浆细胞性骨髓瘤

摘要髓外浆细胞瘤（extramedullaryplasmacytoma,EMP）是恶性浆细胞病的一种特殊类型，表现复杂、异质性强。大部分EMP预后差，缺乏循证医学证据支持下的预后分层系统和理想的治疗策略，无法满足临床需求。为提高对这类疾病的认识，中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组和中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会编写《中国髓外浆细胞瘤诊断与治疗专家共识》，旨在规范EMP的临床诊治，最终改善浆细胞瘤患者的总体生存。一、概述髓外浆细胞瘤（extramedullaryplasmacytoma，EMP）是恶性浆细胞病的一种特殊类型，指发生于骨髓外的浆细胞恶性肿瘤，这类疾病最早在20世纪40年代报道。EMP表现复杂、异质性强。目前对于EMP的定义和名称尚无统一标准，大部分EMP预后差，也缺乏循证医学证据支持下的预后分层系统和理想的治疗策略，无法满足临床需求。迄今为止国内外尚无针对EMP的专家共识，为了提高对这类疾病的认识，中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组和中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会汇集各专家智慧，基于有限的证据，编写此共识，旨在规范EMP的临床诊治，最终改善浆细胞瘤患者的总体生存。二、EMP的分类、流行病学、临床表现和预后EMP可根据是否达到多发性骨髓瘤（MM）的诊断标准，分为孤立性浆细胞瘤（solitaryplasmacytoma，SP）和多发性骨髓瘤髓外浸润（extramedullarymultiplemyeloma，EMM）。前者可根据受累部位、是否伴随骨髓侵犯进一步分类；后者可根据受累部位、髓外病灶出现的时机等进行分类。具体分类见 图1 。图1.髓外浆细胞瘤的分类（一）孤立性浆细胞瘤孤立性浆细胞瘤指单个病灶的浆细胞瘤 [ 1 ]。单个骨骼的浆细胞瘤称为孤立性骨浆细胞瘤（solitaryboneplasmacytoma，SBP），部分患者可能伴有孤立骨病灶周围软组织的延伸受累，这种情况也属于SBP范畴。也有人将之命名为solitaryplasmacytomaofbone（SPB）。为统一命名，本共识将孤立性骨浆细胞瘤伴或不伴周围软组织延伸统一简称为SBP。单个软组织或器官的浆细胞瘤，称为孤立性髓外浆细胞瘤（solitaryextramedullaryplasmacytoma，SEP），亦有人命名为骨外浆细胞瘤（extraosseousplasmacytoma），为统一命名，本共识将孤立性髓外浆细胞瘤统一简称为SEP。根据骨髓中是否存在克隆性浆细胞增殖，可进一步分为孤立性浆细胞瘤或孤立性浆细胞瘤伴微小骨髓浸润（solitaryplasmacytomawithminimalmarrowinvolvement），后者指骨髓中可以检测到的极少克隆性浆细胞，但比例低于10%，未达到MM诊断标准。1．流行病学：孤立性浆细胞瘤属于罕见病，占所有浆细胞疾病约5%，以SBP多见。SBP占所有SP病例的70%，男女比例约为2∶1，欧美国家发病率为0.09～0.19/10万人年，中位诊断年龄为55～65岁 [ 2 ]。SEP占所有孤立性浆细胞瘤病例的30%，男性较常见，中位诊断年龄为55～60岁，发病率为0.063～0.10/10万人年 [ 2 ]。2．临床表现：（1）SBP可累及任何骨骼，但最常见中轴骨（占83.1%～84.3%），尤其是脊椎；四肢骨发生率为15.7%～16.9% [ 2 , 3 ]。主要表现是受累部位的骨痛、肿胀、病理性骨折等，部分患者早期无症状，仅通过影像学检查发现。（2）SEP最常位于头颈区域（73%～76%），特别是上呼吸道，包括鼻腔、口咽、唾液腺及喉部；也可见于胃肠道（3.6%～7.4%）、下呼吸道（7%）、淋巴结和脾脏（4.6%～5.3%）、皮肤和皮下区域（5.5%）、内分泌腺（3%）以及其他罕见部位，包括睾丸、膀胱、尿道、卵巢等 [ 4 , 5 ]。大多数患者的症状与肿块位置相关，部分患者早期无症状。（3）SBP和SEP均无浆细胞疾病引起的贫血、高钙血症、肾功能不全或溶骨性改变（SBP本身受累部位除外）。60%～70%的SBP患者和<25%的SEP患者在血清和（或）尿液中可检测到少量单克隆免疫球蛋白，部分患者在骨髓中可检测到<10%的克隆性浆细胞。3．预后：（1）SBP10年进展为MM的比例为43%～100%，10年总生存（OS）率为33%～84%，在诊断时有以下指标往往提示预后不良 [ 6 ]：①骨髓有克隆性浆细胞浸润的证据；②单克隆免疫球蛋白水平>5g/L；③血清游离轻链比例超出正常范围（<0.26或>1.65）；④治疗后血清单克隆免疫球蛋白水平持续≥5g/L。（2）SEP预后优于SBP，进展为MM的比例明显降低，10年进展为MM的比例为5%～36%，10年OS率为56%～94%。头颈部受累者预后较好 [ 7 ]。（二）多发性骨髓瘤髓外浸润在大多数MM患者中，浆细胞增殖仅局限于骨髓腔内，但部分患者可生长在骨髓外，称为多发性骨髓瘤髓外浸润。主要见于两种方式 [ 8 ]：①肿瘤破坏骨皮质后直接向骨髓外生长，称为骨旁浸润（extramedullarybonerelated，EMB），亦有称为paraskeletalwithtumormassesarisingfromskeletallesions（PS）或paraosseousplasmocytoma（PO）。为统一命名，本共识将骨旁浸润的EMM统一简称为EMB。②肿瘤脱离骨髓微环境，经过血行播散后在软组织或器官中生长，不与骨骼结构接触，称为非骨旁浸润（extramedullaryextraosseous，EME），亦有称为extramedullarydisease（EMD）或extramedullarysofttissue（EMS）。为统一命名，本共识将非骨旁浸润的EMM统一简称为EME。部分MM患者可以同时出现EMB和EME，这种情况，由于EME预后更差，诊断和治疗上按EME处理。EMM还可以根据发生的时机分为新诊断多发性骨髓瘤（newlydiagnosedmultiplemyeloma，NDMM）伴髓外浸润（或称原发髓外浸润）和复发难治多发性骨髓瘤（relapsedorrefractorymultiplemyeloma，R/RMM）伴髓外浸润（或称继发髓外浸润）。EMM的发生机制目前未明确，目前已知的有以下几种可能机制。①各种细胞因子和趋化因子的改变，促使肿瘤细胞生长不再需要依赖于骨髓微环境，从而向骨髓外扩散，如趋化因子受体和黏附分子表达量降低、CD81/CD82低表达、肝素酶高表达、生长因子和缺氧导致CXCR4上调等，这些改变使骨髓瘤细胞获得了EMM表型，容易发生髓外浸润 [ 9 ]。②基因组结构变异：有报道EMM患者中有80%发生MAPK通路突变；20%存在高频突变，其中40%存在TP53缺失；40%获得继发性MYC/FGFR3/CCND2易位。此外，EMM患者还容易发生3q扩增、1q扩增、1p缺失、13q缺失等，这些分子改变促使肿瘤细胞容易发生髓外浸润 [ 10 ]。③肿瘤细胞增殖、糖酵解和氧化磷酸化增加，提高肿瘤细胞的自主增殖能力 [ 11 ]。④细胞毒性T细胞和NK细胞抑制分子上调，促使肿瘤细胞发生免疫逃逸并向骨髓外迁移 [ 12 ]。⑤骨髓微环境中的基质细胞与骨髓瘤细胞相互作用，增加细胞迁移能力和细胞因子信号传导，从而促进骨髓瘤细胞髓外浸润 [ 13 ]。髓内生长和髓外生长的浆细胞存在较大的差异，在不同部位的髓外病灶也有空间异质性。EMM髓外病灶的增殖指数Ki-67抗原表达显著高于髓内浆细胞，且髓外浆细胞CD56和CD38表达水平降低。髓外浆细胞17p-、t（4;14）和1q21扩增发生频率也更高。因此，骨髓内的肿瘤细胞遗传学和分子生物学改变不能反映EMM的真实情况，建议行病灶及相关组织物活检。随着MM患者生存期的延长、对EMM认识的提高、以及正电子发射断层显像/X线计算机体层成像（PET/CT）各种更精准的检测技术等的广泛应用，EMM的检出率在逐渐增加 [ 14 ]。20世纪报道EMM在MM中报道发生率仅为4%～6%，而本世纪以来，EMM的发生率则逐渐升高。其中，新诊断EMB在MM中报道检出率通常超过10%，复发难治EMB的检出率更是可以高达30%以上。新诊断EME在MM中检出率为1.75%～4.80%，复发难治EME的检出率为3.4%～13.1% [ 15 ]。检出率的不同受到多种因素的影响，包括定义、检测手段以及不同的人群等。1．临床表现：EMM的临床表现主要包括MM的临床表现和髓外病灶的表现。前者可参照MM相关指南 [ 16 ]，但其病情趋向于快速，有些与受累部位相关。其中EMB常见累及部位为脊椎（57%～78%）和肋骨（46.1%～48.0%），其他的部位还包括胸骨、颅骨、骨盆等。EME常见累及部位为皮肤或软组织（23%～40%）、淋巴结（10.2%～17.3%）、腹膜后脏器（4.0%～27.3%）、肺部及胸膜（3.6%～15.0%）、肝脏（5.8%～9.3%）、中枢神经系统（3.6%～10.1%）和生殖系统（1.8%～5.0%）。大多数患者（65%）仅有1个病灶出现，35%的患者存在多个病灶。2．预后：EMM患者若只行骨髓内肿瘤细胞的细胞遗传学检查，往往会因肿瘤细胞少而趋于阴性；且骨髓内外肿瘤细胞差异性较大，导致髓内细胞遗传学改变不能真实反映EMM预后；又由于早期EMM的β 2-微球蛋白不高，白蛋白不低，ISS/R-ISS分期不适用于EMM患者。EMM是MM的独立不良预后因素。EMM的预后与类型、肿物大小、数量、细胞遗传学特征等相关。总体而言，EME的预后比EMB更差，复发难治EMM特别是EME是目前MM治疗领域的难题。初治EMB的OS期为28.8～63.5个月，初治EME的OS期为19.2～30个月，复发难治EMB的OS期为16～28.8个月，复发难治EME的OS期为7～19.2个月 [ 15 ]。髓外病灶单个直径超过5cm、个数大于2个均是EMM的不良预后因素。一些特殊部位的EMM预后极差，如中枢神经系统、胸膜、睾丸等。此外，髓外病灶存在高危细胞遗传学特征及Ki-67指数高的患者预后不良。（三）多发性骨髓瘤中枢神经系统浸润多发性骨髓瘤中枢神经系统浸润是一种罕见的髓外浸润，指通过常规细胞学和流式细胞术或直接组织取样和（或）影像学（MRI、CT或PET-CT）证实的软脑膜、硬脑膜或脑实质受累，可以伴或不伴神经系统相关异常症状 [ 17 ]。中枢神经系统浸润占所有MM的1%～6%，男女发病率类似，中位发病年龄53岁，预后极差，未经治疗的患者OS期为2个月，治疗的患者OS期为8个月 [ 18 ]。浆细胞白血病（plasmacellleukemia，PCL）是一种特殊类型的髓外浸润，侵袭性强，预后较差。我们将另文介绍。三、EMP的诊断（一）检查项目1．血液检查：血常规、肝肾功能（包括白蛋白、球蛋白、乳酸脱氢酶、血清肌酐）、电解质（包括钙离子）、凝血功能、β 2-微球蛋白、血清免疫球蛋白定量、血清游离轻链、血清蛋白电泳（包括M蛋白含量）、血清免疫固定电泳。2．尿液检查：尿常规、24h尿蛋白定量、尿M蛋白定量或尿轻链定量、尿免疫固定电泳。3．骨髓检查：骨髓细胞学涂片、流式细胞术[抗体参照《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》 [ 16 ]]、骨髓活检＋免疫组化（骨髓免疫组化建议应包括针对如下分子的抗体：CD19、CD20、CD38、CD56、CD138、κ轻链、λ轻链）、骨髓浆细胞FISH检测，参照《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》。4．影像学检查：推荐全身低剂量CT、全身MRI成像或全身PET-CT。其中，诊断EMM时PET-CT敏感度最佳。在评估中枢神经系统MM方面，MRI比头颅CT具有更高的灵敏度。5．髓外病变部位的病理活检：推荐在新诊断或复发难治时对怀疑髓外病变的部位进行穿刺或手术活检，并完善免疫组化（检测分子项目推荐同骨髓活检，包括代表组织增殖指数的Ki-67）及细胞遗传学等检查。（二）诊断标准1．孤立性浆细胞瘤：（1）孤立性浆细胞瘤的诊断必须满足以下4条 [ 19 ]：①活检证实的骨或软组织浆细胞瘤；②骨髓中没有克隆性浆细胞增殖的证据；③全身骨骼检查（推荐全身PET-CT或全身MRI检查）未发现除原发孤立病灶外的其他病变；④无浆细胞疾病引起的终末器官损伤，包括SLiMCRAB[SBP本身受累骨质破坏部位除外详见《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》]。（2）孤立性浆细胞瘤伴微小骨髓病变的诊断必须满足以下4条 [ 19 ]：①活检证实的骨（SBP伴微小骨髓浸润）或软组织/器官孤立性病变（SEP伴微小骨髓浸润）；②骨髓中有克隆性浆细胞增殖的证据，但浆细胞比例小于10%；③脊柱和骨盆的骨骼影像学检查（推荐全身PET-CT）未发现除原发孤立病灶外的其他病变；④无浆细胞疾病引起的终末器官损伤包括SLiMCRAB（SBP本身受累骨质破坏部位除外）。2．多发性骨髓瘤髓外浸润：多发性骨髓瘤髓外浸润诊断必须满足以下3条 [ 20 , 21 ]：①必须满足2014国际骨髓瘤工作组（IMWG）MM的诊断标准；②MRI或PET-CT等影像学检查发现存在骨旁或其他软组织/器官的髓外病变；③病变组织部位活检存在浆细胞瘤。四、EMP治疗建议（一）孤立性浆细胞瘤（包括SBP和SEP）1．放疗：放疗是治疗孤立性浆细胞瘤的首选方案。推荐放疗剂量为35～50Gy，周期为4～5周。对于<5cm的肿瘤，可给予较低剂量（如35～40Gy）放疗；但对于>5cm肿瘤，倾向给予较高剂量（如40～50Gy）放疗。放疗的局部缓解率超过80%～90%，对直径<5cm的肿瘤放疗效果更佳 [ 22 ]。2．手术：SP通常不需要手术切除，在大多数情况下，手术切除主要是在紧急减压或病灶活检时进行。即使因诊断已将浆细胞瘤部分或完全切除，也应对肿瘤部位实施局部放疗以减少复发机会 [ 3 ]。3．化疗：对于肿瘤直径>5cm或对放疗反应差的患者，以及骨髓中出现克隆浆细胞等具有高风险特征的SP患者，也可考虑联合全身化疗和（或）auto-HSCT [ 23 ]。（二）多发性骨髓瘤髓外浸润1．治疗目标：争取最大程度血液学反应和EMP缓解，改善器官的终末并发症，防止早期复发或早期死亡，最终延长生存。2．治疗方法或药物选择：当前可用于EMM的治疗药物包括：蛋白酶体抑制剂（proteaseinhibitors，PI）、免疫调节剂（immunomodulatorydrugs，IMiD）、细胞毒药物、免疫治疗[如单克隆抗体、嵌合抗原受体T（chimericantigenreceptorT，CAR-T）细胞等]以及其他小分子靶向药物等，或鼓励患者参加新药临床试验。（1）PI：①硼替佐米：硼替佐米是NDMM患者的一线用药，且具有广泛的组织渗透性。一个纳入8项硼替佐米或IMiD治疗NDMM患者（2332例）临床研究的荟萃分析显示，EMM（267例，其中EMB患者243例）患者和无EMM患者的中位无进展生存（PFS）期相似（25.3个月对25.2个月） [ 24 ]，该结论表明以硼替佐米为基础的治疗方案对NDMM伴EMM的患者有益，尤其是对EMB患者有益。认为含硼替佐米的诱导方案-auto-HSCT-维持联合局部放疗的整体方案已使EMB患者的生存与无EMM患者的生存相似。Mayo在2017年指南中也推荐含硼替佐米的方案治疗EMM [ 25 ]。②卡非佐米：一项使用卡非佐米治疗45例患有EMM的R/RMM患者的回顾性研究中，髓外总体有效率（overallresponserate，ORR）为27% [ 26 ]，初步显示其在EMM中的作用。（2）IMiD：①来那度胺：相关文献报道极少。可穿透血脑屏障，个案显示对于中枢神经系统受累的髓外浆细胞瘤有效。②泊马度胺：Short等 [ 27 ]报道了13例EMM患者，经过硼替佐米、沙利度胺、来那度胺治疗后复发难治的EMM患者应用泊马度胺联合低剂量地塞米松治疗，2例患者达到完全缓解（CR），2例患者达到部分缓解（PR）。因此，含泊马度胺的方案可能在EMM中有一定作用。（3）细胞毒药物：①传统化疗方案：Huynh等 [ 28 ]回顾性分析了2006年至2018年采用PACE方案治疗43例R/RMM伴EMM的患者，ORR为58%，中位PFS期为5个月，中位OS期为9个月。另有研究表明使用VDT-PACE方案及其类似方案治疗的141例R/RMM患者 [ 29 ]，36%合并EMM，EMM与非EMM患者的ORR分别为57.1%和52.9%，提示VDT-PACE方案可能改善髓外浸润患者不良预后的影响。Mayo发表的R/RMM治疗指南中推荐，对于伴继发性PCL或EMM的患者，若体能状况较好，可使用2个周期的VDT-PACE方案治疗以控制疾病，并尽可能通过自体或异基因造血干细胞移植巩固疗效 [ 25 ]。②苯达莫司汀：2022年欧洲血液学年会曾报道一项苯达莫司汀、泊马度胺联合地塞米松（BPD）治疗21例R/RMM合并EMM患者的临床研究 [ 30 ]，结果显示，经治疗后所有首次复发患者在治疗后ORR为100%，3例患者达到CR，7例患者达到非常好的部分缓解（verygoodpartialremission，VGPR）。另一个回顾性研究显示BPD治疗11例RRMM合并EMM，ORR为54%，2年PFS率为71.3%，2年OS率为81.8% [ 31 ]。以上临床数据显示其对EMM有一定疗效。但需注意的是苯达莫司汀对干细胞有一定抑制作用，需序贯auto-HSCT的患者慎用。（4）免疫治疗：①达雷妥尤单抗（Daratumumab，Dara）：Meral [ 32 ]报道了Dara-VCd治疗新诊断以及首次复发的MM伴髓外病变患者的疗效和安全性。共纳入40例患者（72.5%为新诊断，27.5%为首次复发），65%为EME，45%为EMB（4例患者既有EME也有EMB）。中位随访12个月，初步结果显示，CR率≥40%，中位PFS期为15.3个月。另一项前瞻性的Ⅱ期临床试验，纳入32例R/RMM伴EMM患者接受Dara联合DECP方案化疗 [ 33 ]，结果显示，既往接受过中位3线治疗、100%硼替佐米暴露患者的ORR为67.7%，其中CR率为35.5%，且19.4%患者持续缓解。中位随访11个月，中位PFS期和中位OS期分别为5个月和10个月。②CAR-T：CAR-T细胞疗法在既往接受多线治疗的R/RMM治疗上显示出非常好的疗效。近年来陆续有研究报道CAR-T细胞疗法对EMM的治疗效果显著。靶向B细胞成熟抗原（BCMA）的CAR-T制剂bb2121（也称为ide-cel）在伴髓外浸润的R/RMM中显示出良好的抗肿瘤活性 [ 34 ]，EMM（50例）和非EMM（78例）组的ORR分别为70%和76%，CR率分别为24%和39%，中位PFS期分别为7.9个月和10.4个月。但一项荟萃分析的结果表明，BCMACAR-T细胞疗法对伴有EMM的患者ORR高达78%，但在360d内，获得应答的EMM患者中有一半复发 [ 35 ]。另有一项荟萃分析的结果也显示，虽然早期EMM组与非EMM组的ORR差异无统计学意义（ P＝0.940），但EMM组的PFS期并未延长 [ 36 ]。以上结果表明，CAR-T细胞疗法可以为EMM患者提供短期缓解，但长期疗效可能并不理想。但近期有个案报道使用LCAR-B38MCAR-T治疗多线复发EMM患者获得5年无病生存，因此CAR-T细胞疗法的长期疗效还有待观察 [ 37 ]。（5）其他小分子靶向药物：塞利尼索（Selinexor）：STORM试验中 [ 38 ]，27例基线伴髓外浆细胞瘤患者，其中5例患者髓外浆细胞瘤消失，2例患者肿瘤缩小，2例患者肿瘤代谢降低。该结果支持Sel-dex在EMM患者中具有活性。（6）放疗：放疗是SP患者的标准治疗。但在MM患者中仅用于全身化疗后或化疗后残余单个病灶的补充治疗。目前较少有研究报道放疗对EMM的治疗效果。（7）移植：目前关于auto-HSCT能否克服EMM的不良预后尚存在争议。对骨旁浸润的EMM患者，含硼替佐米的诱导方案-auto-HSCT-维持治疗并在移植后加局部放疗已使这些患者PFS和OS与无EMM患者无差别 [ 39 ]。2005年至2014年间在欧洲血液和骨髓移植学会登记了3744例接受单次或双次auto-HSCT的患者结局 [ 40 ]，结果显示，接受auto-HSCT治疗后，无EMM组和EMB组的3年PFS率分别为47.9%和50.0%，3年OS率分别为80.1%和77.7%，而EME患者的3年PFS率为39.9%，OS率为58.0%。上述结果表明，新药年代，auto-HSCT可克服EMB不良预后，尤其是髓外病变仅累及一个部位的患者，可通过auto-HSCT及移植后放疗获益，但EME患者预后仍较差。一项多中心回顾性研究226例EMM（2010年至2017年），新诊断130例，复发96例，结果显示EME也能从移植中获益，在接受auto-HSCT的患者中，PFS期为49个月（EMB51.7个月，EME46.5个月，差异无统计学意义）。对于没有接受移植的患者，中位PFS期为28.1个月（ P<0.001），结果提示虽然EME患者接受auto-HSCT的预后仍较差，但仍然能从auto-HSCT中获益 [ 41 ]。对于双次auto-HSCT是否能获益目前仍有争议。有研究显示与单次auto-HSCT相比，双次auto-HSCT并不能改善EMM患者的总体预后；allo-HSCT对EMM的作用目前仍缺乏证据，但allo-HSCT仍可能是EMM的一种潜在治疗选择 [ 42 ]。3．治疗推荐：EMM患者的治疗方案需根据患者的年龄、体能状况和髓外病变情况制定，治疗推荐如下（ 图2 ）：图2.髓外浆细胞瘤的治疗（1）NDMM伴髓外浸润：①适合移植的患者：EMB：推荐含蛋白酶体抑制剂药物的三药或四药联合方案诱导（可联合IMiD）后进行auto-HSCT和维持治疗，并且在移植后联合放疗进一步提高治疗疗效。诱导治疗方案可选择PAD、VRD、KAD等，考虑到达雷妥尤单抗可能提高疗效，在诱导治疗方案中可以联合达雷妥尤单抗。或选择含细胞毒药物的诱导方案，如V（K）DT-PACE等。除此之外，也可考虑临床试验。维持治疗方案推荐使用两药联合方案，如PI+IMiD，维持前是否对髓外病灶行局部放疗目前尚无头对头临床试验。有报道对于治疗后仍有明显肿块或代谢增高的病灶进行放疗可减少复发机会。EME：推荐使用强化的抗骨髓瘤治疗方案[例如达雷妥尤单抗联合VDT-PACE诱导治疗以达到迅速减轻肿瘤负荷的目的，后序贯allo-HSCT和维持治疗。如果有条件，推荐临床试验（如CAR-T）]。②不适合移植的患者：建议EMB或EME患者接受多周期诱导治疗，因不移植患者整体预后较差，诱导方案建议选择含PI和（或）CD38单抗的三药或四药联合方案，或者CAR-T在内的免疫治疗等。若治疗有效，可继续使用有效方案至最大疗效，随后进入维持治疗。（2）R/RMM伴髓外浸润：①单一髓外复发：较为罕见，如骨髓明确无受累且病灶单一，可行局部放疗。②髓内伴髓外复发，包括EMB和EME复发，可选择的治疗方案包括：可参考《中国首次复发多发性骨髓瘤诊治指南2022年》 [ 43 ]相关诊断与治疗原则并同时考虑对髓外病灶有效的治疗方案，如包含卡非佐米或泊马度胺的治疗方案，可选择CAR-T细胞疗效；或细胞毒药物：如PACE（顺铂、阿霉素、环磷酰胺和依托泊苷）、DECP（地塞米松、依托泊苷、环磷酰胺和顺铂）、DT-PACE（地塞米松、沙利度胺、顺铂、阿霉素、环磷酰胺和依托泊苷）；或新型机制药物如塞利尼索等；或进入临床试验。（3）特殊部位髓外浸润（中枢神经系统浸润）：中枢神经系统浸润MM患者首先推荐进入临床试验。除此之外，推荐中枢神经系统浸润放疗，鞘内化疗（糖皮质激素、甲氨蝶呤和阿糖胞苷）和基于IMiDs的全身化疗 [ 18 ]。对于中枢神经系统浸润的患者，全身化疗的困难在于大多数MM化疗药物穿过血脑屏障的渗透性差，但泊马度胺在脑脊液浓度可达39%，可以首选。对于脑实质病变的患者，可进行多学科团队讨论，必要时可考虑手术切除或局部放疗。五、疗效评估及随访1．SP疗效评估及随访：尚无针对SP疗效评估的指南，欧洲专家小组提出结合实体瘤（ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors，RECIST）和IMWG关于MM的疗效标准建立的SP的评估体系，目前并未广泛应用。对于接受放疗的患者，应定期随访并监测实验室及影像学指标；在放疗后的前2年，应每3个月进行1次评估，包括尿液和血清蛋白电泳及免疫固定电泳、血清游离轻链检测、全血细胞计数、血清肌酐和血清钙测定等，2年后若病情稳定可每6个月进行1次。PET-CT（有或无MRI）应在治疗完成后3个月进行，此后每6～12个月进行1次。必要时行骨髓穿刺术 [ 23 ]。2．EMM疗效评估及随访：目前EMM的疗效评估多采用MM和髓外病灶联合评估。MM疗效评估参照2016IMWG疗效评估标准 [ 44 ]：包括严格意义的完全缓解、CR、VGPR、PR、微小缓解、疾病稳定、疾病进展、临床复发和CR后复发，并包括微小残留病（minimalresidualdisease，MRD）评估。髓外病灶CR的评判要求软组织肿块消失，PR要求软组织肿块最大垂直径乘积之和缩小>50% [ 15 ]。针对MRD阴性，不仅包含了骨髓MRD阴性，同时要求原有PET-CT所有高代谢病灶消失。由于EMM患者的血清学反应与髓外疾病的缓解程度之间存在差异，因此必须定期使用影像学方法评估EMM患者的髓外缓解情况。血液学疗效评估应在每个治疗周期开始时进行，而首次通过PET/CT和（或）MRI确定的EMM评估应在启动治疗后3个月时进行，此后建议1年复检1次。建议基线和随访评估应使用相同的影像学技术。如果怀疑髓外复发或疾病进展，任何时候都可以进行影像学检查。进展的定义为出现新的软组织浆细胞瘤病变或原有1个以上的可测量的软组织病变最大垂直径乘积之和从最低点增加≥50%，或原有的>1cm的病变长轴增加>50% [ 15 , 44 ]。引自：中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组,中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会.中国髓外浆细胞瘤诊断与治疗专家共识（2024年版）[J]. 中华血液学杂志,2024,45(01)：8-17.

你知道吗,我们身体里有一支"特种部队",时刻准备着维护我们的健康?它就是血浆细胞,属于免疫系统中的一员。血浆细胞主要产生抗体,帮助我们对抗外来入侵者如细菌、病毒等。通常情况下,它们会在完成任务后自行"退伍",但有时候个别"兵员"会逃离管控,疯狂增殖,形成一种罕见的血液癌症——浆细胞瘤。今天我们就来聊聊这种"特种部队叛变"的疾病。什么是浆细胞瘤?浆细胞瘤是一种起源于浆细胞的恶性肿瘤。根据发病部位不同,可分为两大类:骨髓浆细胞瘤(多发性骨髓瘤)这是最常见的类型,浆细胞在骨髓内疯长,破坏正常的血液生成。外周浆细胞瘤(extramedullaryplasmacytoma)相对罕见,浆细胞在骨骼外的软组织中生长,形成肿块。发病位置可能是鼻咽、胃肠道、甚至甲状腺等等。两种类型发病率差别很大,外周浆细胞瘤仅占所有浆细胞瘤的3%-5%。但无论哪一种,都是让人防不胜防的凶猛对手。一个罕见的"甲状腺浆细胞瘤"病例最近,美国医生汇报了一例极为罕见的"甲状腺外周浆细胞瘤"病例,病程曲折离奇,让我们一探究竟。72岁的托马斯是一名退休老人,最近发现自己有点吞咽困难,摸到颈部有个硬硬的肿块。赶紧去医院一检查,医生判断是甲状腺结节!进一步细针活检显示这只是个良性结节,大家暂时松了口气。但手术时情况突然反转,医生发现右侧甲状腺肿大异常,割除后病理检查证实,这竟是一种罕见的"外周浆细胞瘤"!而且情况更加棘手:肿瘤已经扩散到周围的气管、食管肌肉和淋巴结,甚至牵连到了迷走神经。医生只能将病变组织彻底切除。术后,托马斯继续做全面检查,骨髓活检、血液学检查、PET/CT...一切指标都在正常范围,暂时排除了"多发性骨髓瘤"的可能性。医生诊断为"甲状腺区外周浆细胞瘤",给予放疗。但就在放疗结束后,PET/CT发现,托马斯身上出现了多个新的骨质溶解病灶!经活检证实,这竟然是"多发性骨髓瘤"了。看来这起初的"甲状腺浆细胞瘤",只是"多发性骨髓瘤"的一个临时前线阵地。真是防不胜防啊!面对疾病的进一步蔓延,托马斯不得不接受全身性的化疗,并做了自体干细胞移植。目前他的病情已得到良好控制,正在密切随访中。这个曲折的病例,生动展现了浆细胞瘤从"单干"到"串连"的过程,令人惊心动魄。让我们一起为托马斯祈祷,也为这种罕见疾病的诊治加油!浆细胞瘤的高发群体和症状体征一般来说,浆细胞瘤好发于老年人群,中位发病年龄在65岁左右。而引发浆细胞瘤的确切原因目前尚不明确,有待进一步研究。浆细胞瘤早期症状比较隐匿,有的患者可能无症状,只是在例行体检中被发现异常。一旦病情加重,常见的症状包括:持续性骨痛,尤其是骨盆、肋骨和脊柱部位易出现贫血、血小板减少等血液异常肾损害,肌酐水平升高高钙血症,可能出现恶心、呕吐、食欲减退等临床表现对于外周浆细胞瘤,常表现为体内某个部位出现肿块,压迫症状因病灶部位而异。如本文开头所述的那位托马斯老人,就是因为甲状腺肿大而出现吞咽困难。如何诊断浆细胞瘤?临床医生首先会结合患者的症状、体征和实验室检查结果,初步判断是否存在浆细胞瘤。关键的实验室检查包括:血液生化检查测定血清蛋白、肾功能、钙质水平等。浆细胞瘤患者往往存在M蛋白升高、球蛋白异常、肾功能损害、高钙血症等异常。血液细胞学和免疫学检查外周血涂片可查看是否存在异常的浆细胞;免疫球蛋白检测有助于发现是否存在"M蛋白"等异常免疫球蛋白。骨髓活检从患者骨髓中提取组织,进行细胞学和遗传学检查,查看浆细胞是否异常增生。对于怀疑是外周浆细胞瘤的病例,还需要对相关部位肿块做活检。影像学检查X光、CT、PET/CT等可帮助发现骨质破坏及全身是否存在其它病灶。总的来说,诊断浆细胞瘤需要综合运用多种检查手段,对症施策。只有明确病因,才能针对性地制定治疗方案。浆细胞瘤的治疗原则和方法那么,一旦确诊为浆细胞瘤,该如何处置呢?浆细胞瘤的治疗大体可分为局部治疗和全身性治疗两大类。具体用哪种方式,需要根据患者的具体病情和病期决定。局部治疗对于部分早期的单发性骨浆细胞瘤或外周浆细胞瘤,医生可能先采取手术或放疗的方式,试图切除或杀灭局部病灶。手术利用手术切除病变组织,对于可切除的浆细胞瘤是一个不错的选择。但需要注意的是,手术切除范围要足够大,否则容易留下残余病灶。就像文章开头提到的托马斯老人,虽然切除了甲状腺肿块,但后来发现淋巴结等周围组织已经被侵犯。放射治疗利用射线杀伤癌细胞,是浆细胞瘤患者常用的一线局部治疗手段。放疗可单独使用,也可以辅助手术,清除术后残余病灶。文中托马斯老人就在手术后接受了放疗。全身治疗对于晚期或进展期的浆细胞瘤,单单局部治疗往往难以彻底根治。这时就需要"重炮"全身性的药物治疗,甚至是干细胞移植等更加激进的方式。化疗常用的化疗药物包括小分子靶向药物硼替佐米、卡非佐米等。它们能够杀伤浆细胞瘤细胞,控制病情进展。对于老年或身体状况不佳的患者,医生也可能选择使用"小剂量"化疗方案。造血干细胞移植高剂量的化疗虽然能有效杀灭癌细胞,但同时也会严重损伤骨髓造血功能。为了解决这个问题,就需要移植造血干细胞来重建患者的造血系统。常用的是自体干细胞移植,即先采集患者自身的造血干细胞,化疗后再返回给患者。免疫疗法近年来,运用人体自身的免疫力来攻击癌细胞的免疫疗法备受关注。其中CAR-T疗法就是一种将患者的T细胞在体外重新编程,使之能识别并杀伤肿瘤细胞,然后再回输给患者。文中提到,有医生成功应用CAR-T技术治疗了一例难治性眼眶浆细胞瘤。靶向分子药物浆细胞瘤发病的根源在于浆细胞内某些"癌基因"的异常激活或抑制。而新兴的一些分子靶向药物,可以精准打击这些"祸首"分子,有望成为未来主攻方向。不过目前这方面的研究仍处于起步阶段。可以看出,现代医学的武库中,已经储备了各式各样的"利器"来对付顽固的浆细胞瘤。单兵种或是联合使用,都需要医生根据具体情况因病施治。而对于患者来说,坚持治疗、规范用药、保持乐观心态是战胜疾病的重要前提。参考文献：AlexanderVS,ErnstMD,VogelAD,CheungWL,ObermillerAN,BaidasS,PattaniKM.MultifocalExtramedullaryPlasmacytomaoftheThyroidWithCervicalandParatrachealLymphNodeInvolvementandProgressiontoMultipleMyeloma.Cureus.2024Apr23;16(4):e58847.doi:10.7759/cureus.58847.PMID:38784303;PMCID:PMC11112528.

一、概述髓外浆细胞瘤（extramedullaryplasmacytoma，EMP）是恶性浆细胞病的一种特殊类型，指发生于骨髓外的浆细胞恶性肿瘤，这类疾病最早在20世纪40年代报道。EMP表现复杂、异质性强。目前对于EMP的定义和名称尚无统一标准，大部分EMP预后差，也缺乏循证医学证据支持下的预后分层系统和理想的治疗策略，无法满足临床需求。迄今为止国内外尚无针对EMP的专家共识，为了提高对这类疾病的认识，中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组和中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会汇集各专家智慧，基于有限的证据，编写此共识，旨在规范EMP的临床诊治，最终改善浆细胞瘤患者的总体生存。二、EMP的分类、流行病学、临床表现和预后EMP可根据是否达到多发性骨髓瘤（MM）的诊断标准，分为孤立性浆细胞瘤（solitaryplasmacytoma，SP）和多发性骨髓瘤髓外浸润（extramedullarymultiplemyeloma，EMM）。前者可根据受累部位、是否伴随骨髓侵犯进一步分类；后者可根据受累部位、髓外病灶出现的时机等进行分类。具体分类见图1。▲图1髓外浆细胞瘤的分类（一）孤立性浆细胞瘤孤立性浆细胞瘤指单个病灶的浆细胞瘤。单个骨骼的浆细胞瘤称为孤立性骨浆细胞瘤（solitaryboneplasmacytoma，SBP），部分患者可能伴有孤立骨病灶周围软组织的延伸受累，这种情况也属于SBP范畴。也有人将之命名为solitaryplasmacytomaofbone（SPB）。为统一命名，本共识将孤立性骨浆细胞瘤伴或不伴周围软组织延伸统一简称为SBP。单个软组织或器官的浆细胞瘤，称为孤立性髓外浆细胞瘤（solitaryextramedullaryplasmacytoma，SEP），亦有人命名为骨外浆细胞瘤（extraosseousplasmacytoma），为统一命名，本共识将孤立性髓外浆细胞瘤统一简称为SEP。根据骨髓中是否存在克隆性浆细胞增殖，可进一步分为孤立性浆细胞瘤或孤立性浆细胞瘤伴微小骨髓浸润（solitaryplasmacytomawithminimalmarrowinvolvement），后者指骨髓中可以检测到的极少克隆性浆细胞，但比例低于10%，未达到MM诊断标准。1．流行病学：孤立性浆细胞瘤属于罕见病，占所有浆细胞疾病约5%，以SBP多见。SBP占所有SP病例的70%，男女比例约为2∶1，欧美国家发病率为0.09～0.19/10万人年，中位诊断年龄为55～65岁。SEP占所有孤立性浆细胞瘤病例的30%，男性较常见，中位诊断年龄为55～60岁，发病率为0.063～0.10/10万人年。2．临床表现：（1）SBP可累及任何骨骼，但最常见中轴骨（占83.1%～84.3%），尤其是脊椎；四肢骨发生率为15.7%～16.9%。主要表现是受累部位的骨痛、肿胀、病理性骨折等，部分患者早期无症状，仅通过影像学检查发现。（2）SEP最常位于头颈区域（73%～76%），特别是上呼吸道，包括鼻腔、口咽、唾液腺及喉部；也可见于胃肠道（3.6%～7.4%）、下呼吸道（7%）、淋巴结和脾脏（4.6%～5.3%）、皮肤和皮下区域（5.5%）、内分泌腺（3%）以及其他罕见部位，包括睾丸、膀胱、尿道、卵巢等。大多数患者的症状与肿块位置相关，部分患者早期无症状。（3）SBP和SEP均无浆细胞疾病引起的贫血、高钙血症、肾功能不全或溶骨性改变（SBP本身受累部位除外）。60%～70%的SBP患者和<25%的SEP患者在血清和（或）尿液中可检测到少量单克隆免疫球蛋白，部分患者在骨髓中可检测到<10%的克隆性浆细胞。3．预后：（1）SBP10年进展为MM的比例为43%～100%，10年总生存（OS）率为33%～84%，在诊断时有以下指标往往提示预后不良：①骨髓有克隆性浆细胞浸润的证据；②单克隆免疫球蛋白水平>5g/L；③血清游离轻链比例超出正常范围（<0.26或>1.65）；④治疗后血清单克隆免疫球蛋白水平持续≥5g/L。（2）SEP预后优于SBP，进展为MM的比例明显降低，10年进展为MM的比例为5%～36%，10年OS率为56%～94%。头颈部受累者预后较好。（二）多发性骨髓瘤髓外浸润在大多数MM患者中，浆细胞增殖仅局限于骨髓腔内，但部分患者可生长在骨髓外，称为多发性骨髓瘤髓外浸润。主要见于两种方式：①肿瘤破坏骨皮质后直接向骨髓外生长，称为骨旁浸润（extramedullarybonerelated，EMB），亦有称为paraskeletalwithtumormassesarisingfromskeletallesions（PS）或paraosseousplasmocytoma（PO）。为统一命名，本共识将骨旁浸润的EMM统一简称为EMB。②肿瘤脱离骨髓微环境，经过血行播散后在软组织或器官中生长，不与骨骼结构接触，称为非骨旁浸润（extramedullaryextraosseous，EME），亦有称为extramedullarydisease（EMD）或extramedullarysofttissue（EMS）。为统一命名，本共识将非骨旁浸润的EMM统一简称为EME。部分MM患者可以同时出现EMB和EME，这种情况，由于EME预后更差，诊断和治疗上按EME处理。EMM还可以根据发生的时机分为新诊断多发性骨髓瘤（newlydiagnosedmultiplemyeloma，NDMM）伴髓外浸润（或称原发髓外浸润）和复发难治多发性骨髓瘤（relapsedorrefractorymultiplemyeloma，R/RMM）伴髓外浸润（或称继发髓外浸润）。EMM的发生机制目前未明确，目前已知的有以下几种可能机制。①各种细胞因子和趋化因子的改变，促使肿瘤细胞生长不再需要依赖于骨髓微环境，从而向骨髓外扩散，如趋化因子受体和黏附分子表达量降低、CD81/CD82低表达、肝素酶高表达、生长因子和缺氧导致CXCR4上调等，这些改变使骨髓瘤细胞获得了EMM表型，容易发生髓外浸润。②基因组结构变异：有报道EMM患者中有80%发生MAPK通路突变；20%存在高频突变，其中40%存在TP53缺失；40%获得继发性MYC/FGFR3/CCND2易位。此外，EMM患者还容易发生3q扩增、1q扩增、1p缺失、13q缺失等，这些分子改变促使肿瘤细胞容易发生髓外浸润。③肿瘤细胞增殖、糖酵解和氧化磷酸化增加，提高肿瘤细胞的自主增殖能力。④细胞毒性T细胞和NK细胞抑制分子上调，促使肿瘤细胞发生免疫逃逸并向骨髓外迁移。⑤骨髓微环境中的基质细胞与骨髓瘤细胞相互作用，增加细胞迁移能力和细胞因子信号传导，从而促进骨髓瘤细胞髓外浸润。髓内生长和髓外生长的浆细胞存在较大的差异，在不同部位的髓外病灶也有空间异质性。EMM髓外病灶的增殖指数Ki-67抗原表达显著高于髓内浆细胞，且髓外浆细胞CD56和CD38表达水平降低。髓外浆细胞17p-、t（4;14）和1q21扩增发生频率也更高。因此，骨髓内的肿瘤细胞遗传学和分子生物学改变不能反映EMM的真实情况，建议行病灶及相关组织物活检。随着MM患者生存期的延长、对EMM认识的提高、以及正电子发射断层显像/X线计算机体层成像（PET/CT）各种更精准的检测技术等的广泛应用，EMM的检出率在逐渐增加。20世纪报道EMM在MM中报道发生率仅为4%～6%，而本世纪以来，EMM的发生率则逐渐升高。其中，新诊断EMB在MM中报道检出率通常超过10%，复发难治EMB的检出率更是可以高达30%以上。新诊断EME在MM中检出率为1.75%～4.80%，复发难治EME的检出率为3.4%～13.1%。检出率的不同受到多种因素的影响，包括定义、检测手段以及不同的人群等。1．临床表现：EMM的临床表现主要包括MM的临床表现和髓外病灶的表现。前者可参照MM相关指南，但其病情趋向于快速，有些与受累部位相关。其中EMB常见累及部位为脊椎（57%～78%）和肋骨（46.1%～48.0%），其他的部位还包括胸骨、颅骨、骨盆等。EME常见累及部位为皮肤或软组织（23%～40%）、淋巴结（10.2%～17.3%）、腹膜后脏器（4.0%～27.3%）、肺部及胸膜（3.6%～15.0%）、肝脏（5.8%～9.3%）、中枢神经系统（3.6%～10.1%）和生殖系统（1.8%～5.0%）。大多数患者（65%）仅有1个病灶出现，35%的患者存在多个病灶。2．预后：EMM患者若只行骨髓内肿瘤细胞的细胞遗传学检查，往往会因肿瘤细胞少而趋于阴性；且骨髓内外肿瘤细胞差异性较大，导致髓内细胞遗传学改变不能真实反映EMM预后；又由于早期EMM的β2-微球蛋白不高，白蛋白不低，ISS/R-ISS分期不适用于EMM患者。EMM是MM的独立不良预后因素。EMM的预后与类型、肿物大小、数量、细胞遗传学特征等相关。总体而言，EME的预后比EMB更差，复发难治EMM特别是EME是目前MM治疗领域的难题。初治EMB的OS期为28.8～63.5个月，初治EME的OS期为19.2～30个月，复发难治EMB的OS期为16～28.8个月，复发难治EME的OS期为7～19.2个月。髓外病灶单个直径超过5cm、个数大于2个均是EMM的不良预后因素。一些特殊部位的EMM预后极差，如中枢神经系统、胸膜、睾丸等。此外，髓外病灶存在高危细胞遗传学特征及Ki-67指数高的患者预后不良。（三）多发性骨髓瘤中枢神经系统浸润多发性骨髓瘤中枢神经系统浸润是一种罕见的髓外浸润，指通过常规细胞学和流式细胞术或直接组织取样和（或）影像学（MRI、CT或PET-CT）证实的软脑膜、硬脑膜或脑实质受累，可以伴或不伴神经系统相关异常症状。中枢神经系统浸润占所有MM的1%～6%，男女发病率类似，中位发病年龄53岁，预后极差，未经治疗的患者OS期为2个月，治疗的患者OS期为8个月。浆细胞白血病（plasmacellleukemia，PCL）是一种特殊类型的髓外浸润，侵袭性强，预后较差。我们将另文介绍。三、EMP的诊断（一）检查项目1．血液检查：血常规、肝肾功能（包括白蛋白、球蛋白、乳酸脱氢酶、血清肌酐）、电解质（包括钙离子）、凝血功能、β2-微球蛋白、血清免疫球蛋白定量、血清游离轻链、血清蛋白电泳（包括M蛋白含量）、血清免疫固定电泳。2．尿液检查：尿常规、24h尿蛋白定量、尿M蛋白定量或尿轻链定量、尿免疫固定电泳。3．骨髓检查：骨髓细胞学涂片、流式细胞术[抗体参照《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》]、骨髓活检＋免疫组化（骨髓免疫组化建议应包括针对如下分子的抗体：CD19、CD20、CD38、CD56、CD138、κ轻链、λ轻链）、骨髓浆细胞FISH检测，参照《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》。4．影像学检查：推荐全身低剂量CT、全身MRI成像或全身PET-CT。其中，诊断EMM时PET-CT敏感度最佳。在评估中枢神经系统MM方面，MRI比头颅CT具有更高的灵敏度。5．髓外病变部位的病理活检：推荐在新诊断或复发难治时对怀疑髓外病变的部位进行穿刺或手术活检，并完善免疫组化（检测分子项目推荐同骨髓活检，包括代表组织增殖指数的Ki-67）及细胞遗传学等检查。（二）诊断标准1．孤立性浆细胞瘤：（1）孤立性浆细胞瘤的诊断必须满足以下4条：①活检证实的骨或软组织浆细胞瘤；②骨髓中没有克隆性浆细胞增殖的证据；③全身骨骼检查（推荐全身PET-CT或全身MRI检查）未发现除原发孤立病灶外的其他病变；④无浆细胞疾病引起的终末器官损伤，包括SLiMCRAB[SBP本身受累骨质破坏部位除外详见《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》]。（2）孤立性浆细胞瘤伴微小骨髓病变的诊断必须满足以下4条：①活检证实的骨（SBP伴微小骨髓浸润）或软组织/器官孤立性病变（SEP伴微小骨髓浸润）；②骨髓中有克隆性浆细胞增殖的证据，但浆细胞比例小于10%；③脊柱和骨盆的骨骼影像学检查（推荐全身PET-CT）未发现除原发孤立病灶外的其他病变；④无浆细胞疾病引起的终末器官损伤包括SLiMCRAB（SBP本身受累骨质破坏部位除外）。2．多发性骨髓瘤髓外浸润：多发性骨髓瘤髓外浸润诊断必须满足以下3条：①必须满足2014国际骨髓瘤工作组（IMWG）MM的诊断标准；②MRI或PET-CT等影像学检查发现存在骨旁或其他软组织/器官的髓外病变；③病变组织部位活检存在浆细胞瘤。四、EMP治疗建议（一）孤立性浆细胞瘤（包括SBP和SEP）1．放疗：放疗是治疗孤立性浆细胞瘤的首选方案。推荐放疗剂量为35～50Gy，周期为4～5周。对于<5cm的肿瘤，可给予较低剂量（如35～40Gy）放疗；但对于>5cm肿瘤，倾向给予较高剂量（如40～50Gy）放疗。放疗的局部缓解率超过80%～90%，对直径<5cm的肿瘤放疗效果更佳。2．手术：SP通常不需要手术切除，在大多数情况下，手术切除主要是在紧急减压或病灶活检时进行。即使因诊断已将浆细胞瘤部分或完全切除，也应对肿瘤部位实施局部放疗以减少复发机会。3．化疗：对于肿瘤直径>5cm或对放疗反应差的患者，以及骨髓中出现克隆浆细胞等具有高风险特征的SP患者，也可考虑联合全身化疗和（或）auto-HSCT。（二）多发性骨髓瘤髓外浸润1．治疗目标：争取最大程度血液学反应和EMP缓解，改善器官的终末并发症，防止早期复发或早期死亡，最终延长生存。2．治疗方法或药物选择：当前可用于EMM的治疗药物包括：蛋白酶体抑制剂（proteaseinhibitors，PI）、免疫调节剂（immunomodulatorydrugs，IMiD）、细胞毒药物、免疫治疗[如单克隆抗体、嵌合抗原受体T（chimericantigenreceptorT，CAR-T）细胞等]以及其他小分子靶向药物等，或鼓励患者参加新药临床试验。（1）PI：①硼替佐米：硼替佐米是NDMM患者的一线用药，且具有广泛的组织渗透性。一个纳入8项硼替佐米或IMiD治疗NDMM患者（2332例）临床研究的荟萃分析显示，EMM（267例，其中EMB患者243例）患者和无EMM患者的中位无进展生存（PFS）期相似（25.3个月对25.2个月），该结论表明以硼替佐米为基础的治疗方案对NDMM伴EMM的患者有益，尤其是对EMB患者有益。认为含硼替佐米的诱导方案-auto-HSCT-维持联合局部放疗的整体方案已使EMB患者的生存与无EMM患者的生存相似。Mayo在2017年指南中也推荐含硼替佐米的方案治疗EMM。②卡非佐米：一项使用卡非佐米治疗45例患有EMM的R/RMM患者的回顾性研究中，髓外总体有效率（overallresponserate，ORR）为27%，初步显示其在EMM中的作用。（2）IMiD：①来那度胺：相关文献报道极少。可穿透血脑屏障，个案显示对于中枢神经系统受累的髓外浆细胞瘤有效。②泊马度胺：Short等报道了13例EMM患者，经过硼替佐米、沙利度胺、来那度胺治疗后复发难治的EMM患者应用泊马度胺联合低剂量地塞米松治疗，2例患者达到完全缓解（CR），2例患者达到部分缓解（PR）。因此，含泊马度胺的方案可能在EMM中有一定作用。（3）细胞毒药物：①传统化疗方案：Huynh等回顾性分析了2006年至2018年采用PACE方案治疗43例R/RMM伴EMM的患者，ORR为58%，中位PFS期为5个月，中位OS期为9个月。另有研究表明使用VDT-PACE方案及其类似方案治疗的141例R/RMM患者，36%合并EMM，EMM与非EMM患者的ORR分别为57.1%和52.9%，提示VDT-PACE方案可能改善髓外浸润患者不良预后的影响。Mayo发表的R/RMM治疗指南中推荐，对于伴继发性PCL或EMM的患者，若体能状况较好，可使用2个周期的VDT-PACE方案治疗以控制疾病，并尽可能通过自体或异基因造血干细胞移植巩固疗效。②苯达莫司汀：2022年欧洲血液学年会曾报道一项苯达莫司汀、泊马度胺联合地塞米松（BPD）治疗21例R/RMM合并EMM患者的临床研究，结果显示，经治疗后所有首次复发患者在治疗后ORR为100%，3例患者达到CR，7例患者达到非常好的部分缓解（verygoodpartialremission，VGPR）。另一个回顾性研究显示BPD治疗11例RRMM合并EMM，ORR为54%，2年PFS率为71.3%，2年OS率为81.8%。以上临床数据显示其对EMM有一定疗效。但需注意的是苯达莫司汀对干细胞有一定抑制作用，需序贯auto-HSCT的患者慎用。（4）免疫治疗：①达雷妥尤单抗（Daratumumab，Dara）：Meral报道了Dara-VCd治疗新诊断以及首次复发的MM伴髓外病变患者的疗效和安全性。共纳入40例患者（72.5%为新诊断，27.5%为首次复发），65%为EME，45%为EMB（4例患者既有EME也有EMB）。中位随访12个月，初步结果显示，CR率≥40%，中位PFS期为15.3个月。另一项前瞻性的Ⅱ期临床试验，纳入32例R/RMM伴EMM患者接受Dara联合DECP方案化疗，结果显示，既往接受过中位3线治疗、100%硼替佐米暴露患者的ORR为67.7%，其中CR率为35.5%，且19.4%患者持续缓解。中位随访11个月，中位PFS期和中位OS期分别为5个月和10个月。②CAR-T：CAR-T细胞疗法在既往接受多线治疗的R/RMM治疗上显示出非常好的疗效。近年来陆续有研究报道CAR-T细胞疗法对EMM的治疗效果显著。靶向B细胞成熟抗原（BCMA）的CAR-T制剂bb2121（也称为ide-cel）在伴髓外浸润的R/RMM中显示出良好的抗肿瘤活性，EMM（50例）和非EMM（78例）组的ORR分别为70%和76%，CR率分别为24%和39%，中位PFS期分别为7.9个月和10.4个月。但一项荟萃分析的结果表明，BCMACAR-T细胞疗法对伴有EMM的患者ORR高达78%，但在360d内，获得应答的EMM患者中有一半复发。另有一项荟萃分析的结果也显示，虽然早期EMM组与非EMM组的ORR差异无统计学意义（P＝0.940），但EMM组的PFS期并未延长。以上结果表明，CAR-T细胞疗法可以为EMM患者提供短期缓解，但长期疗效可能并不理想。但近期有个案报道使用LCAR-B38MCAR-T治疗多线复发EMM患者获得5年无病生存，因此CAR-T细胞疗法的长期疗效还有待观察。（5）其他小分子靶向药物：塞利尼索（Selinexor）：STORM试验中，27例基线伴髓外浆细胞瘤患者，其中5例患者髓外浆细胞瘤消失，2例患者肿瘤缩小，2例患者肿瘤代谢降低。该结果支持Sel-dex在EMM患者中具有活性。（6）放疗：放疗是SP患者的标准治疗。但在MM患者中仅用于全身化疗后或化疗后残余单个病灶的补充治疗。目前较少有研究报道放疗对EMM的治疗效果。（7）移植：目前关于auto-HSCT能否克服EMM的不良预后尚存在争议。对骨旁浸润的EMM患者，含硼替佐米的诱导方案-auto-HSCT-维持治疗并在移植后加局部放疗已使这些患者PFS和OS与无EMM患者无差别。2005年至2014年间在欧洲血液和骨髓移植学会登记了3744例接受单次或双次auto-HSCT的患者结局，结果显示，接受auto-HSCT治疗后，无EMM组和EMB组的3年PFS率分别为47.9%和50.0%，3年OS率分别为80.1%和77.7%，而EME患者的3年PFS率为39.9%，OS率为58.0%。上述结果表明，新药年代，auto-HSCT可克服EMB不良预后，尤其是髓外病变仅累及一个部位的患者，可通过auto-HSCT及移植后放疗获益，但EME患者预后仍较差。一项多中心回顾性研究226例EMM（2010年至2017年），新诊断130例，复发96例，结果显示EME也能从移植中获益，在接受auto-HSCT的患者中，PFS期为49个月（EMB51.7个月，EME46.5个月，差异无统计学意义）。对于没有接受移植的患者，中位PFS期为28.1个月（P<0.001），结果提示虽然EME患者接受auto-HSCT的预后仍较差，但仍然能从auto-HSCT中获益。对于双次auto-HSCT是否能获益目前仍有争议。有研究显示与单次auto-HSCT相比，双次auto-HSCT并不能改善EMM患者的总体预后；allo-HSCT对EMM的作用目前仍缺乏证据，但allo-HSCT仍可能是EMM的一种潜在治疗选择。3．治疗推荐：EMM患者的治疗方案需根据患者的年龄、体能状况和髓外病变情况制定，治疗推荐如下（图2）：注 SBP：孤立性骨浆细胞瘤；SEP：孤立性髓外浆细胞瘤；EMB：骨旁浸润；Dara：达雷妥尤单抗；PAD：硼替佐米、阿霉素、地塞米松；VRD：硼替佐米、来那度胺、地塞米松；KAD：卡非佐米、阿霉素、地塞米松；V（K）DT：硼替佐米（卡非佐米）、地塞米松、沙利度胺；PACE：顺铂、阿霉素、环磷酰胺、依托泊苷；EME：非骨旁浸润；PI：蛋白酶体抑制剂；IMiD：免疫调节剂；CAR-T：嵌合抗原受体T细胞；R/RMM：复发/难治多发性骨髓瘤；NDMM：新诊断多发性骨髓瘤；DECP：地塞米松、依托泊苷、环磷酰胺和顺铂▲图2 髓外浆细胞瘤的治疗（1）NDMM伴髓外浸润：①适合移植的患者：EMB：推荐含蛋白酶体抑制剂药物的三药或四药联合方案诱导（可联合IMiD）后进行auto-HSCT和维持治疗，并且在移植后联合放疗进一步提高治疗疗效。诱导治疗方案可选择PAD、VRD、KAD等，考虑到达雷妥尤单抗可能提高疗效，在诱导治疗方案中可以联合达雷妥尤单抗。或选择含细胞毒药物的诱导方案，如V（K）DT-PACE等。除此之外，也可考虑临床试验。维持治疗方案推荐使用两药联合方案，如PI+IMiD，维持前是否对髓外病灶行局部放疗目前尚无头对头临床试验。有报道对于治疗后仍有明显肿块或代谢增高的病灶进行放疗可减少复发机会。EME：推荐使用强化的抗骨髓瘤治疗方案[例如达雷妥尤单抗联合VDT-PACE诱导治疗以达到迅速减轻肿瘤负荷的目的，后序贯allo-HSCT和维持治疗。如果有条件，推荐临床试验（如CAR-T）]。②不适合移植的患者：建议EMB或EME患者接受多周期诱导治疗，因不移植患者整体预后较差，诱导方案建议选择含PI和（或）CD38单抗的三药或四药联合方案，或者CAR-T在内的免疫治疗等。若治疗有效，可继续使用有效方案至最大疗效，随后进入维持治疗。（2）R/RMM伴髓外浸润：①单一髓外复发：较为罕见，如骨髓明确无受累且病灶单一，可行局部放疗。②髓内伴髓外复发，包括EMB和EME复发，可选择的治疗方案包括：可参考《中国首次复发多发性骨髓瘤诊治指南2022年》相关诊断与治疗原则并同时考虑对髓外病灶有效的治疗方案，如包含卡非佐米或泊马度胺的治疗方案，可选择CAR-T细胞疗效；或细胞毒药物：如PACE（顺铂、阿霉素、环磷酰胺和依托泊苷）、DECP（地塞米松、依托泊苷、环磷酰胺和顺铂）、DT-PACE（地塞米松、沙利度胺、顺铂、阿霉素、环磷酰胺和依托泊苷）；或新型机制药物如塞利尼索等；或进入临床试验。（3）特殊部位髓外浸润（中枢神经系统浸润）：中枢神经系统浸润MM患者首先推荐进入临床试验。除此之外，推荐中枢神经系统浸润放疗，鞘内化疗（糖皮质激素、甲氨蝶呤和阿糖胞苷）和基于IMiDs的全身化疗。对于中枢神经系统浸润的患者，全身化疗的困难在于大多数MM化疗药物穿过血脑屏障的渗透性差，但泊马度胺在脑脊液浓度可达39%，可以首选。对于脑实质病变的患者，可进行多学科团队讨论，必要时可考虑手术切除或局部放疗。五、疗效评估及随访1．SP疗效评估及随访：尚无针对SP疗效评估的指南，欧洲专家小组提出结合实体瘤（ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors，RECIST）和IMWG关于MM的疗效标准建立的SP的评估体系，目前并未广泛应用。对于接受放疗的患者，应定期随访并监测实验室及影像学指标；在放疗后的前2年，应每3个月进行1次评估，包括尿液和血清蛋白电泳及免疫固定电泳、血清游离轻链检测、全血细胞计数、血清肌酐和血清钙测定等，2年后若病情稳定可每6个月进行1次。PET-CT（有或无MRI）应在治疗完成后3个月进行，此后每6～12个月进行1次。必要时行骨髓穿刺术。2．EMM疗效评估及随访：目前EMM的疗效评估多采用MM和髓外病灶联合评估。MM疗效评估参照2016IMWG疗效评估标准：包括严格意义的完全缓解、CR、VGPR、PR、微小缓解、疾病稳定、疾病进展、临床复发和CR后复发，并包括微小残留病（minimalresidualdisease，MRD）评估。髓外病灶CR的评判要求软组织肿块消失，PR要求软组织肿块最大垂直径乘积之和缩小>50%。针对MRD阴性，不仅包含了骨髓MRD阴性，同时要求原有PET-CT所有高代谢病灶消失。由于EMM患者的血清学反应与髓外疾病的缓解程度之间存在差异，因此必须定期使用影像学方法评估EMM患者的髓外缓解情况。血液学疗效评估应在每个治疗周期开始时进行，而首次通过PET/CT和（或）MRI确定的EMM评估应在启动治疗后3个月时进行，此后建议1年复检1次。建议基线和随访评估应使用相同的影像学技术。如果怀疑髓外复发或疾病进展，任何时候都可以进行影像学检查。进展的定义为出现新的软组织浆细胞瘤病变或原有1个以上的可测量的软组织病变最大垂直径乘积之和从最低点增加≥50%，或原有的>1cm的病变长轴增加>50%。

骨髓瘤也称原发恶性浆细胞瘤，分为单发性和多发性两种，以多发性为常见。骨髓瘤是最常见的恶性原发性骨肿瘤，占所有原发性骨肿瘤的 45％。本病多见于40岁以上，男性多于女性，主要发生于 50~70 岁。脊柱为好发部位，其中腰椎更为常见，其他部位如胸骨、髂骨等也常发现。骨髓瘤主要侵犯骨髓，但也可在骨外形成浸润灶，如发生于肝、脾、肾、淋巴结等，后者大多见于本病的晚期阶段。初期骨髓瘤多发生于椎体。本病应与脊柱转移瘤、骨质疏松症和甲旁亢相鉴别。早期症状为局部疼痛，逐渐加重，多在下背部或胸廓，亦可在髋部或下肢。约半数以上的患者有病理性骨折，多发生在下胸椎和腰椎，表现为椎体塌陷。约1/3患者发生肋骨骨折。35%的患者有不同程度的脊髓或神经压迫症状，其中一半发生截瘫。在非炎症性脊髓压迫最常见的原因中，骨髓瘤仅次于转移瘤。后期出现进行性贫血、消瘦、乏力、食欲减退、发热、脊柱后凸及侧凸畸形。由于肿瘤组织广泛侵犯骨髓，再加上长期病程，导致不同程度的贫血、血沉明显增快。约有半数患者的血清球蛋白增高，白蛋白可正常或降低，A/G 倒置。25%~50%的患者血钙升高，并可导致继发性甲状旁腺增生。骨髓涂片检查可发现有少量骨髓瘤细胞，即畸形浆细胞。浆细胞增多而无畸形者，应结合临床才能做出诊断或改换其他部位再做骨髓穿刺。多数患者有蛋白尿，少量有血尿和管型尿，伴肾功能不全。由于血钙升高，尿中草酸钙结晶增加，碱性磷酸盐也明显增多。60%的患者尿本-周蛋白阳性，这种蛋白是由分化不良的浆细胞合成和分泌的轻型多肽链，早期可间歇出现，晚期可持续大量排出。本-周蛋白并非骨髓瘤的特异性表现，它可以发生于慢性白血病、转移性肿瘤、红细胞增多症、老年性骨质软化症等，故在做出诊断时，先要将上述病变排除。X线片表现为多个溶骨性破坏和广泛性骨质疏松。溶骨性病灶的边缘呈穿凿样，锐利而清晰，周围无骨膜反应和新骨形成。小的缺损可呈弥漫性的斑点状，大的缺损可达4~5cm，骨皮质变薄，甚至形成软组织肿块。若发生病理性骨折，可见轻度骨膜反应和骨痂形成。CT与MRI可更清楚地显示溶骨性破坏，进一步明确骨皮质的破坏程度和椎旁软组织的侵犯程度。MRI对于骨髓瘤的诊断更为敏感。只有18％的椎体病变既能在MRI上显影，也可通过平片发现。治疗包括：①支持疗法。疼痛剧烈应给予止痛。防治感染。输血，纠正水电解质紊乱与维持酸碱平衡。苯丙酸诺龙可改善食欲，纠正贫血。每日静脉注射羟基二脒锑 250mg，可在2周内使骨骼钙化；也可给予骨化三醇（罗钙全），每日0.5ug，连续口服1周，可使疼痛减轻，骨质脱钙现象缓解。②化疗。常用的有卡氮芥、马法仑、环磷酰胺、长春新碱等，可采用多种药物联合治疗。同时可合用肾上腺皮质激素和睾酮。③放射治疗。骨髓瘤对射线敏感，对单发病灶、局限病灶或引起严重症状的病灶均可行照射，剂量为50Gy左右，效果良好。④手术治疗。孤立性骨髓瘤出现神经症状可行手术治疗，肿瘤应整块切除，并植骨/骨水泥内固定。多发性骨髓瘤出现以某个节段为主的脊髓受压症状，也可考虑行减压术。手术前后酌情采用化疗与放疗。

髓外浆细胞瘤(extramedullaryplasmacytoma,EMP)概述髓外浆细胞瘤的临床诊疗及分子生物学研究进展PET及PET-CT在肿瘤中的应用髓外浆细胞瘤(extramedullaryplasmacytoma,EMP)又称骨外浆细胞瘤(extraosseousplasmacytoma),是一类罕见的原发于骨骼以外的浆细胞病。一、流行病学髓外浆细胞瘤发病率很低,约占浆细胞肿瘤的1%。2009年,DoresGM对SEER数据库1992-2004年登记的474位髓外浆细胞瘤患者的统计分析显示,髓外浆细胞瘤发病的男女比例约为2.6:1,中位诊断年龄为55岁。其中原发于巴结的髓外浆细胞瘤的中位发病年龄为58岁,而原发于结缔组织和软组织的髓外浆细胞瘤的中位发病年龄为65岁。二、发病机制具体发病机制不明,由于EMP好发于上呼吸道,有研究认为,其与呼吸道慢性病毒感染或EB病毒感染相关。另外,还有研究报道该病可出现于T或B淋巴细胞免疫功能低下的患者,如HIV病毒感染或移植后免疫抑制治疗患者。三、病理诊断(一)形态学检查髓外浆细胞瘤的确诊需经病理活检。病变组织中见肿瘤性浆细胞弥漫性增生及浸润部分病例可伴坏死,可见血湖。根据瘤细胞分化程度的不同,瘤细胞的形态可类似于分化成熟的浆细胞或出现细胞间变。Susnerwala等首次将Bartal提出的MM分级标准用于SEP,发现该分级法对于评价肿瘤的控制和复发有一定的意义。Bartal提出浆细胞瘤的分级标准如下:Ⅰ级,即低度恶性,肿瘤细胞形似成熟浆细胞,细胞核偏位,可见核旁空晕,核染色质呈轮辐状,胞质嗜碱性,偶见核分裂;Ⅱ级,即中度恶性,50%的肿瘤细胞的细胞核大,核仁明显可见核旁空晕,胞质丰富,嗜碱性,核质成熟;Ⅲ级,即高度恶性,肿瘤细胞形似浆母细胞,细胞核巨大,有明显的中位核仁,胞质稀少,核旁空晕不明显或缺如。(二)免疫表型浆细胞常不表达CD45、CD20和CD19,常表达CD79a,CD38、CD138、MUM1,部分表达CD56、cyclinD1,CD30,可检出免疫球蛋白轻链限制性,以及部分表达明确球蛋白重链蛋白等。部分浆细胞瘤存在EB病毒感染,可通过EBER1/2原位杂交检测证实。若肿瘤内的淋巴细胞表达CD20,或表达μ链而非a或y重链,则更倾向于诊断巴瘤而不是浆细胞瘤。(三)基因表型关于髓外浆细胞瘤的基因表型,尚无很好的研究报道,目前认为EMP基因表型与骨髓瘤相似,80%的患者可出现染色体获得,40%的患者出现13q缺失。但EMP缺乏t(11;14)(q13;q32)(IgH/CCND1)易位以及MYC突变。四、临床表现EMP起病缓慢,临床表现与其累及的部位、肿瘤的大小和扩展的范围有关。因约30%的EMP为呼吸道来源,包括鼻腔、鼻窦、鼻咽部和口咽等,临床表现以泰塞、流涕、鼻衄、咳嗽、噢觉丧失和咽痛等为主。其他常见的发病部位还包括胃肠道、淋巴结、膀胱、乳腺、甲状象,睾丸、腮腺以及中枢神经系统。在原发于上呼吸道的髓外浆细胞瘤中,约15%患者的肿瘤会播散至颈部淋巴结。五、实验室检查血液学检查常在正常范围内,约20%的EMP患者可检测到M蛋白通常为IgA。2010年,ShaoH等人总结了一类表达lgA,多为淋巴结来源的髓外浆细胞瘤。该类髓外浆细胞瘤多见于年轻患者,常伴有免疫缺陷,且呈惰性进展。当传统的骨髓形态及免疫组化未检出浆细胞,而通过流式细胞学方法检测出骨髓有＜10%克隆性浆细胞浸润时,仍可以诊断为髓外浆细胞瘤;髓外浆细胞瘤中的克隆性浆细胞轮淋巴瘤更少表达CD19(10%vs95%)和CD45(41%vs91%),同时高表达CD56(71%vs33%)。骨髓评估有助于确认骨髓有无单克隆浆细胞浸润以及浆细胞浸润的程度。如骨髓浆细胞比例＞10%,应除外髓外浆细胞瘤。而在影像学检查(全身CT、MRI或PET/CT)方面,根据2018年CaersJ等人制定的孤立性浆细胞瘤(包括骨髓孤立性浆细胞瘤及髓外浆细胞瘤)的欧洲诊断标准,诊断时应至少用CT、MRI或PET/CT中的一项以明确有无其他隐匿性病灶用于协助诊断。另外,MithraprabhuS等人在2018年发表的研究显示,可以通过循环肿瘤DNA分析(CT-DNA)监测肿瘤负荷,协助髓外浆细胞瘤的诊断和随访。六、诊断标准根据2018年CaersJ等人制定的孤立性浆细胞瘤(包括骨髓孤立性浆细胞瘤及髓外浆细胞瘤)的欧洲诊断标准:浆细胞克隆性增殖导致髓外单一肿块;骨髓细胞形态学检查及骨髓活检正常(＜10%单克隆浆细胞):骨骼X线检查(包括长骨)正常;没有出现因浆细胞病引起的贫血、高钙血症和肾衰竭等终末器官损伤;血清单克隆免疫球蛋白缺乏或水平低下。七、鉴别诊断(一)浆母细胞瘤、骨髓瘤髓外累及髓外浆细胞主要与浆母细胞瘤、骨髓瘤髓外累及的鉴别详见表21-6。在罕见病例里,髓外浆细胞瘤可能伴有局部、肿瘤相关的淀粉样沉积。(二)浆细胞骨髓瘤因浆细胞骨髓瘤与EMP在治疗和预后上差异很大,故二者的鉴别尤为重要。临床上,浆细胞骨髓瘤患者有多发性骨骼破坏、贫血、肾功能损害等器官功能受损表现,骨髓检查示浆细胞数量明显增加,血清学检查多可发现单克隆免疫球蛋白,而其他免疫球蛋白受抑制;而EMP多表现为局部孤立性肿物,缺乏系统性病变征象及骨髓累及。(三)鼻咽癌由于EMP好发于上呼吸道,尤其是鼻咽部,应与鼻咽癌相鉴别。鼻咽癌是上呼吸道常见的恶性肿瘤之一,其最常见的组织学类型是非角化型鳞状细胞癌。瘤细胞核大、空泡状核核仁粗大、胞质少,排列常有巢状感,CK和EMA多表达阳性,无克隆性轻链表达,CD138及CD79a等表达阴性。(四)非霍奇金淋巴瘤需鉴别的有弥漫大B细胞淋巴瘤、Burkilt淋巴瘤和浆母细胞巴瘤等。结合形态学、免疫组化染色,EBER感染情况,以及临床表现等多可进行区别。发生于中线面部口腔外的浆母细胞淋巴瘤在鉴别诊断上具有一定的挑战性。(五)恶性黑色素瘤黏膜恶性黑色素瘤常可见于鼻腔及鼻旁窦等部位,常伴组织坏死和血湖,与EMP相似。仔细观察有黑色素的存在,以及免疫组化染色肿瘤细胞表达HMB45、S100、MART-1CD63利Mi-TF,而不表达浆细胞相关抗原可区别。

孤立性骨骼浆细胞瘤(SBP)的放射治疗-TOMO放疗为主的综合治疗1例（男/61岁）骨（胸椎/Th11））原发性淋巴瘤根治性放疗-TOMO放疗髓外浆细胞瘤-综述髓外浆细胞瘤（EMP）概述曾辉博士参编-CACA指南之-神经保护热疗与放射生物学/热疗与放疗孤立性骨骼浆细胞瘤(solitaryboneplasmacytoma,SBP)是一种原发于骨骼、单个孤立的浆细胞瘤,发生率较低,以局部骨骼疼痛为主要临床表现,多累及中轴骨骼,尤其是脊椎骨。诊断主要靠组织学证据。治疗上以放疗为主。一、流行病学孤立性骨骼浆细胞瘤占全部恶性浆细胞病的3%~5%。男女发病比例为1.87:1,发病的中位年龄为60岁二、临床表现表现以局部骨骼疼痛为特征,最常侵犯的部位是脊椎骨骼,也可出现脊髓或脊神经根压迫症状,若侵犯颅底神经可出现颅神经受累的相应症状。其他好发部位还包括骨盆、股骨、脏骨、肋骨等,罕见累及终末的四肢骨,如膝关节和肘关节以下部位。严重的疼痛和脊髓压迫症状提示可能发生了病理性骨折。也可因肿瘤向软组织浸润而出现骨骼肿块。孤立性骨骼浆细胞瘤的患者一般没有多发性骨髓瘤引起的贫血、高钙血症、肾功能不全等。三、实验室检查24%~72%的患者在血清或尿中可以发现少量的M蛋白,gG型的M蛋白通常少于10/L,这些M蛋白随治疗而减少或消失。正常免疫球蛋白多不受抑制。血清游离轻链比值可正常可异常,异常者容易进展为MM。Dengi等人回顾了116例SBP,其中47%存在游离轻链比值异常,并且发现这是进展为MM的一个高危因素(p=0.039)和预后不良因素(p=0.033)。SBP在骨骼X线、MRI影像上星单个溶骨性病变。要诊断孤立性骨骼浆细胞瘤还必须会成全身骨骼入线检查,包括颅骨、颈椎、胸椎、腰椎、骨盆、四肢骨的前后位检查,以及胸腰雄的MRI检查。PET/CT由于可以进行全身扫描,更敏感地发现骨骼破坏部位,有助于骨髓的分型,近年来在浆细胞恶性肿瘤中的应用也逐渐受到重视。诊断SBP需要行骨髓穿刺术及流式细胞术检查。68%的患者在起病时可以发现骨髓中有克隆性浆细胞,这些患者更容易进展为多发性骨髓瘤。确诊孤立性骨骼浆细胞瘤主要靠组织学证据,不推荐用细针穿刺方法取得病理组织。免疫组化可发现单克隆和/或异常浆细胸组织,免疫组化CD38(+),CD138大部分(+),CD79a(+),K(+)或入(+),CD20(-)。骨髓检查浆细胞正常或轻度增多(＜5%)。四、诊断标准诊断要求符合以下几点:单一骨病变部位活检病理证实有克隆性浆细胞增殖的证;骨髓检查没有克隆性浆细胞的证据;椎体和骨盆MRI或CT检查未发现骨质破坏;没有现因淋巴细胞/浆细胞增殖性疾病引起的高钙血症、肾功能不全、贫血或骨质破坏。SBP伴骨髓微小浸润指单一骨病变部位活检病理证实有单一部位克隆性浆细胞增殖的据:骨髓克隆性浆细胞＜10%;椎体和骨盆MRI或CT检查未发现骨质破坏;没有出现因淋细胞/浆细胞增殖性疾病引起的高钙血症、肾功能不全、贫血或骨质破坏五、治疗(一)放疗治疗以根治性放疗为首选。由于本病发病率低,目前治疗的根据大部分是通过对少数者的回顾性研究得出的。目前较一致的观点是采用40~50Gy的剂量进行放疗。肿瘤大是影响SBP局部控制率的最主要因素:当瘤块≤5cm时,局部控制率为100%;当瘤块5cm时,局部控制率仅为38%。因此他们建议,当瘤块＞5cm时要采用高剂量放疗。Tourni--Rangeard等人回顾了17例SBP患者的治疗效果,发现接受放疗剂量≥40Gy的患者5年局部控制率为90%,而＜40Gy的仅为40%(p=0.031);接受放疗剂量≥45Gy的患者5年局部控制率为100%,但与≥40Gy组差异无统计学意义(p=0.39);5年无病生存率为64.1%接受剂量≥45Gy的患者5年生存率高于＜45Gy组的患者(87.5%s37.5%,p=0.056)。放疗范围应包括所见边缘外至少2cm;对于小的骨骼如椎骨,应包括受累的整个骨骼及其上下各一个未被侵犯的骨骼;对于大一点的骨骼则不必包括整个骨骼,因为这样将导致正常组织受到不必要的放射。(二)手术治疗在没有结构功能损伤或神经根损伤表现时,不推荐手术治疗。若出现椎体不稳、椎体压迫、神经根损伤等表现,可考虑与脊柱外科或神经外科合作,选择合适的手术治疗,同时结合放疗。若出现结构完整性的丧失,需要采用一些固定措施进行加固,一般常采用椎弓根后加固的螺钉装置实现。对神经性损害的患者,可采用减压术,避免神经严重压迫无法修复。但需要注意的是,一些手术方案的实施可能影响放疗的效果,比如放置金属固定物等可能屏蔽放疗的照射范围,从而影响疗效。因此,在制订手术方案时需要血液科、放疗科和外科医生共同参与。(三)化疗在放疗的同时予以辅助化疗,对孤立性骨骼浆细胞瘤向骨髓瘤转化的影响还不能确定。因此，仅在以下情况推荐辅助化疗:①瘤体超过5cm,尤其有骨髓浸润的患者;②放疗后无后应的患者;③大的溶骨性损害。(四)二磷酸酸盐/地诺单抗对有溶骨性损害的患者推荐使用六、疗效评价及监测疗效评价依靠单克隆免疫球蛋白水平的改变、临床症状是否出现加重或减轻,以及影像学检查中是否出现新的病灶。治疗后若M蛋白消失,表明有治愈的可能,若治疗1年后M蛋白仍持续存在,多数患者将进展为多发性骨髓瘤。而影像学的异常则较难评价,因为这些异常往往是持久恒定的,难以完全修复,但如果出现新的影像学异常则提示疾病进展。一些患者在治疗后转归为明显稳定的、意义未明的单克隆丙种球蛋白增多症。约50%的患者会进展为MM,因此,这些患者在治疗过程中需要接受严密监测,建议6个月内每6周复查一次各项指标,以评估是否出现扩散。放疗后的疗效观察评价主要是症状的改善或进展、M蛋白水平的变化及影像学检查的变化。若治疗有效,M蛋白水平会迅速下降,但快到底线时则下降很慢,且持续时间很长M蛋白的持续存在和浓度不是继续治疗的指征,但要密切监测疾病进展的相关指标。影像学的病灶常持续存在,难以消失,其改善与否和预后无关;但若发现新的骨损害表现,则提示可能进展为MM,需行进一步相关检查若放疗无反应的患者,如M蛋白持续存在或骨痛症状持续存在,建议再次行组织活检因为部分患者并非有残留病灶,可能是由于骨破坏本身或放射性损伤而出现症状,而M蛋白的存在可能反映身体其他部位的疾病。七、预后本病中大部分患者可进展为多发性骨髓瘤,进展中位时间为2~4年,中位存活时间为7.5~12年。2006年,David等人回顾了206例孤立性骨骼浆细胞瘤,其5年总生存率和无病生存率分别为70%和46%,中位进展为多发性骨髓瘤的时间为21个月(2~135个月),5年和10年进展为MM的比例分别为51%和72%。其预后优于多发性骨髓瘤,约50%的患者可以生存10年,50%的患者可以发展为明显的骨髓瘤。疾病进展最晚可以发生在15~20年以后。起病时骨髓中有微小克隆性浆细胞、游离轻链比值异常、PET/CT≥2个高代谢灶、放疗后M蛋白持续存在是SBP进展为放疗后M蛋白持续存在是SBP进展为MM的预后不良因素。

面对骨髓瘤，我们要站着把病看好！多发性骨髓瘤是中老年人常见的血液系统恶性肿瘤，随着越来越多新药的问世、并进入医保，还有自体造血干细胞移植的推广普及，骨髓瘤患者的疗效及生存都大大得到改善，逐渐转变成一种“慢性病”，越来越多的患者能够像普通人一样的正常生活。“久病成医”，疾病相关医学知识的普及让很多骨髓瘤患者都能清楚地分析自己近期的疗效、疾病的控制程度等等。今天我要提醒大家的是，不要只是盯着血常规、肾功能、M蛋白、游离轻链、骨髓瘤细胞比例等，还得留意定期复查全身、尤其是中轴骨，确保自己能够站斗不息（这里借用姜文导演电影《让子弹飞》里的经典台词、那就是：站着，把病看好！）成人的造血组织基本保留在胸腰椎和骨盆等部位，恰恰是骨髓瘤经常累及的部位，这部分骨骼负担着全身的体重。而骨髓瘤就像白蚁一样，肆虐地侵蚀着身体的中轴骨（支柱）。想必病友们会记得，在确诊之初会被安排做全身的骨骼筛查，摸排全身骨骼受破坏的范围和程度。但是在后续的诊治过程中，骨骼问题常常会被忽视，这样就会带来很大的风险。须知骨骼病变的演变和骨髓瘤疗效有时并不同步，一旦发生中轴骨的骨骼、导致脊髓神经组织受压，极易造成截瘫，给患者的后续治疗、生活质量均带来不利影响。因此，请切记发病时的骨骼病变部位，至少每半年对这些累及部位及胸腰椎骨盆等部位骨骼做CT或磁共振检查，及时发现病变，除内科治疗外，必要时还可以采取手术治疗，保持脊柱的稳定性，做到“站着，把病看好！”

2009年发表，2018.7更新。阅读量6740。内容导读：1.为什么有那么多的浆细胞瘤、骨髓瘤？2.到底是骨肿瘤，还是血液病？3.浆细胞瘤、骨髓瘤有什么区别？能活多久？4.怎么诊断？有哪些不舒服？5.骨髓瘤一定要手术吗？6.浆细胞瘤是放疗好，还是手术好？7.典型病例简要回答：是脊柱肿瘤的常见病（排名第一）。骨科、血液科医生需要通力协作。这两个病很不一样。2/3患者一开始就是脊柱破坏、甚至脊髓受压，出现疼痛、无力，先到骨科首诊。骨髓瘤对放疗和化疗均敏感，仅5%的患者需外科干预。浆细胞瘤首选放疗。典型病例：48岁，男性，胸背痛6个月，时好时坏，突发下肢无力、麻木2星期。检查发现胸椎压缩骨折（红色箭头）。PET-CT全身检查发现多发病灶（两个红色箭头）。行减压+内固定术，解除了脊髓压迫，脊柱骨折风险消除。患者一个月后进行后续的血液科治疗。1.为什么有那么多的浆细胞瘤、骨髓瘤？骨髓瘤（multiple myeloma，MM）与浆细胞瘤（solitary bone plasmacytoma, SBP）是脊柱肿瘤的常见病（排名第一），发病率为0.4～5/100,000，占脊柱原发骨肿瘤的1/4。骨髓瘤患者中，94%为MM，MM中80%累及脊柱，50～70%伴有椎体压缩骨折；SBP仅占2%，60%位于脊柱。确诊时，SBP的平均年龄约为55岁，而MM约为65岁。MM及SBP均为男性多发，MM男女比例为1.5:1，SBP为2.0:1。2.到底是骨肿瘤，还是血液病？浆细胞瘤/骨髓瘤既是骨肿瘤，又是是血液系统肿瘤。所以骨科、血液科需要合作诊断、治疗。骨骼最大的两个功能：1、人体的支持结构——骨骼的外壳；2、人体的造血机构所在地——骨骼中的骨髓。浆细胞瘤/骨髓瘤是一种造血细胞（浆细胞），恶变了，吃骨头（骨质破坏）；因此骨科、血液科医生需要通力协作。3、浆细胞瘤、骨髓瘤有什么区别？能活多久？从患者的人数上看，浆细胞瘤相对少见、骨髓瘤多见。从一个患者的病灶数量上看，浆细胞瘤就一处病灶——称为孤立性浆细胞瘤，骨髓瘤是多处病灶——称为多发骨髓瘤。疾病的发展上看，浆细胞瘤可能是早期——血液中完全正常，骨髓瘤血液中异常。治疗上，浆细胞瘤的治疗与原发骨肿瘤相似，重要是手术hu或者放疗；而骨髓瘤与转移瘤相似——药物治疗为主，也有学者认为它不算原发骨肿瘤。生存期上，浆细胞瘤进展缓慢，局部治疗好的话，50%的患者可以存活8年，2/3的患者可能进展为骨髓瘤；而骨髓瘤进展迅速，不治疗的话，平均存活1年，目前药物治疗或者骨髓移植，平均存活7年，甚至可以治愈。北医三院骨科在1998至2010年间治疗了36例MM，20例SBP。现在认为t（4；14）；t(4;16);t(4;20)和del17P染色体的异常可提示不良预后。随着新型治疗药物的应用和自体造血干细胞移植的开展，骨髓瘤患者的生存期有了明显的延长。骨髓瘤经化疗中位生存期3年，经新型抗骨髓瘤药物联合造血干细胞移植可延长至5年。SBP患者预后相对较好，局部控制率可高达80%，平均生存期可达7.5～12年。约2/3的浆细胞瘤患者可进展为MM，平均进展时间为2～4年，可长达15年。因检查不全面（MRI、PET-CT等），部分病例就诊时已存在多发病灶、却未被发现，而被误诊为浆细胞瘤。4.怎么诊断？有哪些不舒服？90%的患者发生溶骨破坏，70%以上诉骨痛（局部疼痛，活动导致加重），10%因瘤体压迫或病理骨折而出现神经损害（四肢麻木、疼痛、无力）。2/3患者一开始就是脊柱破坏、甚至脊髓受压，出现疼痛、无力，先到骨科首诊。就诊于骨科的患者，多出现骨痛或神经受压的表现，往往首先进行影像学的检查，然后是病理学检查。病理检查包括两种方法：⑴骨损部位的CT引导下经皮穿刺组织活检，北医三院的诊断正确率为100%；是早期诊断脊柱骨髓瘤的重要手段，尤其适用于没有发现其他病灶时；⑵骨髓穿刺涂片检查，是诊断骨髓瘤的常规方法，由血液科开展，是鉴别MM与SBP的重要手段。为了鉴别SBP与MM，建议常规行脊柱及骨盆的MRI和／或全身PET-CT检查。PET-CT已在鉴别MM、SBP或髓外浆细胞瘤中显示明显的优越性；但因价格高达万元，其使用受到了限制，即便在发达国家也未列为常规检查。既往认为是SBP的部分患者经过全面检查（PET—CT、全脊柱与骨盆MRI），26～33%的患者还可发现其它部位的病灶，而最终确诊MM。骨扫描仅能检测出MM中35%～60%的溶骨性病灶，敏感性和特异性很低，现多主张废弃。原因是骨髓瘤往往表现为骨破坏，而反应性成骨很少，导致无放射性浓聚。一旦诊断浆细胞肿瘤，还应进行免疫球蛋白的检测，以利于分型、区分MM与SBP。诊断标准：MM的诊断目前多采用WHO的标准和IMWG的标准，国内也采用2011年中国骨髓瘤诊治指南的标准。主要依据上述三方面检查，⑴骨穿发现单克隆的浆细胞>10%或活检诊断浆细胞瘤；⑵单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中单克隆κ或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变；⑶X线检查有溶骨性损害和/或广泛骨质疏松和/或病理性骨折。符合上述标准中的第一条和后两条中的任一条，即可确诊MM。目前认为最有价值的诊断依据是骨髓中发现单克隆的浆细胞，单克隆免疫球蛋白的量（第二条）可以不达到标准。3%的MM患者为不分泌型，检测不到M蛋白。MM与SBP鉴别要点在于，SBP患者数值低于上述标准，且影像学只发现孤立病变，非病变部位穿刺涂片和活检均未发现单克隆浆细胞的存在，且无其他骨髓瘤引起的相关损害。5.骨髓瘤一定要手术吗？骨髓瘤对放疗和化疗均敏感，仅5%的患者需外科干预。但脊柱外科尚面临两个难题：（1）在脊柱外科首诊的骨髓瘤如何确诊？（2）何时、什么情况下需何种手术治疗？治疗上，骨髓瘤是全身性疾病，以全身治疗为主（化学治疗、造血干细胞移植、免疫治疗、二磷酸盐等），少数患者需辅以局部治疗（放疗、椎体成形术、手术）；浆细胞瘤首选局部放疗；我们在临床中发现某些对放疗不敏感的患者（Ki-67表达低、CD20阳性），放疗欠满意，建议首选手术彻底切除。5.1 MM治疗：5.1.1药物治疗 不是以往所说的化疗。副作用不大。参考美国的NCCN指南，骨髓瘤分为适于移植患者（主要为≤65岁）与不适于移植的患者（为＞65岁患者）。对于可能接受移植的患者，治疗包括传统化疗、新型抗骨髓瘤药物（沙利度胺、硼替佐米等）进行诱导治疗，后进行自体造血干细胞移植（青壮年）。不适于移植的患者诱导治疗为传统化疗、新型药物。参照NCCN的指南，推荐一线方案以硼替佐米为基础的方案（PAD、PCD、BD、VMP等）和沙利度胺或来那度胺为基础（MP、RD等）的诱导方案。单纯化疗已不再成为一线方案。诱导治疗若使用硼替佐米和来那度胺，两者的费用较高，第一年患者的治疗费用大概为20-60万（包括自体移植的费用）不等。患者一旦达到缓解，即进入维持治疗，费用根据所用选择的药物不同，可以从几千至几万/年不等。辅助治疗中，双磷酸盐可以将骨折可能性降低了47.6％，并推迟了11个月，其严重并发症是颌骨骨坏死。5.1.2 放疗 适用于病灶大。放疗的范围应距肿瘤边缘至少2cm，包括受累脊椎全部及其头尾端相邻的正常脊椎。一般 30～40Gy剂量可缓解脊髓压迫、改善神经症状；50～60Gy的剂量下钙化率提高。仅40％～50%病灶可再钙化。 一般建议脊髓受压者首选放疗，应在在脊髓受压诊断24小时内开始，辅以地塞米松。1/2的患者神经功能有所恢复。放疗前神经损害出现的速度影响神经功能的改善：快速恶化者（1～7天内），28%可恢复神经功能；而恶化缓慢者（>7天），56%可恢复。5.1.3 骨水泥，学名是椎体成形术（PVP）和后凸成形术（PKP）。骨水泥适用于压缩骨折、或者疼痛严重者（缓解率可达80%以上）；也可用于患者存在椎体骨折风险时（椎体破坏面积>50%）。5.1.4手术指征应严格掌握。脊柱存在严重不稳定、严重神经功能受损（严重无力或快速出现）时，应选择手术。术式主要是姑息切除、减压和稳定，务必是简单有效。10%可能出现手术并发症。如需使用内固定，适当延长固定节段。北医三院建议骨髓瘤的术式应力求简单、尽可能减小手术并发症，无需追求彻底切除。6.浆细胞瘤是放疗好，还是手术好？首选放疗，剂量应在45Gy以上，局部控制率可达83～96%。如浆细胞瘤对放疗无反应，则首选手术切除。美国SEER统计了1973年至2005年的1164例浆细胞瘤。34.6%仅行手术切除，53.9%仅行放疗，0.9%同时行放疗和手术治疗。手术和放疗在局部控制方面并无显著统计学差异，二者联合也并未显著改善生存期。Knobel等报道了206例浆细胞瘤，未行放疗而仅行手术者80%（4/5）复发，仅放疗者14%（21/148）复发，而行放疗和辅助化疗者7%（2/30）复发。从以上结果看，在疾病控制方面，手术比放疗并无优势，且手术风险稍大一些。目前认为浆细胞瘤不需要化疗。早期化疗可能会引起耐药，从而减少了其进展为MM后需要化疗时的方案选择；且化疗并不能减少SBP转化为MM。但需严格的随访，一旦转化为MM应进行再评估和全身治疗。典型病例：48岁，男性，胸背痛6个月，时好时坏，突发下肢无力、麻木2星期。检查发现胸椎压缩骨折（红色箭头）。PET-CT全身检查发现多发病灶（两个红色箭头）。行减压+内固定术，解除了脊髓压迫，脊柱骨折风险消除。患者一个月后进行后续的血液科治疗。术前：图1术后：图2请点击链接，了解更多详情：脊柱肿瘤的诊断门诊脊柱占位病变的穿刺注意事项脊柱肿瘤的多学科诊断治疗（团队介绍）骨髓瘤也称浆细胞瘤（myeloma），属血液内科疾病，首选化疗，辅助放疗。其特点是单克隆浆细胞异常增生，发病率为0.4～5/100,000。部分学者认为它是原发骨肿瘤，占脊柱原发骨肿瘤的26%。但因其临床表现与转移瘤相似，也有学者认为它不是原发骨肿瘤。骨髓瘤对于放射治疗和化学治疗均敏感，绝大多数无需手术干预。但脊柱外科尚面临两个难题：1、在脊柱外科首诊的骨髓瘤如何确诊？2、何时、什么情况下需何种手术治疗？1 简介 脊柱骨髓瘤主要分为多发性骨髓瘤及骨孤立性浆细胞瘤。骨髓瘤患者中，94%为多发性骨髓瘤，多发性骨髓瘤中80%累及脊柱，50～70%伴有椎体压缩骨折；孤立性浆细胞瘤仅占2%，60%位于脊柱。确诊时，孤立性浆细胞瘤的平均年龄约为55岁，而多发性骨髓瘤约为65岁。多发性骨髓瘤及孤立性浆细胞瘤均为男性多发，多发性骨髓瘤男女比例为1.5，SBP为2.0。脊柱受累节段以胸椎为主，腰椎、颈椎次之，骶尾骨相对少见。在多发性骨髓瘤病程中，90%骨髓瘤患者发生溶骨性骨质破坏，70%以上患者诉骨痛，10%的患者因瘤体压迫或病理骨折而出现神经损害、甚至截瘫。多发性骨髓瘤经化疗平均生存期3年，经大剂量化疗＋骨髓移植可延长至5年。孤立性浆细胞瘤患者预后相对较好，局部控制率可高达80%，平均生存期可达7.5～12年。约2/3的孤立性浆细胞瘤患者可进展为多发性骨髓瘤，平均进展时间为2～4年，可长达15年。因检查不全面（MRI、PET-CT等），部分病例就诊时已存在多发病灶、却未被发现，而被误诊为孤立性浆细胞瘤。2 诊断 大多数骨髓瘤患者首诊于血液科，但一部分到骨科首诊，原因是65%患者首诊时有脊柱破坏，甚至脊髓受压。脊柱外科医师需要诊治以下患者――脊柱孤立骨髓瘤、多发性骨髓瘤导致脊柱孤立破坏（鉴别脊柱原发肿瘤）或者多发破坏（鉴别转移瘤）（图1 病例1）。3 治疗 多发骨髓瘤是全身性疾病，以全身治疗为主（化学治疗、造血干细胞移植、二磷酸盐），辅以局部治疗（放射治疗、椎体成形术、手术）；孤立浆细胞瘤是局限性疾患，以局部治疗为主，疗效不明显或病情进展时，才考虑化疗。手术典型病例1.考虑手术的患者，您可以申请我的电话咨询与我沟通，点击了解详情或者拨打预约电话4008-900-120(周一至周六09:00-19:00)，具体操作方式工作人员会告诉你。2.找姜亮主任就诊指南（脊柱肿瘤、颈椎病、腰椎滑脱、骨折）...3.点击这里查看我的门诊时间4.专业书籍链接：北医三院脊柱肿瘤论著与译著1.脊柱肿瘤患者一般会特别照顾，优先安排住院：点击门诊加号（https://zixun.haodf.com/ask.php?from=space&host_user_id=1031305&case_title=）2.如果还有其他问题，可以进入好大夫在线的“脊柱肿瘤团队咨询”，咨询北医三院的脊柱肿瘤专家团队（400元）。点击链接（https://m.haodf.com/doctorteam/4603159977.htm?weixinType=patient&from=singlemessage）3.目前脊柱肿瘤住院患者可以申请每月一次的专家联合会诊（600元，自费，仅限于住院患者）请点击链接，了解更多科普知识：一、脊柱肿瘤门诊注意链接1、脊柱肿瘤的诊断与治疗进展2、脊柱转移瘤的诊断与治疗进展3、门诊脊柱占位病变的穿刺注意事项4、脊柱肿瘤的病理诊断 困难重重 有时需要会诊5.专业书籍 链接：北医三院脊柱肿瘤论著与译著二、各种肿瘤简介链接1、脊柱骨巨细胞瘤这么大，累及3节骨头，能直接手术切除吗？2、肺癌转移脊柱怎么办？放疗行吗？手术有用吗？用骨水泥吗？...3、甲状腺癌还能转移到骨头？脊柱转移还能彻底切除？还能活多...4、到底是脊柱骨髓瘤，还是浆细胞瘤？一定要手术吗？5、脊柱哑铃形肿瘤，神经纤维瘤，神经鞘瘤，一定要手术？会复...6、脊柱嗜酸性肉芽肿的诊断和治疗 朗格汉斯增殖症 用手术吗？...7、脊柱动脉瘤样骨囊肿，需要大手术吗？还能微创？16岁女孩8、微创治疗脊柱肿瘤射频治疗骨样骨瘤9、乳腺癌脊柱转移的治疗10、脊柱血管瘤要不要处理？11、前列腺癌脊柱转移的治疗12、脊柱脊索瘤诊断治疗新进展三、脊柱其他疾患链接1、颈椎病 腰肌劳损 胸背痛 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骨髓瘤患者发生过高钙血症，为什么医生还要让补钙？骨骼的成分简单讲就是有机成分I型胶原和无机成分羟基磷灰石，前者确保了骨骼的弹性，后者维持了骨骼的硬度。骨骼是人体的钙盐储存仓库，正常生理活动所需要的钙是通过提升血钙水平的甲状旁腺激素和降低血钙水平的降钙素等内分泌机制来精密调控的，活性维生素D3则通过对肠道的调控加强钙的吸收。大家都知道得了骨髓瘤会对骨骼造成破坏，导致骨骼变脆、容易发生骨折。当发生比较严重的骨破坏时，胶原成分和羟基磷灰石都会被大量破坏降解，血清里的胶原降解产物和血钙都会升高，从骨骼里释放出来的钙盐大部分会通过肾脏以尿液的形式流失出体外。骨髓瘤患者做骨密度检查都会发现有严重的骨质疏松，这就是钙质缺乏的整体表现。骨髓瘤患者的高血钙可以说是身体的报警信号，提醒我们身体里的钙质正在不断流失。在这种情况下，除了针对骨髓瘤的治疗，补充钙质来确保机体钙代谢平衡也是必需的。当然，并不是说在发生高血钙时还要补钙，这就矫枉过正了。本文系魏道林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

髓外浆细胞瘤指发生于骨骼、骨髓之外其他任何部位的浆细胞瘤。此种浆细胞瘤占全部浆细胞瘤的4%,发病年龄与多发性骨髓瘤近似，男性患者多于女性。临床表现取决于髓外浆细胞瘤发生的部位。发生部位最常见于上呼吸道（75%），尤其是鼻咽部和鼻窦，其他发生部位还包括下呼吸道、淋巴结、脾脏、皮肤和皮下组织、胃肠道、甲状腺、睾丸等。除原发病灶外，本病还可向其他部位扩散，以骨骼受侵最为常见。一般不伴有异常免疫球蛋白增多，但当发生广泛播散时，血和尿中可能出现异常增多的单克隆免疫球蛋白或轻链。局限性髓外浆细胞瘤治疗首选放疗。对广泛播散病例或放疗后复发病例，应采用化疗，方案同多发性骨髓瘤，但本病对化疗的反应较多发性骨髓瘤好。预后优于多发性骨髓瘤。约60~70%患者存活10年以上。发生于上呼吸道和局限性者预后最好，而发生于头颈部之外的巨大或多发的髓外浆细胞瘤，易发生播散，预后较差。