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邱建主任医师 泰州市第四人民医院 普外科 27岁小伙子参加单位健康体检。抽血化验肝功能项目中碱性磷酸酶明显升高达780单位，其他并无异常，经所在医院进一步针对肝脏相关方面检查，排除了最常见引起碱性磷酸酶增高的肝病因素，建议其住院检查。后小伙来到我院周日甲乳门诊，他虽然无任何不适，但从专业角度考虑碱性磷酸酶增高除肝病因素外，还可能与早期骨破坏相关，而甲状旁腺分泌的甲状旁腺激素会调节骨的破坏与生长。因此建议小伙子查甲状旁腺B超，发现右甲状腺下极后方有3cm×2cm囊实性肿块，考虑右下甲状旁腺瘤可能；进一步抽血检测血钙3.56mol/L，甲状旁腺激素846u/L。明确了碱性磷酸酶升高的原因。本周二上午，考虑小伙子年轻末婚，手术没有采用常规的颈部切口，而选择较隐蔽的右锁骨下小切口，手术切除，并经病理证实的右下甲状旁腺肿瘤。当天下午，复测甲状旁腺素15.9u/已回到正常范围，血钙2.24mmol/L也恢复了正常。知识链接:甲状旁腺瘤，过度分泌甲状旁腺激素，导致骨破坏快于修复，形成血液中高钙血症，长期会引起广泛骨质疏松，骨痛，身高变矮，甚至轻微外力如咳嗽，磕碰就能引起病理性骨折；而高钙血症在泌尿系统里表现为反复，多发的尿路结石，在血管会形血管壁钙化，皮下多发钙化结节。2023年04月21日
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 核医学甲状旁腺显像让甲状旁腺功能亢进病灶现身1.什么是甲状旁腺功能亢进症？甲状旁腺功能亢进症简称甲旁亢，是指甲状旁腺激素分泌过多所致的钙磷代谢异常性疾病。甲状腺是成年人最大的内分泌腺，位于颈部正中，形似蝴蝶。甲状旁腺与甲状腺关系密切，多紧密附于甲状腺左、右两叶的背侧。甲状旁腺是人体最小的内分泌腺体，大约3~5mm，个体差异大，大多数人有2对，但有的人可能只有1对，还有的人可多达10多个。除了数量有差异外，甲状旁腺的位置也有差异，有的甲状旁腺并不在甲状腺两叶的背侧，而是位于甲状腺前方、胸腺、纵隔甚至甲状腺内。甲状旁腺主要分泌甲状旁腺激素，功能是调节体内钙的代谢并维持钙磷的平衡，具有升血钙和降血磷的作用。2.甲旁亢有哪些表现？（1）骨与关节疼痛：当甲状旁腺亢进时会自主性分泌过多的甲状旁腺激素，引起广泛的骨质脱钙，骨密度显著下降，严重时可致骨骼畸形与病理性骨折，进而引发骨痛。（2）高钙血症：骨质广泛脱钙可导致血钙水平升高，轻度升高时病人多无明显不适，但血钙高到一定水平后可出现高钙危象，需要及时纠正。（3）泌尿系结石：甲旁亢可导致高钙血症，而血钙长期处于高水平者泌尿系结石的发生率大大提高。3.如何诊断甲旁亢？甲旁亢的发病率较低，当病人因骨与关节疼痛或泌尿系结石来就诊时易被临床医生忽视而漏诊。甲旁亢多伴有高钙血症及高甲状旁腺激素血症，对临床具有一定的提示意义。由于甲状旁腺体积较小，且多贴附于甲状腺背侧，常规影像学检查如CT、MRI等难以区分甲状腺与甲状旁腺。甲状旁腺核素显像是反映甲状旁腺病变的功能成像技术，可清晰显示功能亢进的甲状旁腺的位置，并可发现位于甲状腺前方、胸腺、纵隔甚至甲状腺内的异位甲状旁腺，主要用于甲旁亢的术前定位诊断，在甲旁亢术后复发也有重要的临床价值。下图是一位37岁的男性患者，临床表现为严重骨质疏松伴骨折,血甲状旁腺激素明显升高，高血钙，超声显示双肾结石，患者在核医学科接受了甲状旁腺核素显像，注射显像剂后20分钟的早期显像示左下甲状旁腺区结节状放射性浓聚区；注射后120分钟的延迟显像示甲状腺两叶显影消退，左下甲状旁腺区见结节状放射性浓聚区，呈“水落石出”征。患者后来接受了左下甲状旁腺切除术，病理为甲状旁腺腺瘤，术后患者的甲状旁腺激素和血钙均恢复正常。2022年09月16日290
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章建全主任医师 上海国际医学中心 介入超声科 01从深圳来的帅男阿俊，是一位多发性内分泌瘤Ⅰ型患者，简称MEN-Ⅰ型。顾名思义，多发性内分泌瘤就是指人体内多个内分泌腺体同时或者异时发生了肿瘤，由于他主要受累的器官是胰腺、垂体和甲状旁腺，所以被诊断为MEN-Ⅰ型。他的脑垂体内有一枚微小的腺瘤，由于尚未出现局部压迫症状（比如视物模糊），也未过度分泌垂体激素，暂时搁置它，先集中精力处理胰腺的肿瘤和甲状旁腺的肿瘤。两年前，他在深圳某医院已经切除了胰腺肿瘤，相关症状明显缓解。今年，他出现了甲状旁腺功能亢进的表现，经查系甲状旁腺肿瘤。甲状旁腺腺瘤分泌大量的激素，使得他的血钙显著升高，整日口渴难耐，腿痛背痛，情绪低落，疲惫想睡……，甲状旁腺功能亢进的症状和体征，他几乎占全了。MEN是英文MultipleEndocrineNeoplasia的缩写，即“多发性内分泌腺瘤”。这种病袭击的是内分泌器官或内分泌组织，而且不止一种内分泌器官或组织，发病时常常是多种内分泌肿瘤同时存在。MEN分为MEN-Ⅰ型、MEN-Ⅱ型及MEN-Ⅲ型。02甲状旁腺位于甲状腺旁，故名甲状旁腺，个头不大，作用不小。它通过甲状旁腺激素(PTH)调控着人体全身的钙、磷等重要物质代谢，对人的精神、情绪也有调控作用。正常时，它是名副其实的“小器官、大作用”，一旦长了功能性腺瘤或增生，它就是“小病灶、大危害”、“局部问题、系统影响”啦。 由于甲状旁腺激素的靶器官、靶组织遍布全身，原发性甲旁亢的发病非常隐匿。患者发现它时，可能已有骨质疏松、关节痛等骨骼系统疾病，也可能是肾脏结石、肾绞痛、输尿管绞痛，还有可能是不思饮食、便秘等消化系统疾病，甚至是神经、脑等精神问题等等，纷繁复杂。这给临床诊治带来了很大的迷惑性，如果门诊医生不了解它，往往会治标不治本。章建全教授一边超声检查、一边问诊，在章教授的启发下，阿俊将自己的切身体验一股脑地“倾泻”出来：情绪波动太大、喜怒无常，易暴躁、也容易不开心，易疲劳、记忆力减退，还有胃胀、口干、夜尿多，近期腰背疼痛、膝关节疼痛逐渐突出。他多次往返各大医院，辗转不同科室，也做了很多检查，还服用了一些药物，效果均不佳。后来经超声检查时发现他甲状腺双侧背侧有异常声像，考虑是甲状旁腺亢进。再查血，血钙2.83(正常值为2.05-2.55mmol/L)PTH187(正常值为1.3-9.3pmol/L)，予以确诊。该病药物治疗效果不佳，外科治疗是首选。阿俊查阅了很多资料后他却不想开刀，一是他不想有刀疤；二是他听说甲状旁腺解剖复杂，每个人的甲状旁腺数目可能不一样，还会有异位情况，曾有临床报道术中找不到病灶、术后甲状旁腺功能依旧亢进乃至需要再次手术的情形。因此他虽然6月份就已确诊，一直拖到8月份才找到心仪的专家。03微信群功能正在悄然改变医疗服务的业态模式，通过病友微信群，阿俊遇到了一位才20多岁的女友，她也是相同的病情，相似的经历。这位女孩罹患MEN-1型多发性内分泌瘤，饱受甲旁亢之苦。2021年的夏天，章建全教授亲自为她全面检查诊断，亲自给她做了甲状旁腺腺瘤的微波消融治疗，效果非常明显，也非常稳定。她告诉阿俊说：经章教授热消融治愈的甲旁亢患者没有一千也有大几百，不仅包括原发性的、还包括继发性的和三发性的，经治患者普遍认为热消融治疗甲状旁腺瘤不仅微创，而且治疗过程精细、准确，安全省时，可迅速降低PTH。章教授从2000年就开始对甲状旁腺开始研究，从最早“学界普遍认为超声无法识别甲状旁腺”到“自己发明外科术中可避免误伤甲状旁腺的独特超声探头”，至今已有20余年，真可谓是硕果累累。阿俊来到上海国际医学中心介入超声临床研究中心，章教授亲自超声检查了阿俊的甲状旁腺，迅速确定了他的病情。以往临床普遍认为同位素99mTc-MIBI检查检查才是甲状旁腺腺瘤最准确的检查方法，但实际情形已经被优秀的超声医生们改变了。超声检查显示阿俊左右各有一枚甲状旁腺腺瘤，但是99mTc-MIBI检查只发现了阿俊左侧的甲状旁腺腺瘤。99mTc-MIBI检查反映的是甲状旁腺对锝-99的摄取能力的高低，并不能够和它的功能直接挂钩，更没有办法显示甲状旁腺增大以后内部的构造状况、血供状况、质地状况，而超声影像对甲状旁腺的检查、诊断、显示和初步的病理定性以及功能状态就能做到一个很好地判断。在对甲状旁腺疾病超声影像诊断研究较为深入的医疗机构，高频超声的诊断价值显然已超越同位素检查。此外，在应用超声引导实施甲状旁腺穿刺检测与穿刺消融治疗较为领先的医疗机构，甲状旁腺功能亢进的临床治疗早已踏上了新的征程。04章教授很快为阿俊制定了消融方案，在局麻下的消融手术并没有太明显痛觉，术中他可以和章教授对话。经过液体隔离、消融、超声造影评估、穿刺活检等一系列步骤，阿俊的甲状旁腺消融术很快完程，消融用时7分19秒。消融术后10分钟PTH即快速、明显下降至正常范围。伴随PTH的快速下降，阿俊的症状将很快得到缓解和消除，他由一个“MEN-1型”导致的甲旁亢患者很快成为一位已恢复活力的、真正的“MAN”。2022年09月16日172
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 周四上午查房，本周一做手术的所有患者恢复得不错，她（他）们今天顺利出院。当到病房时，患者已经整理好行李，归心似箭。其中，一位原发性甲旁亢患者让我印象深刻：该患者多年的膝关节疼痛，原来是甲状旁腺在作怪！周一手术切除右下甲旁腺瘤后，术后三天患者的膝关节疼痛明显减轻。随着时间的推移，患者的膝关节疼痛应该能完全消失⋯【患者病情介绍】某周五上午门诊，一位患者在家人的陪伴下步履蹒跚进入诊室。“鲁大夫，我的膝关节疼痛非常厉害，尤其是走路上楼难以忍受⋯”患者坐在诊椅上边说边递给我一摞检查资料。我习惯性先翻阅患者带来的检查资料，边画图边记录。此时，作为专业医生的我，当然知道引起患者膝关节疼痛的原因。原来，患者今年69岁。2018年初患者参加常规体检，血钙升高，因无任何不适症状，故患者未在意。2018年4月份，患者感到腰痛，到医院检查发现腰椎间盘突出，在积水潭医院骨科行“经皮穿刺球囊扩张式椎体后凸成形术”，术后腰痛好转。2019年4月份，患者到医院复查，血钙高、24小时尿钙升高、甲状旁腺激素升高，当时患者依旧未在意。2019年8月份，患者复查彩超及同位素检查提示：甲状腺右叶下极旁腺瘤。2019年11月份，患者突然出现“肾绞痛”，最后确诊“肾结石”，经对症治疗肾绞痛缓解。2020年10月份，患者再次复查提示“右肾结石、肾输尿管扩张积水”，随后行“肾碎石”，肾结石消失。2021年4月份，患者到医院复查，血钙升高、24小时尿钙升高、甲状旁腺激素升高；CT、B超、同位素检查均提示“右下极甲状旁腺增生”；骨密度检查提示骨量减少、骨质疏松。诊断“原发性甲状旁腺功能亢进症（简称原发甲旁亢）是明确的”。但患者未釆取任何治疗措施。2022年5月份，患者到医院复查，结果与2021年检查结果类似，依旧是“血钙高、甲状旁腺激素升高，甲状腺右下旁腺增生”。值得一提的是，近3年来，患者感到膝关节疼痛，且逐渐加重，现在连走路都需要家人搀扶。虽然患者止痛片吃了不少，但是“头痛医头，脚痛医脚”的方法只能治标,无法根除病灶。经过详细询问患者发病过程以及检查结果，患者近4年出现的“血钙升高、血磷下降、甲状旁腺素异常增生、骨质疏松、肾结石、腰腿及膝关节疼痛等”，这些症状都是“原发性甲状旁腺功能亢进症”的临床表现，换句话说，就是“右叶下极甲状旁腺瘤”在患者身体里作怪！2022年7月下旬，“右下甲状旁腺切除术”如期实施。术后，病理结果证实术前推断，患者所有的实验室异常指标也均恢复正常。术后三天，困扰患者多年的骨关节痛缓解了，轻盈的脚步告别了此前的蹒跚步履。（该视频是征得患者本人及家属同意拍摄的，感谢患者家属协助拍摄）【原发甲旁亢科普知识】一、原发甲旁亢概念“原发性甲状旁腺功能亢进症”是指甲状旁腺本身病变，导致合成与分泌过多的甲状旁腺激素，引起骨骼、肾脏、消化系统、神经系统病变和钙磷代谢紊乱。因其发病隐蔽，缺乏特征性表现，临床容易误诊。近年来，此病有上升趋势，仅次于糖尿病和甲状腺功能亢进症。二、原发性甲旁亢(PHPT)的三种病理分型l、单发甲状旁腺腺瘤(singleparathyroidadenoma)这是甲旁亢的最常见原因。甲状旁腺的4个腺体之一被高功能腺瘤所取代，后者自主性分泌过量的PTH，致使血钙升高，而其他腺体的功能被抑制。2、弥漫性甲状旁腺增生(diffuseparathyroidhyperplasia)不常见。两个以上腺体的分泌细胞过度增生，分泌过量的PTH。病因不明。3、甲状旁腺癌(parathyroidcarcinoma)极罕见，并且只发生于4个腺体之一。肿瘤使血钙、PTH显著升高。一般肿瘤触诊可及。三，原发性甲旁亢临床表现甲状旁腺功能亢进主要有三种类型的临床表现：①肾型：约占70％，主要表现为尿路结石。与PHPT时尿中磷酸盐排出增多、碱性增强，有利于钙盐成石有关。在系统检查尿路结石患者中，约4％发现甲状旁腺腺瘤。②骨型：约占10％。表现为骨骼广泛的脱钙及骨膜下骨质吸收。严重者称为全身纤维囊性骨炎(Vonrecklinghausen病)。X线示骨质疏松、皮质变薄、骨骼变形及骨内多数透明的囊肿影。病变骨呈结节状增厚、凹凸不平或弯曲；常伴疼痛，容易发生病理性骨折。③肾骨型：约占20％，为以上两者的混合型，表现为尿路结石和骨骼脱钙病变。患者中，约10％因血钙过高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指肠溃疡，部分患者可因胰石梗阻继发胰腺炎。四、原发甲旁亢的诊断上述临床表现加血钙＞3.0mmol/L，血磷＜0.65～0.97mmol/L，血中碱性磷酸酶升高，尿钙排出增高，低钙试验（限制钙人量3.75mmol/d，3～5天）尿钙排出量高于5mmol/24h即可确诊。另外，完整PTH链测定可帮助确诊五、原发甲旁亢的治疗手术有立竿见影之效。术后有可能出现暂时性的低钙，通过补钙可以缓解。除手术风险过大、不能耐受手术者，所有有临床症状的患者都适宜手术治疗。由于甲状旁腺位置变异较大，术前可利用放射性示踪剂、超声、CT、MRI等方法对其进行定位，减少手术难度及复发可能。如果有以下表现者，均应考虑原发甲旁亢的可能，不可轻心大意：1．腰痛、全身骨关节疼痛与气候变化无关，并且抗风湿治疗无效者；2．反复发作的泌尿系统结石、肾盂肾炎，尤其双侧同时发病者；3．反复发作的急性胃肠炎、慢性胰腺炎、顽固性便秘等，常规治疗无效者。2022年07月21日282
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王培松副主任医师 吉林大学第一医院 甲状腺外科 【引用本文】中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会. 慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践中国专家共识（2021版）[J].中国实用外科杂志,2021,41(8):841-848.慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践中国专家共识（2021版）中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会中国实用外科杂志,2021,41(8):841-848通信作者：田文，E-mail：tianwen301_cta01@163.com；贺青卿，E-mail：heqingqing@yeah.net 慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）已成为影响公共卫生健康的全球性问题。据统计，我国CKD的患病率估计为10.8%（11.7%~15.1%）［1-2］。继发性甲状旁腺功能亢进（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）是CKD病人常见的并发症之一，临床表现为甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）升高，持续性高磷、高钙或低钙血症，可导致皮肤、骨骼及心脑血管等多系统疾病，严重影响病人的生活质量和长期生存。对于内科治疗无效的顽固性或进展性SHPT病人，外科手术仍是最有效的治疗手段。但SHPT病人常伴有严重的心脑血管疾病、骨代谢异常、凝血功能障碍及严重的术后低钙血症等,手术风险大，围手术期处理难度高。因此，临床开展SHPT外科治疗需要多学科协作［3］。虽然美国肾病基金会、改善全球肾脏病预后组织（KidneyDisease：ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO）及中华医学会肾脏病学分会等颁布的国内外指南对SHPT的手术适应证和手术方式进行了推荐，但并未提供整个围手术期操作的指导意见。因此，为规范手术方式、提高疗效、降低手术并发症发生率和术后复发率，协助临床医师规范、安全有效地开展SHPT的外科治疗，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会组织国内相关专家制定本共识，为临床实践提供参考和指导。 本共识证据等级及推荐等级系统基于已发表的文献为基础，并兼顾实践的灵活性。采用标准见表1、2。1 术前定性与定位诊断SHPT的诊断包括定性诊断和定位诊断。结合病人病史、临床症状及实验室检测PTH水平可作出SHPT的定性诊断。甲状旁腺由咽部内胚层发育而来，但上下位甲状旁腺起源不同，且在胚胎发育过程中迁移距离不同。因此，存在甲状旁腺数目和位置的变异。一项纳入7005例甲状旁腺手术病人的Meta分析结果显示，81.4%的病人有4枚甲状旁腺，15.9%的病人存在解剖变异［4］，术前甲状旁腺数目和定位不准确是术后甲状旁腺功能亢进（HPT）持续状态的常见原因。因此，术前精确定位对成功实施甲状旁腺手术具有至关重要的作用。常用的术前定位方法包括高频超声检查、99mTc-甲氧基异丁基异腈（99mTc-methoxyisobutylisonitrile,99mTc-MIBI）双时相平面显像、单光子发射计算机断层摄影术联合同机CT扫描图像融合技术（SPECT-CT）、CT及MRI等。1.1 临床表现 SHPT病人长期甲状旁腺素水平升高和血钙、血磷异常，可引起多系统损害。（1）骨骼系统：高全段甲状旁腺激素（intactparathyroidhormone，iPTH）促进骨吸收和骨转换，动员骨钙入血，造成严重骨痛、骨质疏松、骨骼畸形、关节周围病变及病理性骨折等。（2）循环系统：异位钙化于心血管及心肌，引起动脉硬化、心脏传导系统及瓣环钙沉积，继而导致心功能下降、心律失常，严重时可引起心功能衰竭、心源性猝死。（3）神经及精神系统：周围神经炎、失眠、精力不集中、抑郁、脑电波异常、辨识力差、认知障碍、易激惹等。（4）造血系统：因骨髓纤维化及促红细胞生成素抵抗引起中重度贫血等。（5）其他：皮肤瘙痒、皮肤及软组织肿瘤样钙化、钙化防御、营养不良等［5-7］。1.2 实验室检查1.2.1 钙磷代谢调节指标 包括PTH、降钙素及25羟维生素D。1.2.2 骨代谢指标 碱性磷酸酶（alkalinephosphatase,ALP）、骨特异性碱性磷酸酶（bone-specificalkalinephosphatase，BAP）、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（tartrateresistantacidphosphatase，TRAP5b）、骨钙蛋白（osteocalcin，OC）、骨钙素（boneglaprotein，BGP）等。通过检测血清中骨代谢生化指标水平，可评价骨代谢状态，指导围手术期预防骨折等相关不良事件。1.3 影像学检查1.3.1 高频超声 具有操作简便无创、空间分辨率高、价格低廉及可重复性强等特点，兼具血流动力学和形态结构学检测功能，可通过超声确定病变甲状旁腺的位置、体积、形态、血供以及与周围组织的解剖学关系等，并同时评估甲状腺是否存在病变。高频超声检查定位甲状旁腺的灵敏度与特异度受病人颈部长短、粗细程度及骨骼畸形等解剖学因素、甲状旁腺增生状态、设备、尤其是检查者经验的影响而相差较大，三维超声、弹性成像等技术是有益的补充。此外，超声引导下甲状腺结节或颈部可疑结节细针穿刺细胞学检查联合洗脱液甲状腺球蛋白（Tg）或PTH检查可用于甄别甲状腺结节和淋巴结性质，定性颈部的异位甲状旁腺或复发移植物，协助制定合理手术方式和范围。超声检查的局限性主要体现在难以发现体积较小（直径＜5mm）及异位至胸骨后或纵隔等部位的甲状旁腺，难以鉴别病理学改变，如甲状旁腺增生还是甲状旁腺腺瘤等［8-10］。建议由相对固定且经验丰富的超声医师或手术医师进行常规术前超声检查。1.3.2 99mTc-MIBI双时相平面显像与SPECT-CT MIBI平面作为一种功能性显像方法，对甲状旁腺病变的诊断及发现异位甲状旁腺均有极高价值，但易受甲状旁腺体积、合并囊性变、纤维化、出血坏死等病理学及功能状态等影响，有一定的假阴性和假阳性率。SPECT-CT兼具功能和解剖学影像的优点,可获取精确解剖位置，提高诊断的敏感度及精确度，对SHPT再次手术定位病变甲状旁腺价值更高。近年报道的18F-氟代胆碱作为一种更敏感的功能性显像的核医学检查，对于SHPT具有优越性，成为SHPT的更理想的定位方法［8,10-12］。1.3.3 MRI 具有良好的软组织分辨率，能显示清晰的解剖结构，且没有电离辐射。与正常甲状腺组织相比，甲状旁腺在T1加权成像（T1WI）中常表现为等或稍低信号，T2加权成像（T2WI）则表现为高或高低混杂回声信号。MRI检查应用于SHPT的局限性是检查时间长、花费高，使用率低［13-14］。1.3.4 薄层或强化CT、四维CT CT成像速度快，分辨率高，采用薄层扫描结合重建技术可获取甲状旁腺病变的立体影像,显示甲状旁腺与周围组织的解剖关系，有助于术前获取精确定位，但易受周围淋巴结等密度相当组织的影响造成假阴性。 推荐意见1：建议将高频超声联合MIBI、SPECT-CT核素显像或18F-氟代胆碱显像作为初次手术或SHPT复发或持续状态再次手术术前定位诊断的首选方法（证据等级：B；推荐等级：B）；在无条件开展SPECT-CT时，建议由多学科综合治疗协作组（multi-disciplinaryteam，MDT）中的影像学医师进行高频超声联合薄层CT检查，作为术前定位方法（证据等级：D；推荐等级：C）。2 手术指征与禁忌证2.1 手术指征 参考肾病预后质量（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative，K/DOQI）指南、KDIGO指南及中华医学会肾脏病学分会制定的指南或专家共识［6,15-18］，结合国内SHPT治疗现状，内科治疗无效的难治性HPT建议手术治疗的具体标准如下：（1）临床表现，包括严重的骨痛、骨质疏松、肌痛、皮肤瘙痒等严重影响生活质量的症状。（2）对钙敏感受体激动剂、维生素D及其类似物等药物抵抗，内科治疗无效的高钙血症或高磷血症。（3）持续性iPTH＞800ng/L（参考值15～65ng/L）。（4）超声检查提示至少1枚甲状旁腺增大且直径＞1cm或最大体积＞500mm3或99mTc-MIBI显示高密度影。（5）甲状旁腺热消融、无水酒精注射等治疗无效。 2.2 手术禁忌证 （1）严重骨骼畸形无法显露颈部术区者。（2）合并严重心、肺、脑功能障碍，肿瘤等全身性疾病不能耐受麻醉者。（3）严重凝血功能障碍。（4）未能控制的严重高血压。（5）各类感染急性期。 推荐意见2：符合“2.1手术指征”中（1）（2）（4）伴持续性iPTH＞600ng/L或（2）（3）（4）或（4）（5）均建议手术。（证据等级：B；推荐等级：B）3 术前准备与评估维持性透析病人多合并心血管疾病，围手术期并发症发生率和死亡风险高。Kim等［19］研究发现，随着医务人员对SHPT认识和围手术期管理水平的提高，住院病人死亡率可低至0.8%，但合并心力衰竭的病人死亡率增加4.23倍，合并外周血管疾病的死亡风险增加4.59倍。因此，术前充分的准备和评估对于安全实施手术至关重要。（1）建议组建MDT，主要包括肾脏病科、甲状腺外科、耳鼻咽喉科、麻醉科、心内科、超声科、核医学科、重症监护科、内分泌科、检验科及病理科等。由MDT团队确定病人手术前后管理职责，综合评估团队自身综合处理SHPT的能力、评估SHPT病人的手术适应证、手术风险、围手术期管理、术后管理及随访等［20］。（2）术前检查：①血液检验评估凝血状态，血常规、感染指标、肝肾功能、心肌酶谱、心肌肌钙蛋白、甲状腺和甲状旁腺功能，血生化（钙、磷、钾）等电解质情况；②心脏和腹部超声、胸部X线平片、心电图、肺功能检查等常规术前检查；③骨代谢标记物及骨密度测定，有条件可行骨穿刺活检评价骨代谢状况；④胸廓畸形病人需要做肺功能检查。（3）心肺功能评估：血液透析的病人多存在左心室肥大，可导致心力衰竭。术前评估还要综合考虑心血管功能障碍、贫血、容量不足、药物代谢的改变等因素。①详细的病史采集与体格检查有助于发现CKD病人合并心脏疾病的病因线索与评估严重程度。②根据胸部X线平片、肺功能检查、血气分析积极控制肺部炎症，调整肺功能状态。③控制高血压，术前血压控制在收缩压≤180mmHg（1mmHg=0.133kPa）和舒张压≤90mmHg。④根据心肌梗死血清标记物、心电图、心脏彩超检查全面评估心功能状态，积极改善充血性心力衰竭或（和）缺血性心脏病，使病人心功能活动状态代谢当量>4METs，同时根据麻醉及手术要求调整或停用某些药物，如阿司匹林、氯吡格雷等［21］。整个围手术期采用限制高钾饮食、优化液体的管理策略，避免透析间期体重增长过多，血容量过大导致心力衰竭。（4）术前应尽可能确定手术范围，如合并甲状腺癌等需外科治疗的疾病，尽量同期进行手术治疗。（5）术前行彩超检查评估甲状腺，可通过细针穿刺针吸细胞学及基因检测等方法确定甲状腺结节性质。而对性质待定的颈部结节进行细针穿刺洗脱液Tg、降钙素或PTH检查，有助于确诊转移淋巴结或异位甲状旁腺等［22-23］。（6）加强术前宣教。部分SHPT病人有焦虑、抑郁、易激惹等心理异常，对手术存在不同程度的焦虑或恐慌情绪，严重的负面情绪会造成不良的应激反应，影响手术顺利进行或术后康复。因此，医务人员应在病人入院后通过不同形式向病人及其家属介绍顺利度过围手术期的相关知识并给予建议，如防跌倒、控制饮食及术后低钙症状的处理等。（7）血液透析病人选择透析间歇期进行手术，术前24h常规行4h血液透析，透析抗凝改用普通肝素抗凝，手术当天不透析或无肝素透析或枸橼酸盐透析。术前存在高钾血症的病人建议适当增加透析剂量予以纠正，透析前应该由透析医生评估达到干体重状态，避免水负荷过多导致心力衰竭，教育病人低钾饮食，以减少术中或术后发生高钾血症风险。腹膜透析病人术前常规透析，术后更换为正常钙浓度的腹膜透析液，建议术前排空透析液。（8）有条件的单位可术前2h静脉注射99mTc-MIBI，备术中γ-探测仪探测异位甲状旁腺。 推荐意见3：建议组建MDT团队，有助于外科治疗SHPT的临床管理工作安全、顺利开展。（证据等级：C；推荐等级：B） 推荐意见4：由MDT制定团队内不同科室管理SHPT病人的职责和工作流程，评估SHPT病人的手术适应证、手术风险及围手术期管理等。（证据等级：C；推荐等级：B） 推荐意见5：血液透析病人建议术前24h内透析，使用低分子肝素者可改用普通肝素抗凝，手术当天如需要，可行无抗凝剂或枸橼酸钠抗凝透析。（证据等级：D；推荐等级：C） 推荐意见6：建议术前评估甲状腺结节，可通过细针穿刺针吸细胞学、基因检测及洗脱液延伸检查尽可能确定手术范围。（证据等级：C；推荐等级：B） 推荐意见7：为预防心力衰竭或电解质紊乱，围手术期严格控制液体量并嘱低钾饮食。（证据等级：D；推荐等级：C）4 手术方式目前，国内外尚无充足的循证医学证据证实何种手术方式更佳，手术方式的选择除考虑降低手术并发症发生率及持续SHPT发生率外，还要考虑保留足够的甲状旁腺功能及潜在肾移植的可能，具体手术方式根据病人的个体情况和外科医师的经验选择。4.1 甲状旁腺全切除术（totalparathyroidectomy，tPTx） 即切除全部甲状旁腺，不做原位保留或移植甲状旁腺组织。tPTx可降低持续SHPT复发的发生率，减少颈部再次手术的风险，缩短手术时间［24-26］。但tPTx术后可能导致永久性甲状旁腺功能减退和无动力性骨病，可能需要长期补充钙剂、骨化三醇。目前，相关研究结果提示tPTx术后部分病人仍可检测到PTH，甚至维持在正常水平，其来源可能是胸腺中静止的同源甲状旁腺细胞激活或术中残留的甲状旁腺［25］。如病人有肾移植意愿，不宜选择tPTx。4.2 甲状旁腺全切除加自体移植术（totalparathyroidectomywithautotransplantation，tPTx+AT） 即切除全部甲状旁腺，术中留取体积最小且非结节状增生的甲状旁腺组织30～60mg，切成1mm×1mm×1mm颗粒种植于病人胸锁乳突肌或非造瘘的前臂肱桡肌。随着甲状旁腺组织低温保存技术的进步，移植时机可选择即时自体移植和延时自体移植，延时自体移植的弊端主要是随着冷冻时间的延长，甲状旁腺功能和活性下降，建议冷冻时间＜2年。此手术方式既能有效缓解SHPT症状，又能避免术后永久性甲状旁腺功能减退和顽固性低钙血症。移植腺体组织量和移植物的选择与术后复发率密切相关［26-29］。移植部位宜遵循方便术后功能监测和复发后取出的原则。移植部位建议用不可吸收材料标记，便于复发后再次手术寻找移植物。4.3 甲状旁腺次全切除术（subtotalparathyroidectomy，sPTx） 即行充分颈部探查后，切除3.5枚甲状旁腺。sPTx术后顽固性低钙血症发生率低，但容易复发。因初次手术探查后引起的术区粘连、解剖结构紊乱，复发后再次手术困难，故该手术方式已经较少使用［30］。但有学者将该术式改良，留取最小最接近正常带有血供的甲状旁腺组织，大小约1mm×2mm×3mm，发现术后严重低钙血症的发生率低于tPTx，而复发率远低于传统的sPTx。 推荐意见8：建议根据病人的个体情况和MDT意见选择手术方式，有肾移植意愿的病人，建议首选tPTx+AT。（证据等级：B；推荐等级：B）5 手术操作要点及术中辅助手段5.1 麻醉与体位 依据病人病情选择喉罩、气管插管全身麻醉或颈丛神经阻滞麻醉，取半卧位，头后仰，充分显露术区。（1）术中加强监护，包括有创动脉血压、中心静脉压、脉搏、血氧饱和度、体温、术中血气检测等。（2）术中输液量过多会加重心脏负荷，有诱发心力衰竭的风险，故应综合评估病人心功能状态、围手术期出入量、出血量等进行目标导向性输液。5.2 手术入路选择 （1）开放性手术切口可选择低位顺皮纹领式弧形切口，结合病人体形及术前定位情况进行调整。（2）内镜手术，如机器人手术或腔镜手术，可选择胸前入路或双侧乳晕腋窝入路，内镜手术时间长，手术风险及难度更大，此类术式术后复发的风险可能增加，建议由腔镜手术经验丰富的专科医师实施［31-32］。5.3 手术探查范围 建议由甲状旁腺外科手术经验丰富的医生操作，如术中探查少于4枚甲状旁腺，或术中甲状旁腺激素检测结果提示有残留甲状旁腺，除探查甲状旁腺的正常解剖位置外，还需探查有无异位甲状旁腺。应注意气管后方、胸腺、食管周围、颈动脉鞘、甲状腺腺体内及前纵隔等异位好发部位（图1、2）。据文献报道，胸腺是最常见的甲状旁腺异位位置，胸腺内异位甲状旁腺发生率为14.8%～45.3%，如术中未探查到或未切除所有甲状旁腺时可以选择切除胸腺［33］。如甲状腺腺体较大，上位甲状旁腺探查困难，可游离甲状腺上极。切除甲状旁腺时要确保甲状旁腺被膜完整，必要时可同时切除部分周围纤维脂肪组织，以防止术区种植。术中切除甲状旁腺后常规送快速冰冻切片病理学检查，确定切除组织是否为甲状旁腺以及是否合并肿瘤。5.4 手术终点的判定 SHPT病人常伴有多系统基础疾病，应尽可能缩短手术时间，评估手术获益与病人耐受手术能力。以下情况应适时终止手术：（1）术中切除4枚甲状旁腺并行快速冰冻切片病理学检查证实，术前影像学检查无异位或额外甲状旁腺；（2）关于术中甲状旁腺素测定（intraoperativeparathyroidhormoneassay，IOPTH）标准，建议甲状旁腺切除后20min检测iPTH较术前下降80%，但目前IOPTH测定需时较长，使其临床应用受限［3,5,34-35］。如病人耐受手术能力差，应由经验丰富的外科医生结合术前定位和术中甲状旁腺数目、体积等确定合理手术方式，尽快完成手术，不必等待快速冰冻切片病理学检查或IOPTH结果等。5.5 异位甲状旁腺的处理 异位甲状旁腺初次手术遗漏或无法经颈部入路切除是造成SHPT术后持续状态的常见原因。异位甲状旁腺的处理建议由MDT团队分析99mTc-MIBI、SPECT-CT显像及超声检查定位结果，结合病人的个体情况选择合理的手术方式。异位的上位甲状旁腺如术前定位准确通常可经颈部手术切口切除。上纵隔是下位甲状旁腺最常见的异位位置，部分位置靠下的胸腺内甲状旁腺无法经颈部手术切口完成者，可以选择联合胸外科经剑突下入路在腔镜下行全胸腺切除［36-37］。5.6 合并甲状腺疾病的处理 在精准术前评估前提下兼顾甲状腺疾病和SHPT的治疗，如术中麻醉状况允许，甲状腺癌患侧腺叶加中央区淋巴结清扫是最小手术范围，颈侧区淋巴结根据术前评估情况决定是否清扫。对于不能耐受长时间手术的病人，在行甲状旁腺全切除的同时，也可选择仅切除患侧甲状腺腺叶甚至姑息切除。甲状腺手术后术区瘢痕粘连，解剖结构紊乱，再次手术风险较大，建议SHPT合并甲状腺疾病手术中尽可能切除全部甲状旁腺［22-23,38］。5.7 术中辅助手段5.7.1 术中γ-探测仪 γ-探测仪术中探及甲状旁腺区时计数会显著增高，临床实际应用中对寻找异位及复发甲状旁腺应用价值更高。因需要核医学科术前给药，且γ射线探测客观条件要求严格，故γ-探测仪临床应用范围有限。5.7.2 纳米炭负显像 活性纳米炭具有高度的淋巴系统趋向性，术中如甲状旁腺与淋巴结或甲状腺结节不易区分，可术前行超声引导下或术中甲状腺腺体内注射0.1mL，用于区分甲状旁腺、淋巴结或甲状腺结节，通过纳米炭负显像发现甲状旁腺。此外，纳米炭还可作为染料用于再次手术或可疑甲状旁腺术前定位标记。5.7.3 IOPTH IOPTH是甲状旁腺手术中的一种功能性诊断方法，可协助判断有无残留甲状旁腺并预测手术是否成功。iPTH在人体内主要经过肝脏和肾脏代谢，肾功能正常时半衰期约2min，SHPT病人肾功能不全影响血浆清除率，iPTH清除率降低，半衰期约5min。目前临床上普遍使用的是第二代免疫测定技术检测iPTH，但第二代免疫测定技术检测iPTH受7～84PTH为主的片段PTH影响，因此，IOPTH判定SHPT手术成功及预后的标准尚存争议［35］。5.7.4 其他术中辅助手段或新技术的应用 超声刀、双极电凝等能量器械、术中神经监测系统、免疫荧光显像技术等新技术的应用为安全、精准、微创甲状旁腺手术提供了更多的技术支持。5.8 常见手术并发症的预防5.8.1 喉返或喉上神经损伤 喉返神经可存在变异，此为意外损伤的最常见原因，有条件时术中可借助神经监测系统识别显露喉返神经。增生的上位甲状旁腺与喉返神经入喉点和喉上神经外侧支距离较近，或异位于入喉点内侧，体积较大的下位旁腺可能位于神经背侧，显露不清晰可造成永久性损伤，而暂时性损伤多由于术中分离牵拉等导致。手术操作应注意：（1）动作轻柔，避免过度牵拉。（2）若使用超声刀或双极电凝等能量器械，功能面宜远离神经或保持＞2mm距离。（3）保持术野清晰，不盲目离断组织。（4）紧贴甲状腺被膜操作，贴近甲状腺上、下极处理血管［39-40］。5.8.2 术后出血 由于SHPT病人长期血液透析、血小板和凝血因子生成及功能异常、长期使用外源性抗凝药物等原因，造成凝血功能障碍，钙盐异位沉积造成血管硬化等自身因素，术后创面出血是其重要并发症，甚至可能会压迫气管带来致命性影响。术中须仔细止血，并于术区留置负压引流管，术后床旁需常规备气管切开包。对于创面的活动性出血，必须由外科医生处理，及时彻底止血，还须注意术后迟发性出血的可能，必要时补充新鲜冰冻血浆。5.8.3其他并发症 感染、组织水肿等处理等同甲状腺手术。 推荐意见9：建议由腔镜手术经验丰富的专科医师实施腔镜甲状旁腺手术。（证据等级：D；推荐等级：C） 推荐意见10：建议由MDT团队综合评估异位甲状旁腺病人的情况选择合理的个体化处理方式。甲状旁腺异位至上纵隔时可选择联合胸外科经剑突下入路行腔镜全胸腺切除术。（证据等级：D；推荐等级：C） 推荐意见11：如合并需外科治疗的甲状腺疾病，建议术前充分评估，结合术中麻醉状态确定合理的手术范围。（证据等级：C；推荐等级：B） 推荐意见12：术中血PTH水平测定可作为判断有无残留甲状旁腺并预测手术是否成功的功能性诊断方法。（证据等级：B；推荐等级：B） 推荐意见13：SHPT手术中合理应用能量器械、术中神经监测系统等可提高手术效果，减少手术并发症。（证据等级：B；推荐等级：B）6 术后管理术后规范的综合管理有助于维持良好的手术效果。术后建议在MDT模式下联合管理，即术后2～3d病情稳定后转回内科病房处理相关情况及随访。6.1 生命体征监测 甲状旁腺切除术（PTx）后因为血PTH水平迅速下降，骨骼快速摄钙导致低血钙，麻醉、手术应激反应等原因，部分病人易出现乏力、嗜睡、恶心、呕吐等症状，此外，由于长期透析导致心脑血管异位钙化、心室肥厚及泵血功能异常等原因，循环系统的自身调节能力降低，因此须预防低血压、心力衰竭、脑出血、脑梗死及动静脉瘘血栓闭塞等不良事件，在加强生命体征监测的同时，控制液体输入量和超滤量。建议术后24h内即行血液透析，可采用钙浓度为1.50～1.75mmol/L的透析液，注意监测生化指标。术后1周内建议采用无肝素或枸橼酸钠抗凝透析，避免术后出血。腹膜透析病人如术前使用低钙腹膜透析液，术后通常需更换为正常钙浓度的腹膜透析液，宜根据实验室检验结果、摄入量及补钙情况等调整透析模式。6.2 术后生化指标监测 术后第1天监测血清PTH、血清生化指标及ALP等。SHPT病人容易并发电解质紊乱，部分病人围手术期有自发性高钾血症倾向，无肝素透析也可能因透析不充分导致高钾血症，有猝死风险，要注意加强监测并及时调整。术后因骨骼快速摄钙常引起“骨饥饿综合征”，尤其易出现低钙血症，部分病人无明显症状，也可表现为乏力、精神萎靡及纳差，口唇周围、手足麻木感并伴有Chovestek征和Trousseau征等，严重者手足抽搐、病理性骨折、喉肌痉挛、心力衰竭及呼吸心跳骤停等，术后24h内也是最易出现低钙危象的时期，因此，要加强钙磷等生化指标的监测，及时补充钙剂、活性维生素D3及其类似物，防止低钙血症引起不良事件［41-43］。 术前干体重、血ALP及PTH水平是SHPT病人术后出现严重低钙血症的独立危险因素，此外，还要结合病人的年龄、透析龄、血清钙、血红蛋白和白蛋白水平及甲状旁腺体积等，预测病人术后低钙血症的程度，制定个体化补钙方案［41-42］。具体补钙方法可采用微量输液泵维持、静脉注射结合口服钙剂、鼓励病人高钙磷饮食等方法。手术后1周内每4～6h监测血清钙或离子钙（建议监测离子钙），血钙水平趋于稳定后可适当降低监测频率；监测血清磷、ALP每周1次，以后监测频率根据病人血清检测结果和临床症状改善情况适当调整。如血清钙＜1.8mmol/L，给予10％葡萄糖酸钙注射液10～20mL/h（90～180mg元素钙，即1～2支）的速度稀释后予输液泵或静脉滴注，稀释比例建议为1∶1，具体结合血管条件、给药通道及液体量调整，如出现麻木、抽搐等症状，可临时给予10％葡萄糖酸钙注射液10～20mL静推，并随时监测血钙变化情况，根据血钙水平，调整补钙量，维持离子钙＞1.0mmol/L。口服补钙方法，常规给予骨化三醇1.0～2.5μg/d、碳酸钙3～12g/d，分2～3次餐间服用，亦可根据病人情况选择其他葡萄糖酸钙片等口服药物。待病人血清钙持续＞1.8mmol/L，且无明显临床症状，可酌情过渡至口服补钙。血清钙维持在正常范围时，骨化三醇或碳酸钙、葡萄糖酸钙片等根据血钙水平逐步减量。注意病人有无口周、手足麻木和抽搐，若出现低钙血症临床表现可予以临时静脉输注钙剂治疗。术后伴随低钙血症，会出现低磷血症，应鼓励病人高钙磷饮食，如术前曾接受磷结合剂等治疗，则应根据血磷水平调整药量或停药［3,41-42］。在静脉使用葡萄糖酸钙注射液时建议深静脉输液，给药装置可选择中心静脉导管以避免钙剂外渗造成局部组织坏死，抽取静脉血时要避开给药同侧肢体，以免造成检验误差。6.3 术后甲状腺功能监测 PTx会机械性刺激甲状腺或破坏甲状腺血供,部分合并甲状腺疾病的病人同期手术，有可能导致暂时性甲状腺炎、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进甚至短暂性甲状腺毒症的发生，从而引起多系统功能紊乱，甚至可诱发水电解质紊乱、心律失常等，因此术后要监测甲状腺功能［44］。6.4 留置引流管 术区留置负压引流管，术毕注意观察引流液颜色及引流量变化情况，如有出血或积液，可及时发现。引流量＜10mL/24h时可拔除引流管，引流管管理等同甲状腺手术。6.5 术后观察 观察有无声音嘶哑、吞咽时是否呛咳等神经功能状态。其余镇痛、气道管理等同常规甲状腺手术。6.6 复发及持续性甲状旁腺功能亢进的处理 目前尚无SHPT术后复发的统一标准，也是其复发率差异较大的原因之一。持续性甲状旁腺功能亢进（persistenthyperparathyroidism，PHPT）定义为PTx后PTH持续高于参考范围的高限。复发性甲状旁腺功能亢进（recurrenthyperparathyroidism，RHPT）定义为PTx术后PTH降至正常，又逐渐升高并持续6个月以上［45-46］。不同指南对于透析病人的iPTH靶目标范围不尽相同，K/DOQI2003指南推荐血iPTH150～300ng/L，2017年KDIGO指南与2019年中国CKD-MBD指南均推荐为参考值上限的2～9倍［15-16］。临床实践中，PTx后并不能将所有病人的iPTH均有效控制在靶目标范围内，SHPT病人iPTH水平的控制范围和理想的钙磷代谢指标仍需要进一步探索。造成SHPT术后持续或复发的原因主要包括术前定位不准确、移植物复发、超数目或异位甲状旁腺、手术部位残留或遗漏等。主要处理方法包括术后帕立骨化醇或骨化三醇冲击治疗，应用钙剂纠正低钙血症，拟钙剂西那卡塞、降磷药物等为主的内科治疗。如内科治疗无效，需进行影像学检查，确认是移植物复发还是遗留腺体功能亢进，权衡临床危害与再次手术风险的利弊后，再选择采取再次手术或热消融等方法［45-48］。6.7 随访 目前SHPT病人术后随访工作尚未得到足够重视，对病人生存质量的评估尚不充分。建议术后由肾内科或血液净化科医师规范随访SHPT病人，注意有无严重临床状况、饮食控制、口服补钙药物的调整及降磷药物的应用，是否需要再次手术等，规律的随访和及时的内科干预可降低SHPT复发率，提高病人生活质量。 推荐意见14：建议血液透析病人术后次日即行无肝素或枸橼酸抗凝血液透析，有条件可应用高钙透析液；腹膜透析病人如术前使用低钙腹膜透析液，术后通常需更换为正常钙浓度的腹膜透析液，定期根据实验室血钙监测结果调整钙、磷摄入量及补钙情况等。（证据等级：C；推荐等级：B） 推荐意见15：建议加强围手术期电解质监测，及时纠正高钾血症，术后补充钙剂、活性维生素D3及其类似物纠正低钙血症。（证据等级：C；推荐等级：B） 推荐意见16：对于具有术后严重低钙血症等危险因素需要大剂量静脉补钙的病人，建议通过深静脉输液以避免钙剂外渗造成局部皮肤坏死等并发症。（证据等级：D；推荐等级：C） 推荐意见17：PHPT或RHPT实施内科治疗无效，如甲状旁腺定位明确，可以采取再次甲状旁腺手术或热消融等方法。（证据等级：B；推荐等级：B） 推荐意见18：建议在MDT团队框架内，由肾内科等专科主导进行SHPT术后综合管理及远期随访。（证据等级：C；推荐等级：C）7 三发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗部分病人在长期SHPT基础上，因甲状旁腺受长期刺激，增生的腺体已有自主功能，发展成为有自主分泌PTH的腺瘤或腺瘤样结节，即使肾移植成功也不能使甲状旁腺功能恢复正常，出现高钙血症、低磷血症和血清PTH升高，称为三发性甲状旁腺功能亢进（tertiaryhyperparathyroidism，THPT）。对此类病人，临床上需要重点关注病人的移植肾功能、肾性骨病、心血管事件病死率等，目前治疗手段主要是外科手术和以西那卡塞为主的内科治疗［49-50］。 推荐意见19：建议THPT外科治疗的手术方式依据病人的病情选择tPTx+AT或sPTx。（证据等级：D；推荐等级：C）声明：2016年由中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会（ChineseThyroidAssociation，CTA）发布《慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识》，经过5年多的推广及应用，得到了国内甲状（旁）腺外科和肾脏病科同行的广泛认可。然而在应用过程中也反映出该共识的一些不足，如围手术期处理的内容不够全面、没有提供证据等级或给出推荐意见等。因此，CTA、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会再次组织国内甲状腺疾病、肾脏疾病及影像学等领域部分专家，参考国内外现有的临床指南，增加近5年的文献，在2016年版共识基础上修订为本共识，为同道在临床实践中提供参考。 PTx作为治疗慢性肾衰竭SHPT的重要手段，可以改善病人的钙磷代谢紊乱、异位钙化、骨病、心血管疾病等，改善病人生活质量，提高长期生存率。但由于SHPT疾病自身的复杂性，围手术期管理存在诸多不确定性，本共识并不能逐一详尽阐释处理策略，临床医师应该针对病人的不同特点，遵循个体化、多学科合作的原则，选择最佳手术方式，制订合理规范的围手术期处理方案，以获取最佳治疗效果。参考文献（在框内滑动手指即可浏览）［1］ LvJC,ZhangLX.Prevalenceanddiseaseburdenofchronickidneydisease［J］.AdvExpMedBiol,2019,1165:3-15.［2］ ZhangL,WangF,WangL，etal.PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina：across-sectionalsurvey［J］.Lancet,2012,379(9818):815-822.［3］ 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会.慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识［J］.中国实用外科杂志,2016,36(5):481-486.［4］ TaterraD,WongLM,VikseJ,etal.Theprevalenceandanatomyofparathyroidglands:ameta-analysiswithimplicationsforparathyroidsurgery［J］.LangenbeckArchSurg,2019,404(1):63-70.［5］ 周鹏,贺青卿,庄大勇,等.甲状旁腺全切加微量甲状旁腺自体移植术在肾性甲状旁腺功能亢进中的临床应用［J］.中华内分泌外科杂志,2018,12(1):34-38,50.［6］ 国家肾脏疾病临床医学研究中心.中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要［J］.肾脏病与透析肾移植杂志,2019,28(1):52-57.［7］ HeQ,ZhuangD,ZhengL,etal.Totalparathyroidectomywithtraceamountsofparathyroidtissueautotransplantationasthetreatmentofchoiceforsecondaryhyperparathyroidism:asingle-centerexperience［J］.BMCSurg,2014,14:26.［8］ ChenYH,ChenHT,LeeMC,etal.PreoperativeF-18fluorocholinePET/CTforthedetectionofhyperfunctioningparathyroidglandsinpatientswithsecondaryortertiaryhyperparathyroidism:comparisonwithTc-99msestamibiscanandneckultrasound［J］.AnnNuclMed,2020,34(8):527-537.［9］ GwiasdaJ,KaltenbornA,MüllerJA,etal.Ultrasound-basedscoresaspredictorsfornodularhyperplasiainpatientswithsecondaryhyperparathyroidism:aprospectivevalidationstudy［J］.LangenbecksArchSurg,2017,402(2):295-301.［10］ LiX,LiJ,LiY,etal.Theroleofpreoperativeultrasound,contrast-enhancedultrasound,and99mTc-MIBIscanningwithsingle-photonemissioncomputedtomography/X-raycomputedtomographylocalizationinrefractorysecondaryhyperparathyroidism［J］.ClinHemorheolMicrocirc,2020,75(1):35-46.［11］ ChenJ,ZhouQ,FengJ,etal.Combineduseofananocarbonsuspensionand99mTc-MIBIfortheintra-operativelocalizationoftheparathyroidglands［J］.AmJOtolaryngol,2018,39(2):138-141.［12］ ZengM,LiuW,ZhaX,etal.99mTc-MIBISPECT/CTimaginghadhighsensitivityinaccuratelocalizationofparathyroidsbeforeparathyroidectomyforpatientswithsecondaryhyperparathyroidism［J］.RenFail,2019,41(1):885-892.［13］ JiaF,XueY,LiuK,etal.Effectsoftotalparathyroidectomytreatmentonparathyroidhormonelevels,recurrentlaryngealnervefunction,andtherateofinfectioncomplicationsofsecondaryhyperparathyroidismpatientsunderimageinformationhealthmonitoringbymagneticresonanceimaging［J］.NeurosciLett,2020,735:135195.［14］ 叶颖,吴文浩,王国杰,等.血液透析继发甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺病变的MRI特征［J］.中国医学影像学杂志,2019,27(2):139-143.［15］ KettelerM,BlockGA,EvenepoelP,etal.Diagnosis,evaluation,prevention,andtreatmentofchronickidneydisease-mineralandbonedisorder:synopsisofthekidneydisease:improvingglobaloutcomes2017clinicalpracticeguidelineupdate［J］.AnnInternMed,2018,168(6):422-430.［16］ KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKD-MBDUpdateWorkGroup.KDIGO2017clinicalpracticeguidelineupdateforthediagnosis,evaluation,prevention,andtreatmentofchronickidneydisease-mineralandbonedisorder(CKD-MBD)［J］.KidneyIntSuppl(2011),2017,7(1):1-59.［17］ 程若川,苏艳军.我国外科治疗肾性继发性甲状旁腺功能亢进的适应证与风险思考［J］.中国临床新医学,2019,12(3):241-246.［18］ 于芳,贺青卿.治疗肾性甲状旁腺功能亢进首选西那卡塞还是外科手术?［J］.中华内分泌外科杂志,2018,12(2):92-95.［19］ KimSM,LongJ,Montez-RathME,etal.RatesandoutcomesofparathyroidectomyforsecondaryhyperparathyroidismintheUnitedStates［J］.ClinJAmSocNephrol,2016,11(7):1260-1267.［20］ 陈海珍,陈曦.肾性继发性甲状旁腺功能亢进症的多学科协作治疗［J］.外科理论与实践,2018,23(2):103-107.［21］ 陈雪娇,尹毅青,布特格勒其,等.继发性甲状旁腺功能亢进患者术前心功能评估［J］.中日友好医院学报,2018,32(6):339-341.［22］ 周鹏,庄大勇,贺青卿,等.肾性甲状旁腺功能亢进合并甲状腺癌手术方式的探讨［J］.中国血液净化,2020,19(7):454-457.［23］ 胡亚,廖泉,牛哲禹,等.甲状旁腺功能亢进合并分化型甲状腺癌384例诊治分析［J］.中国实用外科杂志,2014,34(4):329-331.［24］ 王海峰,张凌,姚力,等.三种不同甲状旁腺切除术治疗继发性甲状旁腺功能亢进425例疗效比较［J］.中国血液净化,2016,15(9):455-458.［25］ SchlosserK,BartschDK,DienerMK,etal.Totalparathyroidectomywithroutinethymectomyandautotransplantationversustotalparathyroidectomyaloneforsecondaryhyperparathyroidism:resultsofanonconfirmatorymulticenterprospectiverandomizedcontrolledpilottrial［J］.AnnSurg,2016,264(5):745-753.［26］ LiC,LvL,WangH,etal.Totalparathyroidectomyversustotalparathyroidectomywithautotransplantationforsecondaryhyperparathyroidism:systematicreviewandmeta-analysis［J］.RenFail,2017,39(1):678-687.［27］ 吕凛生,李少敏,叶玉球,等.不同术式治疗继发性甲状旁腺功能亢进临床疗效的Meta分析［J］.中华肾脏病杂志,2019,35(12):914-921.［28］ 许彬彬,徐群,段建春,等.自体移植方式选择在慢性肾脏病患者继发性甲状旁腺功能亢进后甲状旁腺全切术中应用Meta分析［J］.医学理论与实践,2020,33(22):3700-3703.［29］ 乔楠,付庆锋,李鸿博,等.继发性甲状旁腺功能亢进外科治疗中甲状旁腺自体移植现状［J］.中国实用外科杂志,2019,39(4):379-381.［30］ FilhoWA,vanderPlasWY,BresciaMDG,etal.Qualityoflifeaftersurgeryinsecondaryhyperparathyroidism,comparingsubtotalparathyroidectomywithtotalparathyroidectomywithimmediateparathyroidautograft:Prospectiverandomizedtrial［J］.Surgery,2018,164(5):978-985.［31］ 周鹏,庄大勇,贺青卿,等.达芬奇机器人甲状旁腺全切加部分腺体自体移植术治疗肾性甲状旁腺功能亢进［J］.中华普通外科杂志,2018,33(1):49-52.［32］ HeQ,ZhuJ,ZhuangD,etal.Robotictotalparathyroidectomybytheaxillo-bilateral-breastapproachforsecondaryhyperparathyroidism:afeasibilitystudy［J］.JLaparoendoscAdvSurgTechA,2015,25(4):311-313.［33］ SchneiderR,WaldmannJ,RamaswamyA,etal.Frequencyofectopicandsupernumeraryintrathymicparathyroidglandsinpatientswithrenalhyperparathyroidism:analysisof461patientsundergoinginitialparathyroidectomywithbilateralcervicalthymectomy［J］.WorldJSurg,2011,35(6):1260-1265.［34］ OheMN,SantosRO,KuniiIS,etal.IntraoperativePTHcutoffdefinitiontopredictsuccessfulparathyroidectomyinsecondaryandtertiaryhyperparathyroidism［J］.BrazJOtorhinolaryngol,2013,79(4):494-499.［35］ ZhangL,XingC,ShenC,etal.DiagnosticaccuracystudyofintraoperativeandperioperativeserumintactPTHlevelforsuccessfulparathyroidectomyin501secondaryhyperparathyroidismpatients［J］.SciRep,2016,6:26841.［36］ 杜海磊,朱良纲,车嘉铭,等.纵隔异位甲状旁腺的外科治疗［J］.外科理论与实践,2016,21(4):318-320.［37］ 管珩,李沛,朱预,等.异位甲状旁腺功能亢进症的外科治疗-66例报告［J］.中华普通外科杂志,2014,29(6):455-459.［38］ 葛益飞,杨光,王宁宁,等.尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者合并甲状腺癌的临床分析［J］.中华肾脏病杂志,2015,31(11):860-861.［39］ HeQ,ZhuangD,ZhengL,etal.Harmonicfocuscomparedwithclassichemostasisduringtotalparathyroidectomyinsecondaryhyperparathyroidism:aprospectiverandomizedtrial［J］.AmSurg,2014,80(12):E342-345.［40］ 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会.甲状腺外科能量器械应用专家共识(2017版)［J］.中国实用外科杂志,2017,37(9):992-997.［41］ LiuJ,HuangQ,YangM,etal.Riskfactorspredictingseverehypocalcemiaaftertotalparathyroidectomywithoutautotransplantationinpatientswithsecondaryhyperparathyroidism［J］.JIntMedRes,2020,48(1):300060519897505.［42］ 杨光,王宁宁,查小明,等.维持性血液透析患者甲状旁腺切除术后发生骨饥饿综合征的影响因素［J］.中华肾脏病杂志,2019,35(8):568-574.［43］ KritmetapakK,KongpetchS,ChotmongkolW,etal.Incidenceofandriskfactorsforpost-parathyroidectomyhungrybonesyndromeinpatientswithsecondaryhyperparathyroidism［J］.RenFail,2020,42(1):1118-1126.［44］ 孔令泉,邹宝山,李浩,等.肾性继发性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺切除术后并发甲状腺毒症的防治［J］.中华内分泌外科杂志,2019,13(4):265-268.［45］ 周鹏,贺青卿,庄大勇,等.持续性和复发性肾性甲状旁腺功能亢进的外科治疗［J］.中华普通外科杂志,2019,34(9):766-770.［46］ 花瞻,张凌,李程,等.继发性甲状旁腺功能亢进症的再手术临床分析［J］.中华外科杂志,2018,56(6):442-446.［47］ AbruzzoA,GiovialeMC,DamianoG,etal.Reoperationforpersistentorrecurrentsecondaryhyperparathyroidism［J］.ActaBiomed,2017,88(3):325-328.［48］ SunW,LiuJ,ZhangH,etal.Ameta-analysisofintraoperativeneuromonitoringofrecurrentlaryngealnervepalsyduringthyroidreoperations［J］.ClinEndocrinol(Oxf),2017,87(5):572-580.［49］ 李小磊,庄大勇,周鹏,等.三发性甲状旁腺功能亢进的外科与西那卡塞内科治疗的对比分析［J］.国际外科学杂志,2018,45(12):845-849.［50］ 张妍妍,王培松,王雪薇,等.三发性甲状旁腺功能亢进症诊治进展［J］.中华内分泌外科杂志,2020,14(1):83-86.（2021-06-02收稿）版权声明本文为《中国实用外科杂志》原创文章。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑部获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中国实用外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！2022年04月22日1383
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王培松副主任医师 吉林大学第一医院 甲状腺外科 【引用本文】中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组，中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会. 原发性甲状旁腺功能亢进症围手术期处理中国专家共识（2020版）[J].中国实用外科杂志,2020,40(6):634-638.原发性甲状旁腺功能亢进症围手术期处理中国专家共识（2020版）中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会中国实用外科杂志,2020,40(6):634-638通信作者：刘金钢，E-mail：liujg1347@sina.com;廖泉，E-mail：lqpumc@126.com;代文杰，E-mail：davidhmu@163.com 甲状旁腺是人体重要的内分泌腺体之一，其分泌的甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）可直接或间接作用于骨、肾和小肠等组织器官，调节和维持血钙水平。甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism，HPT），简称甲状旁腺功能亢进，是由于甲状旁腺激素主动或被动分泌过多而导致的钙磷及骨代谢紊乱，从而引起的一组特殊临床综合征。甲状旁腺功能亢进在临床上可分为原发性、继发性和三发性3种，以原发性和继发性甲状旁腺功能亢进多见。原发性甲状旁腺功能亢进症（primaryhyperparathyroidism，PHPT）发病原因包括甲状旁腺腺瘤、增生和癌，病变腺体可单发也可多发，其中85%的PHPT是由单发腺瘤引起的。 甲状旁腺切除术是PHPT最有效治疗手段，而围手术期处理是PHPT病人手术治疗的重要环节。为规范PHPT围手术期处理，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组、中国研究型医院学会甲状腺及骨代谢疾病专业委员会特制定本专家共识。1 术前实验室检查典型PHPT实验室检查表现是高钙血症、低磷血症、高钙尿症、高磷尿症和高PTH血症。此外，根据血清钙水平可有高血钙性PHPT和正常血钙性PHPT，也有极少数和血钙水平不匹配的血清PTH正常的PHPT。实验室检查对于PHPT病人的诊断及鉴别诊断具有重要作用。1.1 血清总钙和血清游离钙 血清总钙（通常称为血钙）的测定在PHPT病人中最常用。血清中钙的分布特点是50%以游离钙存在，10%与阴离子结合，40%与蛋白结合。为了减少血清白蛋白对血钙的影响，血清总钙需要通过实测血清白蛋白进行校正。校正公式：校正后的血钙（mg/dL）=（0.8x［4.0–实测血清白蛋白（g/dL）］）+实测血钙（mg/dL）。 血清游离钙是血液中直接发挥作用的钙成分，因此，在判断血钙水平方面较血清总钙更为准确，其不受血清白蛋白的影响。但由于血清游离钙测定对血样的抽取、保存和检测条件要求较为严格，故仅能在部分医疗机构中开展。但对于疑诊正常血钙的PHPT病人，即PTH升高而多次校正后的血清总钙均正常，须检测血清游离钙水平［1-3］。1.2 血清PTH 血清PTH是由多种PTH片段构成的，目前常用的二代免疫法测出的PTH是全片段PTH（intactPTH）。血清PTH升高或不恰当的正常（如高钙血症时PTH未受抑制降低而表现为正常）是诊断PHPT的重要条件之一。血清PTH检测是疑诊PHPT最常用检测指标。在PTH轻度升高而血清总钙仍在正常范围内时，须要多次同时检测病人的血清钙及PTH水平，同时结合血清游离钙、24h尿钙磷水平以及血清维生素D水平进行综合评估，进行鉴别诊断。1.3 25-羟维生素D 所有疑诊PHPT病人均需要检测血清25-羟维生素D（25-OHD）水平。维生素D缺乏可导致血清钙降低从而反馈性引起PTH升高。所以疑诊PHPT病人进行25-OHD检测有助于鉴别诊断维生素D缺乏引起的PTH升高。此外，PHPT病人出现维生素D缺乏时可加重骨病、病变旁腺腺体体积增大［4-5］，通过25-OHD检测为术前及术后维生素D的补充提供证据。1.4 血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、24h尿钙和24h尿肌酐 测定血Cr和BUN等肾功能检查，并结合病人肾脏病史有助于原发性、肾性继发性和三发性甲状旁腺功能亢进的鉴别［6］。通过Cr推算肾小球滤过率有助于评估无症状性PHPT病人手术适应证［5］。计算钙/肌酐清除率比率［CCCR=（24h尿钙/血清总钙）/（24h尿肌酐/血肌酐）］有利于PHPT的诊断及鉴别诊断，必要时进行CaSR基因测序。 24h尿钙有助于PHPT与使用噻嗪类利尿剂、25-OHD缺乏或肾功能不全等原因引起的低尿钙相鉴别［4，7-8］。1.5 其他实验室检查 大部分PHPT病人会伴有低磷血症和高碱性磷酸酶血症，血清碱性磷酸酶水平有助于评价骨病的严重程度。2 术前定位检查甲状旁腺影像学检查不能代替PHPT的定性诊断［5］。PHPT常用的无创性术前定位检查方法有超声、核素显像、CT/四维CT（4D-CT）成像及MRI等。 超声检查是术前最常用、性价比最高的PHPT影像学定位检查方法，并且具有无辐射的优点。超声下甲状旁腺腺瘤通常表现为边界清楚的卵圆形，呈纵行状、实性、均匀性低回声。当甲状腺组织发生病变，如发生甲状腺炎或结节性甲状腺肿时，超声定位甲状旁腺病变的敏感度下降［9］。此外，外突的甲状腺结节、突出的血管、颈部淋巴结以及食管也会影响超声对病变甲状旁腺识别的敏感性和特异性［10］。对于异位甲状旁腺，尤其是甲状腺内或食管后腺体，超声定位更为困难，其诊断精准性高度依赖于操作者技术水平且不能检查胸骨后或纵隔情况。 核素显像主要从功能上对甲状旁腺病变进行定位诊断。常用的甲状旁腺显像剂为99mTc标记的甲氧基异腈（sestamibi，MIBI），即99mTc-MIBI。MIBI具有术前定位准确、辐射剂量小等优点，但对多发甲状旁腺病变的敏感度略低。核素显像的检出率受较多因素影响，而SPECT/CT与MIBI的结合可以使病变旁腺的定位准确性显著增高［11］，SPECT/CT断层融合显像兼具功能影像和解剖影像的优点：核素显像可显示高功能的甲状旁腺组织，CT影像可显示病灶的大小、位置、形态及毗邻关系，为手术提供了更丰富的信息。 增强CT/4D-CT结合MIBI应用，对体积较小的旁腺以及纵隔内、食管后、颈总动脉鞘内、梨状窝内等异位旁腺的确定更加清晰，但有放射辐射暴露及静脉造影的风险［12］。 MRI在PHPT的定位作用中具有无辐射和不需要静脉造影等优点，但使用率低且幽闭恐惧症者禁用。近年来18F-PET-CT在定位困难的PHPT中具有一定优势，特别是对于怀疑甲状旁腺癌病人［13］。 联合应用两种或两种以上检查方法可提高功能亢进腺体的阳性预测值，如超声与MIBI，超声、MIBI与SPECT/CT，超声与4D-CT，SPECT/CT与MRI联合等。推荐联合应用不同影像学检查进行术前PHPT的定位。3 术前评估术前评估包括局部和全身两个方面：前者考虑病变腺体的数量、部位、性质及与周围器官的关系，后者考虑病变给机体造成的影响及对手术、麻醉的耐受程度。PHPT可累及多个器官并引起相应的临床症状。病人术前一般状态评估和靶器官评估对了解病人状态有重要价值。术前一般评估主要是围绕手术安全进行。靶器官评估可了解病人甲状旁腺功能亢进的严重程度，利于术后效果评价及随访。3.1 一般状态评估 长期的甲状旁腺功能亢进状态会引发电解质紊乱，包括钙、磷、钾、镁等离子水平异常。高钙血症对全身多个器官均有不同程度影响并引起相应临床症状，其对心脏的电生理活动及心脏收缩功能的影响是引起病人死亡的重要因素之一。血钾异常加剧了这些风险的发生。 首先，应详细了解病人病史及临床症状（包括有无乏力、易疲劳、体重减轻和食欲减退等非特异性改变），以及基础疾病治疗及控制情况，具体的用药史（包括锂制剂、噻嗪类利尿剂、抗凝药物、降压药物、降血糖药物等）。其次，通过病史和体检可以对病人的心、肺功能等状况做出初步的评估（如心功能分级等）。术前常规进行心电图、胸片、喉镜检查，必要时行心脏彩超、24h动态心电图、心肌显影检查及肺功能测定等，评估麻醉及手术的风险，并对高危因素做相应处理［14］。对全麻病人要求术前禁烟，加强气道管理。 由于12%～67%的PHPT病人同时合并甲状腺疾病，其中合并甲状腺癌病人可占24%［5，15-16］。除了常见的分化型甲状腺癌，髓样癌更是多发性内分泌肿瘤（MEN）-2病人的主要临床表型［17］。所以PHPT病人应常规评价甲状腺疾病，包括甲状腺功能测定，建议检测降钙素及癌胚抗原，及甲状腺彩超。对于合并的甲状腺疾病的手术指征与单一甲状腺疾病指征一致，须行手术干预的甲状腺疾病应选择与甲状旁腺切除手术同时进行［5］。3.2 主要靶器官状态评估3.2.1 泌尿系统评估 PHPT病人高尿钙状态可导致钙盐在肾盂及肾实质沉积，从而引起肾结石和肾钙质沉着症。肾结石和肾钙质沉着症是症状性PHPT病人最常见的临床表现，即使在无症状性的PHPT病人中，亚临床肾结石和肾钙质沉着症发生率也达7%［18］。所以PHPT病人应常规进行泌尿系评估。常用的实验室检查包括24h尿钙、血肌酐、影像学检查首选泌尿系统彩超和腹部平片检查，必要时进行泌尿系统CT平扫。3.2.2 骨骼状态评估 PHPT病人高血清PTH通过上调破骨细胞活性导致骨密度随着时间的延长而降低，从而导致一系列的骨骼病变，包括骨骼畸形、脆性骨折和纤维囊性骨炎（棕色瘤）等［19］。因此，所有PHPT病人均应采集骨病病史，同时进行骨密度测定。在使用双能X线吸收计量法（dual-energyx-rayabsorptiometry，DXA）测定骨密度时，除常规的腰椎L1-4、髋部（股骨颈及全髋）之外，有条件的医院应该完善桡骨远端1/3部位的骨密度测定。对于骨病变进行X线检查，必要时进行全身骨扫描。3.2.3 其他 其他系统评估包括消化系统、神经精神系统等。评估病人有无纳差、恶心、呕吐、消化不良、便秘和反复性消化道溃疡等病史。对于高钙血症病人出现腹痛、腹泻等消化道症状时需要行肝胆胰脾彩超检查，除外有无胆囊结石、胰腺炎等并发疾病的发生。通过了解病人有无认知功能障碍、精神异常、记忆力减退等神经精神症状来进行神经精神系统的评估。 对疑为MEN病人还应对其他内分泌器官进行评估，如垂体、肾上腺、胰腺等，有条件的可进行相关基因检测。如明确合并功能性嗜铬细胞瘤，须先行嗜铬细胞瘤手术。4 术前处理4.1 术前补充维生素D 维生素D缺乏的定义不同学术组织存在差异，大部分定义为血清25-OHD水平＜30μg/L为不足，25-OHD＜20μg/L为缺乏；通常认为25-OHD正常范围是30~60μg/L。在PHPT病人中维生素D缺乏很常见，术前在密切监测血钙和尿钙的前提下补充维生素D使其维持在20～30μg/L，多数情况下是安全的，有利于PTH水平的下降和减少术后病人严重低钙血症发生率［5，20］。术前补充维生素D虽然不会明显增加血清钙水平但会增加尿钙水平，因此，对于高尿钙病人术前补充维生素D须谨慎［21］。4.2 高钙血症处理 血钙水平＞2.75mmol/L（11.0mg/dL）为高钙血症，＞3.5mmol/L（14.0mg/dL）为高钙危象，但当血钙＞3mmol/L时即需要积极处理，以便缓解急性症状，避免发展为高钙危象造成死亡，为术前定性及定位诊断争取时间。治疗高钙血症的主要措施包括扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收等［6］。4.2.1 扩容、促尿钙排泄 高钙血症可引起尿量增加从而导致血容量不足，脱水加剧血钙升高。首先予以低钙饮食，对于血钙水平未＞3mmol/L的PHPT病人，鼓励每日大量饮用不含钙离子的水，如蒸馏水，最好3L/d。如血钙＞3mmol/L，则应使用生理盐水进行扩容补液。推荐前1h输入200～500mL生理盐水，后100～200mL/h，第一个24h内输入3～4L生理盐水，然后每24h输入2～3L，直到足够的排尿量（2L/d）［22］。生理盐水在纠正脱水的同时促进尿钙排泄，但老年病人及心肾功能不全的病人使用时须仔细计算出入水量。生理盐水扩容可使血钙降低0.4～0.6mmol/L（1.6～2.4mg/dL）［22］。在血容量纠正之后，可使用袢利尿剂（如速尿），严重高钙血症病人禁用噻嗪类利尿剂。呋塞米（速尿）的应用剂量为40～80mg静脉注射，2～4次/d，每天最大剂量为500mg［22］，期间应监测血钾情况。4.2.2 抑制骨吸收 PHPT病人高血清PTH通过上调破骨细胞活性导致骨吸收增加导致高钙血症，术前可应用药物抑制骨吸收。常用药物有降钙素和双膦酸盐。降钙素类药物通过降低破骨细胞骨吸收和促进尿钙排出来降低血清钙水平，可在12～24h内快速起效，但效果缺乏持久性，一般在高钙血症时首先使用，可使血钙下降0.25mmol/L（1mg/dL）。静脉使用双膦酸盐可强力有效降低高血钙，当降钙素类药物效果欠佳或严重高钙血症时应尽早开始使用，因其起效需2～4d，达到最大效果需4～7d，大部分病人用药后血钙能降至正常水平，效果可持续1~3周［6］，但用药前须注意病人肾功能水平［23］。现常用的双膦酸盐有帕米膦酸钠和唑来膦酸，均单次静脉滴注。帕米膦酸钠推荐剂量为30～90mg，唑来膦酸推荐剂量为4mg。对于肾功能正常的病人，帕米膦酸钠滴注时间应在4h以上，唑来膦酸滴注时间应在15min以上；对于肌酐清除率在30～60mL/min之间的病人，应减少唑来膦酸的剂量，但不建议改变帕米膦酸钠的剂量。对于肌酐清除率＜35mL/min的病人，应根据病人病情危重性，全面评估利弊后做出决定，不推荐使用唑来膦酸；帕米膦酸钠输注时间应延长至4～6h，同时考虑减少剂量［22］。 对于上述治疗无效的顽固性高钙危象或因心肾功能障碍不能应用上述药物的高钙危象病人，还可使用低钙或无钙透析液进行血液滤过治疗，可达到迅速降低血钙水平的目的。手术切除功能亢进的病变甲状旁腺是高钙血症性PHPT病人最根本的治疗方法，也是降低PHPT病人血清PTH最有效、最快捷的方法，在积极的术前准备、纠正水电解质平衡紊乱、全面评估麻醉手术风险的前提下，应尽早手术甚至急诊手术。5 手术治疗5.1 手术适应证 PHPT治疗最有效的方法是甲状旁腺切除手术。PHPT手术指征包括：（1）具有肾脏、骨骼、胃肠道、精神神经等任一系统症状或肌无力、功能障碍和睡眠障碍等不典型症状者。（2）血清钙水平高于正常上限0.25mmol/L（1mg/dL）者。（3）有无症状性肾结石、肾钙质沉着症、高钙尿（24h尿钙＞400mg/dL）或肾功能受损（肾小球滤过率＜60mL/min）等任一肾脏受累客观证据者。（4）有骨质疏松证据（任何部位骨密度降低2.5个标准差）和（或）出现脆性骨折影像学证据者。（5）年龄＜50岁。（6）难以进行随访观察的PHPT病人［5-7］。5.2 手术方式选择 传统的PHPT手术方式为全身麻醉下双侧甲状旁腺探查及病变腺体切除，而今随着术前、术中影像技术的发展，大多数定位明确的病人适合接受以精准定位为导向的病变甲状旁腺切除（主要是单发病变腺体），而不进行双侧颈部探查，旨在最小化组织损伤。由于不同诊疗中心存在一定的技术差别，针对不同病人情况并没有固定的、统一的手术模式。在进行手术方式的选择时需要遵循几点原则：以治愈为前提；以医院条件、医生诊疗水平为基础；以病人实际情况为导向；以微创治疗为目标。 如果术前怀疑同时存在多个甲状旁腺病变（multiglanddisease，MGD），进行双侧颈部探查则是提高治愈率的重要手段。MGD约占PHPT病人的15%［5］，常见于甲状旁腺增生，少见于甲状旁腺腺瘤，偶见于甲状旁腺腺瘤合并甲状旁腺增生及其他情况。家族性甲状旁腺功能亢进（例如MEN1/2A等）、辐射暴露史、锂暴露史等均为MGD发生的常见病因。5.3 术中处理 术中应对甲状旁腺病变性质及手术彻底性进行评估，前者为排除甲状旁腺癌，后者为排除甲状旁腺多腺体病变。 术中PTH监测（intraoperativePTHmonitoring，IOPM）可为术中甲状旁腺功能的实时评估提供帮助，目前在很多单位得以临床应用，可使治愈率达到97%～99%［24］。术前影像学精准定位为寻找病变甲状旁腺腺体起到重要辅助作用；而IOPM则可起到判断手术是否成功的作用，对保证多腺体病变的完全切除也有积极意义。目前，IOPM的判断标准尚未统一，如Miami方案、正常范围方案或双重标准方案以及其他方案等。其中Miami方案应用最为普遍，即腺体切除10min后血浆PTH下降值超过切开皮肤前或切除腺体前最高PTH值50%以上，即判断为完全切除病变的甲状旁腺组织，但这仅限于甲状旁腺良性病变。 术中γ射线探测技术能帮助识别功能亢进的病变甲状旁腺，对异位甲状旁腺病灶的搜寻有积极意义。 术中快速冰冻病理学检查可明确切除病变组织是否为甲状旁腺，协助判断病变甲状旁腺的性质。但多数情况下冰冻切片病理学检查无法直接诊断甲状旁腺癌，如肉眼观察发现甲状旁腺肿瘤呈分叶状、形态不规则、被厚实的灰白色纤维包裹和分隔、呈黄白色而质硬、切面有钙化和囊性变，须高度怀疑甲状旁腺癌，尤其是当病变组织与甲状腺或周围肌肉等软组织致密粘连、侵犯喉返神经时。必要时行同侧甲状腺腺叶、峡部及肿物的整块切除，清扫中央区淋巴结［13］。 甲状旁腺手术术中可选择应用术中神经监测技术以减少喉返神经及喉上神经外支损伤的发生，尤其是在特殊位置的病变及非初次手术的病人中应用有重要的意义。6 术后处理6.1 术后观察指标 PHPT术后4h应观察病人的生命体征。观察颈部切口情况、有无血肿及出血的发生、观察病人有无低钙血症等，评估病人声音质量变化情况。对疑有声带麻痹病人应进行声带功能的评估，包括术后1d、术后1个月、3个月及6个月的声带功能评估。6.2 术后实验室检查指标 术后第一天检查血清PTH、血清钙、磷、钾、镁、血清碱性磷酸酶，对异常指标可采取连续3d动态检测。对术后持续PHPT或甲旁减的病人，长期的随访方案中还包括25-OHD、尿钙、尿磷水平监测、泌尿系结石和骨代谢状况。对疑PHPT术后未缓解病人应评估术后6个月的血清PTH及血清钙。如术后第一天血PTH降至正常，在术后数周PTH又升高的病人，要考虑低钙血症、维生素D缺乏等因素导致的继发性甲状旁腺功能亢进。6.3 术后药物治疗 术后低钙血症是PHPT病人较常见反应，也是引起病人30d内再次住院的主要原因之一［25］。术后可采取预防性口服钙剂来减少严重的暂时性低钙血症的发生，如血钙持续过低或合并抽搐等明显症状，须静脉补钙。如较长时间难以纠正低钙血症，须排除低镁血症的影响。对维生素D缺乏病人还应补充维生素D以防止术后出现继发性甲状旁腺功能亢进。6.4 术后随访 建议术后病人进行长期随访，术后1年内随访3~4次，术后1年以后每年至少随访1次。7 结语PHPT是较常见的内分泌骨代谢疾病，手术是效益比最高且惟一可能治愈的治疗方法。围手术期处理是PHPT手术重要环节，合理的围手术期处理可降低并发症发生率、加速病人康复、改善病人长期预后。高钙血症的处理是围手术期处理的重点，尤其是高钙危象的处理。术前精准的影像学定位，尤其是联合两种或以上影像学方法，可提高手术成功率。声明：本共识的制定旨在针对PHPT的围手术期处理提出适当建议供临床医师参考，临床工作中须结合医院及病人实际情况进行合理处理。参考文献（在框内滑动手指即可浏览）［1］ WysolmerskiJJ.Parathyroidhormone-relatedprotein:anupdate［J］.JClinEndocrinolMetab，2012，97（9）：2947-2956.［2］ OngGS，WalshJP，StuckeyBG，etal.Theimportanceofmeasuringionizedcalciumincharacterizingcalciumstatusanddiagnosingprimaryhyperparathyroidism［J］.JClinEndocrinolMetab，2012，97（9）：3138-3145.［3］ EastellR，ArnoldA，BrandiML，etal.Diagnosisofasymptomaticprimaryhyperparathyroidism:proceedingsofthethirdinternationalworkshop［J］.JClinEndocrinolMetab，2009，94（2）：340-350.［4］ SilverbergSJ.VitaminDDeficiencyandPrimaryHyperparathyroidism［J］.JBoneMinerRes，2010，22（suppl2）：100-104.［5］ WilhelmSM，WangTS，RuanDT，etal.TheAmericanAssociationofEndocrineSurgeonsGuidelinesfordefinitivemanagementofprimaryhyperparathyroidism［J］.JAMASurg，2016，151（10）：959-968.［6］ 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组.原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南［J］.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2014，7（3）：187-198.［7］ BilezikianJP，BrandiML，EastellR，etal.Guidelinesforthemanagementofasymptomaticprimaryhyperparathyroidism:summarystatementfromtheFourthInternationalWorkshop［J］.JClinEndocrinolMetab，2014，99（10）：3561-3569.［8］ ChristensenSE，NissenPH，VestergaardP，etal.Discriminativepowerofthreeindicesofrenalcalciumexcretionforthedistinctionbetweenfamilialhypocalciurichypercalcaemiaandprimaryhyperparathyroidism:afollow-upstudyonmethods［J］.ClinEndocrinol(Oxf)，2008，69（5）：713-720.［9］ BarbarosU，ErbilY，SalmashogluA，etal.Thecharacteristicsofconcomitantthyroidnodulescausefalse-positiveultrasonographyresultsinprimaryhyperparathyroidism［J］.AmJOtolaryngol，2009，30（4）：239-243.［10］ SolbiatiL，OstiV，CovaL，etal.Ultrasoundofthyroid,parathyroidglandsandnecklymphnodes［J］.EurRadiol，2001，11（12）：2411-2424.［11］ MohebatiA，ShahaAR.Imagingtechniquesinparathyroidsurgeryforprimaryhyperparathyroidism［J］.AmJOtolaryngol，2012，33（4）：457-468.［12］ RodgersSE，HunterGJ，HambergLM，etal.Improvedpreoperativeplanningfordirectedparathyroidectomywith4-dimensionalcomputedtomography［J］.Surgery，2006，140（6）：932-941.［13］ 中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会，中国研究型医院学会罕见病分会.甲状旁腺癌诊治的专家共识［J］.中华内分泌代谢杂志，2019，35(5):361-368.［14］ 多学科围手术期气道管理中国专家共识（2018版）专家组.多学科围手术期气道管理中国专家共识(2018版)［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2018，25(7):7-11.［15］ KösemM，AlgünE，KotanC，etal.Coexistentthyroidpathologiesandhighrateofpapillarycancerinpatientswithprimaryhyperparathyroidism:controversiesaboutminimalinvasiveparathyroidsurgery［J］.ActaChirBelg，2004，104（5）：568-571.［16］ RyanS，CourtneyD，TimonC.Co-existentthyroiddiseaseinpatientstreatedforprimaryhyperparathyroidism:implicationsforclinicalmanagement［J］.EurArchOtorhinolaryngol，2015，272（2）：419-423.［17］ 陈宝杰，龚日祥，李志辉.继发性甲状旁腺功能亢进合并甲状腺癌3例报告［J］.中国实用外科杂志,2018，36（6）：677-678.［18］ SuhJM，CronanJJ，MonchikJM.Primaryhyperparathyroidism:isthereanincreasedprevalenceofrenalstonedisease?［J］.AmJRoentgenol，2008，191（3）：908-911.［19］ ZanoccoKA，YehMW.Primaryhyperparathyroidism:effectsonbonehealth［J］.EndocrinolMetabClinNorthAm，2017，46（1）：87-104.［20］ MarcocciC，BollerslevJ，KhanAA，etal.Medicalmanagementofprimaryhyperparathyroidism:proceedingsofthefourthInternationalWorkshopontheManagementofAsymptomaticPrimaryHyperparathyroidism［J］.JClinEndocrinolMetab，2014，99（10）：3607-3618.［21］ GreyA，LucasJ，HorneA，etal.VitaminDrepletioninpatientswithprimaryhyperparathyroidismandcoexistentvitaminDinsufficiency［J］.JClinEndocrinolMetab，2005，90（4）：2122-2126.［22］ AhmadS，KuragantiG，SteenkampD.Hypercalcemiccrisis:aclinicalreview［J］.AmJMed，2015，128（3）：239-245.［23］ 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会.慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识［J］.中国实用外科杂志，2018，36（5）：481-486.［24］ IrvinGL，CarneiroDM，SolorzanoCC，etal.Progressintheoperativemanagementofsporadicprimaryhyperparathyroidismover34years［J］.AnnSurg，2004，239（5）：704-711.［25］ RocheAM，BrantJA，ChaiRL.Predictorsofreadmissionandreoperationinpatientsundergoingparathyroidectomyforprimaryhyperparathyroidism［J］.OtolaryngolHeadNeckSurg，2018，158（5）：828-834.（2020-05-16收稿）版权声明本文为《中国实用外科杂志》原创文章。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑部获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中国实用外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！2022年04月22日658
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谢秋萍副主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 甲状腺外科 甲状旁腺是往往被医生和患者都忽视的一个内分泌器官。它紧贴于甲状腺的背侧，正常人有2-7颗。它的主要作用是分泌甲状旁腺激素，主要参与体内血钙的调节。 原发性的甲状旁腺功能亢进，表现为血液内甲状旁腺素（PTH）分泌异常升高。它动员骨钙入血，促进肾小管对钙离子的重吸收和磷酸盐的排泄，使血钙浓度增加和血磷浓度下降。对于患病的个体，可以出现严重的骨质疏松，或者反复发作的尿路结石。如果年轻人，无明显原因的骨折，或者治疗效果不佳的骨质疏松，以及反复碎石后，经常发作的尿路结石，都应该常规检查pth及血钙。 如果发现PTH升高，伴有血钙升高，建议进一步检查甲状旁腺ECT，明确有无甲状旁腺增生或腺瘤形成，定位明确的甲状旁腺疾病，应尽早行手术治疗，以免造成更严重的后果。2019年12月10日2021
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张洁副主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 听到“原发性甲状旁腺功能亢进（pHPT）”这么拗口的名字，大家一定很陌生，但是如果提到高钙血症、乏力、腹痛、肾结石、骨质疏松这些病症，大家一定很熟悉。今天我们就来讲讲“原发性甲状旁腺功能亢进（pHPT）”这个高大上的名字到底是什么“鬼”。说到原发性甲状旁腺功能亢进（pHPT），不得不提起美国的著名海军上校查尔斯.马爹利[1]。他是美国在1926年确诊的第一例pHPT。他的主要症状就是严重的骨质疏松和肾结石。确诊后，外科医生试图找到并切除发生病变的甲状旁腺腺瘤，但是尝试了6次都失败了。通过阅读文献，他觉得自己的甲状旁腺可能异位到了胸腔纵隔内。第7次手术终于在纵隔内找到了这枚直径3cm的腺瘤。术后他的高钙血症痊愈了，但是不幸的是3周后却死于严重的低钙血症导致的喉痉挛。这虽然是个早期不成熟的病例，但却涵盖了pHPT的几个典型特征：1.症状：高钙血症、骨质疏松、肾结石；2.病因：甲状旁腺腺瘤3.治疗：手术切除4.风险：由于甲状旁腺异位，导致手术失败，甚至多次手术。5.并发症：术后严重低钙，引起喉痉挛，严重者可导致死亡。甲状旁腺为何物？甲状旁腺故名思义即位于甲状腺旁边的腺体，依附于甲状腺，与甲状腺关系密切。大小约5mm，通常有4个，分为两对儿，一对儿位于上位，位置靠前，一对儿位于下位，位置靠后。由于体积比较小，通常查体时看不到也摸不到。在怀孕5-6周时，甲状旁腺就开始发育。上位甲状旁腺源于第四咽囊，下位甲状旁腺源于第三咽囊[2]。随着发育，甲状旁腺逐渐转移到颈部，但是在转移过程中，甲状旁腺可能与同行的伙伴一起停留，不再继续前进，就出现了异位甲状旁腺。约有15%的患者会出现异位甲状旁腺，最常见的异位部位是胸腺内，食管后，纵隔内或者甲状腺内[3]。因此，甲状旁腺出现病变后，这些异位甲状旁腺也给手术切除带来了困难。（图片源自网络）甲状旁腺有何功能？甲状旁腺的功能是分泌甲状旁腺激素（PTH），从而调节血钙浓度。血钙浓度降低，刺激甲状旁腺分泌更多PTH，PTH又通过骨头、肾脏及小肠三个途径使血钙浓度升高。相反，如果血钙浓度升高，则会抑制甲状旁腺分泌PTH，从而使血钙浓度维持正常。当这个调节环被破坏，我们机体就出现了故障。例如血钙升高时，甲状旁腺不能降低PTH分泌，使血钙降低并维持正常。最常见的原因就是一个或者多个甲状旁腺自主功能亢进，又称为原发性甲状旁腺功能亢进(pHPT)。这个疾病的特征就是高血钙，并伴有乏力、腹痛，严重者可出现骨质疏松及心血管并发症[4]。pHPT病因pHPT目前是第三大最常见的内分泌疾病。每1000个人约有4例发病，由于标准的血液检测，包括血钙的筛查的开展，这个疾病逐步被人们所认知。发病率随着年龄的增长而上升，并且女性的发病率是男性的两倍[5]。约85%的pHPT由甲状旁腺单发腺瘤引起。其次是由多发性腺病（MGD），增生性疾病引起。极少数由甲状旁腺癌导致。还有些pHPT与一些综合症有关，最常见的有家族性孤立性原发性甲状旁腺功能亢进，多发性内分泌肿瘤（MEN）1及MEN2A[4]。治疗对于pHPT，外科手术是唯一有效的治疗手段。适用于有症状的患者以及无症状年龄小于50岁的患者[6]。20年前，多数外科医生主张进行双侧甲状旁腺探查，看到4枚甲状旁腺后，再将异常的甲状旁腺切除。虽然目前仍然是金标准，但是这样做一方面浪费时间，另一方面有引起并发症的潜在风险。由于约85%的pHPT由单发甲状旁腺腺瘤引起，目前主张实行微创甲状旁腺切除术（MIP）[7]，即术前定位异常甲状旁腺，然后采取小切口将其切除。这样可以缩短手术时间，降低并发症发生率并减小切口长度[8]。影像学检查实行MIP，术前对异常甲状旁腺的影像学定位很重要。超声波联合MIBI显像是最常用的检查方法。其次是CT和MRI。随着4D-CT的应用，一些手术例数较多的内分泌外科中心甚至用CT代替了传统的超声和MIBI显像检查。最近PET-CT对甲状旁腺的定位作用也逐步受到了关注。参考文献：[1]Spence HM.Thelifeand death ofCaptain Charles Martell and kidney stone disease. JUrol. 1984;132:1204-7.[2]PoliceniBA,SmokerWR,ReedeDL.Anatomy and embryology of thethyroid and parathyroid glands.Semin ultrasoundCTMR.2012;33:104-14.[3] Roy M,Mazeh H,Chen H, et al. Incidence and localization of ectopic parathyroid adenomasin previously unexploredpatients.World JSurg.2013;37:102-6.[4]FraserWD. Hyperparathyroidism. Lancet.2009;374:145-58.[5]YehMW,ItuartePHG, Zhou HC, et al. Incidence and prevalence of primaryhyperparathyroidism in araciallymixed population. JClin Endocrinol Metab.2013;98:1122-9.Thelifeand death ofCaptain Charles Martell and kidney stone disease. JUrol. 1984;132:1204-7.[6] Udelsman R, Akkerstrom G, Biagini C, et al. The surgical management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: Proceeding of the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:3595-606.[7]SackettWR, BarracloughB,Reeve TS, et al. Worldwide trends in thesurgical treatment of primary hyperparathyroidism in the era of minimally invasiveparathyroidectomy.Arch Surg 2002;137:1055-9.[8]BergengfelzA,LindblomP, Tibblin S, et al. Unilateral versus bilateral neck exploratiob for primary hyperparathyroidism:Aprospective randomizedcontrolled trial. Ann Surg 2002;236:543-51.2019年09月09日2248
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