-
徐先发主任医师 民航总医院 耳鼻咽喉头颈外科 事业一帆风顺,家庭幸福美满的黄女士已有六年多不明原因的疲劳感,有时感觉腰背部不适。曾因此到北京各大医院就诊,多次被诊断为腰肌劳损或者骨质疏松而进行治疗,但都没有好转。一次朋友聚会,听她的抱怨后,我建议她检查一下甲状旁腺激素。黄女士第二天就到某医院抽血化验甲状旁腺激素,结果甲状旁腺激素比正常值高二倍。经过进一步检查,确诊为原发性甲状旁腺功能亢进症,是甲状旁腺腺瘤所致。手术切除甲状旁腺腺瘤后,困扰黄女士多年的疲劳感及腰背部不适完全消失。那么看不见,摸不着的甲状旁腺腺瘤为何不为人所识呢!原来甲状旁腺是位于颈部,甲状腺后方,气管食管旁的小腺体,一般每个人有4个。甲状旁腺分泌甲状旁腺激素,调节人体的钙磷代谢。一旦甲状旁腺发生病变,如腺瘤、增生、或者极少见的腺癌,就会分泌过多的甲状旁腺激素,引起甲状旁腺功能亢进,导致的一组临床症候群,包括高钙血症、高钙尿症、低磷血症和高磷尿症。患者早期常常表现为非特异性症状,如不明原因乏力、易疲劳、体重减轻和食欲减退等。原发性甲状旁腺功能亢进是一种相对常见的内分泌疾病,女性多见,男女比约为1:3,大多数患者为绝经后女性,发病多在绝经后前10年,但也可发生于任何年龄。临床上,一旦出现以下症状时应考虑是否患有原发性甲状旁腺功能亢进。1. 常出现烦渴、多饮、多尿;反复、多发泌尿系结石引起肾绞痛、输尿管痉挛、肉眼血尿,甚至尿中排沙砾样结石等。患者还易反复罹患泌尿系感染。2. 出现全身性弥漫性、逐渐加重的骨骼关节疼痛,承重部位骨骼的骨痛较为突出,如下肢、腰椎部位。病程较长时可出现骨骼畸形,如胸廓塌陷、脊柱侧弯、骨盆变形、四肢弯曲等。患者可有身高变矮。轻微外力易引发骨折,或出现自发骨折。原因未明的骨质疏松症,尤其伴有骨膜下骨皮质吸收和(或)牙槽骨板吸收及骨囊肿形成等。3. 原因未明的纳差、恶心、呕吐、消化不良及便秘等症状。部分患者可出现反复消化道溃疡,表现为上腹疼痛、黑便等症状。部分高钙血症患者可伴发急、慢性胰腺炎,出现上腹痛、恶心、呕吐、纳差、腹泻等临床表现,甚至以急性胰腺炎发作起病。4. 无法解释的精神神经症状,尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者。可出现倦怠、嗜睡、情绪抑郁、神经质、社会交往能力下降,甚至认知障碍等心理异常表现。5. 高钙血症患者可出现淡漠、消沉、烦躁、反应迟钝、记忆力减退,严重者甚至出现幻觉、躁狂、昏迷等中枢神经系统症状。患者易出现疲劳、肌无力和高血压。部分患者还表现为肌肉疼痛、肌肉萎缩、腱反射减弱。总之,原发性甲状旁腺功能亢进患者常常病情程度不同,临床表现轻重不一,多变,没有特异性,易被患者忽略和医师漏诊,应引起关注。一旦怀疑原发性甲状旁腺功能亢进症,应进行甲状旁腺激素测定。当存在高钙血症伴有血甲状旁腺激素水平高于正常或在正常范围偏高的水平,则需考虑原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断。原发性甲状旁腺功能亢进症的治疗首选手术,手术非常安全可靠。我科已治疗原发性甲状旁腺功能亢进症50余例,全部治愈,无后遗症发生。2015年12月09日 5484 0 1
-
陈凯副主任医师 上海瑞金医院 胸外科 巧克力广告中有这么句广告词“小身材大味道”,在纵隔肿瘤中也有这么一个小身材——异位甲状旁腺腺瘤。甲状旁腺本是一个扁圆形的腺体,个子小小的只有约6mmx4mmx1mm,家位于甲状腺两侧的后壁。部分人的甲状旁腺会长的比较大,成了腺瘤,并且学会了离家出走,来到胸腺大哥的家,成为了纵隔异位的甲状旁腺腺瘤。小身材的异位甲状旁腺腺瘤虽然没有什么大味道,但是有大作用。甲状旁腺可以分泌甲状旁腺激素(PTH),PTH是人体维持血钙浓度的主要激素之一,可以促进骨质溶解,可以促进肾对钙的重吸收,可以通过维生素D促进肠道对钙的吸收,分泌多了使得人血中的钙离子增高,影响人体功能。异位的甲状旁腺腺瘤可比乖乖的在家里的甲状旁腺调皮多了,首先它的个头长大了,3cmx2cmx1cm左右的身材显得比原来魁梧许多,其次,个子大了力量也增大了,分泌出来的过量的激素将人体内的血钙平衡打乱了,影响人的正常生理状态。有些人会出现反复的肾结石,十年或是二十年;有些人会出现骨质的脱钙,长期后出现全身纤维囊性骨炎;有些人会出现全身的酸痛和压痛,严重的会有骨骼畸形或是病理性骨折。如果您正好有这些表现不如抽时间去医院查一下血钙及PTH水平,有可能会发现血钙的增高及PTH的增高。其实这就是甲状旁腺腺瘤在超负荷工作了,过多的PTH影响了人体的钙磷代谢。如何来纠正这一变化?于是,医生首先需要找到离家出走的甲状旁腺腺瘤,我们通过B超,甲状旁腺MIBI,CT检查,MRI检查,仔细无误的定位异位的甲状旁腺腺瘤。其次,检测您的血钙,PTH水平及动态变化,必要时使用药物改善其血液浓度及疾病症状,为进一步治疗做准备。一旦异位的甲状旁腺腺瘤定位了,医生就可以依据它的位置选择不同的手术切口,切除甲状旁腺腺瘤,术后血钙及PTH就能像正常人一样恢复到正常水平的了。异位甲状腺旁腺腺瘤本身不是恶性的肿瘤,切除后血钙及PTH的回复立竿见影,所以治疗的效果比较理想。疾病治疗的本身还是在于早期发现及能准确的定位异位的腺瘤。我们医院的内分泌科实力强劲,在异位腺瘤的诊断及内科治疗积累了很多经验,胸外科与内分泌科的合作之下成功的治疗了多例纵隔异位甲状旁腺腺瘤的病人,并取得了良好的效果。所以即使您有异位的甲状旁腺腺瘤也不用过分的害怕及紧张。2015年07月12日 4755 0 1
-
2014年04月27日 4265 1 3
-
胡亚主任医师 北京协和医院 基本外科 甲状旁腺是人体的不可缺少的重要器官之一,尽管绝大多数人并不了解它的存在。大部分人有4个甲状旁腺,位于甲状腺的后方,但也有少数情况,甲状腺会异位到颈部或胸部各种不同的部位。甲状旁腺的功能是调节全身血钙的平衡,主要通过分泌甲状旁腺激素,促进肾和肠道对钙的吸收,同时促进骨骼破坏,整体效应是升高血钙水平。甲状旁腺功能亢进是一类以甲状旁腺异常过量分泌甲状旁腺激素导致的临床综合征,血液中钙水平过高,将会导致骨骼脱钙、肾脏结石及血管硬化等一系列问题,其主要表现是全身多个关节疼痛、骨质疏松、骨折、骨骼畸形、泌尿系结石、肾功能损伤或肾功能衰竭等,严重时可能出现全身各系统功能衰竭或心律失常等等。在诊断过程中,主要的化验检查是血清的甲状旁腺激素(PTH)以及总钙,除此之外,还需要进行其他较多血液检查,以便进行分类和鉴别诊断。在进行手术之前,还需要进行超声和核医学检查,进行定位诊断,以便明确病变的位置。进行术前准确定位是此类疾病的难点问题之一。2014年02月20日 5724 3 1
-
章建全主任医师 上海国际医学中心 介入超声科 患者:2004年激光碎石,2007年尿道碎石,2009年10月左肾微创取石;2013年4月17日再次出现左肾阵痛,去医院彩超检查又发现很多石头,白细胞有些高,又做了血钙与甲状旁腺素的检查,结果血钙正常、甲状旁腺素有些高、维生素D3低。我父亲的血钙正常,没有像别人那样高出好几倍!像我父亲的这种情况,与甲状旁腺素有关吗?还有就是典131放射治疗对甲状旁腺素治疗行吗?能不能帮助我! 真的感谢您了!上海长征医院超声诊疗科章建全:你父亲的肾脏结石历时20年,其实早就应该怀疑到有可能是甲状旁腺功能亢进所致,遗憾的是迄今为止尚有许多医生对甲状旁腺还不甚熟悉,还缺乏必要的警惕性,不过这种情况近几年已经大有改善,超声医师在其中做了大量的工作,值得肯定。大约10%~15%的甲状旁腺功能亢进症患者可以保持正常的血钙水平,仅仅表现为甲状旁腺激素增高。甲状旁腺激素增高后直接导致骨骼内的钙盐游离至血液中,成为钙离子或者与蛋白相结合的钙,血钙检测时往往是增高的。那么你父亲的情形又怎么解释呢?其实这并不难以理解,甲状旁腺激素水平增高导致骨骼里的钙游离入血,血液里的钙流经肾脏时很快滤出,进入尿液,当尿液的酸碱度偏酸性时,容易在肾盏或肾盂里形成结石,治疗了很快又长出来,反反复复,由于钙的滤出容易,这就使得血钙看似正常了。但是并非所有病人都像你父亲这样,那些血钙不太容易滤出的人,往往肾结石比较轻,而是高血钙相关的症状比较明显,他们就表现为高甲状旁腺激素血症、高血钙了。你父亲的活性维生素D3偏低,直接导致肠道从食物中摄取钙的能力降低,外源性钙补充不足,这是血钙不高的另一个原因。你提供的超声检查报告上甲状旁腺信息几乎没有,不知道是确实没有问题还是其他什么原因。希望你带上你父亲找对甲状旁腺有研究的超声医师去复查一下,即便颈部甲状旁腺没有问题,也应该排查一下其他部位是否有异位的甲状旁腺腺瘤。明确诊断后,对于病变的甲状旁腺处理起来就有方向了,可以采取外科手术切除,也可以采用我在国内最早发明的超声引导下经皮穿刺射频或微波热消融治疗,由于是超微创治疗,所以优势很多。如有需要,可来找我诊治。碘-131主要是针对甲状腺癌进行放射治疗所用,因为甲状腺滤泡上皮细胞天生就有摄取碘的功能,碘是合成甲状腺激素的重要原材料之一,但是对于甲状旁腺激素而言碘就没那么重要和必要了,因此甲状旁腺细胞对碘的摄取能力肯定比甲状腺低得多,这样一来就没有了碘-131放射治疗的科学基础。在此也希望其他的肾脏结石患者不要掉以轻心,应该主动要求医生进行血清甲状旁腺激素检测和甲状旁腺高频超声检查,尽早揪出元凶,免得小病灶闯大祸。2013年06月15日 3571 0 2
-
罗静主任医师 四川省妇幼保健院 乳腺甲状腺外科 原发性甲状旁腺机能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌等导致甲状旁腺素(PTH)分泌过多,引起以骨、肾、消化、神经系统等病变及钙磷代谢紊乱为表现的疾病。 本病好发于女性, 多需要手术治疗。 [原发性甲状旁腺机能亢进症有哪些表现] 1.高血钙症群:(1)消化道症状:恶心、厌食、腹胀、顽固性便秘,顽固性消化性溃疡以及Zokkinger-Ekkison二氏综合症。(2)倦怠、乏力、肌无力。(3)精神异常:情绪不稳定,易激动,性格改变,惊厥、嗜睡、昏迷。 2.骨溶化及纤维囊性骨炎症状:(1)骨痛及畸形;(2)病理性骨折;(3)骨囊性变。 3.内脏及器官钙化引起的症状:(1)尿路结石、肾钙化、血尿、反复尿路感染;(2)眼结合膜及眼睑钙盐沈着,角膜钙化;(3)关节钙化,疼痛、强直。 4.甲旁亢危象:头痛、肌无力、口渴、多尿、脱水,呕吐,低血压、嗜睡、谵妄、昏迷,心动过速,心律失常,无尿,肾功能衰竭。 [原发性甲状旁腺机能亢进症的诊断] 1.临床表现:高血钙症状群;骨疼痛,病理性骨折、纤维囊性骨炎;肾结石,肾钙化;反复发作的顽固性消化性溃疡或伴胰岛胃泌素瘤。2.反复多次测血钙升高,血磷降低,血清碱性磷酸梅增高,血氯高。 3.尿钙、尿磷,尿CAMP增高,尿羟脯氨酸增高。4.甲状旁腺功能试验:(1)肾小管磷重吸收率下降至83%以下;(2)钙耐量试验,PTH不受抑制;(3)低钙饮食试验,尿钙不减少;(4)糖皮质激素试验,血钙不下降。5.血清甲状旁腺素(h-PTH)升高。6.X线检查,骨质吸收,脱钙,骨质疏松,牙槽骨吸收、骨折、畸形、纤维囊性骨炎。肾结石,肾钙化,软组织钙化。7.定位检查,了解有无异位甲状旁腺:状旁腺的位置、数目及大小均多变,据各家报道,异位甲状旁腺占3%~39%不等。常见的变异位置有纵隔上部、甲状腺旁、咽与食管后、胸腺或甲状腺内,偶可见于颈动脉分叉处、纵隔障的其他部位或心包。所以对小部分首次手术探查失败的病人,于再次手术前作出定位诊断至为重要;可酌情选择以下特殊检查。 (1)颈部超声波检查:用高分辨率的B超探头有80%以上的诊断正确率,但不易发现直径小于1cm及异位甲状旁腺的腺瘤。 (2)CT扫描:可检查出直径大于lcm的纵隔腺瘤及恶性肿瘤引起的异位PHPT综合征。 (3)放射性核素检查:125I,99mTc,201TI及75Se蛋氨酸扫描,可发现约80%以上的病变。 (4)选择性静脉插管采血测PTH:分侧颈和纵隔静脉插管采血测PTH,比较引流静脉与外周血中PTH的浓度。如前者明显高于后者,提示该侧有甲状旁腺腺瘤。若双侧甲状旁腺上中下静脉血的PTH值无明显差异,提示为增生或病变在纵隔内。诊断的正确率在80%以上。 (5)其他定位诊断检查:极少数患者体检中可扪及肿大的甲状旁腺。少数咽食管连接处以及纵隔内较大的腺瘤,可于吞钡检查时发现食管压迹、气管食管移位,或在胸片中发现纵隔内肿块。个别患者可见腺瘤包膜钙化。选择性动脉造影及肿瘤染色,虽对定位诊断有较高的正确率,但由于可发生偏瘫、失明、脊髓损伤等严重并发症,近年来已被上述方法取代而趋于废用。8.除外继发性甲旁亢、异位甲状旁腺激素分泌瘤、慢性肾功能衰竭、骨软化症等。 [原发性甲状旁腺机能亢进症的治疗]略 1.手术摘除增生的甲状旁腺、甲旁腺瘤或癌 2.并发症的治疗:主要是对症治疗2013年01月29日 3826 0 0
-
章建全主任医师 上海国际医学中心 介入超声科 甲状旁腺与甲状腺虽然仅一字之差,但是它们却是两个完全不同的内分泌器官! 近年来,人们对甲状腺疾病的了解、认识、和关注日渐普及与加强,甚至对甲状腺的生理功能和临床危害熟悉到可随口报出几条,对于甲状旁腺的生理作用及其临床危害却可能仍然比较陌生。通过对国际文献的及时学习,笔者得知在欧美等发达国家,甲状旁腺疾病是深受关注的问题,因为其危害不仅严重,而且常常较为隐蔽。 早在2002年笔者曾经接待检查了一位因左侧跟骨骨折而入住我院骨科的D先生,询问病史过程中他给我讲述了他骨折的经过:早晨他骑车送孩子上学,遇交通信号红灯时停车,很自然地用左脚支撑在地面,刹那间他感到左脚剧痛难忍,是警察把他送到了医院,做了检查后被诊断为左脚跟骨骨折。D先生不合常理的“骑遇”令我多了一份思考,他会不会是病理性骨折?于是我迅速调阅了他的跟骨X线影像资料,发现他有明显的骨质疏松。由于在国外留学时我曾经阅读过甲状旁腺的相关文章,此时脑海里不由自主地联想到了D先生会不会是甲状旁腺出了问题?于是,我当场主动给他增加了甲状旁腺超声检查,5分钟后果然揪出了潜伏在他颈部的甲状旁腺腺瘤。带着成功的喜悦我及时地将这意外发现告知了他的骨科主治医师,第二天D先生的血样检测报告提示血钙增高和甲状旁腺激素升高。第四天D先生转入普外科接受手术探查治疗,病理结果证实了我的发现,确实是由于隐蔽的甲状旁腺腺瘤导致了D先生骨骼钙质的脱失,对于常人而言不会轻易发生的骨折在他身上就这样离奇地发生了。这件偶然的事件,进一步促发了我对甲状旁腺疾病的研究兴趣。 除了解剖位置上的邻居关系外,甲状旁腺与甲状腺不仅“祖先”不同,它们的生理功能和病理危害也大相径庭。从人体解剖学角度看,甲状旁腺具有“小、多、散”的特点。小---甲状旁腺大小仅2mm~5mm左右,作为独立的内分泌腺体,确属小个子。多---甲状旁腺通常有4枚,多的时候甚至可以有8~10枚,这在内分泌腺体家族中确属人口众多的门户。散---甲状旁腺们并不集中居住,颈部的4枚旁腺分居在气管两侧,每侧各有两枚,同侧的两枚又分为上下,靠的并不近。即便是在胸骨后方的纵隔腔内,甲状旁腺的踪迹也并非罕至。实物解剖图中标记为黄色的四枚颗粒即为人正常甲状旁腺。 身为内分泌器官,甲状旁腺同样需借助自身合成的激素随血液循环在相应的效应器官或效应组织内发挥生理功能。甲状旁腺激素(PTH)的成分与结构比较单一,是一个只有84个氨基酸组成的短肽链,形状像一根直链条,没有什么枝丫。迄今为止,科学研究发现PTH是人体内最主要的调控钙、磷代谢的激素。 磷参与构成人体细胞胞膜的重要骨架结构,钙既是心肌细胞、神经细胞发生电信号的重要离子成分,也是肌肉细胞收缩、内分泌细胞合成激素过程中极其重要的信号传导媒介,有“信使”之美称。此外,钙、磷还是人体骨骼的重要组成成分。骨是由有机物和无机物组成的,有机物主要是蛋白质,使骨具有一定的韧度,而无机物主要是钙质和磷质使骨具有一定的硬度。儿童及少年的骨柔韧度及可塑性比较高,老年人的骨硬度比较高,容易折断。人体内钙、磷代谢具有密切的内在关联,研究发现人体血液中的钙、磷浓度乘积为一常数,二者之间构成反比关系,即钙水平高、磷水平就低,反之钙水平低、磷水平就高。 PTH离开母体甲状旁腺后即进入静脉血,随血液循环流至全身,全身当中PTH的主要效应器官有骨骼、小肠、肾脏、血管、心脏、关节、皮下组织、脑组织、肌肉等。正常人血液中PTH保持在13~65ng/ml的动态范围内。生理浓度的PTH促进肠道吸收钙(需要有活性维生素D3的辅助),减少钙随尿液的排出,促进血液钙与骨骼钙之间的交换与平衡,保持骨骼的健康与稳定。PTH还具有增强心肌收缩能力,舒张主动脉,降低外周血管阻力,降低血压,增加心脏泵血功能的作用。最新研究发现,生理浓度的PTH对保持人脑组织的认知功能也有重要意义。 当甲状旁腺合成与分泌过多的激素,导致血液中PTH浓度超过65ng/ml时,就被称为甲状旁腺功能亢进,反之合成与分泌的激素减少导致血液中PTH浓度低于13ng/ml时,则为甲状旁腺功能低下。甲状旁腺功能亢进的的最直接后果就是血液中钙离子浓度升高;反之,甲状旁腺功能低下直接导致血液中钙离子浓度降低。 甲状旁腺功能亢进时,高浓度PTH或许能够进一步减少尿液中钙的排出和肠道中钙的吸收,但是高血钙更与骨骼中的钙发生脱落入血有关。随着骨骼中钙的减少,骨骼的硬度减弱,原本坚硬的骨骼发生囊肿一样的改变,骨骼发生断裂,即所谓的病理性骨折,文章开头提到的D先生即属于跟骨病理性骨折。高浓度的血钙离子在经过肾脏时从肾小球滤过进入尿液,遇到酸性环境时很容易形成钙盐结晶沉积在肾小管、肾盏或输尿管内形成大小不等的结石,结石进一步引发肾积水、血尿等症状。不少患者就是因为肾脏结石而被意外发现患有甲状旁腺疾病。在诊断出D先生的甲状旁腺腺瘤之后不久,我院消化科收治了一名食欲不振、消化不良、日渐消瘦的S女士,我在为她作超声检查时发现她的两个肾脏里面布满了结石结晶,好似结了一层白白的盐霜。鉴于对甲状旁腺疾病的高度警惕,我不由分说地检查了她的甲状旁腺,果然发现了一枚甲状旁腺腺瘤,S女士被及时转入外科实施了手术,经过持续碱化尿液的处理,她肾脏里的结石结晶经过半年之后明显地缓解,她的胃肠道症状也随之消失了,因为高血钙可导致如恶心、呕吐、胃胀,消化不良、口干、口渴等消化道症状。 然而,并非所有患者都如此幸运。笔者曾经遇到过数位顽固性肾脏结石多次外科切开取石的患者,手术一次次地做,结石一而再地生,看看身上长长的刀疤,想想缠绵不绝的石头,患者颇为伤感,丧失信心,他们的遭遇归结起来皆因以前每次手术治疗结石时甲状旁腺的问题未能被察觉到。最终,均是笔者主动为他们做了甲状旁腺超声检查,发现隐藏了多年的甲状旁腺腺瘤并给予了有效的微创治疗。无论是采取碎石还是手术取石,只要甲状旁腺疾病没有被揪出,高血钙就会持续存在,肾脏与输尿管结石便可反复生长,十分地顽固。血钙过高时(例如超过3.5时)还会导致患者出现瞻望、昏迷等精神症状,乃因高钙可使中枢神经细胞兴奋性增强。 甲状旁腺功能亢进可分为原发性、继发性、三发性、假性。原发性甲状旁腺功能亢进(primary hyperparathyroidism, PHPT)的主要原因是甲状旁腺发生了腺瘤或者增生,不仅甲状旁腺细胞在数量上明显增多,而且分泌甲状旁腺激素的功能也大大增强。继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism, SHPT)主要是因为低血钙对甲状旁腺细胞形成负反馈性刺激,令甲状旁腺细胞发生增生。导致低血钙的原因可以有肠道吸收钙的能力不足和肾脏排泄磷的功能降低(血磷增高,血钙就降低,二者乘积为常数)。在我国,尿毒症血液透析是继发性甲状旁腺功能亢进的主要原因。维持性血液透析人群患甲状旁腺功能亢进的风险度相当地高,并常常因为甲状旁腺功能亢进而导致患者的皮肤、眼球、形体、关节等发生严重的损害。对于继发性甲状旁腺功能亢进患者,肾脏移植是实现肾功能替代极为理想的手段,同时增生的甲状旁腺伴随着肾功能的恢复而复旧。然而,少部分肾脏移植患者在肾功能正常化以后增生的甲状旁腺却没有消退,继续保持着较高的PTH分泌能力,甲状旁腺功能亢进持续存在,此时称为三发性甲状旁腺功能亢进(tertiary hyperparathyroidism, THPT)。在甲状旁腺功能亢进中,继发性具有较为典型的基础疾病,即肾功能衰竭并维持性血液透析,这很容易给医患双方以警惕。三发性则可能由于医患双方的麻痹而忽视,但毕竟发病人数不多。最为隐蔽的、容易遗漏的是原发性甲状旁腺功能亢进。加强对原发性甲状旁腺功能亢进的警惕性,及时进行血液PTH、血钙和颈部超声检查是提高意外发现诊断率的有效途径。 笔者从2001年开始研究甲状旁腺的超声影像诊断,得出一条重要的经验就是“不怕查不出,就怕想不到”。多年来,笔者所领导的长征医院超声诊疗科养成了一个良好的习惯,即高度警惕甲状旁腺腺瘤或增生的存在,主动运用超声扩展检查患者的甲状旁腺,取得了意外发现数十例甲状旁腺腺瘤的超预期结果。即便在颈部没有发现问题的甲状旁腺,也会锲而不舍,只要迹象存在,就一定深挖线索,主动为患者指明超声以外的影像检查方法(主要是鍀-99核素扫描),发现了10例纵隔内异位甲状旁腺腺瘤。目前,在甲状旁腺疾病的诊断、检查、微创治疗领域已经形成了系统的思维、流程和原创性的技术与方法,发表了10余篇甲状旁腺相关的学术论文,在高级别学术会议上进行过多次的学术演讲,诊治理念、诊治效果以及对甲状旁腺的进一步深入思考受到病人和国内外同行的高度认可。 甲状旁腺功能低下时,因PTH来源不足,血液中钙离子水平降低,可发生低钙相关的一系列问题。其中最为明显的当属横纹肌活力减弱、神经元的电活动减弱、心肌兴奋性降低等。比如,呼吸肌收缩能力降低导致呼吸困难,四肢肌肉收缩减弱导致患者周身乏力。此外,四肢肌肉还可以发生抽搐等。甲状旁腺坏死、甲状旁腺被误伤是甲状旁腺功能低下的主要原因。甲状腺外科手术的主要并发症之一就是术中误伤了甲状旁腺,导致患者甲状旁腺功能不足。令人遗憾的是,迄今还没有能够完全替代甲状旁腺激素的药物在临床使用,因此保护正常的甲状旁腺功能是十分重要的。左图:人体正常甲状旁腺实物解剖图(淡黄色颗粒样物为甲状旁腺)中图:因尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进导致的口底钙化隆突,严重影响患者进食右图:甲状旁腺增生的超声诊断图,超声诊断具有明显的优势上图:顽固性肾结石至患肾积水失功,手术切除(手术切除左肾后10个月,右肾开始出现结石和积水,超声医师在为患者进行腹部超声检查时想到了甲状旁腺功能亢进的可能,主动进行了颈部高频超声检查,发现患者有3枚甲状旁腺增大,穿刺活检病理证实为腺瘤)甲状旁腺超声影像研究论文入选F5000顶尖学术论文,倍感荣幸。2012年12月23日 36244 10 0
-
陈寿康主任医师 武汉儿童医院 内分泌科 原发性甲状旁腺功能亢进症(原发性甲旁亢,PHPT)是由于甲状旁腺本身病变所引起的甲状旁腺激素(PTH)合成、分泌过多,导致钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病。典型的PHPT表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾结石、高钙血症和低磷血症等,但轻型病例和早期病例可完全无症状或仅有某些生化异常。病因及机理一. 病因尚不明了,可能的原因有以下几点:1. 头颈放射治疗:10%-30%甲旁亢病人曾有放射治疗史,而且常有甲状腺结节疾病。其中良性甲状腺疾病占20%- 50%,恶性病变为6%-11%。2. 酗酒3. 药物:噻嗪类利尿药,糖皮质激素,硫氧嘧啶、高血糖素等均可导致PTH增高。4. 遗传:在一个家族中可有一个以上的成员存在甲旁亢,部分多发性内分泌腺瘤(multiple endocrine neoplasia, MEN),MEN I是指垂体,胰腺,甲状旁腺,肾上腺皮质的多发性内分泌腺瘤,有第二对染色体q13等位基因 的缺失;MEN II是指甲状旁腺增生同时伴有甲状腺髓样瘤或/和嗜铬细胞瘤,有10对染色体的基因缺陷。诊断要点临床表现1. 骨关节损害:全身性弥漫性骨病,大多为承受重力的骨骼,如下肢、腰椎、足底病最常见,活动后加剧。体检时可有长骨部位压痛,向发生自发性骨折,尤其在囊性病变部位多发生在长骨,偶发生在下颌骨。关节痛,系软骨下骨折或侵蚀性关节炎所致,极易误诊为类风关。2. 泌尿系统:约2/3患者可有肾损害,常见的是复发性泌尿道结石,肾绞痛,血尿,特别是双侧性泌尿道结石患者中约有5%-10%病因为本病。肾小管浓缩功能下降产生多尿,多饮,加之血钙增高,严重时产生尿崩。肾小管结构破坏易反复尿路感染,最后导致肾单位减少,形成不可逆的肾功能衰竭。3. 消化系统:高血钙使平滑肌兴奋性降低,胃肠张力减低。病人有消化不良,纳差,恶心,呕吐及便秘。PTH可使胃泌素分泌增加约10%,可伴有复发性消化性溃疡,药物治疗无效。摘除甲状旁腺腺瘤后可使痊愈。钙离子易沉着于硷性胰管及胰腺内,激活胰蛋白酶,使5%-10%病人有急、慢性胰腺炎发作。4. 心血管系统:高血压使血管平滑肌收缩,血管钙化,形成高血压,发生率20%-25%,心内膜及心肌钙化使心功能减退。5. 神经精神病变:当血钙3-4时有精神衰弱症状。4时呈器质性精神病,出现谵妄,精神错乱。接近5时昏迷不醒。少数有头痛、脑卒中、椎体外系病变、麻痹,可能与颅内钙化有关。6. 肌肉系统:肌无力,以近端肌群易受累,近端肌肉疼痛,萎缩,肌肉活检呈非特异性改变。肌电图可报告为肌源性或神经源性,可误诊为周围神经炎。实验室检查:先定性后定位,当有生化改变后再行影象学检查予以定位诊断。定性检查:(1) 血清钙:高血钙是本症最主要的生化指标,最具诊断价值。若只测定一次,仅1/2病人呈现。有许多病人需要在同一实验室重复几次化验才能发现。血钙>2.6mmol/l才能诊断高血钙。(2) 血清磷:(3) 24小时尿钙排量:(4) 24小时尿磷排量:(5) 尿cAMP(环磷酸腺苷)测定:(6) 肾小管再吸收磷试验(T.R.P):(7) 尿羟脯氨酸(HOP)测定:(8) PTH测定:原发性甲旁亢中,55-95%病人的血清中iPTH明显增高。如血钙增高时PTH增高对甲旁亢有特殊诊断意义,所以PTH和血钙必须同时测定。(9) 钙负荷试验:(10) 皮质醇抑制试验:(11) X线检查:对骨型及混合型患者必须作各部分的X线检查,即颅骨,下颌骨,胸骨,骨盆,胸、腰椎,四肢长骨 ,双手,双脚摄片,最早的 线征象为骨膜下骨吸收,可发生在骨质疏松前。 早期病例定位检查:由于原发性甲旁亢大多为甲状旁腺腺瘤,故影象学检查可提示病变部位利于手术探查。(1) B超:有效率为70-79%,可以发现0.5-1cm的肿瘤,假阳性仅4%。但不能发现异位和胸骨后甲状旁腺病变。(2) 颈部及纵隔CT检查:对颈部病变意义不大,后纵隔无法用CT发现。上纵隔的阳性率67%,发现的最小病变为 1.6cm,仅限于第一次颈部手术失败患者,利用CT对纵隔病变可能有效,总的阳性率为29%。(3) 放射性核素检查:近年来,锝-99 (99m Tc-MIBI)替代了原来锝-99m(99m-Tc)和陀(201TI)双重放射性核素减影扫描。报道与手术符合率达92%,可检出直径1cm以上的病变。(4) 选择性甲状腺静脉取血测iPTH:此项检查为创伤性,血iPTH的峰值是反映病变的甲状旁腺位置。由于是创伤性检查,初次手术病人无需作此检查。(5) 选择性甲状腺动脉造影:由于该检查可致严重的并发症,该慎重对待。已不被多数医院所采用。综观术前定位的方法至今尚不理想,鉴于首次手术探查的成功率可高达95%,即使再次探查颈部的阳性率仍可达80%。所以定位确诊后可考虑手术探查。在再次手术前颈部超声及放射性核素检查MIB。纵隔CT或放射性核素检查尚有一定意义。2012年03月23日 5249 0 0
相关科普号
陈常云医生的科普号
陈常云 副主任医师
日照市中医医院
中医肝病科
1074粉丝449万阅读
陈芳芳医生的科普号
陈芳芳 主治医师
武汉大学中南医院
甲状腺乳腺外科
700粉丝10.7万阅读
张伟医生的科普号
张伟 副主任医师
海军军医大学第二附属医院
甲乳疝外科
2052粉丝38.4万阅读