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陈万志副主任医师 南昌大学二附院 甲状腺外科 继发性甲状旁腺功能亢进(简称甲旁亢)是透析患者的常见并发症。当药物治疗无效时,患者发展为难治性甲旁亢,不仅出现骨痛、瘙痒等症状,也与严重转移性钙化和心脑血管事件有关,影响患者的生活质量,此时需要进行甲状旁腺切除术治疗。在甲状旁腺切除术后30天内,由于各种并发症的发生,患者再住院的比例高达3.8%,也会直接威胁患者的生命。其中,甲状旁腺切除术后的营养支持治疗,是减少术后并发症的关键因素之一。 一、甲状旁腺切除术 我国及各国慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常指南均推荐甲状旁腺切除术作为药物治疗无效的甲旁亢治疗手段,其目的是预防骨病、骨骼畸形和心血管钙化等并发症,改善临床预后。手术不仅可以迅速降低血清甲状旁腺激素,快速缓解骨骼和关节疼痛、皮肤瘙痒等症状,提高生活质量,患者术后长期随访也证实甲状旁腺切除术有助于改善营养不良、失眠、抑郁、不安腿、转移性钙化、贫血等,是目前公认的可以有效提高透析者生存率的治疗方式。 手术指征:1.全段甲状旁腺激素持续>800pg/mL;2.药物治疗无效的持续性高血钙和/或高血磷;3.以往对活性维生素D等药物治疗抵抗;4.颈部超声显示:至少一个甲状旁腺增大,直径大于l厘米并有丰富的血流信号。 甲状旁腺切除术后,由于大量矿物质,主要是钙离子进入骨骼参与骨重建,导致低血钙也称骨饥饿综合征。此时由于甲状旁腺激素降低,肠道吸收钙减少,血钙0.8mmol/L。 由于患者可以食用大量高钙、高磷食物,加之降低了导致营养不良的毒素-甲状旁腺激素(PTH),所以,在术后1-3月后患者营养不良改善,体力恢复,体重会逐渐升高,肌肉和脂肪比例增加。此时需要注意上调干体重、增加活动量并避免营养过剩及肥胖的发生。在术后1年后,患者干体重上涨5公斤以上,甚至10公斤以上都是可能的,患者的睡眠、体力活动能力也逐渐恢复到正常人水平,此时还需要配合积极的体力活动锻炼,有条件能够上班或做家务,最终成为对家庭、对社会有用的人,这才是我们医生的希望。2019年04月15日 1701 0 0
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罗克勤主任医师 佛山市中医院 老年医学科 原发性甲旁亢 定义:原发性甲状旁腺功能亢进是由于甲状旁腺组织原发病变致甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌过多,导致的一组临床症候群,包括高钙血症、肾结石、肾钙质沉着症和以皮质骨为主骨吸收增加等。 部位:甲状腺位于我们人体颈部喉结下方2-3cm处,而甲状旁腺则位于甲状腺左右叶的背面。 病因:最常见甲状旁腺腺瘤,少数为甲状旁腺增生和腺癌 临床表现: 1、乏力、疲劳,体重减轻。 2、全身骨痛、逐渐加重,骨质疏松,自发性骨折,活动能力减低,牙齿松动、脱落。 3、烦渴、多饮、多尿,反复泌尿系结石。 4、食欲不振、恶心、呕吐,便秘,腹痛,反复消化性溃疡,慢性胰腺炎。 5、高钙血症导致血压高,心律失常。 6、高钙血症导致神志淡漠、消沉、烦躁、甚至昏迷,肌痛,肌无力。 7、精神心理异常,嗜睡、倦怠、抑郁,认知障碍。 8、可合并贫血。 9、血糖代谢异常,糖尿病。 实验室检查:血钙高,低磷血症,血清碱性磷酸酶高,尿钙增多,PTH升高。 治疗原则: 1、手术治疗,首选,切除甲状旁腺腺瘤。 2、药物保守治疗 A、处理高钙血症:水化、促尿钙排泄,血液透析。 B、抑制骨吸收:双膦酸盐,降钙素。 3、术后药物治疗:钙,维生素D,骨化三醇 本文系罗克勤医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年08月16日 3417 1 1
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单成祥副主任医师 上海长征医院 甲乳疝外科 治疗篇(注:文中PHPT为原发性甲状旁腺功能亢进;PTH为甲状旁腺激素)PHPT对人体的危害很大,可以累及多个脏器并引起多个脏器功能损害,血钙、血PTH长期持续高水平会明显增加病死率,因此,PHPT需要进行积极治疗。目前,PHPT的治疗分为随访观察、药物治疗和手术治疗三种。随访观察随访观察顾名,思义就是不需要任何处理,只需定期复查即可。哪些人可以随访观察?没有满足手术指征或者说由于其他原因无法接受手术的病人可以考虑随访观察。据研究报道,对PHPT的观察随访期可达10年以上,只要病人疾病并无明显进展都可以继续随访,但一旦病人在随访观察期出现了疾病进展,如果满足手术指征,则建议尽快手术。这里需要强调的是:随访观察并不是随意观察,而是要严格按照医生规定执行,指南推荐:接受随访观察的PHPT病人,每年均需要复查血钙、血PHT、血肌酐、肾小球滤过率;脊柱、骨盆、四肢的骨密度检查,每1-2年复查一次;如果病人出现明显骨痛或明显变矮,需要进行X线检查排除骨折;此外,还需要定期复查泌尿系超声排除是否存在结石。药物治疗不能接受手术治疗的PHPT病人可以考虑服用药物治疗,拟钙剂是其中一类,这类西药的药物名是西那卡塞,商品名盖平,它可以通过增加钙敏感受体对细胞外的钙浓度敏感性来直接降低甲状旁腺激素水平,因此,对于严重高钙血症的PHPT病人,西那卡塞比较适合,但是其只能缓解70%左右的病人群体,而且对改善骨密度没有帮助。治疗PHPT的另一类药物是双磷酸盐,这是一种抑制骨吸收的药物,因此它可以改善PHPT病人的骨密度,减少病理性骨折和骨痛的发生率,但是对降低血钙和PTH,双磷酸盐的作用很小。手术治疗对外科医生而言,无论是经典型PHPT,还是无症状PHPT,只要病人满足手术指征,都可以进行手术治疗,而且手术治疗PHPT的疗效可靠,能够明显降低血钙、血PTH,改善骨密度,改善多个受累脏器的功能,降低PHPT病人的死亡率,可以这么说,抛去手术创伤和手术并发症,手术对于PHPT病人是百利而无一害。那么PHPT的手术指征是什么呢?2014年的原发性甲旁亢诊治指南推荐以下四点:1、年龄小于50岁;2、血总钙大于正常参考值上限0.25mmol/L或者离子钙大于正常参考值上限0.12mmol/L;3、骨密度检查中腰椎、股骨颈、骨盆的T值≤负2.5;4、肾功能损害:肾小球滤过率<60 ml/min,或者检查发现明确肾结石等。总之,对PHPT病人而言,能手术首选手术。2018年03月21日 9001 0 1
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王艺超副主任医师 华西医院 甲状腺外科 【概述】 原发性甲状旁腺机能亢进症(primary hyperparathyroidism)是由于甲状旁腺本身病变引起的PTH合成、分泌过多所致。指由甲状旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)过度分泌引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病,表现为骨吸收增加的骨骼病变、泌尿系结石、高血钙症和低磷血症等。 甲状旁腺分泌甲状旁腺素(parathyroid hormone, PTH),其主要靶器官为骨和肾,对肠道也有间接作用。PTH的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡,它促进破骨细胞的作用,使骨钙(磷酸钙)溶解释放人血,致血钙和血磷浓度升高。 原发性甲状旁腺功能亢进在欧美多见,仅次于糖尿病和甲亢,占内分泌疾病的第三位,我国较少见。女性多于男性,约(2~4):1 ,最常见于成年人,发病高峰在30~50岁。 【诊断要点】 1、临床表现:原发性甲状旁腺功能亢进包括无症状型及症状型两类。无症状型病例可仅有骨质疏松等非特异性症状,常在普查时因血钙增高而被确诊。我国目前以症状型原发性甲状旁腺功能亢进多见。按其症状可分为三型: I型最为多见,以骨病为主,也称骨型。病人可诉骨痛,易于发生骨折。骨膜下骨质吸收是本病特点,最常见于中指挠侧或锁骨外1/3处。 Ⅱ型以肾结石为主,故称肾型。在尿路结石病患者中,甲状旁腺腺瘤者约为3%,病人在长期高血钙后,逐渐发生氮质血症。 Ⅲ型为兼有上述两型的特点,表现有骨骼改变及尿路结石。 其他症状可有消化性溃疡、腹痛、神经精神症状、虚弱及关节痛。 2、辅助检查:①血钙测定:是发现甲状旁腺功能亢进的首要指标,正常人血钙值一般为2.1~2.5mmol/L,甲状旁腺功能亢进﹥3.0mmol/L;②血磷值﹤0.65~0.97mmol/L;③甲状旁腺素(PTH)测定值升高;④原发性甲状旁腺功能亢进时,尿中环腺甘酸(cAMP)排出量明显增高;⑤对可疑病例,可作B超、核素扫描或CT检查。 【治疗】 1、无症状而仅有轻度高钙血症的甲状旁腺功能亢进病例需随访观察。 2、手术治疗 (1) 甲状旁腺腺瘤:原则是切除腺瘤,对早期病例效果良好。病程长并有肾功能损害的病例,切除腺瘤后可终止甲状旁腺功能亢进的继续损害,但对已有肾功能损害,若属严重者,疗效较差。 (2) 甲状旁腺增生:有两种手术方法,一是作甲状旁腺次全切除,即切除31/2枚腺体,保留1/2枚腺体。另一种方法是切除所有4枚甲状旁腺,同时作甲状旁腺自体移植,并冻存部分腺体,以备必要时应用。 (3) 甲状旁腺癌:应作整块切除,且应包括一定范围的周围正常组织。2017年11月06日 2620 0 1
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李朋副主任医师 北京大学深圳医院 乳腺、甲状腺外科 王阿姨今年55岁,平时时常觉得口干,喜欢多喝水,听别人说血糖高了容易口干,所以开始还以为自己是不是得了糖尿病,到医院多次检查血糖都正常,基本排除了糖尿病。今年到医院例行年度体检,发现血钙比较高,复查了几次,还是高。由于我院体检科既往体检发现多例类似疾病,都比较有经验了,所以就建议看我们甲状腺外科,排除甲状旁腺疾病。我详细询问了王阿姨的病史,既往患过肾结石,一查电解质高钙低磷,血甲状旁腺素是正常值的3倍。彩超提示王阿姨颈部有一个最大直径4cm的甲状旁腺腺瘤。原发性甲旁亢诊断没毛病,住院手术吧。由于王阿姨的病变特点是单侧单发,我们一般会采取一个3cm的小切口切除肿瘤,但是王阿姨强烈表示不想在颈部留下疤痕,询问我们能否采取颈部没有疤痕的手术方式。说句实在话,腔镜甲状旁腺手术我们并没有做过,本市的兄弟医院也没有开展。原因主要有3点:第一、甲旁亢疾病比较少见;第二、大部分患者都可以接受颈部3cm长的小切口;第三、腔镜手术的门槛比较高。但是既然患者有要求,我们就评估一下实施腔镜甲状旁腺手术的可行性吧。如果既可以治愈疾病,又可能满足美容要求,岂不是锦上添花。科室开了一个专题会议,认为我们有条件开展腔镜甲状旁腺手术,原因如下:1、我们腔镜技术成熟,平时常规开展腔镜下甲状旁腺癌手术;2、我们有小切口甲状旁腺手术的技术储备;3、王阿姨的肿瘤单侧单发,而且比较大,定位寻找比较容易。当然我们也针对肿瘤可能与喉返神经比较近,容易损伤,准备了多种预案,比如应用神经监测技术和仔细操作等。手术过程非常顺利,手术后,王阿姨觉得浑身轻松许多,口干的症状也明显好转,颈部没有任何疤痕。王阿姨非常开心,我们也觉得很有成就感。这个故事个人至少有两点体会:第一、口干和多饮水并不是糖尿病的专利,也有可能是甲旁亢;第二、腔镜下甲状旁腺手术具有可行性,既可以治愈疾病,又可以达到美容要求。本文系李朋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年04月04日 1944 0 0
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淮明生主任医师 天津市第一中心医院 普通外科 慢性肾功能衰竭(尿毒症)长期血液透析或腹膜透析的病人,由于体内钙磷代谢紊乱引起甲状旁腺代偿性增生进而甲状旁腺素分泌量增加,由于持续高甲状旁腺素、高血钙或低血钙、高血磷,导致全身多系统损害,出现一系列的临床症状,称作继发性甲状旁腺功能亢进。继发性甲状旁腺功能亢进的临床表现:(1)骨骼系统受累,造成严重的骨痛、骨质疏松、骨骼塌陷、骨骼畸形、关节周围病变、病理性骨折、身高变矮等症状;(2)循环系统受累,异位钙化于心血管及心肌,引起动脉硬化、心脏传导系统及瓣环钙沉积,继而导致心脏功能下降,严重时可出现心功能衰竭;(3)神经及精神系统受累,出现周围神经炎、失眠、精力不集中、抑郁、辨别力差、易激惹等;(4)造血系统受累,因促红细胞生成素抵抗引起血液系统病变,如中重度贫血、凝血异常等;(5)其他表现:皮肤瘙痒、肌无力、皮肤及软组织肿瘤样钙化等等。继发性甲状旁腺功能亢进的治疗:(1)内科治疗:低磷饮食、透析治疗、药物治疗在一定程度上可以控制中早期病人甲状旁腺素的水平,但顽固性或进展性甲旁亢的病例需外科手术干预;(2)手术切除:有三种术式:甲状旁腺次全切除术、甲状旁腺全切除术、甲状旁腺全切除+甲状旁腺自体移植术。由于既要考虑控制甲旁亢又要考虑术后有可能出现的顽固性低血钙,甲状旁腺全切除+甲状旁腺自体移植术是较为适宜的选择。根据相关统计数据,50%的慢性肾功衰竭病人死亡原是因为血管异位钙化等原因导致的心血管疾病。透析龄>10年的病人接受甲状旁腺切除术的比率约为10%,而透析龄>20年接受甲状旁腺切除术的比率约为30%。外科切除治疗继发性甲状旁腺功能亢进,一方面能够明显的缓解症状,改善病人生活质量,另一方面可减少或延缓心血管系统异位钙化,有助于延长生命。本文系淮明生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年04月01日 5436 0 1
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单成祥副主任医师 上海长征医院 甲乳疝外科 继发性甲状旁腺功能亢进(Secondary Hyperparathyroidism,SHPT)是指各种原因所致的低钙血症、低镁血症或髙磷血症刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺激素(Parathyroid Hormone,PTH)而引发的综合症。造成SHPT的原因如慢性肾功能不全(Chronic Kidney Disease,CKD)致长期透析治疗、维生素D缺乏或抵抗、妊娠、哺乳、佝偻病、胆道疾病、胃大部切除术后等,目前以慢性肾功能不全所致的SHPT最多见。其主要机制是由于肾功能下降、磷排泄障碍,导致低血钙、高血磷及活性维生素D缺乏等,这些变化引起PTH的合成和分泌增加,甲状旁腺增生且恶性循环。SHPT持续存在,导致甲状旁腺细胞形成自主分泌的增生性病变如结节性增生、腺瘤甚至恶性肿瘤。SHPT的危害主要包括一下几个方面。第一,肌肉骨骼系统,早期可无症状,晚期可有(1)骨痛、肌痛,多见于脊柱、髋、膝等负重关节,疼痛呈发作性或持续性;(2)病理性骨折和骨畸形,与全身骨骼脱钙有关。骨折多见于肋骨、脊柱等部位,关节畸形可见脊柱侧弯、胸廓变形。第二,心血管系统,心血管疾病是终末期肾脏病患者死亡的主要原因,与SHPT引起的钙化密切相关,主要有血管钙化、心肌钙化、瓣膜钙化、心脏传导系统钙化等,因此可引起任何形式的心血管疾病。第三,皮肤病变,表现为全身或局部不同程度的瘙痒,常见于额部、背部、下肢及前臂等部位,可呈阵发性或持续性。第四,血液系统,目前认为SHPT参与肾性贫血的发病,同时可以加重出血倾向。若患者出现以下几种情况建议手术:(1)经规范化内科药物治疗后,仍有高钙血症、髙磷血症,PTH>800ng/L;(2)严重的骨痛、骨质酥松、肌肉痛、皮肤瘙痒等症状影响日常生活;(3)严重贫血且对促红细胞生成素抵抗;(4)出现钙化防御,钙化防御被认为是行手术治疗的强烈指征,可引起血管以及软组织钙化,从而导致缺血性坏死。(5)影像学检查提示甲状旁腺直径>1cm或核素扫描提示甲状旁腺摄碘率升高。大多数的SHPT患者在手术后都能有效的降低血PTH,改善钙磷代谢紊乱,缓解骨痛、病理性骨折、皮肤瘙痒,降低心血管疾病的发病率,减少死亡率。在目前,手术方式有以下三种甲状旁腺次全切除术(Subtotal Parathyroidectomy,sPTX)、甲状旁腺全切术(Total Parathyroidectomy,TPTX)和甲状旁腺全切加自体移植(Total Parathyroidectomy with Autotransplantation,TPTX+AT)。sPTX是指在手术中切除三枚半的甲状旁腺。TPTX+AT是指在甲状旁腺全切后,选择半枚旁腺组织行自体移植,该术式通常移植于前臂桡侧肌肉层中。支持该术式的外科医生认为TPTX+AT术后症状缓解明显,也可有效避免低钙血症的发生,但sPTX和TPTX+AT复发率相当,文献报道为5%-80%。TPTX在诞生之初因其可能造成低PTH并未被广大外科医生所推荐。但近年来,因sPTX和TPTX+AT的高复发率,越来越多的外科医生将目光转向了TPTX。从目前的临床研究发现,TPTX不仅可以有效的降低复发率,同时并没有严重的低PTH血症。本文系单成祥医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年09月19日 3190 1 2
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张凌主任医师 中日医院 肾内科 在慢性肾脏病(chronic kidney diseases,CKD)长期的病程中常常导致甲状旁腺增生,过多分泌甲状旁腺激素(Parathyroid hormone,PTH),进而发生继发性甲状旁腺功能亢进症(Secondary hyperparathyroidism,SHPT)。其中,钙磷代谢紊乱、活性维生素D缺乏、甲状旁腺细胞钙敏感受体表达减少以及成纤维细胞生长因子23(Fibroblast growth factor 23 ,FGF23)增高等是CKD患者诱发SHPT的重要因素。由于CKD患者骨骼对PTH有抵抗作用等原因,临床上通常对终末期肾脏病患者的PTH目标定的比较高。在不同CKD的分期阶段最佳的血清 PTH水平目标范围尚不清楚,但已经认识到PTH过高或者过低都与患者死亡率增高相关,因此,需要早期监测和动态评估血清全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)水平。2009年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南将CKD5期(包括透析患者)的血清iPTH目标范围设定为正常值上限的2-9倍,即130~600ng/L ,但实际上循证医学证据并不充足,为C级证据。而2012年日本透析医学会对CKD5期患者的血清iPTH水平推荐为较低的80~240ng/L,认为这是最利于患者长期存活的iPTH水平。尽管不同国家指南有差异,但我们应该重视在长期的治疗过程中动态观察血清PTH的变化,及时纠正导致SHPT的低血钙、高血磷和酸中毒状态,合理应用SHPT治疗药物,如药物治疗失败应考虑甲状旁腺切除手术治疗。 活性维生素D: 维生素D是一组脂溶性类固醇衍生物,其中具有生物活性的1,25(OH)2D3是维持钙磷平衡和骨骼代谢的主要激素之一。维生素D主要作用于肠道、肾脏和骨骼等靶器官,调节机体钙磷平衡和骨骼代谢。肾脏是合成维生素D活性代谢产物1,25(OH)2D3的主要器官,慢性肾功能不全患者肾小球滤过率(eGFR)下降至60 ml/(min1.73m2)-1时,1α羟化酶减少,1,25(OH)2D3生成减少。一项对1026例CKD各个分期的成人患者的横断面研究显示:血清25-羟维生素D(25(OH)D)的缺乏与GFR呈负相关。美国的一个单中心研究资料显示:71%的CKD3期患者和83%的CKD4期患者均存在血清25(OH)D水平低下。此外,97%的维持性血液透析患者血清25(OH)D低于理想水平。CKD患者长期维生素D缺乏会导致PTH基因表达增加和甲状旁腺细胞增生,1,25(OH)2D3缺乏可直接对甲状旁腺作用导致甲状旁腺亢进症的发生。活性维生素D缺乏以及肾小管功能丧失,导致磷排泄障碍进而发生高磷血症。此外活性维生素D缺乏能够降低肠道钙吸收和肾小管钙再吸收,导致低血钙。长期低钙、高磷血症刺激PTH分泌和甲状旁腺腺体增生,发生SHPT。高磷血症反过来抑制维生素D合成,并通过刺激24羟化酶促进维生素D降解,加重活性维生素D缺乏。同时,高磷血症还降低甲状旁腺对于活性维生素D和钙离子的敏感性。钙磷代谢紊乱、维生素D缺乏、甲状旁腺轴功能失调还会导致心血管和软组织钙化,促进了心血管疾病的发生。因此,CKD患者补充维生素D非常重要,1,25(OH)2D3通过维生素D受体(VDR)发挥作用,所以也称维生素D受体激动剂(VDRAs)。活性维生素D可在mRNA水平抑制PTH分泌,通过增加甲状旁腺细胞内的钙离子浓度,抑制甲状旁腺细胞的增殖,促进肠道钙吸收增加血清钙水平,间接抑制甲状旁腺分泌PTH。活性维生素D包括非选择性活性维生素D(如骨化三醇、阿法骨化醇、度骨化醇)和选择性活性维生素D(如帕立骨化醇、马沙骨化醇),是治疗SHPT最常用的药物。治疗SHPT可通过静脉或口服两种途径,间断使用活性维生素D的剂量最好不要超过7-8ug/w。(1,未完待续)本文系张凌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年07月09日 5902 1 1
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张凌主任医师 中日医院 肾内科 患者提问:疾病:PTH过高病情描述:我妈妈51岁,前后透析快6年了,PTH很高,最近身子多处骨疼,7月份我跟张主任您电话联系过,但由于种种因素导致手术延误,现计划年后手术。希望提供的帮助:我先把上个月在重庆新桥医院的各项检查结果发上来您看看,明天我再电话向您咨询,谢谢您!所就诊医院科室:重庆新桥医院 肾内科用药情况:药物名称:硝苯地平缓释片、 富马酸比索洛尔片、芪苈强心胶囊等常规药品服用说明:近半年未服用阿法骨化醇中日友好医院肾内科张凌回复:你应该尽快做甲状旁腺切除术,血液检查病毒学情况? 建议你先在我门诊就诊,当天我安排有经验大夫进行甲状旁腺B超检查,如果确定适合手术会转诊到航天中心医院当天可以入院,实际手术是我们医院外科姚力主任做,可以申请电话咨询注意转院地点写航天中心医院肖主任联系电话13910587886患者提问:张主任,您好!2月份我妈妈左脚踝肿痛我电话咨询过您,当时您怀疑是钙化防御,我们按照您的建议看了血管外科,b超现实没有血栓,是静脉瓣膜关闭功能不全,但同时显示脚胫骨后缘有断续钙化影。我们打算这个月上您那儿进行手术,由于路途遥远,所以先向您确认一下不知您是否方便安排?患者提问:嗯,我非常理解,也非常感谢您如此地体贴我们患者!您知道我们病人和家属,这边医生让我们在重庆的三甲医院手术,但我们还是坚持千里迢迢过来,就是希望能当面得到您的亲自诊疗。因为种种原因,我不能陪我妈妈来手术,所以内心非常担心害怕,不知道那边医院的检查设备、流程以及手术效果会跟在中日友好医院一样好吗?我们虽然经济状况不太好,但是这么远走一趟,即便费用贵点,只期望能得到妥善的安排和治疗。对不起,请您原谅我的啰嗦,因为我心里确实很焦虑,望张主任谅解!患者提问:张主任,这是今天在中日医院拿到的动态心电图结果,鲁教授繁忙,我们没有机会向他详细请教。他的意思是手术风险大,不能做。请问张主任: 1.这个手术是以后都不可能做了,还是针对心脏问题经过一定治疗之后可以继续呢? 2.若到时候能做,xiaoguo hui zenyang? 3.回家调理期间,怎么用药控制和缓解痛苦? 我妈妈虽未入院,您对她的各种关照我们特别感动,给您添麻烦了!现在她们还住在医院边上,希望能再跟您见一面,当面请教一下。若这次实在不能手术,我也只好安排她们早点回来。让您费心了!感谢!中日友好医院肾内科张凌回复:转诊医院是航天中心医院,实际手术是我们医院外科姚力主任做,航天肖主任139-1058-7886中日友好医院肾内科张凌回复:你的情况不是不能做手术,而是手术风险比较大。我觉得你可以考虑去航天中心医院,那边是我们姚主任去做手术实际上比在中日的这个主任手术,经验更丰富一些。但是一定要,考虑到有风险,如果不能承受风险那你就还是回去吧!中日友好医院肾内科张凌回复: 在肖主任那里调理心脏时间可以宽裕一些,他会及时和我讨论的,放心! 再次强调家里一定要考虑到手术的风险啊!中日友好医院肾内科张凌回复:我非常理解你,但是姚主任非常忙,不是每次都能约到她的,应该是他的明天是去不了了,其实航天的大夫手术质量也是相当地好了,不过你要特别不放心干脆这次不做了,回去调理好心脏再来吧!患者提问:张主任,您好!我妈妈在北京手术期间为您添了不少麻烦,特别不好意思,感谢您!她是8月3号手术的(全切加左臂种植),因为之前严重贫血,加之住院期间天天抽血手脚都青紫了,8月13号出院回家至今只抽了两次血化验,结果如下(附服药情况):一、出院到8月22号 (一)用药 骨化三醇:一次8粒,日2次 碳酸钙D3:一次3粒,日3次,餐中嚼服 (二)8月22日化验: 1.透析前:钙2.59(2.02—2.6)、磷0.2(0.9—1.34)、PTH 16.6(12—65) 2.透析后:钙2.69(2.02—2.6)、磷0.2(0.9—1.34) 此次没有化验碱性磷酸酶二、8月23—9月17号 (一)用药: 这边医生看了化验结果不给开骨化三醇了,换为我们当地的阿法骨化醇,每粒剂量也是0.25μg,并减少了用药 阿法骨化醇:一次2粒,每日一次 碳酸钙D3:偶尔服用 (二)9月17日化验: 1.透析前:钙1.5(2.02—2.6)、磷0.88(0.9—1.34)、PTH 60.7(12—65)、碱性磷酸酶 469(35—135)、血红蛋白 106(115—150) 2.透析后:钙2.16(2.02—2.6)、磷 0.79(0.9—1.34)三、目前症状: 1.从手术次日开始头昏、眼花、腿软,一次几分钟,一天数次,最近几天感觉更严重 2.近几天开始,手指头、舌头感觉发麻,脚腕处走路时轻微疼痛 3.严重失眠、食欲不振等症状倒是在逐步好转四、问题 1.医院护士告诉我们并没有高钙透析液,为什么每次透析后钙值要升高呢? 2.现在PTH又快到上限了,碱性磷酸酶也大大超标,这是意味着手术不成功开始复发了吗? 3.接下来该如何用药?怎样监测各项指标? 这次看到透析之后的钙值正常,医生再次让将阿法骨化醇减为一天1粒,刚看到您分享的关于术后低钙的文章,感觉该医生处方十分不妥,特向您请教,急盼您的回复,感谢!中日友好医院肾内科张凌回复:手术非常成功,碱性磷酸酶会逐渐正常,现在钙太低,必须用骨化醇建议:点击此处参考我的文章 《甲状旁腺切除术后低钙的处理》患者提问:主任,我又仔细地拜读了您的文章,里面的补钙方法写得很清楚,目前我们的困惑是这边医院指标的参考标准和中日医院的有些许差异,不敢轻举妄动,还得烦请您针对目前的化验结果具体地说一下该怎么服用骨化三醇和碳酸钙,谢谢! 另外,真实的钙值到底是该看透析之前的,还是透析之后的呀?这边医生看到透析后钙值在正常范围了,硬是不给开骨化三醇了,迷茫中。。。中日友好医院肾内科张凌回复:看透析之前的钙值,你目前多少?你得听我的患者提问:9月17日化验: 1.透析前:钙1.5(2.02—2.6)、磷0.88(0.9—1.34)、PTH 60.7(12—65)、碱性磷酸酶 469(35—135)、血红蛋白 106(115—150) 2.透析后:钙2.16(2.02—2.6)、磷 0.79(0.9—1.34)主任,这就是最近一次化验的结果,透析前钙1.5(2.02—2.6),这两天我妈妈感觉走路时脚腕疼痛有加重,急盼您指导服药,谢谢您!中日友好医院肾内科张凌回复:现在吃骨化三醇吗?要增加钙剂和骨化三醇建议:点击此处参考我的文章 《甲状旁腺切除术后低钙的处理》患者提问:这几天只吃的阿法骨化醇,一天只吃了一粒,我看过您的文章,由于这边医院参考值和文章中参考值有出入,所以不知道到底怎么办,麻烦您再具体说说!中日友好医院肾内科张凌回复:阿法骨化醇,一天吃3次,每次吃2粒,碳酸钙片每日9粒分3次吃患者提问:好的,骨化三醇效果比阿法骨化醇贵很多,效果是不是也要好一些?碳酸钙是餐前吃还是餐中嚼服呢?中日友好医院肾内科张凌回复:骨化三醇效果好些,如果磷不高就餐前吃钙片患者提问:好的,好的,那我们还是自己买骨化三醇服用,感谢您不厌其烦的解答,晚安!患者提问:张主任,您好!这是我妈妈这个月的化验结果:血红蛋白123(115—150)、钙3.0(2.02—2.6)、磷0.33(0.9-1.34)、碱性磷酸酶361(35-135)、PTH<3.0(12-65) 请问主任: 1.钙这么高,pth十分低,骨化三醇和碳酸钙可以都停用吗?或者该如何减量呢? 2.我妈的脚腕、膝盖走路都还是有些疼痛,最近两个手肘也有点疼痛,这些症状是不是跟以上指标有关系啊? 3.一万单位促红素接下来该按什么频率使用?先前是每周1支和2支交替注射的。 急盼您的指导,谢谢!中日友好医院肾内科张凌回复:促红素每周一支就够了,钙剂和骨化三醇一定要减,但是我不知道你现在是多大量现在的量减一半呗患者提问:张主任,您好!我妈妈去年8月在您的帮助下做了甲旁亢手术,目前钙磷等指标良好,很感谢您的悉心指导!可是目前又出现新的不适。 我妈平时血压高压一般在150多,一段时间都没有服用降压药了,两周前的一次透析中脱水3.2公斤(平时一般是2.4,当时因为考虑喝水较多就增加了超滤量),那次透析后半段高压突然降低到95,最近的透析,尝试了提高干体重,流量也从250减到180,都不见收效,每次都掉到90左右,透析当日不舒服,休息日感觉还可以。昨天上机时血压就只有96,后来升到120,到快下机时又是只有95,昨天回来到今天一直不舒服,全身发软,头晕,没胃口。 现在我妈妈是在重庆最好的三甲医院透析,一周三次,每周一次血滤,按理透析是比较充分的,从去年手术之后至今情况都很好。最近突然这样,透析室的医生也没有具体的建议,不知道怎么办,我们现在要做什么检查?服用什么药物?或者怎样调整透析的方法?急盼您的回复,谢谢!中日友好医院肾内科张凌回复:甲状旁腺手术以後会长胖的,一定要提高干体重,不要除水太多,这样就可以保持血压正常,如果长3公斤你脱水2.5就可以了。另外也可以加用左卡尼丁,或者盐酸米多君这一类的药物帮助提高血压。中日友好医院肾内科张凌回复:甲状旁腺切除术后低血压非常普遍,主要原因是甲状旁腺激素会激活RAS系统导致的高血压,所以手术后通常需要减少降压药,由于营养不良的改善人很快长胖需要不断提高干体重,手术后3-6月透后体重增加2-5kg都有可能,你目前情况需要与大夫讨论是不是这种情况,赶紧减少每次透析脱水量,直到血压合适为止,过低的血压可能导致内瘘堵塞和心脑血管疾病发生一定要警惕!如果血压太低也可以应用左卡尼汀和盐酸米多君等升高血压药物。本文系张凌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年06月26日 6607 0 2
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谭世超副主任医师 西平县人民医院 肾病内科(透析) 肾性骨病的临床表现:患者早期常无明显症状,晚期突出症状是骨痛和近端肌无力。骨痛常为全身性,以下半身持重骨为著,运动或受压时加重,走路摇晃甚至不能起床。其他尚有身高缩短,骨外钙化导致的皮肤瘙痒,带状角膜病,红眼综合征,腕管综合征,以及自发性跟腱断裂、骨折、生长发育迟缓、皮肤溃疡、组织坏死、软组织钙化等。 肾性骨病的检查:包括影像学、血生化和病理学。影像学检查有X线与同位素骨扫描。.X线检查可见甲状旁腺功能亢进症骨病的典型表现:锁骨远端和指骨骨膜下侵蚀以及软骨病表现和假性骨折:X线也能检测到骨外钙化。同位素骨扫描对于肾性骨病的诊断和分型有帮助,在骨量增多时表现为吸收增多。血生化检查方面包括测定血钙、血磷、血碱性磷酸酶、血甲状旁腺激素、血维生素D3和血铝。骨病理 检查,非脱钙骨组织学检查包括常规染色、铝染色和四环素双标记。骨组织学参数可用计算机辅助定量。 肾性骨病的诊断:肾性骨病的诊断主要依赖于慢性肾衰竭病史、临床症状及体征、血生化检查、X线表现、同位素骨扫描和骨密度测定。骨活检进行骨病理检查是目前唯一确诊方法。血甲状旁腺激素检查作为无创性肾性骨病的重要指标,是评价骨转移和骨病分类的重要依据。 肾性骨病的治疗:1.限制蛋白和乳类食品,低磷饮食。控制血磷升高,减少磷潴留。高磷酸盐血症能抑制钙三醇合成,当肾小球滤过率(CFR)<35ml/min,常出现高磷酸盐血症,离子化钙减少,PTH刺激骨矿化。但钙三醇减少,低钙、骨矿化受影响。2.对症治疗1)控制高血磷:①限制磷的摄入:可予低磷、低蛋白饮食,必须定期检查血磷;②应用磷结合剂:如氧氧化铝凝胶、碳酸钙、碳酸镁。2.)纠正低血钙:适当补充钙剂如碳酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙。一般每日给予钙元素1~2g,已有骨病者每日2~4 g或更多。合用维生素D效果更佳。(3)补充维生素D及其衍生物。(4)其他治疗:注意限制使用维生素A,以防刺激甲状旁腺。尽量不用苯妥英钠、巴比妥、苯乙哌啶酮,以防干扰1,25-(OH)2D3合成。及时纠正酸中毒。未发生明显骨病者可做透析。(5)手术治疗:1肾移植:该法可使肾功能恢复,通过恢复体内维生素D、活性产物的生成而反馈抑制PTH,血磷、血钙恢复正常水平,缓解肾性骨病,甚至痊愈。2.经皮乙醇注射治疗术(PFTT):PEIT是外科治疗继发甲状旁腺功能亢进症的方法之一。PEIT的效果受最大直径>10mm腺体数目和血管密度的影响。3.甲状旁腺切除术:对于有生化、X线及组织学证据的严重继发性甲状旁腺功能亢进并能排除有铝相关性骨病可能的患者,当内科治疗不能奏效时,通过手术切除甲状旁腺,消除PTH过度产生对骨的作用。新近有报道经皮注入无水乙醇造成甲状旁腺破坏亦可取得相似效果。4.甲状旁腺次全切除术:该法主要用于顽固性高钙血症、PTH水平严重升高(>1pg/L)伴难以控制的瘙痒、明显的软组织钙化(尤其是心血管钙化)、纤维性骨炎而内科治疗难以控制者、缺血性软组织损伤伴溃疡及坏死者等。本文系谭世超医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年05月03日 9884 0 0
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