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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 亚临床甲旁亢（甲状旁腺功能亢进症）要不要用药？亚临床甲状旁腺功能亢进症亚临床甲状旁腺功能亢进症即甲状旁腺功能增强，又称甲旁亢前期，是指没有明显临床症状或症状不确切、不特异，血清钙在正常范围内，但血清PTH高于生理水平（25pg/mL）。 其常见的原因是钙摄入不足和（或）维生素D缺乏/不足（CVI）所致负钙平衡，同时甲状旁腺功能增强也是慢性肾脏病患者最常见的并发症之一。临床危害：人群中普遍存在CVI，多数人处于负钙平衡和低血钙水平状态，故可引起的甲状旁腺功能增强。虽然大部分的亚临床甲旁亢患者症状不典型，但由于其PTH分泌超过生理水平，仍会使骨吸收增强，钙盐等释放入血，继而引起骨代谢紊乱和钙磷代谢紊乱，易继发骨量流失、转移性血管钙化和全身钙质异常迁徙沉淀等相关疾病，从而影响患者的生活质量和预后。因此亚临床甲旁亢诊断后，应积极治疗。治疗建议：亚临床甲旁亢无手术指征，治疗措施主要是补充钙剂和维生素D并接受充足的日光照射以促进皮肤合成维生素D。肝功能障碍者应适当补充阿法骨化醇，肾功能障碍者补充骨化三醇。具体补充应在监测骨代谢指标和钙负荷试验基础上，由医生采取个体化治疗。参考来源内分泌时间2024年12月31日
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王帅主治医师 陆军军医大学新桥医院 普通外科 甲状旁腺腺瘤需要手术切除吗？甲状旁腺腺瘤是一种常见的甲状腺疾病，它是一种生长在甲状旁腺组织内的良性肿瘤。甲状旁腺腺瘤通常不会引起明显的症状，但当其增大时，可能会导致一些不适症状，如颈部压迫感、呼吸困难、声音嘶哑等。本文将为大家介绍甲状旁腺腺瘤的相关知识，帮助大家更好地了解这种疾病。首先，让我们来看看甲状旁腺腺瘤的症状。虽然大多数甲状旁腺腺瘤不会引起明显的症状，但当其增大时，可能会导致颈部压迫感、呼吸困难、声音嘶哑等症状。此外，一些患者可能会出现高钙血症，表现为恶心、呕吐、便秘等症状。因此，如果您出现了上述症状，应及时就医进行检查。接下来，让我们来看看甲状旁腺腺瘤的诊断方法。一般来说，甲状旁腺腺瘤可以通过颈部超声、CT、MRI等影像学检查进行诊断。此外，血液检查也可以帮助医生判断是否出现高钙血症。一旦确诊为甲状旁腺腺瘤，医生会根据患者的具体情况制定治疗方案。那么，甲状旁腺腺瘤需要手术切除吗？一般来说，如果甲状旁腺腺瘤较小，没有引起明显症状，可以选择定期观察。但当甲状旁腺腺瘤较大，或引起明显症状时，需要考虑手术切除。有些患者在新肾脏彩超检查时发现肾结石，再进一步检查甲状旁腺检查发现有甲状旁腺腺瘤，这种有症状的甲状旁腺腺瘤也需要手术切除。手术切除可以有效治疗甲状旁腺腺瘤，并减少肿瘤复发的风险。此外，还有一些其他的治疗方式，如射频消融、冷冻治疗等，但这些治疗方式适用于较小的甲状旁腺腺瘤，且效果不如手术切除。在选择治疗方式时，应根据患者的具体情况和医生的建议进行选择。总之，甲状旁腺腺瘤是一种常见的甲状腺疾病，当其较小且没有引起明显症状时，可以选择定期观察。但当其较大或引起明显症状时，需要考虑手术切除或其他治疗方式。如果您出现了上述症状，应及时就医进行检查和治疗。2023年06月28日362
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2023年06月27日82
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王波副主任医师 福建医科大学附属协和医院 甲状腺外科 亲爱的患者朋友们，对于术后复查，大家最大的心愿是所有的指标一切正常。在甲状腺手术后，多数指标都能位置正常水平，但有些指标，我们需要他不正常，比如TSH，TG，这两个指标，甲状腺癌的患者都希望他低一点更好。有些指标变化多端，比如今天要讲的PTH，有的人苦恼他太高，有的人苦恼他太低，实际上，他们都是新形势下新常态。PTH是甲状旁腺激素，半衰期约为4min，为衡量人体甲状旁腺功能极为敏感的指标。术后PTH水平波动于患者的疾病及手术范围相关。一般不会引起甲状旁腺功能的改变。甲亢患者，可能同时存在骨饥饿的情况，即使在PTH正常的情况下，亦可出现手足麻木。在手术后两个月的时间内，PTH多低于正常水平。术后两个月时，多数可以恢复正常。如术后六个月仍低于正常水平，则之后恢复的概率极低；这时候只要通过补钙，保证无手足麻木的症状即可。大多数人是关心，术后PTH太低怎么办。在本组手术的患者，PTH升高主要是因为移植的甲状旁腺存活引起的，是好事。在本组治疗的患者中，我们常规将缺血的甲状旁腺移植于您的左侧前臂。由于旁腺的半衰期极短。所以测量左侧前臂的血液时，PTH是升高的，可以高于正常值5-10倍，提示移植的旁腺存活了。而测量右侧前臂的血液时，PTH是正常的，说明整体的旁腺功能是正常的。一般建议，术后两个月时，同时抽取左侧及右侧前臂的血液，测量PTH，评价术后甲状旁腺的功能状态。一般是甲状旁腺功能亢进的患者，其术前PTH高于正常水平。术前PTH高于正常水平术后1周内，PTH基本为零，或者术前30%以下水平（此时基本越低越好）。术后2周到2个月逐渐恢复正常。术后2个月到2年，PTH轻度升高，但一般为2倍以内。这是甲状旁腺的代偿情况，属于正常的。与术前PTH升高最大的区别是，血钙不会再升高。这段时间一般维持半年到2年，主要与患者术前的病程有关，术前患病时间越久，恢复越慢。最长的可以超过4年以上。无需特殊处理。以上几点解释，能解决大多数人的疑虑。如果还有不明白的部分，请向我留言咨询，对于常见的问题，我再补充更新！（1）、王波副教授简介（2）、返回场景化主页王波福建医科大学附属协和医院甲状腺外科福建省甲状腺肿瘤临床医学研究中心2023-05-02更新2023年05月09日203
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2023年03月31日32
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章建全主任医师 上海国际医学中心 介入超声科 01从深圳来的帅男阿俊，是一位多发性内分泌瘤Ⅰ型患者，简称MEN-Ⅰ型。顾名思义，多发性内分泌瘤就是指人体内多个内分泌腺体同时或者异时发生了肿瘤，由于他主要受累的器官是胰腺、垂体和甲状旁腺，所以被诊断为MEN-Ⅰ型。他的脑垂体内有一枚微小的腺瘤，由于尚未出现局部压迫症状（比如视物模糊），也未过度分泌垂体激素，暂时搁置它，先集中精力处理胰腺的肿瘤和甲状旁腺的肿瘤。两年前，他在深圳某医院已经切除了胰腺肿瘤，相关症状明显缓解。今年，他出现了甲状旁腺功能亢进的表现，经查系甲状旁腺肿瘤。甲状旁腺腺瘤分泌大量的激素，使得他的血钙显著升高，整日口渴难耐，腿痛背痛，情绪低落，疲惫想睡……，甲状旁腺功能亢进的症状和体征，他几乎占全了。MEN是英文MultipleEndocrineNeoplasia的缩写，即“多发性内分泌腺瘤”。这种病袭击的是内分泌器官或内分泌组织，而且不止一种内分泌器官或组织，发病时常常是多种内分泌肿瘤同时存在。MEN分为MEN-Ⅰ型、MEN-Ⅱ型及MEN-Ⅲ型。02甲状旁腺位于甲状腺旁，故名甲状旁腺，个头不大，作用不小。它通过甲状旁腺激素(PTH)调控着人体全身的钙、磷等重要物质代谢，对人的精神、情绪也有调控作用。正常时，它是名副其实的“小器官、大作用”，一旦长了功能性腺瘤或增生，它就是“小病灶、大危害”、“局部问题、系统影响”啦。 由于甲状旁腺激素的靶器官、靶组织遍布全身，原发性甲旁亢的发病非常隐匿。患者发现它时，可能已有骨质疏松、关节痛等骨骼系统疾病，也可能是肾脏结石、肾绞痛、输尿管绞痛，还有可能是不思饮食、便秘等消化系统疾病，甚至是神经、脑等精神问题等等，纷繁复杂。这给临床诊治带来了很大的迷惑性，如果门诊医生不了解它，往往会治标不治本。章建全教授一边超声检查、一边问诊，在章教授的启发下，阿俊将自己的切身体验一股脑地“倾泻”出来：情绪波动太大、喜怒无常，易暴躁、也容易不开心，易疲劳、记忆力减退，还有胃胀、口干、夜尿多，近期腰背疼痛、膝关节疼痛逐渐突出。他多次往返各大医院，辗转不同科室，也做了很多检查，还服用了一些药物，效果均不佳。后来经超声检查时发现他甲状腺双侧背侧有异常声像，考虑是甲状旁腺亢进。再查血，血钙2.83(正常值为2.05-2.55mmol/L)PTH187(正常值为1.3-9.3pmol/L)，予以确诊。该病药物治疗效果不佳，外科治疗是首选。阿俊查阅了很多资料后他却不想开刀，一是他不想有刀疤；二是他听说甲状旁腺解剖复杂，每个人的甲状旁腺数目可能不一样，还会有异位情况，曾有临床报道术中找不到病灶、术后甲状旁腺功能依旧亢进乃至需要再次手术的情形。因此他虽然6月份就已确诊，一直拖到8月份才找到心仪的专家。03微信群功能正在悄然改变医疗服务的业态模式，通过病友微信群，阿俊遇到了一位才20多岁的女友，她也是相同的病情，相似的经历。这位女孩罹患MEN-1型多发性内分泌瘤，饱受甲旁亢之苦。2021年的夏天，章建全教授亲自为她全面检查诊断，亲自给她做了甲状旁腺腺瘤的微波消融治疗，效果非常明显，也非常稳定。她告诉阿俊说：经章教授热消融治愈的甲旁亢患者没有一千也有大几百，不仅包括原发性的、还包括继发性的和三发性的，经治患者普遍认为热消融治疗甲状旁腺瘤不仅微创，而且治疗过程精细、准确，安全省时，可迅速降低PTH。章教授从2000年就开始对甲状旁腺开始研究，从最早“学界普遍认为超声无法识别甲状旁腺”到“自己发明外科术中可避免误伤甲状旁腺的独特超声探头”，至今已有20余年，真可谓是硕果累累。阿俊来到上海国际医学中心介入超声临床研究中心，章教授亲自超声检查了阿俊的甲状旁腺，迅速确定了他的病情。以往临床普遍认为同位素99mTc-MIBI检查检查才是甲状旁腺腺瘤最准确的检查方法，但实际情形已经被优秀的超声医生们改变了。超声检查显示阿俊左右各有一枚甲状旁腺腺瘤，但是99mTc-MIBI检查只发现了阿俊左侧的甲状旁腺腺瘤。99mTc-MIBI检查反映的是甲状旁腺对锝-99的摄取能力的高低，并不能够和它的功能直接挂钩，更没有办法显示甲状旁腺增大以后内部的构造状况、血供状况、质地状况，而超声影像对甲状旁腺的检查、诊断、显示和初步的病理定性以及功能状态就能做到一个很好地判断。在对甲状旁腺疾病超声影像诊断研究较为深入的医疗机构，高频超声的诊断价值显然已超越同位素检查。此外，在应用超声引导实施甲状旁腺穿刺检测与穿刺消融治疗较为领先的医疗机构，甲状旁腺功能亢进的临床治疗早已踏上了新的征程。04章教授很快为阿俊制定了消融方案，在局麻下的消融手术并没有太明显痛觉，术中他可以和章教授对话。经过液体隔离、消融、超声造影评估、穿刺活检等一系列步骤，阿俊的甲状旁腺消融术很快完程，消融用时7分19秒。消融术后10分钟PTH即快速、明显下降至正常范围。伴随PTH的快速下降，阿俊的症状将很快得到缓解和消除，他由一个“MEN-1型”导致的甲旁亢患者很快成为一位已恢复活力的、真正的“MAN”。2022年09月16日172
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 周四上午查房，本周一做手术的所有患者恢复得不错，她（他）们今天顺利出院。当到病房时，患者已经整理好行李，归心似箭。其中，一位原发性甲旁亢患者让我印象深刻：该患者多年的膝关节疼痛，原来是甲状旁腺在作怪！周一手术切除右下甲旁腺瘤后，术后三天患者的膝关节疼痛明显减轻。随着时间的推移，患者的膝关节疼痛应该能完全消失⋯【患者病情介绍】某周五上午门诊，一位患者在家人的陪伴下步履蹒跚进入诊室。“鲁大夫，我的膝关节疼痛非常厉害，尤其是走路上楼难以忍受⋯”患者坐在诊椅上边说边递给我一摞检查资料。我习惯性先翻阅患者带来的检查资料，边画图边记录。此时，作为专业医生的我，当然知道引起患者膝关节疼痛的原因。原来，患者今年69岁。2018年初患者参加常规体检，血钙升高，因无任何不适症状，故患者未在意。2018年4月份，患者感到腰痛，到医院检查发现腰椎间盘突出，在积水潭医院骨科行“经皮穿刺球囊扩张式椎体后凸成形术”，术后腰痛好转。2019年4月份，患者到医院复查，血钙高、24小时尿钙升高、甲状旁腺激素升高，当时患者依旧未在意。2019年8月份，患者复查彩超及同位素检查提示：甲状腺右叶下极旁腺瘤。2019年11月份，患者突然出现“肾绞痛”，最后确诊“肾结石”，经对症治疗肾绞痛缓解。2020年10月份，患者再次复查提示“右肾结石、肾输尿管扩张积水”，随后行“肾碎石”，肾结石消失。2021年4月份，患者到医院复查，血钙升高、24小时尿钙升高、甲状旁腺激素升高；CT、B超、同位素检查均提示“右下极甲状旁腺增生”；骨密度检查提示骨量减少、骨质疏松。诊断“原发性甲状旁腺功能亢进症（简称原发甲旁亢）是明确的”。但患者未釆取任何治疗措施。2022年5月份，患者到医院复查，结果与2021年检查结果类似，依旧是“血钙高、甲状旁腺激素升高，甲状腺右下旁腺增生”。值得一提的是，近3年来，患者感到膝关节疼痛，且逐渐加重，现在连走路都需要家人搀扶。虽然患者止痛片吃了不少，但是“头痛医头，脚痛医脚”的方法只能治标,无法根除病灶。经过详细询问患者发病过程以及检查结果，患者近4年出现的“血钙升高、血磷下降、甲状旁腺素异常增生、骨质疏松、肾结石、腰腿及膝关节疼痛等”，这些症状都是“原发性甲状旁腺功能亢进症”的临床表现，换句话说，就是“右叶下极甲状旁腺瘤”在患者身体里作怪！2022年7月下旬，“右下甲状旁腺切除术”如期实施。术后，病理结果证实术前推断，患者所有的实验室异常指标也均恢复正常。术后三天，困扰患者多年的骨关节痛缓解了，轻盈的脚步告别了此前的蹒跚步履。（该视频是征得患者本人及家属同意拍摄的，感谢患者家属协助拍摄）【原发甲旁亢科普知识】一、原发甲旁亢概念“原发性甲状旁腺功能亢进症”是指甲状旁腺本身病变，导致合成与分泌过多的甲状旁腺激素，引起骨骼、肾脏、消化系统、神经系统病变和钙磷代谢紊乱。因其发病隐蔽，缺乏特征性表现，临床容易误诊。近年来，此病有上升趋势，仅次于糖尿病和甲状腺功能亢进症。二、原发性甲旁亢(PHPT)的三种病理分型l、单发甲状旁腺腺瘤(singleparathyroidadenoma)这是甲旁亢的最常见原因。甲状旁腺的4个腺体之一被高功能腺瘤所取代，后者自主性分泌过量的PTH，致使血钙升高，而其他腺体的功能被抑制。2、弥漫性甲状旁腺增生(diffuseparathyroidhyperplasia)不常见。两个以上腺体的分泌细胞过度增生，分泌过量的PTH。病因不明。3、甲状旁腺癌(parathyroidcarcinoma)极罕见，并且只发生于4个腺体之一。肿瘤使血钙、PTH显著升高。一般肿瘤触诊可及。三，原发性甲旁亢临床表现甲状旁腺功能亢进主要有三种类型的临床表现：①肾型：约占70％，主要表现为尿路结石。与PHPT时尿中磷酸盐排出增多、碱性增强，有利于钙盐成石有关。在系统检查尿路结石患者中，约4％发现甲状旁腺腺瘤。②骨型：约占10％。表现为骨骼广泛的脱钙及骨膜下骨质吸收。严重者称为全身纤维囊性骨炎(Vonrecklinghausen病)。X线示骨质疏松、皮质变薄、骨骼变形及骨内多数透明的囊肿影。病变骨呈结节状增厚、凹凸不平或弯曲；常伴疼痛，容易发生病理性骨折。③肾骨型：约占20％，为以上两者的混合型，表现为尿路结石和骨骼脱钙病变。患者中，约10％因血钙过高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指肠溃疡，部分患者可因胰石梗阻继发胰腺炎。四、原发甲旁亢的诊断上述临床表现加血钙＞3.0mmol/L，血磷＜0.65～0.97mmol/L，血中碱性磷酸酶升高，尿钙排出增高，低钙试验（限制钙人量3.75mmol/d，3～5天）尿钙排出量高于5mmol/24h即可确诊。另外，完整PTH链测定可帮助确诊五、原发甲旁亢的治疗手术有立竿见影之效。术后有可能出现暂时性的低钙，通过补钙可以缓解。除手术风险过大、不能耐受手术者，所有有临床症状的患者都适宜手术治疗。由于甲状旁腺位置变异较大，术前可利用放射性示踪剂、超声、CT、MRI等方法对其进行定位，减少手术难度及复发可能。如果有以下表现者，均应考虑原发甲旁亢的可能，不可轻心大意：1．腰痛、全身骨关节疼痛与气候变化无关，并且抗风湿治疗无效者；2．反复发作的泌尿系统结石、肾盂肾炎，尤其双侧同时发病者；3．反复发作的急性胃肠炎、慢性胰腺炎、顽固性便秘等，常规治疗无效者。2022年07月21日282
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2022年06月05日436
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张伟副主任医师 上海长征医院 甲乳疝外科 对于尿毒症患者，肾移植仍然是唯一从病因缓解病情的有效手段。但长期血透后相当高比例患者出现继发性甲状旁腺功能亢进症，高PTH水平引起的高钙血症，对后续的肾移植产生的影响，应有清楚的认识。 当前供体极为有限的情况下，珍惜肾移植的机会，保证移植肾正常发挥功能，是至关重要的事情。未纠正的继发性甲状旁腺功能亢进易造成移植肾功能延迟恢复。肾移植术前PTH>正常值6倍可能导致移植肾失功，为降低高PTH对移植肾功能损害，有中心建议在肾移植前行甲状旁腺切除术，降低PTH水平以策安全。 肾移植术后迅速恢复肾小球滤过率及肾脏对PTH的反应，数月后甲状旁腺自身也通过自我调节使细胞增殖程度减缓。但仍有20-30%患者由于甲状旁腺组织丧失反馈调节而自主性分泌PTH，导致持续性高PTH血症而产生高钙血症、低磷血症、移植肾钙化和失功，及骨密度降低等，增加骨折风险和心血管事件的概率。问题一、继发性甲状旁腺功能亢进患者肾移植前必须要做甲状旁腺切除术吗？ 等待肾移植时，甲状旁腺手术不是必须，但把升高的PTH降下来是最好的。对于后续的肾移植手术，会显著增加安全系数。可以尝试服用西那卡塞，或考虑手术。有研究表明切除部分甲状旁腺在肾移植术前和术后1-3年具有更低的PTH水平，肾移植手术相关严重并发症和持续高钙血症发生率为低，且有助于维持移植肾的功能，说明甲状旁腺切除术对降PTH更有效。问题二、肾移植手术和甲状旁腺切除术安排顺序有讲究吗？ 有医生建议先行甲状旁腺切除术，然后再作肾移植，这样控制PTH水平和高钙血症比较有利。但也有大的医学中心病例回顾研究（185例）提示针对继发性甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺手术时机（肾移植前或肾移植后，肾移植术后1年内或1年以后）不影响术后长期（5年）移植肾功能。但肾移植术后作旁腺切除术如果PTH下降明显，出现短暂的移植肾功能减损可能越大。问题三、肾移植后如果还存在甲状旁腺功能亢进，有什么危害？ 肾性甲状旁腺功能亢进症在成功的肾移植后会得到改善，但即使肾移植成功，1年后仍表现为高PTH血症，即持续性甲状旁腺功能亢进症，发生率在肾移植患者中为10-66%。肾移植术后PTH在3月内迅速下降，直到术后1年，仍缓慢但持续下降。17-50%的患者术后1年仍满足甲旁亢诊断标准。多见于长期血透患者，与增生的旁腺组织无法自行退化有关。持续性旁腺功能亢进是肾移植术后移植肾功能不全的主要风险因素，可导致肾小球间质钙化、肾血管收缩、移植肾失功和骨折。甲状旁腺切除术是唯一能治愈持续性旁腺功能亢进的手段。作者发现，肾移植前或肾移植后均可安全实施甲状旁腺切除术，且肾移植后早期（一年以内）或后期（一年以后）均对移植肾功能无显著影响。但考虑到肾移植后持续高PTH和血钙对移植肾的损害，越早手术，就能越早纠正损害因素，有助于保护移植肾功能。问题四、肾移植术后还存在甲状旁腺功能亢进，该如何处理？ 依然可以选择西那卡塞服药治疗或手术治疗，特别是在西那卡塞临床应用后，患者和内科医生更倾向于保守治疗。一项研究表明，肾移植后的PTH分泌过多导致的高钙血症，在控制血钙水平方面，手术较西那卡塞更为有效；降低PTH效果和股骨颈骨密度改善方面，手术也优于西那卡塞，在控制血磷和对肾小球滤过率的影响方面，两种治疗无差别。需要指出的是，手术14个月后，手术治疗在医疗花费上开始显示出与应用药物的优势，而且长期效果看，手术后病情反复的概率更小。 鉴于手术降低PTH后。对肾脏血液灌注会有短暂影响，通过血流动力学的逐渐修正，肾功能的损害能逐渐恢复。而且手术降低血钙缓解高钙引起的血管收缩和肾钙质沉积，也有助于恢复肾功能。2022年05月31日578
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