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2016年03月10日
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钟朝辉主任医师 北京大学人民医院 疝和腹壁外科 来自江西的佘女士已经60岁了，从40岁起她就被泌尿系结石折磨得痛苦不堪。因泌尿系结石在全国多家大型医院治疗，曾多次行口服药物排石、体外冲击波碎石、输尿管镜钬激光碎石等治疗，每次治疗后于１年内复发，肾结石仍然源源不断地生长，结石直径均小于２ｃｍ。而且她的身高也不断地萎缩。患者诉曾被诊断过“类风湿性关节炎”、“骨质疏松症”等疾病，表现为近年来反复双手腕、双手指关节痛，无红肿，不伴晨僵，按专科治疗，疼痛未见好转。来到我们医院泌尿科，检查发现，血钙异常升高，追问病史，患者说血钙升高已经很久了，在别的医院也查出来过，并没有引起重视。幸好泌尿科医生没有轻易地放过这个异常检查，继而发现患者的肾脏出现了弥漫性的不均匀改变。随后，发现甲状旁腺激素升高到正常的10倍，请内分泌大夫会诊，才把关注点放在脖子上，发现是脖子气管旁边的甲状旁腺出了问题。经过一番认真的检查发现，脖子上有异常增生的甲状旁腺腺瘤，切除后佘女士的泌尿系结石就再也没有发生了。为什么造成泌尿系结石的原因，在于好像八竿子也打不着的脖子上呢？这就要从颈部的甲状旁腺说起。在颈部的甲状腺两侧有上下左右共四个蚕豆大小的甲状旁腺，是人体的内分泌器官，主要使骨钙释出入血，再由肾排出，来调节血钙平衡，故甲状旁腺的靶器官是骨与肾。如果出现了甲状旁腺功能亢进，就是说分泌的甲状旁腺激素过多，1/5至2/5的患者就会出现泌尿系结石，发生率较高。甲状旁腺功能亢进，会出现什么样的泌尿系症状呢？患者常出现烦渴、多饮、多尿; 反复、多发泌尿系结石可引起肾绞痛、输尿管痉挛、肉眼血尿，甚至尿中排出沙砾样结石等。患者还易反复罹患泌尿系感染，少数病程长或病情重者可以引发肾功能不全。甲状旁腺功能亢进还会影响哪些人体功能？甲旁亢可以引起消化系统的症状，消化系统患者有纳差、恶心、呕吐、消化不良及便秘等症状。部分患者可出现反复消化道溃疡，表现为上腹疼痛、黑便等症状。部分高钙血症患者可伴发急、慢性胰腺炎，出现上腹痛、恶心、呕吐、纳差、腹泻等临床表现，甚至以急性胰腺炎发作起病。在运动系统方面常表现为全身性弥漫性、逐渐加重的骨骼关节疼痛，承重部位骨骼的骨痛较为突出，如下肢、腰椎部位。心血管系统可以促进血管平滑肌收缩，血管钙化，高血压。神经系统患者可出现淡漠、消沉、烦躁、反应迟钝、记忆力减退，严重者甚至出现幻觉、躁狂、昏迷等中枢神经系统症状。精神系统患者可出现倦怠、嗜睡、情绪抑郁、神经质、社会交往能力下降，甚至认知障碍等心理异常的表现。血液系统，部分甲状旁腺功能亢进的患者可以合并贫血。什么情况下要考虑甲状旁腺功能亢进？1.复发性或活动性泌尿系结石或肾钙盐沉积症；2.原因未明的骨质疏松症，尤其伴有骨膜下骨皮质吸收和( 或) 牙槽骨板吸收及骨囊肿形成者；3.长骨骨干、肋骨、颌骨或锁骨“巨细胞瘤”，特别是多发性者；4.原因未明的恶心、呕吐，久治不愈的消化性溃疡、顽固性便秘或复发性胰腺炎者；5.无法解释的精神神经症状，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者；6.阳性家族史者以及新生儿手足搐搦症患儿的母亲;甲状旁腺功能亢进如何处理？首选的治疗方法。手术指证包括:1.有症状的甲状旁腺功能亢进的患者；2.无症状的PHPT 的患者合并以下任一情况：（1）高钙血症，血钙高于正常上限0. 25 mmol /L( 1 mg /dL) ；（2）肾脏损害，肌酐清除率低于60 ml /min；（3）任何部位骨密度值低于峰值骨量2. 5 个标准差( T 值＜－ 2. 5) ，和/或出现脆性骨折；（4）年龄小于50 岁。3.无手术禁忌证，病变定位明确者。本文系钟朝辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年02月06日11773
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谭最主任医师 武汉大学中南医院 血管外科 甲状旁腺位于甲状腺的后方，左右两侧上下各一枚共四枚，每枚的重量30~45mg，它分泌甲状旁腺素，是调节体内钙代谢的重要激素，正常情况下，血液中钙浓度增高，甲状旁腺素分泌减少，血钙浓度降低，甲状旁腺素分泌增加。甲状旁腺素可激活破骨细胞活跃，使骨质中大量的钙磷分泌到血液当中，使胃肠道对钙磷的吸收增加，同时，促进尿中磷的排泄，钙的重吸收，从而使血中的钙浓度保持一定的水平。当出现甲状旁腺瘤功能亢进时，甲状旁腺素自主分泌增加，而且不受血中钙浓度的负反馈调节，这时血中的高浓度钙就会沉积到肾脏和输尿管中，产生泌尿系结石，也可以在胆管胰管中产生结石导致黄疸，同时由于破骨细胞活跃骨钙质脱落，产生骨质疏松、骨畸形或骨囊肿导致病理性骨折，这种现象俗称“玻璃人”。 甲状旁腺瘤通常在20-50岁之间发病，颈部没有特殊的症状和不适，主要发现是泌尿系结石或骨质疏松或骨囊肿、病理性骨折，也有出现胆管结石和胰管结石黄疸，而到医院来就诊，定性的化验检查包括血钙升高或正常，甲状旁腺素（PTH）明显升高，X线检查颅骨和其它骨质疏松、囊肿形成，彩超、CT、ECT可以明确定位诊断，必要时可以做甲状腺下动脉造影以定位。 手术切除甲状旁腺瘤是治疗其甲旁亢最有效的方法，手术成功的关键是寻找并辨别甲状旁腺瘤及其增生组织，将其完整全部的切除掉，甲状旁腺瘤位于甲状腺的背面，通常呈暗紫红色，有时在胸骨柄的后方，气管食管沟之间，甚是有的在第一胸椎或颈椎旁，这需要医生有耐心和良好的经验，以及术前良好的定位检查，术中应避免一些不必要的副损伤，减少并发症的发生。 手术成功后病人通常会有手脚或口唇发麻抽搐等一过性的低钙反应，根据病情的轻重可适当静脉补钙，由于萎缩的甲状旁腺逐渐的代偿作用，低钙会逐渐消失，如果病情迁延可以口服钙片和罗盖全治疗，等待甲状旁腺的功能逐渐恢复，术后应监测血钙和甲状旁腺素。 本文系谭最医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年01月22日2755
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