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王帅主治医师 陆军军医大学新桥医院 普通外科 慢性肾衰竭是一种疾病，其主要特征是肾脏功能开始逐渐丧失，导致体内代谢产物的积累和酸碱平衡的失调。当肾功能丧失到一定程度时，血液透析是必不可少的治疗手段。然而，血液透析治疗可能会导致甲状旁腺功能亢进（SecondaryHyperparathyroidism,SHPT），这是一种非常常见的并发症。那么，慢性肾衰竭患者为什么会出现甲状旁腺功能亢进呢？首先，我们需要了解一下甲状旁腺激素（PTH）的作用。该激素主要作用是调节体内钙、磷代谢和骨代谢。当钙离子浓度降低时，甲状旁腺就会分泌PTH，增加血液中钙离子的浓度。另外，PTH还能促进骨吸收，使骨中的钙离子释放出来，进入血液中。在正常情况下，PTH的分泌受到钙离子和维生素D的调节，保证体内钙、磷代谢的平衡。但是，当肾功能出现问题时，就容易导致甲状旁腺功能亢进。一方面，肾脏的功能减弱无法维持体内的酸碱平衡，导致血液中碱性物质增加，这会抑制PTH的分泌。另一方面，当患者进行血液透析时，大量的钙离子和磷酸盐会从体内被清除掉，导致血液中的钙离子浓度降低，这就刺激甲状旁腺分泌更多的PTH，促进钙和磷的释放。长期以往，甲状旁腺就会变得比较“敏感”，即便是正常钙离子水平，也会分泌更多的PTH，出现甲状旁腺功能亢进症状。那么，甲状旁腺功能亢进对患者有哪些危害呢？首先，PTH的过量分泌会导致体内钙、磷代谢失调，长期以往，就会导致骨骼疾病，如骨质疏松和骨折等。此外，甲状旁腺功能亢进还与心血管疾病、肌肉病等病患的发生有关系。因此，对于慢性肾衰竭患者来说，预防和治疗甲状旁腺功能亢进也非常重要。建议患者在接受血液透析治疗时，注意控制体内钙、磷代谢平衡，保持良好的营养和运动状态，避免用药过度等因素对甲状旁腺造成不良影响。在治疗过程中，及时监测血液中磷和钙的水平，以及甲状旁腺激素的水平，及时调整治疗方案，减少甲状旁腺功能亢进的发生。2023年05月16日
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邱建主任医师 泰州市第四人民医院 普外科 27岁小伙子参加单位健康体检。抽血化验肝功能项目中碱性磷酸酶明显升高达780单位，其他并无异常，经所在医院进一步针对肝脏相关方面检查，排除了最常见引起碱性磷酸酶增高的肝病因素，建议其住院检查。后小伙来到我院周日甲乳门诊，他虽然无任何不适，但从专业角度考虑碱性磷酸酶增高除肝病因素外，还可能与早期骨破坏相关，而甲状旁腺分泌的甲状旁腺激素会调节骨的破坏与生长。因此建议小伙子查甲状旁腺B超，发现右甲状腺下极后方有3cm×2cm囊实性肿块，考虑右下甲状旁腺瘤可能；进一步抽血检测血钙3.56mol/L，甲状旁腺激素846u/L。明确了碱性磷酸酶升高的原因。本周二上午，考虑小伙子年轻末婚，手术没有采用常规的颈部切口，而选择较隐蔽的右锁骨下小切口，手术切除，并经病理证实的右下甲状旁腺肿瘤。当天下午，复测甲状旁腺素15.9u/已回到正常范围，血钙2.24mmol/L也恢复了正常。知识链接:甲状旁腺瘤，过度分泌甲状旁腺激素，导致骨破坏快于修复，形成血液中高钙血症，长期会引起广泛骨质疏松，骨痛，身高变矮，甚至轻微外力如咳嗽，磕碰就能引起病理性骨折；而高钙血症在泌尿系统里表现为反复，多发的尿路结石，在血管会形血管壁钙化，皮下多发钙化结节。2023年04月21日2068
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陈风副主任医师 上海市第六人民医院 普外科 甲状旁腺是人体重要的内分泌腺体之一，其分泌的甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）可直接或间接作用于骨、肾和小肠等组织器官，调节和维持血钙水平。原发性甲状旁腺功能亢进症(primaryhyperparathyroidism，PHPT)是由于甲状旁腺瘤、腺体增生或腺癌等疾病引起甲状旁腺激素分泌过多所致全身代谢紊乱性疾病。由于该病涉及到心血管、骨骼、泌尿、神经等多器官系统。 1929年Dixon等提出“甲状旁腺功能亢进症”的术语时，是指有骨病、肌肉软弱、肾结石、高血钙、高尿钙的患者。越来越多的患者因其他无关原因查出高血钙而发现PHPT。一、病因：PHPT中80％由单发腺瘤引起，Vanheerdan等报道达85～90％，且多位于下极的甲状旁腺。6～10％的甲状旁腺腺瘤可位于胸腺、心包或食管后。腺瘤体积一般较小，重0.5～5.0g，有完整的包膜，其中主要是主细胞。约12％源于多发的腺瘤或甲状旁腺增生，约1％源牛腺癌。约30％的病例是I型多发性内分泌腺瘤综合征(MENs-I)的表现之一。二、临床表现：PHPT的症状可累及多个系统，可大致分为以下几个方面；①骨骼系统：早期为多处骨痛，下肢肌力减弱，行走困难；随病情发展，可出现骨骼畸形，病理性骨折。典型骨X线改变可见颅骨内板消失，指骨骨膜下吸收和骨骼纤维囊性变等。软组织钙化影响肌腱、软骨等处可引起非特异性关节痛。②泌尿系统：因尿钙浓度升高，导致多尿多饮及肾结石。甲旁亢所致泌尿系结石特点是多为双侧且反复发作，甚至。肾实质钙盐沉积。③消化系统：表现为腹胀、便秘、恶心、呕吐，可并发消化性溃疡和胰腺炎。④神经系统：表现记忆力减退，情绪不稳定，轻度个性改变，抑。郁，嗜睡，倦怠，四肢无力，以近端肌肉为甚，可出现肌萎缩，常伴有肌电图的异常，神经系统症状的轻重与高钙血症的程度有关。当血钙超过3mmol／L时，容易出现症状。严重时可出现明显精神症状如幻觉，狂躁，甚至昏迷。⑤其他：皮肤钙盐沉积可引起皮肤瘙痒。当代PHPT的临床表现已与早期的大不相同。三、诊断：1）定性诊断:主要根据临床表现与实验室检查。如患者有反复发作尿路结石、骨痛、骨骼X线摄片有骨膜下骨皮质吸收、囊肿样变化、多发性骨折或畸形等，实验室检查有高钙血症、低磷血症、尿钙增高，诊断上基本可以确定。2）定位诊断PHPT的定位诊断，是完成手术治疗的关键。甲状旁腺腺瘤术前定位较困难，因其体积小，位置隐蔽且变异多，术前触诊很少能够触及瘤体。甲状旁腺影像学检查不能代替PHPT的定性诊断。PHPT常用的无创性术前定位检查方法有超声、核素显像、CT/四维CT（4D-CT）成像及MRI等.超声下甲状旁腺腺瘤通常表现为边界清楚的卵圆形，呈纵行状、实性、均匀性低回声。对大于lg或直径大于lcm的正常位置的甲状旁腺能够很好地发现和准确定位，高分辨率实时超声的分辨率可达5mm。3）术前检测：血清总钙和血清游离钙，血清PTH，25-羟维生素D，血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、24h尿钙和24h尿肌酐。4)术前评估：①泌尿系统评估②骨骼状态评估③其他系统评估包括消化系统、神经精神系统。四、治疗:外科手术是治疗PHPT惟一有确切效果的措施，故本病原则上手术治疗。术中PTH监测（intraoperativePTHmonitoring，IOPM）可为术中甲状旁腺功能的实时评估提供帮助，目前在很多单位得以临床应用，可使治愈率达到97%～99%。传统的手术方式为双侧颈部探查，随着方便可靠的术前定位方法及术中PTH快速测定、术中MIBI同位素探测技术的发展，越来越多的患者仅需单侧探查甚至在局麻下作小切口腺瘤摘除即可。但对怀疑存在多腺体病变、腺癌等患者,依旧需行双侧探查。对于高钙血症极轻微，或年老、体弱不能行手术的病人，可试用药物治疗。2023年02月13日242
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 周四上午查房，本周一做手术的所有患者恢复得不错，她（他）们今天顺利出院。当到病房时，患者已经整理好行李，归心似箭。其中，一位原发性甲旁亢患者让我印象深刻：该患者多年的膝关节疼痛，原来是甲状旁腺在作怪！周一手术切除右下甲旁腺瘤后，术后三天患者的膝关节疼痛明显减轻。随着时间的推移，患者的膝关节疼痛应该能完全消失⋯【患者病情介绍】某周五上午门诊，一位患者在家人的陪伴下步履蹒跚进入诊室。“鲁大夫，我的膝关节疼痛非常厉害，尤其是走路上楼难以忍受⋯”患者坐在诊椅上边说边递给我一摞检查资料。我习惯性先翻阅患者带来的检查资料，边画图边记录。此时，作为专业医生的我，当然知道引起患者膝关节疼痛的原因。原来，患者今年69岁。2018年初患者参加常规体检，血钙升高，因无任何不适症状，故患者未在意。2018年4月份，患者感到腰痛，到医院检查发现腰椎间盘突出，在积水潭医院骨科行“经皮穿刺球囊扩张式椎体后凸成形术”，术后腰痛好转。2019年4月份，患者到医院复查，血钙高、24小时尿钙升高、甲状旁腺激素升高，当时患者依旧未在意。2019年8月份，患者复查彩超及同位素检查提示：甲状腺右叶下极旁腺瘤。2019年11月份，患者突然出现“肾绞痛”，最后确诊“肾结石”，经对症治疗肾绞痛缓解。2020年10月份，患者再次复查提示“右肾结石、肾输尿管扩张积水”，随后行“肾碎石”，肾结石消失。2021年4月份，患者到医院复查，血钙升高、24小时尿钙升高、甲状旁腺激素升高；CT、B超、同位素检查均提示“右下极甲状旁腺增生”；骨密度检查提示骨量减少、骨质疏松。诊断“原发性甲状旁腺功能亢进症（简称原发甲旁亢）是明确的”。但患者未釆取任何治疗措施。2022年5月份，患者到医院复查，结果与2021年检查结果类似，依旧是“血钙高、甲状旁腺激素升高，甲状腺右下旁腺增生”。值得一提的是，近3年来，患者感到膝关节疼痛，且逐渐加重，现在连走路都需要家人搀扶。虽然患者止痛片吃了不少，但是“头痛医头，脚痛医脚”的方法只能治标,无法根除病灶。经过详细询问患者发病过程以及检查结果，患者近4年出现的“血钙升高、血磷下降、甲状旁腺素异常增生、骨质疏松、肾结石、腰腿及膝关节疼痛等”，这些症状都是“原发性甲状旁腺功能亢进症”的临床表现，换句话说，就是“右叶下极甲状旁腺瘤”在患者身体里作怪！2022年7月下旬，“右下甲状旁腺切除术”如期实施。术后，病理结果证实术前推断，患者所有的实验室异常指标也均恢复正常。术后三天，困扰患者多年的骨关节痛缓解了，轻盈的脚步告别了此前的蹒跚步履。（该视频是征得患者本人及家属同意拍摄的，感谢患者家属协助拍摄）【原发甲旁亢科普知识】一、原发甲旁亢概念“原发性甲状旁腺功能亢进症”是指甲状旁腺本身病变，导致合成与分泌过多的甲状旁腺激素，引起骨骼、肾脏、消化系统、神经系统病变和钙磷代谢紊乱。因其发病隐蔽，缺乏特征性表现，临床容易误诊。近年来，此病有上升趋势，仅次于糖尿病和甲状腺功能亢进症。二、原发性甲旁亢(PHPT)的三种病理分型l、单发甲状旁腺腺瘤(singleparathyroidadenoma)这是甲旁亢的最常见原因。甲状旁腺的4个腺体之一被高功能腺瘤所取代，后者自主性分泌过量的PTH，致使血钙升高，而其他腺体的功能被抑制。2、弥漫性甲状旁腺增生(diffuseparathyroidhyperplasia)不常见。两个以上腺体的分泌细胞过度增生，分泌过量的PTH。病因不明。3、甲状旁腺癌(parathyroidcarcinoma)极罕见，并且只发生于4个腺体之一。肿瘤使血钙、PTH显著升高。一般肿瘤触诊可及。三，原发性甲旁亢临床表现甲状旁腺功能亢进主要有三种类型的临床表现：①肾型：约占70％，主要表现为尿路结石。与PHPT时尿中磷酸盐排出增多、碱性增强，有利于钙盐成石有关。在系统检查尿路结石患者中，约4％发现甲状旁腺腺瘤。②骨型：约占10％。表现为骨骼广泛的脱钙及骨膜下骨质吸收。严重者称为全身纤维囊性骨炎(Vonrecklinghausen病)。X线示骨质疏松、皮质变薄、骨骼变形及骨内多数透明的囊肿影。病变骨呈结节状增厚、凹凸不平或弯曲；常伴疼痛，容易发生病理性骨折。③肾骨型：约占20％，为以上两者的混合型，表现为尿路结石和骨骼脱钙病变。患者中，约10％因血钙过高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指肠溃疡，部分患者可因胰石梗阻继发胰腺炎。四、原发甲旁亢的诊断上述临床表现加血钙＞3.0mmol/L，血磷＜0.65～0.97mmol/L，血中碱性磷酸酶升高，尿钙排出增高，低钙试验（限制钙人量3.75mmol/d，3～5天）尿钙排出量高于5mmol/24h即可确诊。另外，完整PTH链测定可帮助确诊五、原发甲旁亢的治疗手术有立竿见影之效。术后有可能出现暂时性的低钙，通过补钙可以缓解。除手术风险过大、不能耐受手术者，所有有临床症状的患者都适宜手术治疗。由于甲状旁腺位置变异较大，术前可利用放射性示踪剂、超声、CT、MRI等方法对其进行定位，减少手术难度及复发可能。如果有以下表现者，均应考虑原发甲旁亢的可能，不可轻心大意：1．腰痛、全身骨关节疼痛与气候变化无关，并且抗风湿治疗无效者；2．反复发作的泌尿系统结石、肾盂肾炎，尤其双侧同时发病者；3．反复发作的急性胃肠炎、慢性胰腺炎、顽固性便秘等，常规治疗无效者。2022年07月21日282
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张伟副主任医师 上海长征医院 甲乳疝外科 继发性甲状旁腺功能亢进症是慢性肾病长期血透患者最常见的并发症，其发病率随着血透年限的延长呈现持续增高的趋势。肾功能衰竭导致磷潴留，以及伴随的维生素D代谢紊乱刺激甲状旁腺素PTH合成与分泌增多，继发性甲状旁腺功能亢进症引起皮肤、骨骼和心血管系统的多种病变，严重影响患者生活质量，并显著增加全因死亡率。图1、血透患者持续增长，其中相当比例必然会发生继发甲状旁腺功能亢进 根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）关于慢性肾病-矿物质和骨异常指南，继发性甲状旁腺功能亢进症初始治疗可以选择拟钙剂、维生素D类似物或拟钙剂为主的联合用药。而对于药物治疗无效的顽固性或进展性继发性甲状旁腺功能亢进症可以考虑手术治疗。 在过去的20年，药物治疗继发性甲状旁腺功能亢进症进展迅速，合成活性维生素D类似物、不含钙的磷结合物，特别是2004年美国FDA批准第一种口服拟钙剂西那卡塞(盖平)，使得药物治疗继发性甲状旁腺功能亢进症更为有效。盖平的作用①通过恢复甲状旁腺对血钙的敏感性而抑制PTH的合成与分泌，从而降低血液PTH水平、有效抑制血透患者异位钙化并改善骨代谢水平；②显著改善了继发性甲状旁腺功能亢进症患者的血钙磷指标，缩小甲状旁腺体积。③能将PTH水平控制在指南推荐的目标范围内，使得不能手术的病人有效地控制病情，或使病人PTH达标而避免手术。④即使是手术病人，术前盖平的应用有助于降低PTH水平，改善患者心脏射血分数从而提高对手术的耐受。盖平的缺点：①服药后有恶心、呕吐或腹泻症状，不得不中断用药；②费用方面的原因甲状旁腺切除术与拟钙剂的对比优势 盖平能否替代手术治疗继发性甲状旁腺功能亢进症？随着越来越多临床治疗结果的汇总，甲状旁腺切除术与盖平治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的效果上仍然具有以下优势：①手术疗效更为显著，能显著提高患者生活质量，而盖平对患者生活质量改善总体有限，部分原因是由于恶心、呕吐和腹泻等药物副作用原因。手术较盖平更为显著地降低死亡率，尤其是对PTH>500pg/ml和血钙>10.0mg/dl的严重继发性甲状旁腺功能亢进症患者。②准备接受肾移植手术的尿毒症患者，为控制PTH水平，手术和盖平相比，肾移植术前和术后1-3年具有更低的PTH水平，肾移植手术相关严重并发症和持续高钙血症发生率为低，且有助于维持移植肾的功能。③从医疗成本角度评价，虽然手术后当年总支出较盖平治疗组为高，但随着治疗效果的显现，辅助用药改为常规基本用药，费用已成显著下降趋势；而盖平组需维持用药甚至终身用药，且随着病情发展，药物支出成本会进一步提升，故随着时间的推移，手术在卫生经济学的优势将更为突出。国外甲状旁腺切除术与盖平的应用状况 美国肾脏病资料系统379835例透析患者资料显示，甲状旁腺切除术由2006年的2.9例/万人年升高到2016年9.8例/万人年（经历短暂下降），增长了3.4倍；而同期西那卡塞的处方率增加了3.5倍，这反映了盖平时代手术与药物的交融与互补。需要强调的是：①合理病例选择问题：对一些特殊的病人，比如严重的继发性甲状旁腺功能亢进症，药物效果有限，需要尽早接受手术；②手术时机问题：有研究发现应用盖平后使预计的甲状旁腺手术推后了22月。由于盖平并不能从根本逆转肾功能衰竭刺激PTH分泌增多的原因，患者不得不面临术前较高PTH所带来的相关风险，而且旁腺组织出现不可逆转的变化，给后续治疗带来困难。甲状旁腺功能亢进伴随着旁腺增生，时间越久，增生越严重，越不可逆转③医生的建议：基于手术控制PTH的效果以及对未来肾移植术后移植肾功能的保护，越来越多肾内科医生接受手术治疗，未来增长趋势可以预见。手术疗效确实而且持久，手术相关风险可控。因此，盖平时代的手术重要性依然存在，多学科合作对患者合理的治疗选择和恰当的手术干预时机则会使治疗效果和安全性进一步提升。划重点：1、对于无手术条件的病人，盖平为首选且有疗效。2、盖平对于病史短的继发性甲状旁腺功能亢进症有一定的疗效，但盖平并非对所有人有效或终身有效，注意各项指标和甲状旁腺体积变化，及时考虑手术治疗。3、手术的效果安全、确切、持久，且从长久视角看，更节约医疗支出。2022年05月31日200
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黄郁林副主任医师 广州市番禺区中心医院 耳鼻喉科 甲状旁腺是人体重要的内分泌腺体之一，其分泌的甲状旁腺激素（PTH）是人体内最主要的调控钙、磷代谢的激素。 甲状旁腺位于甲状腺背侧，有4个，就像黄豆那样大。甲状旁腺腺瘤（PTA）是引起原发性甲状旁腺机能亢进的最主要原因（约 92%），女性多见，发病率约 1%～2%，好发年龄在 30-50 岁间。绝大多数的 PTA 为功能性，可导致甲状旁腺机能亢进。甲状旁腺素增加血钙量，患者可表现为肢体无力、骨关节疼痛、肾绞痛、肾结石、病理性骨折等，实验室检查可发现甲状旁腺素（PTH）异常，血钙升高，血磷降低。 影像特征：1.正常甲状旁腺较小，超声难以显示；甲状旁腺腺瘤时，体积增大，超声显示出甲状旁腺腺瘤大小不等。大多数甲状旁腺瘤需要大于10mm才能在超声上明显显示。2.甲状旁腺瘤往往是均质低回声。3.甲状腺和甲状旁腺之间有强回声的分界。4.常为单发，多发或双侧发生少见。大多为卵圆形，但部分病灶形状不规则。 甲状旁腺腺瘤是良性肿瘤，甲状旁腺功能亢进会对人体泌尿及骨骼系统造成严重损害，因此，一旦确诊应尽早行到医院就诊，手术治疗是治疗甲状旁腺腺瘤的最有效治疗手段。2021年05月27日2184
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吕伟明主任医师 中山一院 甲状腺乳腺外科 甲状旁腺是谁？ 甲状旁腺，顾名思义就是附着在甲状腺旁的一组腺体，大多数人有4个，左右上下较对称地分布在甲状腺背面；少数人变异较大可以有2-6个甲状旁腺，分布位置较为不固定。大小约2-3mm，体积虽小但是在身体的运作中很有“自己的一套”。它们主要负责合成、分泌甲状旁腺素（ParathyroidHormone, PTH），是甲状旁腺中的主细胞分泌的多肽类激素。主要功能为调节人体内钙和磷的代谢：促使血钙水平升高、血磷水平下降。甲状旁腺合成激素的速度少于一个小时，具有生物活性的PTH代谢的时间也非常快，半衰期约2-4min，能实时调控血钙，虽然降钙素起着拮抗PTH共同调节血钙的作用，但不及PTH对血钙的影响速度。 PTH作用的主要靶器官是骨和肾脏，PTH可以促使骨头中的钙进入血液中；促进肾小管对钙离子的重吸收和磷酸盐的排泄；使血钙浓度增加和血磷浓度下降；此外，还能间接促进骨化三醇在肾脏中合成从而增加肠道对钙离子的吸收。同时PTH的分泌主要受到血浆钙离子浓度的负反馈调控：血浆钙离子浓度升高会抑制PTH的分泌；血浆钙离子浓度降低则会刺激PTH的分泌。 咦？我的检验单上写的是“iPTH”耶！这个和你说的PTH是一样的吗？ iPTH中文全称为全段甲状旁腺素(intact Parathyroid Hormone, iPTH)，即刚合成时完整的甲状旁腺素，具有生物活性，它可以在甲状旁腺中分解成具有活性的片段后分泌入血或是先分泌后再分解。PTH是一个总称，泛指所有具有或不具备生物活性的甲状旁腺素片段及iPTH。现有的检测技术有很多，可以单独检测不同的PTH片段，然而检测iPTH是最能代表人体中甲状旁腺素功能活性的方法，不受肝、肾代谢的影响。 甲状旁腺的工作很重要吗？ 当然，身体每个器官负责的工作都很重要，甲状旁腺虽然只是生产PTH，但是PTH在身体中发挥的作用不可或缺：PTH异常会导致血钙、血磷的异常，从而引起一系列的代偿或失代偿反应。相信大部分的人对钙这个元素都不陌生，人体中的钙大量储存在骨头当中，骨头由有机质及无机物构成，其中的无机物就是钙质和磷质，是促使骨头坚硬的成分；钙和磷共同形成牙齿的珐琅质，即最外层保护牙髓坚硬的部分。 成年人缺钙容易导致骨折、骨质疏松；儿童缺钙会导致发育不良、发育畸形、牙齿易损坏等。那磷在身体当中有什么用呢？除了和钙质一样影响者骨骼、牙齿之外，磷是组成遗传物质（DNA、RNA）的基本元素之一，对细胞的信号传递、细胞的维持复制增生等而言不可或缺。当然钙和磷也不是越多越好，部分钙、磷离子从肠道排出到粪便中；部分钙和磷离子从肾脏排泄到尿液中，太多的钙、磷会结合形成磷酸钙，容易形成泌尿系结石，并减少肠道对钙离子的重吸收，降低血钙浓度。 你说的到底是谁会影响甲状旁腺呢？ 许多疾病都会影响PTH的分泌，从直接的甲状旁腺相关疾病（如：甲状旁腺瘤、甲状旁腺增生、甲状旁腺癌、甲状旁腺囊肿、甲状旁腺功能亢进、甲状腺术后并发症等）到复杂的全身性疾病（如：慢性肾功能不全、长期服用特定药物（硫酸镁、苯巴比妥、锂盐、考来烯胺、噻嗪类利尿剂等）、肾移植、内分泌疾病、小肠吸收不良、广泛性骨肿瘤等）。 我们有什么办法可以帮助它？ 有一个简单的手段可以提示我们甲状旁腺是不是遇到困难，那就是－－检测血清中甲状旁腺素、血钙、血磷的水平。甲状旁腺会通过PTH向我们发出求救信号，下面简单介绍一下甲状旁腺较常见的疾病以及监测血清PTH、血钙磷的方法和时间点。 a.甲状旁腺功能亢进， 可以分为原发性、继发性、三发性及异位性： 原发性是由于甲状旁腺本身病变（如：腺瘤、增生、腺癌等）导致PTH合成、分泌过多，手术是唯一的治疗方案，而检测PTH是检验手术是否成功的良好指标：术前PTH作为参考值、术中切下病变后5min及10min时抽血送检PTH，与参考值相比数值下降大于50%，即为手术成功的标准，可以用来判断是否完整切除变异甲状旁腺、判断是否存在异位甲状旁腺未被切除，避免不必要的探查操作与再次手术。术后检测PTH除了检验手术是否成功，对于预防术后甲状旁腺功能减退也有一定作用。 继发性甲旁亢是由非甲状旁腺的其他病因导致低钙血症，长期以往刺激甲状旁腺，使之增生、分泌过多PTH，常见病因有：慢性肾功能不全（Chronic Kidney Disease, CKD）、长期肾透析治疗、缺乏维生素D、降钙素过多、药物等。治疗首要目标为改善和去除原发病，并根据患者病情纠正钙、磷平衡，早期CKD合并继发性甲旁亢可以靠药物降PTH治疗，肾脏疾病生存质量指导中制定了CKD各期PTH的治疗目标值，因此CKD患者应常规检测血清PTH水平, 根据PTH水平调整药量，维持PTH在目标值范围内。除此之外，有研究认为血浆PTH和血磷水平与CKD的病情进展呈正相关，对CKD的进展程度可能有诊断指导意义。 若出现对内科治疗无效、严重的高PTH血症、高钙血症、纤维骨炎、甲状旁腺肿大等情况时应手术治疗，术中监测PTH水平同原发性甲旁亢手术监测，术后监测血钙、血磷及尿钙、尿磷，由于患者常在术后48小时内有短期甲旁减，并有低钙表现（手脚搐溺、脸及口角麻木等），术后可予预防性补钙。 三发性甲旁亢则建立在继发性甲旁亢的基础上，由于长期强烈的刺激甲状旁腺，部分增生组织转变为肿瘤，从而自主分泌过多PTH，常见于肾移植数月或数年后；异位性甲旁亢是由其他器官的肿瘤分泌类似PTH的物质，导致出现血钙增高等甲旁亢的症状，所以又被成为假性甲旁亢。一般将根源的原发疾病治愈后可自行好转。 总的来说，以上四种分类的甲旁亢共同点就是都会出现PTH升高，但血钙、血磷的改变会根据不同病因表现为不同程度的升高或降低。结合病史及PTH、血钙、血磷的表现等检查，可以基本区分四种类别的甲旁亢，给与相应的进一步检查确诊及治疗。 b.甲状旁腺功能低下， 可以分为特发性及医源性，部分做过颈部相关手术的患者，术后可能出现不同程度的甲状旁腺损伤，导致暂时或永久性的甲状旁腺功能减退，为了良好的保护甲状旁腺及其功能，甲状腺、甲状旁腺及可能损伤甲状旁腺的相关颈部手术的围术期监测是很有必要的。 根据2018版CTA甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南分为术前、术中、术后管理：术前常规检查血清PTH水平、血钙水平，评估甲状旁腺是否存在原发病变或继发性疾病（甲状腺髓样癌、肾上腺嗜铬细胞瘤等）。血清PTH水平轻度升高需要考虑是否存在甲旁亢或缺乏维生素D等因素导致。若PTH水平降低，应思考是否存在可能损伤甲状旁腺功能的病史（手术史、放疗史、放射线接触史等）。 甲状腺手术中遵循对甲状旁腺的保护（1+X+1）原则：“1”是指把发现的每一个甲状旁腺当成患者唯一及最后一枚甲状旁腺。“X”指的是在手术当中应尽量识别并保留更多的甲状旁腺。第三个“1”是指对在中央区淋巴结复发风险高的患者，应至少原位保留一枚血供良好的甲状旁腺，并可策略性地移植至少一枚甲状旁腺。主刀医生应熟悉并仔细解剖，尽量保留甲状腺下动脉主干及甲状旁腺重要的营养支，遵循规范的手术方式，避免甲状腺二次手术。同时，部分甲状旁腺位置与胸腺关系密切，如果胸腺未被肿瘤累及，应尽量原位保留，以免意外切除包埋在胸腺中的甲状旁腺及其血供。 术后管理：术后30分钟到5天监测血清PTH及血钙有利于预测甲旁减及低钙血症并指导术后预防性及治疗性补钙，频率可视情况而定，一般可选择术后第1、3天及术后1个月复查。若术后1个月血清PTH及血钙水平仍未恢复正常，甚至出现低钙症状，应持续复查血清PTH及血钙水平直至正常或长期监测。 “特发性”甲旁减意即病因不明，可能的致病因素有白色念珠菌感染、妊娠时母体PTH水平影响、家族性遗传病以及先天发育不良等，好发于青少年或儿童，一般会伴有不同程度的低血钙、高血磷，有部分患者能检验出甲状旁腺抗体，但目前对特发性甲状旁腺功能减退的病理机制尚不明确。可能会出现骨骼发育畸形（侏儒、掌指骨粗短、）、特殊面容（眼距宽、耳位低、小颌畸形）、组织营养障碍（皮肤粗糙、色素沉着、毛发脱落、指/趾甲易裂、牙齿发育不良）等体征，并伴有神经肌肉症状甚至血管、心脏的改变。有病例报道提示病人可能因为无明显症状或难以被普通人意识到的症状而忽视了特发性甲旁减，也由于特发性甲旁减的好发年龄较年轻，有时出现严重低钙导致手足搐溺伴有短暂意识障碍常被误诊为癫痫大发作。如果出现长期抗癫痫治疗效果不佳，长期反复出现手足搐溺症状的患者，可伴或不伴脑电图异常，在排除了其他精神、神经系统疾病后，应联想到检测PTH及血钙情况。 参考文献 邢忠海,邱巍,张秀香,胡威,刘东声.慢性肾功能不全患者甲状旁腺素、钙磷测定的临床研究[J].检验医学与临床,2019,16(02):217-219. 秦辛玲,石青峰.甲状旁腺激素检测的临床应用进展[J].医学理论与实践,2018,31(23):3498-3500. 谢凤燕,姚刚.慢性肾脏病患者甲状旁腺素的检测和临床应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2011,20(02):168-172+189. 朱精强,田文,苏安平.甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南(2018版)[J].中国实用外科杂志,2018,38(10):1108-1113. 王宝涵,赵淑娟.长期误诊为癫癎的特发性甲状旁腺功能减退症[J].临床误诊误治,2002(01):59-60. 任艳艳,李小旋,安金,董艳红,吕佩源.特发性甲状旁腺功能减退致颅内多发钙化误诊为癫痫发作[J].临床误诊误治,2017,30(06):31-32.2019年11月08日6363
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