，避免感染； （4）注射当天最好有人陪同，一般双眼不同时注射。 术后要求： 至少术后观察1小时以上方可离院，当天如无特殊情况一般不揭开纱布；术后第一天、第三天、第七天需门诊复查随访；至少连续3天滴抗生素眼液，每天至少4次 术后常见情况：术后眼红痛即刻到医院复查 （1）术后感眼前絮状或圈样漂浮物：可能是药物在玻璃体内飘动或少量气体残留，不必紧张； ? （2）术后发现球结膜下片状出血：这可能是注射时碰到小血管出血，其并不可怕，一般10天左右自行吸收。 ? （3）手术当天眼睛疼痛不适，眼泪多，异物感，可能是角膜上皮损伤，如果确实疼痛不能忍受，则需及时到医院就诊。? 玻璃体腔注药术也存在着诸如眼压升高、结膜下出血、角膜上皮损伤、玻璃体积血、眼内炎等并发症。? 据省市医保文件，四药均进入医保药品目录。并限定如图的医保支付条件：?事前审查，符合条件方可使用（自付比例10%）。?2020年01月20日4938
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