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卢水华主任医师 深圳市第三人民医院 肺病科 结核性胸膜炎是结核菌及其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔引起的胸膜炎症。结核性胸膜炎的发病与结核菌感染及机体的免疫状态密切相关。【发病机制与病理】结核性胸膜炎的产生要有两个基本条件：一是结核菌及其代谢产物到达胸膜；二是机体对结核菌及其代谢产物的敏感性增高。脏层胸膜和壁层胸膜之间形成胸膜腔，正常情况下呈负压状态，有生理性液体（约0.3ml/kg）起润滑作用。机体在高敏状态下，结核菌和其代谢产物进入胸膜腔时，就会迅速引起胸膜的炎症反应。一、结核菌到达胸膜的途径：（一）淋巴播散：肺门或纵隔的淋巴结有结核时，淋巴结肿大、压迫影响淋巴液回流，由于引流的障碍导致淋巴液逆流，结核菌直接到达胸膜，发生胸膜炎；（二）血行播散：任何部位的结核病灶的浸润和破坏使结核菌进入血液循环导致结核菌的血行播散，侵犯胸膜时可引起结核性胸膜炎；（三）直接蔓延：临近胸膜的肺内结核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的结核病灶、椎旁寒性脓肿、胸壁结核等病灶中的结核菌直接蔓延至胸膜。二、胸腔积液的形成：研究表明，胸腔积液主要产生于胸腔尖顶区壁层胸膜。正常状态下，由于胸膜腔压力存在一个垂直梯度，胸腔积液自胸腔顶区产生后向胸腔底部的方向流动、主要由横膈面和纵隔面壁层胸膜上的淋巴孔重吸收后排出。正常情况下，脏层胸膜对胸腔积液的形成和吸收几乎不起作用，壁层胸膜淋巴的清除力随胸腔积液的增加而增强。胸膜发生炎症时，一方面胸腔积液分泌大量增加，超出最大胸膜淋巴流量，同时结核性肉芽肿压迫胸膜淋巴管网或淋巴管病理阻塞，导致排出量降低，造成胸腔积液积聚。【临床表现】结核性胸膜炎一般起病较急，主要症状为发热、胸痛和气短，有时伴有刺激性咳嗽。一、发热：结核性胸膜炎一般都可有发热，约占81%，热型多为不规则、弛张热。体温可高达39~40℃。二、胸痛：由于壁层胸膜有丰富的感觉神经，当其受到炎症侵犯时可产生胸痛，胸痛与病程的发展阶段及胸膜炎的部位有关系。三、呼吸困难：在早期急性干性胸膜炎时，呼吸的短促是由于剧烈疼痛，病人被迫限制呼吸运动所致。当胸液渗出后，肺脏受压引起气短，气短的程度与胸腔积液形成的快慢和多少有关。四、主要体征：干性胸膜炎最主要的体征是听诊可闻及胸膜摩擦音，在患侧腋下处听得最清楚；渗出性胸膜炎病人查体可见患侧呼吸运动受限，患区扣诊浊音至实音，语颤减弱至消失，呼吸音减弱至消失，范围及程度随积液量的多少而异。【实验室检查】（一）血常规检查：白细胞总数正常或偏高，血沉增快。（二）胸腔积液常规检查：结核性胸膜炎的胸腔积液为渗出液。1、外观：多为草黄色，透明或微混，易凝，少数呈黄色、浅红色。老年人结核性胸膜炎血性胸腔积液发生率可达23.6%。2、比重：比重1.018，pH7.0~7.3之间，如pH提示有发展成包裹性积液或结核性脓胸的倾向。3、细胞总数：100~500×106/L，急性期以中性粒细胞为主，逐渐转变为单核细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主。间皮细胞＜5%。4、总蛋白：总蛋白〉30g/L，胸腔积液蛋白/血清蛋白〉0.5。（三）结核菌检查：胸腔积液涂片抗酸杆菌阳性率较低，仅约5.9%，结核杆菌培养阳性率一般很低，高者可达25%，故结核性胸膜炎的诊断不能单纯以胸腔积液涂片和培养查结核菌为唯一依据。（四）胸腔积液聚合酶链反应（TB-PCR）：敏感性为52%~81%，特异性强（100%），2~3天即可得到结果，但有假阴性和假阳性的报道。（五）动物接种：胸腔积液动物接种阳性率50%。（六）胸腔积液酶学检查：1、腺苷脱氨酶（ADA）：ADA为T淋巴细胞的一种重要的酶。在细胞免疫疾病中活性增加，结核病增加较明显。在结核性胸膜炎时ADA升高。以ADA〉45U/L为诊断临界值，胸腔积液(P)/ADA/血清(S)ADA〉1，也是目前使用较多的指标之一。在结核性胸膜炎的诊断中有重要意义。在癌性胸腔积液时ADA较低，可鉴别结核性胸腔积液和癌性胸腔积液。2、溶菌酶（LZM）：在炎性渗出液中活性较高。结核性胸腔积液中LZM〉30μg/L,癌性胸腔积液<30< span="">μg/L。3、过氧化物歧化酶（SOD）：结核性胸腔积液SOD高于癌性胸腔积液，参考临界值结核性胸腔积液9.6mg/L,癌性胸腔积液1.69.6mg/L。【X线检查】一、干性胸膜炎一般无X线改变。二、渗出性胸膜炎依积液量大小而异，小量积液（300ml）时液体积聚于后肋膈窦，后前位X线检查仅可见肋膈角变钝，侧位X线检查可见后膈角填塞。中等量积液可见密度均匀一致密影，沿胸壁自上而下呈上窄下宽直至膈面的弧形密度增高阴影，凹面面向肺门（Ellis线）。大量积液时患侧全侧位致密阴影，纵隔向健侧移位，有时仅肺尖透亮。包裹性积液可在胸壁上显示类似D字形致密阴影。不同部位的包裹性胸膜炎，从不同方向观察，形态各不相同，多不按肺段分布，但均为密度均匀增高，边缘清楚的阴影，常伴胸膜肥厚阴影。叶间胸膜炎（叶间积液）由于胸腔积液积聚于叶间胸膜腔，典型X线表现为沿叶间裂(水平裂及斜裂)有一梭形或纺锤形阴影。三、CT检查CT扫描分别率较高，积液量15~20ml即可检出，而胸腔积液量至少250ml以上胸片方能显出。一些特殊类型的胸膜炎，如叶间胸膜炎、包裹性胸膜炎、纵隔胸膜炎CT显示更为清楚，尚能发现被积液掩盖的肺部病变，定位明确，有利于与其他疾病的鉴别。CT引导下的抽液及胸膜活检准确性高。【其他检查】一、B超检查患处可见低回声区。此项检查设备简单，重症患者可在床边操作；诊断率高，能查出100ml以下的胸腔积液；能鉴别积液、胸膜增厚及肺内病变；可了解到积液范围并可以为胸腔穿刺进行定位。二、胸膜活检胸膜活检发现结核性肉芽肿或干酪坏死可诊断为结核性胸膜炎，阳性率71%~88%，胸膜活检标本结核杆菌培养阳性率70%，有助于诊断。【诊断与鉴别诊断】一、诊断由于细菌学检出率低、至今结核性胸膜炎的诊断仍采用在全面了解病史、临床症状、体征基础上，结合X线表现和实验室检查等，进行综合分析做出诊断。二、鉴别诊断尽管胸腔积液的病因很多，但是在我国目前仍然以结核性胸膜炎为最多，占胸膜炎的54.8%，其鉴别诊断主要分两个方面：首先确定积液是漏出液还是渗出液，若胸穿抽出的液体为漏出液，则基本上可以排除结核性胸膜炎。第二是确定积液是否为结核性或能否排除其他病因。病因学上的鉴别主要与肺炎性、肿瘤性和结缔组织性胸腔积液相鉴别，但最主要的是与癌性胸膜炎相鉴别。（一）结核性胸膜炎与癌性胸膜炎的鉴别诊断：1、临床特点：结核性胸膜积液发病多在40岁以下，占2/3。起病较急、发热、胸痛，多有中等量胸腔积液，草黄色、偏酸性。病情进展较缓，易控制，治疗得当胸腔积液迅速吸收；癌性胸腔积液多发生于40岁以上（占2/3），一般无发热和持续胸痛、有时咯血、胸腔积液为中大量，偏碱性，50%~90%血性，进展快，不易控制；2、细胞学检查：癌性胸腔积液细胞学检查其阳性率为32%~80%，假阳性为0.2%~5%，假阴性可达41%。为提高阳性率要求送检的标本量要大、新鲜且要多次反复送检。3、酶学检查：对结核性与癌性胸腔积液鉴别诊断的生化检查较多，主要有①腺苷脱氨酶（ADA）：ADA诊断结核性胸腔积液的敏感性100%，特异性为97%；但是由于伤寒、风湿热、肝炎、肝硬化、溶血性贫血和布鲁菌病均能引起血清ADA升高，所以在判断血清ADA升高的意义还要考虑以上因素；②癌胚抗原（CEA）：恶性胸液中CEA明显增高，结核性胸液中ACE不高，可作两者鉴别之用。若以CEA10μg/L为界，则癌性胸液的特异性可达85%以上，胸液CEA〉20μg/L，特异性可达92%，若CEA〉55μg/L，则特异性可达98%。③溶菌酶（LZM）：结核性胸腔积液中LZM〉30μg/L，恶性胸腔积液中一般无此类炎性细胞，LZM<30< span="">μg/L。4、细菌学检查：如前所述，涂片和培养的阳性率均不高，PCR法检查胸液中的结核菌可以提高阳性率，但最高亦不过50%左右。5、胸膜穿刺活检：结核性胸膜炎阳性率为50%~80%，癌性胸膜炎胸膜活检阳性率为39~75%。6、胸腔镜检查和电视辅助胸腔镜检查：对采用多种方法长期不能确诊的病例，胸腔镜活检、细菌学检查及病理学检查有确诊意义，胸腔镜下活检阳性率可达98.4%。电视辅助胸腔镜技术（VATS）是近年开展比较成熟的技术，可以取得以往开胸活检的效果，敏感性85%，特异性100%。各种检测方法应遵循先易后难的原则选择应用。（二）结核性胸膜炎与化脓性胸膜炎的鉴别：化脓性胸膜炎继发于肺炎、肺脓肿、外伤感染、邻近器官的化脓性炎症，败血症也可引起。化脓性胸膜炎起病急、寒战、高热、胸痛等感染中毒表现，胸腔积液白细胞总数升高，核左移，有中毒颗粒，胸腔积液为脓性，细胞数〉10×109/L，可见脓细胞，可培养出致病菌。（三）结核性胸膜炎与其他胸膜炎的鉴别：①心力衰竭：少数慢性心力衰竭患者的胸腔积液可为渗出性，临床诊断颇为困难，根据病史、心脏症状、体征及心功能检查可以鉴别；②结缔组织病及血管炎并发胸膜炎：如5%的类风湿关节炎可发生胸膜炎，多见于45岁以上的男性，少数发生在关节炎以前，胸腔镜可见胸膜改变，活检为非特异性炎症性肉芽肿，胸液中糖<400mg/L，pH<7.20< span="">，LDH>700U/L，类风湿滴度〉1：320。系统性红斑狼疮50%发生胸腔积液，单核细胞为主，白细胞减少，糖〉600mg/L，pH〉7.35，LDH<500U/L，抗核抗体滴度〉1：160，C3、C4补体甚低，胸液中可检出狼疮细胞；③尿毒症：3%尿毒症合并胸膜炎，根据病史、胸腔积液肌酐〉血肌酐可鉴别。【治疗】结核性胸膜炎如不治疗，约1/4的病例会发生肺结核；治疗不彻底，部分病例5个月~5年内可发生肺结核。结核性胸膜炎的治疗主要有三个目的：①减轻症状；②消灭结核杆菌及防止以后发生各种结核病；③防止纤维胸产生。主要措施是加强化疗、积极抽液、适当应用糖皮质激素。1、减轻症状：发热期间应卧床休息，剧烈胸痛可适当应用止痛药，胸腔积液太多引起压迫症状应积极抽液。2、积极抽液：积极的胸腔穿刺抽液有助于缩短疗程、防止胸膜肥厚、促进肺功能的恢复。抽吸胸腔积液须准确定位，以免抽液造成损伤性气胸。需注意抽液速度要缓慢，一般一次抽液量不超过1500ml，抽液过程中要注意避免发生胸膜休克。3、合理正规化疗：治疗原则与继发性肺结核相同，应用包括INH和RFP在内的三联或四联的抗结核药物治疗，疗程以6~9个月为宜，少数包裹性积液者应适当延长疗程。4、肾上腺皮质激素的应用：结核性胸膜炎应用肾上腺皮质激素历来存在不同的观点。由于肾上腺皮质激素可以促进胸腔积液的吸收、减轻症状、缩短疗程，因此在有效抗结核治疗的基础上同时加用激素，可以提高结核性胸膜炎的治疗疗效。但是由于激素有一定的副作用和并发症，不能作为结核性胸膜炎的常规用药，其适应证为：①早期渗出性胸膜炎，有高热等明显的结核中毒症状；②大量胸腔积液；③多发性浆膜炎；④并发粟粒性结核者。一般应用泼尼松20~30mg/d,逐渐减量，疗程4~6周。【预后】早期正规化疗、积极抽胸腔积液者疗效好，否则胸液吸收缓慢，胸膜增厚多或者形成包裹性积液。（作者 卢水华）本文是第一版中国传染病医师教材内容，人民卫生出版社出版，作者卢水华。转载请注明出处。本文系卢水华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年10月26日16847
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罗壮主任医师 昆明医科大学第一附属医院 呼吸与危重症医学科 结核性胸膜炎是一种常见的结核病，世界约有三分之一的人感染过结核菌，我国约有二分之一，初染者约有14%可发展为结核性胸膜炎。不少病人发病后不诊治也能自愈，这不等于说就不需要治疗，不接受治疗的患者大部分发展为活动性结核病，甚至发展成严重的全身多器官结核。结核性胸膜炎分为可分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和脓胸。干性胸膜炎没有胸水，渗出性胸膜炎是住院病人中较多的一种类型，需要胸穿抽胸水，若不及时治疗或治疗不当，就可发展成脓胸。结核性胸膜炎的治疗需要及时抽胸水，防止并发症，最重要是规则抗结核治疗1年左右，早期可能需要激素治疗，很多患者认为没有胸水就治愈了，这是一个误区。大多数结核性胸膜炎可以完全治愈，只有小部分可能发展成脓胸甚至需要做胸膜剥离手术。一些患者有胸水时还没有不适感，相反治疗好转的过程中患者常常感觉胸背部疼痛不适，总怕疾病复发，这可能与结核性胸膜炎胸水吸收后遗留的胸膜粘连有关，深呼吸时尤为明显。这种情况不要过分担心，可能疾病治愈后多年还可能出现，特别是天气变化明显时。总之，感染了结核性胸膜炎不要过分担心，要在专业医生的指导下治疗，疾病一般会治愈。本文系罗壮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2013年04月13日22357
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