-
2017年04月01日
7955
4
1
-
卢水华主任医师 深圳市第三人民医院 肺病科 结核性胸膜炎是结核菌及其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔引起的胸膜炎症。结核性胸膜炎的发病与结核菌感染及机体的免疫状态密切相关。【发病机制与病理】结核性胸膜炎的产生要有两个基本条件：一是结核菌及其代谢产物到达胸膜；二是机体对结核菌及其代谢产物的敏感性增高。脏层胸膜和壁层胸膜之间形成胸膜腔，正常情况下呈负压状态，有生理性液体（约0.3ml/kg）起润滑作用。机体在高敏状态下，结核菌和其代谢产物进入胸膜腔时，就会迅速引起胸膜的炎症反应。一、结核菌到达胸膜的途径：（一）淋巴播散：肺门或纵隔的淋巴结有结核时，淋巴结肿大、压迫影响淋巴液回流，由于引流的障碍导致淋巴液逆流，结核菌直接到达胸膜，发生胸膜炎；（二）血行播散：任何部位的结核病灶的浸润和破坏使结核菌进入血液循环导致结核菌的血行播散，侵犯胸膜时可引起结核性胸膜炎；（三）直接蔓延：临近胸膜的肺内结核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的结核病灶、椎旁寒性脓肿、胸壁结核等病灶中的结核菌直接蔓延至胸膜。二、胸腔积液的形成：研究表明，胸腔积液主要产生于胸腔尖顶区壁层胸膜。正常状态下，由于胸膜腔压力存在一个垂直梯度，胸腔积液自胸腔顶区产生后向胸腔底部的方向流动、主要由横膈面和纵隔面壁层胸膜上的淋巴孔重吸收后排出。正常情况下，脏层胸膜对胸腔积液的形成和吸收几乎不起作用，壁层胸膜淋巴的清除力随胸腔积液的增加而增强。胸膜发生炎症时，一方面胸腔积液分泌大量增加，超出最大胸膜淋巴流量，同时结核性肉芽肿压迫胸膜淋巴管网或淋巴管病理阻塞，导致排出量降低，造成胸腔积液积聚。【临床表现】结核性胸膜炎一般起病较急，主要症状为发热、胸痛和气短，有时伴有刺激性咳嗽。一、发热：结核性胸膜炎一般都可有发热，约占81%，热型多为不规则、弛张热。体温可高达39~40℃。二、胸痛：由于壁层胸膜有丰富的感觉神经，当其受到炎症侵犯时可产生胸痛，胸痛与病程的发展阶段及胸膜炎的部位有关系。三、呼吸困难：在早期急性干性胸膜炎时，呼吸的短促是由于剧烈疼痛，病人被迫限制呼吸运动所致。当胸液渗出后，肺脏受压引起气短，气短的程度与胸腔积液形成的快慢和多少有关。四、主要体征：干性胸膜炎最主要的体征是听诊可闻及胸膜摩擦音，在患侧腋下处听得最清楚；渗出性胸膜炎病人查体可见患侧呼吸运动受限，患区扣诊浊音至实音，语颤减弱至消失，呼吸音减弱至消失，范围及程度随积液量的多少而异。【实验室检查】（一）血常规检查：白细胞总数正常或偏高，血沉增快。（二）胸腔积液常规检查：结核性胸膜炎的胸腔积液为渗出液。1、外观：多为草黄色，透明或微混，易凝，少数呈黄色、浅红色。老年人结核性胸膜炎血性胸腔积液发生率可达23.6%。2、比重：比重1.018，pH7.0~7.3之间，如pH提示有发展成包裹性积液或结核性脓胸的倾向。3、细胞总数：100~500×106/L，急性期以中性粒细胞为主，逐渐转变为单核细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主。间皮细胞＜5%。4、总蛋白：总蛋白〉30g/L，胸腔积液蛋白/血清蛋白〉0.5。（三）结核菌检查：胸腔积液涂片抗酸杆菌阳性率较低，仅约5.9%，结核杆菌培养阳性率一般很低，高者可达25%，故结核性胸膜炎的诊断不能单纯以胸腔积液涂片和培养查结核菌为唯一依据。（四）胸腔积液聚合酶链反应（TB-PCR）：敏感性为52%~81%，特异性强（100%），2~3天即可得到结果，但有假阴性和假阳性的报道。（五）动物接种：胸腔积液动物接种阳性率50%。（六）胸腔积液酶学检查：1、腺苷脱氨酶（ADA）：ADA为T淋巴细胞的一种重要的酶。在细胞免疫疾病中活性增加，结核病增加较明显。在结核性胸膜炎时ADA升高。以ADA〉45U/L为诊断临界值，胸腔积液(P)/ADA/血清(S)ADA〉1，也是目前使用较多的指标之一。在结核性胸膜炎的诊断中有重要意义。在癌性胸腔积液时ADA较低，可鉴别结核性胸腔积液和癌性胸腔积液。2、溶菌酶（LZM）：在炎性渗出液中活性较高。结核性胸腔积液中LZM〉30μg/L,癌性胸腔积液<30< span="">μg/L。3、过氧化物歧化酶（SOD）：结核性胸腔积液SOD高于癌性胸腔积液，参考临界值结核性胸腔积液9.6mg/L,癌性胸腔积液1.69.6mg/L。【X线检查】一、干性胸膜炎一般无X线改变。二、渗出性胸膜炎依积液量大小而异，小量积液（300ml）时液体积聚于后肋膈窦，后前位X线检查仅可见肋膈角变钝，侧位X线检查可见后膈角填塞。中等量积液可见密度均匀一致密影，沿胸壁自上而下呈上窄下宽直至膈面的弧形密度增高阴影，凹面面向肺门（Ellis线）。大量积液时患侧全侧位致密阴影，纵隔向健侧移位，有时仅肺尖透亮。包裹性积液可在胸壁上显示类似D字形致密阴影。不同部位的包裹性胸膜炎，从不同方向观察，形态各不相同，多不按肺段分布，但均为密度均匀增高，边缘清楚的阴影，常伴胸膜肥厚阴影。叶间胸膜炎（叶间积液）由于胸腔积液积聚于叶间胸膜腔，典型X线表现为沿叶间裂(水平裂及斜裂)有一梭形或纺锤形阴影。三、CT检查CT扫描分别率较高，积液量15~20ml即可检出，而胸腔积液量至少250ml以上胸片方能显出。一些特殊类型的胸膜炎，如叶间胸膜炎、包裹性胸膜炎、纵隔胸膜炎CT显示更为清楚，尚能发现被积液掩盖的肺部病变，定位明确，有利于与其他疾病的鉴别。CT引导下的抽液及胸膜活检准确性高。【其他检查】一、B超检查患处可见低回声区。此项检查设备简单，重症患者可在床边操作；诊断率高，能查出100ml以下的胸腔积液；能鉴别积液、胸膜增厚及肺内病变；可了解到积液范围并可以为胸腔穿刺进行定位。二、胸膜活检胸膜活检发现结核性肉芽肿或干酪坏死可诊断为结核性胸膜炎，阳性率71%~88%，胸膜活检标本结核杆菌培养阳性率70%，有助于诊断。【诊断与鉴别诊断】一、诊断由于细菌学检出率低、至今结核性胸膜炎的诊断仍采用在全面了解病史、临床症状、体征基础上，结合X线表现和实验室检查等，进行综合分析做出诊断。二、鉴别诊断尽管胸腔积液的病因很多，但是在我国目前仍然以结核性胸膜炎为最多，占胸膜炎的54.8%，其鉴别诊断主要分两个方面：首先确定积液是漏出液还是渗出液，若胸穿抽出的液体为漏出液，则基本上可以排除结核性胸膜炎。第二是确定积液是否为结核性或能否排除其他病因。病因学上的鉴别主要与肺炎性、肿瘤性和结缔组织性胸腔积液相鉴别，但最主要的是与癌性胸膜炎相鉴别。（一）结核性胸膜炎与癌性胸膜炎的鉴别诊断：1、临床特点：结核性胸膜积液发病多在40岁以下，占2/3。起病较急、发热、胸痛，多有中等量胸腔积液，草黄色、偏酸性。病情进展较缓，易控制，治疗得当胸腔积液迅速吸收；癌性胸腔积液多发生于40岁以上（占2/3），一般无发热和持续胸痛、有时咯血、胸腔积液为中大量，偏碱性，50%~90%血性，进展快，不易控制；2、细胞学检查：癌性胸腔积液细胞学检查其阳性率为32%~80%，假阳性为0.2%~5%，假阴性可达41%。为提高阳性率要求送检的标本量要大、新鲜且要多次反复送检。3、酶学检查：对结核性与癌性胸腔积液鉴别诊断的生化检查较多，主要有①腺苷脱氨酶（ADA）：ADA诊断结核性胸腔积液的敏感性100%，特异性为97%；但是由于伤寒、风湿热、肝炎、肝硬化、溶血性贫血和布鲁菌病均能引起血清ADA升高，所以在判断血清ADA升高的意义还要考虑以上因素；②癌胚抗原（CEA）：恶性胸液中CEA明显增高，结核性胸液中ACE不高，可作两者鉴别之用。若以CEA10μg/L为界，则癌性胸液的特异性可达85%以上，胸液CEA〉20μg/L，特异性可达92%，若CEA〉55μg/L，则特异性可达98%。③溶菌酶（LZM）：结核性胸腔积液中LZM〉30μg/L，恶性胸腔积液中一般无此类炎性细胞，LZM<30< span="">μg/L。4、细菌学检查：如前所述，涂片和培养的阳性率均不高，PCR法检查胸液中的结核菌可以提高阳性率，但最高亦不过50%左右。5、胸膜穿刺活检：结核性胸膜炎阳性率为50%~80%，癌性胸膜炎胸膜活检阳性率为39~75%。6、胸腔镜检查和电视辅助胸腔镜检查：对采用多种方法长期不能确诊的病例，胸腔镜活检、细菌学检查及病理学检查有确诊意义，胸腔镜下活检阳性率可达98.4%。电视辅助胸腔镜技术（VATS）是近年开展比较成熟的技术，可以取得以往开胸活检的效果，敏感性85%，特异性100%。各种检测方法应遵循先易后难的原则选择应用。（二）结核性胸膜炎与化脓性胸膜炎的鉴别：化脓性胸膜炎继发于肺炎、肺脓肿、外伤感染、邻近器官的化脓性炎症，败血症也可引起。化脓性胸膜炎起病急、寒战、高热、胸痛等感染中毒表现，胸腔积液白细胞总数升高，核左移，有中毒颗粒，胸腔积液为脓性，细胞数〉10×109/L，可见脓细胞，可培养出致病菌。（三）结核性胸膜炎与其他胸膜炎的鉴别：①心力衰竭：少数慢性心力衰竭患者的胸腔积液可为渗出性，临床诊断颇为困难，根据病史、心脏症状、体征及心功能检查可以鉴别；②结缔组织病及血管炎并发胸膜炎：如5%的类风湿关节炎可发生胸膜炎，多见于45岁以上的男性，少数发生在关节炎以前，胸腔镜可见胸膜改变，活检为非特异性炎症性肉芽肿，胸液中糖<400mg/L，pH<7.20< span="">，LDH>700U/L，类风湿滴度〉1：320。系统性红斑狼疮50%发生胸腔积液，单核细胞为主，白细胞减少，糖〉600mg/L，pH〉7.35，LDH<500U/L，抗核抗体滴度〉1：160，C3、C4补体甚低，胸液中可检出狼疮细胞；③尿毒症：3%尿毒症合并胸膜炎，根据病史、胸腔积液肌酐〉血肌酐可鉴别。【治疗】结核性胸膜炎如不治疗，约1/4的病例会发生肺结核；治疗不彻底，部分病例5个月~5年内可发生肺结核。结核性胸膜炎的治疗主要有三个目的：①减轻症状；②消灭结核杆菌及防止以后发生各种结核病；③防止纤维胸产生。主要措施是加强化疗、积极抽液、适当应用糖皮质激素。1、减轻症状：发热期间应卧床休息，剧烈胸痛可适当应用止痛药，胸腔积液太多引起压迫症状应积极抽液。2、积极抽液：积极的胸腔穿刺抽液有助于缩短疗程、防止胸膜肥厚、促进肺功能的恢复。抽吸胸腔积液须准确定位，以免抽液造成损伤性气胸。需注意抽液速度要缓慢，一般一次抽液量不超过1500ml，抽液过程中要注意避免发生胸膜休克。3、合理正规化疗：治疗原则与继发性肺结核相同，应用包括INH和RFP在内的三联或四联的抗结核药物治疗，疗程以6~9个月为宜，少数包裹性积液者应适当延长疗程。4、肾上腺皮质激素的应用：结核性胸膜炎应用肾上腺皮质激素历来存在不同的观点。由于肾上腺皮质激素可以促进胸腔积液的吸收、减轻症状、缩短疗程，因此在有效抗结核治疗的基础上同时加用激素，可以提高结核性胸膜炎的治疗疗效。但是由于激素有一定的副作用和并发症，不能作为结核性胸膜炎的常规用药，其适应证为：①早期渗出性胸膜炎，有高热等明显的结核中毒症状；②大量胸腔积液；③多发性浆膜炎；④并发粟粒性结核者。一般应用泼尼松20~30mg/d,逐渐减量，疗程4~6周。【预后】早期正规化疗、积极抽胸腔积液者疗效好，否则胸液吸收缓慢，胸膜增厚多或者形成包裹性积液。（作者 卢水华）本文是第一版中国传染病医师教材内容，人民卫生出版社出版，作者卢水华。转载请注明出处。本文系卢水华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年10月26日16847
4
5
-
罗壮主任医师 昆明医科大学第一附属医院 呼吸与危重症医学科 结核性胸膜炎是一种常见的结核病，世界约有三分之一的人感染过结核菌，我国约有二分之一，初染者约有14%可发展为结核性胸膜炎。不少病人发病后不诊治也能自愈，这不等于说就不需要治疗，不接受治疗的患者大部分发展为活动性结核病，甚至发展成严重的全身多器官结核。结核性胸膜炎分为可分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和脓胸。干性胸膜炎没有胸水，渗出性胸膜炎是住院病人中较多的一种类型，需要胸穿抽胸水，若不及时治疗或治疗不当，就可发展成脓胸。结核性胸膜炎的治疗需要及时抽胸水，防止并发症，最重要是规则抗结核治疗1年左右，早期可能需要激素治疗，很多患者认为没有胸水就治愈了，这是一个误区。大多数结核性胸膜炎可以完全治愈，只有小部分可能发展成脓胸甚至需要做胸膜剥离手术。一些患者有胸水时还没有不适感，相反治疗好转的过程中患者常常感觉胸背部疼痛不适，总怕疾病复发，这可能与结核性胸膜炎胸水吸收后遗留的胸膜粘连有关，深呼吸时尤为明显。这种情况不要过分担心，可能疾病治愈后多年还可能出现，特别是天气变化明显时。总之，感染了结核性胸膜炎不要过分担心，要在专业医生的指导下治疗，疾病一般会治愈。本文系罗壮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2013年04月13日22357
8
5
-
刘显涛副主任医师 山东中医药大学附属医院 肺病科 结核性胸膜炎是临床上常见的肺外结核病，是结核分枝杆菌及其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔引起的胸膜炎症。结核性胸膜炎的发病与结核分枝杆菌感染及机体的免疫状态密切相关。结核性胸膜炎属于肺结核病五大类型的V型，其虽非肺部病变，但在临床上与肺结核有密切的关系。结核性胸膜炎可发生于结核分枝杆菌原发感染后，亦可发生在结核病病程的任何阶段。依照临床经过和病理表现可分为结核性干性胸膜炎，结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。由于结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎是一种疾病的两个阶段，前者病程短暂，而结核性渗出性胸膜炎的临床表现和病理过程较为鲜明，因而前者的临床经过常常被后者掩盖，故临床上常将结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎 ( 简称干性胸膜炎和渗出性胸膜炎 )，统称为结核性胸膜炎。发病原因及病理生理解剖学提示机体左右两侧的脏层胸膜和壁层胸膜之间各形成一负压闭锁的假想的胸膜腔，左右胸膜腔互不相通。正常情况下两层胸膜紧密相贴，有生理性液体 ( 约 0.3ml/kg 体重 ) 起润滑作用。机体在高度敏感状态下，结核分枝杆菌和其代谢产物进入胸膜腔时，就会迅速引起胸膜的炎症反应。常发生于结核分枝杆菌原发感染后或发生在结核病恶化及复发阶段。结核分枝杆菌到达胸膜的途径1. 淋巴播散肺门或纵隔淋巴结结核时，淋巴结肿大、压迫影响淋巴液回流，由于引流的障碍导致淋巴液逆流，结核分枝杆菌直接达到胸膜，发生胸膜炎。壁层胸膜结核性肉芽肿，也是造成胸腔积液引流障碍发生结核性胸膜炎的重要原因。2. 血行播散任何部位结核病灶的浸润和破坏使结核分枝杆菌进入血液循环，导致结核分枝杆菌全身血行播散，侵犯胸膜时均可引起结核性胸膜炎。3. 直接蔓延临近胸膜的肺内结核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的结核病灶、椎旁寒性服肿、胸壁结核等病灶中的结核分枝杆菌直接蔓延至胸膜。胸膜受到结核分枝杆菌感染后，随即产生充血、水肿和纤维蛋白的渗出这就造成干性结核性胸膜炎。随着病程的发展可有两种转归，一是病灶消散或造成胸膜增厚、粘连。二是由于机体对结核分枝杆菌和其代谢产物呈高度过敏状态，病情进展导致胸膜发生大量渗出性改变，此时胸膜表面除有纤维素性渗出外、并出现浆液性渗出和结核结节的形成，渗出液逐渐增多，而发展为渗出性胸膜炎。胸腔积液形成和胸腔积液循环胸膜一旦发生渗出性炎症，胸腔积液将处于不断产生和不断吸收的状态，胸腔积液的形成和吸收，决定于胸膜渗液量的多少和胸腔积液经壁层胸膜淋巴管排出的速度和淋巴管通畅程度。目前对胸腔积液形成机制的研究有了新的进展，并对 Starling 定律即 “壁层胸膜产生胸腔积液，脏层胸膜吸收 胸腔积液”的理论做了修正，近年的研究表明，胸腔积液主要产生于胸腔尖顶区壁层胸膜。正常状态下，由于胸膜腔压力存在一个垂直梯度，胸腔积液自胸腔顶区产生后向胸腔底部的方向流动、最终胸腔积液需经胸腔底部，主要是由横膈面和纵隔面壁层胸膜上的淋巴孔重吸收而排出。壁层胸膜的淋巴孔与淋巴间隙相连，因而胸腔积液及胸腔积液内的蛋白、细胞等成分被壁层胸膜淋巴孔回吸收后经淋巴管排出。脏层胸膜缺乏淋巴孔结构，不与淋巴间隙相连，故脏层胸膜对胸腔积液的形成和吸收几乎都不起作用。正常情况下壁层胸膜淋巴的清除力随胸腔积液的增加而增强，力求胸腔容量保持恒定。最近 Negrini 等实验证明壁层胸膜下淋巴管内压力低于胸腔积液压力，由于压力差，胸腔积液由胸腔流向壁层胸膜淋巴网。胸膜发生炎症时，一方面胸腔积液分泌大量增加，超出最大胸膜淋巴流量，同时结核性肉芽肿压迫胸膜淋巴管网或淋巴管病理性阻塞，导致排出量降低，造成胸腔积液积聚。临床表现：干性胸膜炎轻型干性胸膜炎对结核分枝杆菌的变态反应较低，可无明显的临床症状，或仅有微热和轻度胸痛而常常被忽视，部分患者可表现高热和明显剧烈的胸痛。胸痛往往呈尖锐的针刺样疼痛，深吸气和咳嗽时加重，疼痛范围视炎症累及的部位而定。肋胸膜炎时导致壁层胸膜神经受累，并可波及肋间神经、脊神经而引起胸背部、腰部疼痛；膈胸膜炎时则刺激膈神经并进一步波及到膈神经而引起颈肩部疼痛，有时还可引起上腹部疼痛；纵隔胸膜炎时引起前胸部和胸骨的疼痛；叶间胸膜炎常无明显胸痛。体格检查；呼吸表浅，患侧局部有压痛和呼吸音减低，可闻及胸膜摩擦音，吸气和呼气均较明显。干性胸膜炎的临床过程短暂，一般 1～2 日即可转为渗出性胸膜炎。渗出性胸膜炎多数渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的延续，而渗出性胸膜炎患者早期的干性胸膜炎过程，往往被忽视或未被发现。渗出性胸膜炎表现为发病急剧，高热，体温大都在38℃～40℃不等，可持续数日甚至数周，体温与积液量往往成正比，患者可伴有全身不适，乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。早期渗液较少时可出现胸痛和干咳。随着胸腔积液的逐渐增多，壁层胸膜和脏层胸膜被其隔开，胸痛随之消失而呼吸困难日渐明显，其程度与积液量多少有关，积液量少或位于叶间时可无明显症状和体征，而当积液增多时特别是大量胸腔积液压迫肺脏、心脏、血管后因呼吸面积及心排出量减少，导致纵隔向健侧移位，患者出现气急和严重的呼吸困难，以积液形成的速度越快越明显。体格检查；早期呼吸动度减低，可闻胸膜摩擦音，触及摩擦感；大量积液时患侧胸廓和肋间饱满，呼吸运动减弱；心尖搏动及气管向健侧移位，积液区叩诊呈浊音或实音，如在右侧可肝浊音区消失，如在左侧则Traube氏鼓音区下降；语颤和呼吸音减低或消失。叶间积液及肺底积液体征不明显。辅助检查：实验室检查( 一 ) 血常规检查白细胞总数正常或偏高，血沉增快。( 二 ) 胸腔积液检查结核性胸膜炎的胸腔积液为渗出液。( 三 ) 胸腔积液常规检查1. 外观多为草黄色，透明或微混，易凝。少数呈黄色、浅红色，约 10% 胸腔积液为血性，老年结核性胸膜炎患者血性胸腔积液发生率可达 23.6% 。2. 比重比重 1. 018, pH 7. 0～7. 3 之间，如 pH 较低提示有发展为包裹性积液和脓胸的倾向。3. 细胞总数 (100-500)X106 /L, 急性期以中性粒细胞为主，逐渐转变为单核细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主。间皮细胞 <5% ( 胸膜表面大量纤维素渗出，阻止间皮细胞进入胸腔 ) 。4. 总蛋白总蛋白 >30g/L, 胸腔积液蛋白/血清蛋白 >0.5 。葡萄糖多低于 2.5mmol/L 。现已公认葡萄糖不是诊断结核性胸膜炎的敏感指标。( 四 ) 结核分枝杆菌检查胸腔积液涂片抗酸染色找结核分枝杆菌，阳性率较低约 5%左右，胸腔积液培养阳性率仅25%, 故结核性胸膜炎的诊断不能单纯以胸腔积液涂片及培养查结核分枝杆菌为唯一依据。（五）结素纯蛋白衍生物（PPD）皮试PPD皮试阳性表示对结核杆菌具有敏感性，反应越强，受到结核菌感染的可能性越大。通常直径>15mm或有水泡，认为是新近受到感染。可以帮助诊断有无结核感染。 ( 六 ) 胸腔积液聚合酶链反应 (TB-PCR)其敏感性 52%～81%，特异性强 (100%), 2～3 天即可得到结果，有假阴性和假阳性报道，在胸腔积液结核分枝杆菌检查阳性率很低的情况下，是诊断重要方法之一。( 七 ) 胸腔积液腺昔脱氨酶(ADA)ADA 为 T 淋巴细胞的一种重要的酶。在细胞免疫疾病中活性都增加 ,结核病增加较明显。在结核性胸膜炎时胸腔积液 ADA 升高。以 ADA>45U/L为诊断临界值。胸腔积液 (P) ADA/ 血清 (S) ADA>1 更有价值, 在结核性胸膜炎诊断中有重要意义。在癌性胸腔积液时 ADA 较低，可鉴别结核性胸腔积液与癌性胸腔积液。X 线检查( 一 ) 干性胸膜炎一般无 X 线改变。胸膜纤维素沉着 2-3mm 时，胸片可见透亮度减低。肺底胸膜炎时胸透可见 患侧膈肌运动减弱。(二)渗出性胸膜炎依积液量大小而异 ,小量积液 (300ml) 时液体积集于后肋膈窦，后前位 X线检查仅见肋膈角变钝，侧位X线检查见后膈角填塞。中等量积液可见密度均匀一致阴影，沿胸壁自上而下呈上窄下宽直至膈面的弧形密度增高阴影，凹面面向肺门。大量积液时患侧全侧为致密阴影，纵隔向健侧移位，有时仅肺尖透亮。胸部CT检查CT 扫描分辨率较高，积液量 15～20ml 即可检测出，而胸腔积液量至少250ml 以上胸片方能检出。一些特殊类型胸膜炎，如叶间胸膜炎、包裹性胸膜炎、纵隔胸膜炎 CT 片显示更为清楚，尚能发现被积液遮盖的肺部病变，定位明确，有利于与其他疾病的鉴别。CT 引导下的抽液及胸膜活检准确性高于其他方法。少量积液 CT 片表现为胸腔下部后方，可见新月状弧形高密度阴影，密度均匀，边缘清晰，光滑，凹面向前，CT 值略高于水。积液量大可见脏层胸膜下肺组织被压缩呈实性密度阴影，为肺不张表现，多发生于肺下叶后部。包裹积液多发于胸腔下部，单发或多发，偶尔发生在上部。包裹积液 CT 影像上呈现半球形或扁球形，与胸壁的夹角呈钝角，周围胸膜均匀增厚，其密度明显高于液体，边缘光滑，因积液内有沉积物、胸膜增厚等。包裹性液气胸时可见液平。叶间积液在相关部位可见梭形液性密度区。B 超检查患处可见一低回声区。此项检查设备简单，可移动，重症患者可在床边操作；诊断率高 (92% 以上 )，能查出 100mI 以下的胸腔积液 ； 能鉴别积液、胸膜增厚及肺内病变；可了解到积液范围并可为胸腔穿刺定位。胸膜活检胸膜活检发现结核性肉芽肿或干酪坏死可确诊结核性胸膜炎，阳性率 71%～88%, 胸膜活检标本其结核分枝杆菌培养阳性率 70% 有助于诊断。疾病诊断由于细菌学检出率低、至今结核性胸膜炎的诊断仍采用在全面了解病史、临床症状、体征基础上，结合X线表现和实验室检查等，进行综合分析做出诊断。1 临床有造成免疫功能低下因素，程度不等的发热、咳嗽，与呼吸有关的胸痛及胸膜摩擦音；2 X线检查可见(典型或特殊的)胸腔积液影像；3末梢血白细胞总数正常或偏高，血沉快；PPD皮试阳性或强阳性；4 胸腔积液常规化验提示为渗出液；5 胸腔积液 ADA>45U/L、胸腔积液 ADA/ 血清 ADA>l6 静脉血 CEA 低，一般 <10μg/L, 胸腔积液CEA/ 血清 CEA2013年03月02日10024
0
1
-
苏宏伟副主任医师 河北省胸科医院 胸外科 疾病分类 结核性胸膜炎可发生于结核分枝杆菌原发感染后，亦可发生在结核病病程的任何阶段。依照临床经过和病理表现可分为结核性干性胸膜炎 , 结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。由于结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎是一种疾病的两个阶段 , 前者病程短暂，而结核性渗出性胸膜炎的临床表现和病理过程较为鲜明 , 因而前者的临床经过常常被后者掩盖 , 故临床上常将结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎 ( 简称干性胸膜炎和渗出性胸膜炎 ) , 统称为结核性胸膜炎。发病原因及病理生理 解剖学提示机体左右两侧的脏层胸膜和壁层胸膜之间各形成一负压闭锁的假想的胸膜腔 , 左右胸膜腔互不相通。正常情况下两层胸膜紧密相贴 , 有生理性液体 ( 约 0.3ml/kg 体重 ) 起润滑作用。机体在高度敏感状态下 , 结核分枝杆菌和其代谢产物进入胸膜腔时 , 就会迅速引起胸膜的炎症反应。常发生于结核分枝杆菌原发感染后或发生在结核病恶化及复发阶段。结核分枝杆菌到达胸膜的途径1. 淋巴播散肺门或纵隔淋巴结结核时 , 淋巴结肿大、压迫影响淋巴液回流 , 由于引流的障碍导致淋巴液逆流 , 结核分枝杆菌直接达到胸膜 , 发生胸膜炎。壁层胸膜结核性肉芽肿 , 也是造成胸腔积液引流障碍发生结核性胸膜炎的重要原因。2. 血行播散任何部位结核病灶的浸润和破坏使结核分枝杆菌进入血液循环 , 导致结核分枝杆菌全身血行播散 , 侵犯胸膜时均可引起结核性胸膜炎。3. 直接蔓延临近胸膜的肺内结核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的结核病灶、椎旁寒性服肿、胸壁结核等病灶中的结核分枝杆菌直接蔓延至胸膜。胸膜受到结核分枝杆菌感染后 , 随即产生充血、水肿和纤维蛋白的渗出这就造成干性结核性胸膜炎。随着病程的发展可有两种转归 , 一是病灶消散或造成胸膜增厚、粘连。二是由于机体对结核分枝杆菌和其代谢产物呈高度过敏状态 , 病情进展导致胸膜发生大量渗出性改变 , 此时胸膜表面除有纤维素性渗出外、并出现浆液性渗出和结核结节的形成 , 渗出液逐渐增多 , 而发展为渗出性胸膜炎。胸腔积液形成和胸腔积液循环 胸膜一旦发生渗出性炎症 , 胸腔积液将处于不断产生和不断吸收的状态 , 胸腔积液的形成和吸收 , 决定于胸膜渗液量的多少和胸腔积液经壁层胸膜淋巴管排出的速度和淋巴管通畅程度。目前对胸腔积液形成机制的研究有了新的进展 , 并对 Starling 定律即 “壁层胸膜产生胸腔积液 , 脏层胸膜吸收 胸腔积液”的理论做了修正 , 近年的研究表明 , 胸腔积液主要产生于胸腔尖顶区壁层胸膜。正常状态下 , 由于胸膜腔压力存在一个垂直梯度 , 胸腔积液自胸腔顶区产生后向胸腔底部的方向流动、最终胸腔积液需经胸腔底部 , 主要是由横膈面和纵隔面壁层胸膜上的淋巴孔重吸收而排出。壁层胸膜的淋巴孔与淋巴间隙相连 , 因而胸腔积液及胸腔积液内的蛋白、细胞等成分被壁层胸膜淋巴孔回吸收后经淋巴管排出。脏层胸膜缺乏淋巴孔结构 , 不与淋巴间隙相连 , 故脏层胸膜对胸腔积液的形成和吸收几乎都不起作用。正常情况下壁层胸膜淋巴的清除力随胸腔积液的增加而增强 , 力求胸腔容量保持恒定。 最近 Negrini 等实验证明壁层胸膜下淋巴管内压力低于胸腔积液压力 , 由于压力差 , 胸腔积液由胸腔流向壁层胸膜淋巴网。胸膜发生炎症时 , 一方面胸腔积液分泌大量增加 , 超出最大胸膜淋巴流量 , 同时结核性肉芽肿压迫胸膜淋巴管网或淋巴管病理性阻塞 , 导致排出量降低 , 造成胸腔积液积聚。临床表现干性胸膜炎 轻型干性胸膜炎对结核分枝杆菌的变态反应较低 , 可无明显的临床症状 , 或仅有微热和轻度胸痛而常常被忽视 , 部分患者可表现高热和明显剧烈的胸痛。胸痛往往呈尖锐的针刺样疼痛 , 深吸气和咳嗽时加重 , 疼痛范围视炎症累及的部位而定。肋胸膜炎时导致壁层胸膜神经受累 , 并可波及肋间神经、脊神经而引起胸背部、腰部疼痛；膈胸膜炎时则刺激膈神经并进一步波及到膈神经而引起颈肩部疼痛 , 有时还可引起上腹部疼痛；纵隔胸膜炎时引起前胸部和胸骨的疼痛；叶间胸膜炎常无明显胸痛。体格检查 : 呼吸表浅 , 患侧局部有压痛和呼吸音减低，可闻及胸膜摩擦音 , 吸气和呼气均较明显。干性胸膜炎的临床过程短暂 , 一般 1～2 日即可转为渗出性胸膜炎。渗出性胸膜炎 多数渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的延续 , 而渗出性胸膜炎患者早期的干性胸膜炎过程 , 往往被忽视或未被发现。渗出性胸膜炎表现为发病急剧 , 高热 , 体温大都在38℃～40℃不等, 可持续数日甚至数周，体温与积液量往往成正比，患者可伴有全身不适，乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。早期渗液较少时可出现胸痛和干咳 。随着胸腔积液的逐渐增多 , 壁层胸膜和脏层胸膜被其隔开，胸痛随之消失而呼吸困难日渐明显，其程度与积液量多少有关，积液量少或位于叶间时可无明显症状和体征，而当积液增多时特别是大量胸腔积液压迫肺脏、心脏、血管后因呼吸面积及心排出量减少 , 导致纵隔向健侧移位，患者出现气急和严重的呼吸困难 , 以积液形成的速度越快越明显。体格检查 : 早期呼吸动度减低，可闻胸膜摩擦音，触及摩擦感；大量积液时患侧胸廓和肋间饱满，呼吸运动减弱；心尖搏动及气管向健侧移位，积液区叩诊呈浊音或实音，如在右侧可肝浊音区消失，如在左侧则Traube氏鼓音区下降；语颤和呼吸音减低或消失。叶间积液及肺底积液体征不明显。辅助检查实验室检查( 一 ) 血常规检查白细胞总数正常或偏高 , 血沉增快。( 二 ) 胸腔积液检查结核性胸膜炎的胸腔积液为渗出液。( 三 ) 胸腔积液常规检查1. 外观多为草黄色 , 透明或微混 , 易凝。少数呈黄色、浅红色 , 约 10% 胸腔积液为血性 , 老年结核性胸膜炎患者血性胸腔积液发生率可达 23.6% 。2. 比重比重 1. 018, pH 7. 0～7. 3 之间 , 如 pH 较低提示有发展为包裹性积液和脓胸的倾向。3. 细胞总数 (100-500)X106 /L, 急性期以中性粒细胞为主 , 逐渐转变为单核细胞为主 , 慢性期以淋巴细胞为主。间皮细胞 <5% ( 胸膜表面大量纤维素渗出 , 阻止间皮细胞进入胸腔 ) 。4. 总蛋白 总蛋白 >30g/L, 胸腔积液蛋白/血清蛋白 >0.5 。葡萄糖多低于 2.5mmol/L 。现已公认葡萄糖不是诊断结核性胸膜炎的敏感指标。( 四 ) 结核分枝杆菌检查胸腔积液涂片抗酸染色找结核分枝杆菌 , 阳性率较低约 5%左右 , 胸腔积液培养阳性率仅25%, 故结核性胸膜炎的诊断不能单纯以胸腔积液涂片及培养查结核分枝杆菌为唯一依据。（五）结素纯蛋白衍生物（PPD）皮试 PPD皮试阳性表示对结核杆菌具有敏感性，反应越强，受到结核菌感染的可能性越大。通常直径>15mm或有水泡，认为是新近受到感染。可以帮助诊断有无结核感染。( 六 ) 胸腔积液聚合酶链反应 (TB-PCR) 其敏感性 52%～81% , 特异性强 (100%), 2～3 天即可得到结果 , 有假阴性和假阳性报道 , 在胸腔积液结核分枝杆菌检查阳性率很低的情况下 , 是诊断重要方法之一。( 七 ) 胸腔积液腺昔脱氨酶(ADA) ADA 为 T 淋巴细胞的一种重要的酶。在细胞免疫疾病中活性都增加 ,结核病增加较明显。在结核性胸膜炎时胸腔积液 ADA 升高。以 ADA>45U/L为诊断临界值。胸腔积液 (P) ADA/ 血清 (S) ADA>1 更有价值, 在结核性胸膜炎诊断中有重要意义。在癌性胸腔积液时 ADA 较低 , 可鉴别结核性胸腔积液与癌性胸腔积液。X 线检查( 一 ) 干性胸膜炎 一般无 X 线改变。胸膜纤维素沉着 2-3mm 时 , 胸片可见透亮度减低。肺底胸膜炎时胸透可见 患侧膈肌运动减弱。(二)渗出性胸膜炎 依积液量大小而异 ,小量积液 (300ml) 时液体积集于后肋膈窦 , 后前位 X线检查仅见肋膈角变钝，侧位X线检查见后膈角填塞。中等量积液可见密度均匀一致阴影 , 沿胸壁自上而下呈上窄下宽直至膈面的弧形密度增高阴影 , 凹面面向肺门 。大量积液时患侧全侧为致密阴影 , 纵隔向健侧移位，有时仅肺尖透亮。胸部CT检查 CT 扫描分辨率较高 , 积液量 15～20ml 即可检测出 , 而胸腔积液量至少250ml 以上胸片方能检出。一些特殊类型胸膜炎 , 如叶间胸膜炎、包裹性胸膜炎、纵隔胸膜炎 CT 片显示更为清楚 , 尚能发现被积液遮盖的肺部病变 , 定位明确 , 有利于与其他疾病的鉴别。 CT 引导下的抽液及胸膜活检准确性高于其他方法。少量积液 CT 片表现为胸腔下部后方 , 可见新月状弧形高密度阴影 , 密度均匀 , 边缘清晰 , 光滑 , 凹面向前 , CT 值略高于水。积液量大可见脏层胸膜下肺组织被压缩呈实性密度阴影 , 为肺不张表现 , 多发生于肺下叶后部。包裹积液多发于胸腔下部 , 单发或多发 , 偶尔发生在上部。包裹积液 CT 影像上呈现半球形或扁球形 , 与胸壁的夹角呈钝角 , 周围胸膜均匀增厚 , 其密度明显高于液体 , 边缘光滑 , 因积液内有沉积物、胸膜增厚等。包裹性液气胸时可见液平。叶间积液在相关部位可见梭形液性密度区。B 超检查 患处可见一低回声区。此项检查设备简单 , 可移动 , 重症患者可在床边操作 ; 诊断率高 (92% 以上 ) , 能查出 100mI 以下的胸腔积液 ； 能鉴别积液、胸膜增厚及肺内病变 ; 可了解到积液范围并可为胸腔穿刺定位。胸膜活检 胸膜活检发现结核性肉芽肿或干酪坏死可确诊结核性胸膜炎 , 阳性率 71%～88%, 胸膜活检标本其结核分枝杆菌培养阳性率 70% 有助于诊断。疾病诊断 由于细菌学检出率低、至今结核性胸膜炎的诊断仍采用在全面了解病史、临床症状、体征基础上，结合X线表现和实验室检查等 , 进行综合分析做出诊断。1 临床有造成免疫功能低下因素，程度不等的发热、咳嗽，与呼吸有关的胸痛及胸膜摩擦音；2 X线检查可见(典型或特殊的)胸腔积液影像；3末梢血白细胞总数正常或偏高 , 血沉快；PPD皮试阳性或强阳性；4 胸腔积液常规化验提示为渗出液；5 胸腔积液 ADA>45U/L、胸腔积液 ADA/ 血清 ADA>l6 静脉血 CEA 低 , 一般 <10μg/L, 胸腔积液CEA/ 血清 CEA2012年10月28日13254
0
1
-
黄文峰主任医师 河北省胸科医院 胸外科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我的诊断结果是结核性腹膜炎和胸膜炎，抗结核的药物是利福平和异烟肼和对氨基水杨酸，医生说胸部积水化验正常，,我现在已经抽过一次胸水了，抽取了700ml，医生说右胸里还有1000ml,体温现在一直保持在37.2度左右，现在我打嗝，咳嗽右前胸下端位置和其对应的有后背疼痛，像针扎的一样疼，现在我治疗的医院没有您说的CT定位技术，我的医院用的是B超定位，腹水已经抽取了7次一共8000ml,腹部现在还有水，肚脐周围酸痛，现在每天的消炎药还是左氧氟沙星，退烧药是地塞米松，其他的抗结核药物继续使用，我想问问大夫胸和后背疼的症状能持续多久，胸膜炎好了以后也会有这种症状吗， 现在我想咨询大夫的是，我的胸和后背疼痛是什么原因引起的，有什么方法可以缓解和治疗吗，现在我的治疗方法是否可行，我现在恢复的情况大概什么时间可以恢复？ 现在每天的消炎药还是左氧氟沙星，退烧药是地塞米松，其他的抗结核药物利福平及异烟肼和保肝药继续使用 现在做B超腹部水量已经减少了，胸部大夫说还能再抽一次就基本没有水了，但是我右胸部前部及后背处剧烈疼痛，喘气及咳嗽都疼，我想问大夫我除了医院的正规治疗外，我胸部疼痛有什么缓解的方法吗啊，可以有什么药物治疗吗?河北省胸科医院胸外科黄文峰： 首先除外低蛋白血症，肿瘤，心功能不全，肾衰肝硬化的原因，必要时除外自身免疫疾病。如果肺结核和建议用药方案： 异烟肼，利福平，乙胺丁醇和吡嗪酰胺，水较多可以加用左氧，您的化疗方案不正规。地塞米松停用，现在观点不建议使用激素。可以用解热镇痛药如吲哚美辛，既可以控制体温，也可以止痛。建议胸腔镜活检术，对明确诊断帮助很大，还可以治疗促进胸水吸收。推荐看看我的2篇科普文章2011年11月14日4203
1
0
-
郭伟主任医师 北京天坛医院 急诊科 结核病灶直接蔓延、淋巴逆流或血行播散到胸膜引起结核性胸膜炎。临床类型有干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。诊断一、临床表现1．一般急性起病，症状轻重不一。有全身中毒症状以及咳嗽、局部针刺样胸痛等。2．胸腔积液增多时可有气促、心悸，而局部胸痛可减轻或消失。3．早期在患侧可闻及胸膜摩擦音。胸水增多后，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，触觉语颤及呼吸音减弱或消失，气管和心脏向健侧移位。二、辅助检查1．血沉（ESR）。2．PPD试验（5个结素单位）。3．胸腔积液检查（1）常规和生化检查：比重1.018以上，镜检白细胞100～10000/mm3，以单核细胞为主，蛋白定量2.5~3g/dl以上。（2）ADA测定，活性值明显增高。（3）溶菌酶测定>80μg/ml，胸水/血浆溶菌酶比值>1.0。（4）胸水涂片抗酸杆菌检查和结核杆菌培养。4．必要时做胸膜活检。治疗1．一般治疗：卧床休息，适当增加营养。2．胸腔穿刺抽液：少量积液常需抽出以免造成胸膜肥厚而影响肺功能。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不宜超过1000ml。3．抗结核治疗：见肺结核治疗。2011年09月21日16699
0
1
-
何飞主任医师 杭州市红十字会医院 呼吸内科 一、定义： 结核性胸膜炎是由结核杆菌感染所引起的炎症。其临床主要表现为发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难及胸膜腔积液。当结核杆菌进入胸膜腔，而人体正处于高度过敏状态时，可能会引起渗出性胸膜炎。 二、诊断： 起病似感冒，伴发热、咳嗽、胸痛，积液较多时有呼吸困难及气短，有的有盗汗、乏力、食欲减退等症状。体检发现：干性胸膜炎患侧呼吸运动受限，局部有压痛，可触及胸膜摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎胸腔积液较多时，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度、语颤减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面以下扣诊浊音，呼吸音减弱或消失，液平面上方可有支气管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右侧胸腔积液时肝浊音界消失。如有胸膜粘连肥厚局部胸廓下陷，呼吸运动受限扣诊浊音，呼吸音减弱。 血液检查，可见血白细胞早期可略增高，血沉增快，女性大于每小时20毫米，男性大于每小时15毫米。胸水检查符合结核性渗出液，结核菌检查可获阳性结果。超声探查，渗出性胸膜炎患侧可见液平段。Ｘ线检查干性胸膜炎可无异常，渗出性胸膜炎可见胸腔积液影像。 三、治疗： 结核性胸膜炎以药物治疗为主，要进行正规的抗结核疗法定期作Ｘ线检查。如果渗出性胸膜炎胸水量较多，压迫心肺，出现呼吸困难、心慌、胸闷等症状，必须立即去医院治疗。 四、预防： 在预防上首先要切断传染途径，尽量减少与结核病患者的接触。生活起居要有规律，适当安排工作与休息，不要过于疲劳。饮食要富于营养，忌食辛辣、动火生痰之品，有烟酒嗜好者应坚决戒除。平时应保持精神舒畅，心情愉快，参加一些自己喜欢的文娱活动。五、一般问题：1、为什么抽完胸水胸痛反而更厉害？ 这类患者就诊时往往胸水比较多，将两层胸膜完全隔开（胸膜分为脏层和壁层胸膜，感觉神经主要在壁层），使两层胸膜摩擦减少故疼痛较少，当抽完胸水后，胸膜腔内胸水减少，两层胸膜摩擦增加故疼痛明显，但如果水继续减少，疼痛也会慢慢消失。2、为什么要服用激素？ 胸膜炎是胸膜对结核菌及其代谢产物刺激出现的高度变态反应，其病理变化表现为充血、渗出、水肿。糖皮质激素用于治疗结核，主要是利用其非特异抗炎、抗毒作用，减少病变区毛细血管扩张，降低血管壁及细胞膜通透性，减少渗出和炎性细胞浸润，同时可稳定细胞内溶酶体膜，保护线立体，提高人体细胞抗病毒能力，起到抗炎、抗过敏、抗病毒作用，因而可减轻胸膜的炎症反应，缓解临床症状。2009年10月09日32281
2
1
-
曾谊主任医师 南京市第二医院 结核病科 结核性胸膜炎是由结核杆菌感染胸膜引起的疾病，主要表现为发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难及胸膜腔积水。根据胸膜炎的病灶改变，可以将结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎两种。干性胸膜炎常由于肺结核蔓延至胸膜而发病，除了一般的发炎以外，胸痛特别厉害。渗出性胸膜炎是由干性胸膜炎发展而来，胸膜发炎后使得水分从血管中出来，积聚在胸膜腔中就成了渗出性胸膜炎。 结核性胸膜炎对呼吸功能的影响干性胸膜炎对肺功能的影响与胸膜炎的部位、有无胸膜粘连及其程度有关。胸膜炎刚开始时，呼吸频率增加，呼吸浅快。在炎症消散后，如果没有胸膜粘连，肺功能可以完全恢复正常。但如果发生胸膜粘连就会影响肺的功能。渗出性胸膜炎对肺功能的影响主要取决于胸腔积水的多少，少量积水不影响肺脏的扩张及呼吸运动，肺功能也没有改变，但如果是大量积水就会压迫肺脏，限制呼吸。结核性胸膜炎的症状发病时常有轻中度发烧、干咳、疲倦等症状，干性胸膜炎主要症状为尖锐的针刺样胸痛，疼痛很剧烈。深呼吸及咳嗽时疼痛更严重，浅呼吸、平卧或者侧向患病一侧躺着，胸痛可以减轻，所以患者呼吸常急促表浅。渗出性胸膜炎在积水比较少时也出现胸痛，待积水增多时，胸痛反而减轻或消失。形成大量积水时可引起憋气、胸闷，积水越多，憋气、胸闷的症状也越明显。如果短时间出现大量积水，可出现呼吸困难、紫绀、反射性干咳。体检可以发现的症状干性胸膜炎患病的一侧呼吸运动受限，局部有压痛。医生用手可以感觉到胸膜摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎胸腔积水较多时，胸膜炎一侧的胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度变小。如果出现胸膜粘连，可导致胸廓局部凹陷，呼吸音减弱。实验室检查（一） X线胸片：干性胸膜炎阶段胸部X线检查一般没有明显改变，或只是透视时看到呼吸运动减弱。渗出性胸膜炎阶段，当积水达到一定量时，X光片可见到大片均匀、致密的阴影。大量积水时纵膈向健侧移位，肋间隙变宽，膈肌下降。（二） 超声波检查：可帮助了解积水多少，确定胸腔穿刺部位，鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。（三） 其他检查：化验血液显示白细胞和中性粒细胞可增高，血沉多增快。化验积水可查出结核杆菌。诊断低烧、咳嗽、胸痛、盗汗、乏力、食欲减退等症状，以及积液较多时引起呼吸困难、气短等症状都可以帮助确诊。胸部X光片检查、化验胸水可以帮助确定是否为结核感染引起的胸膜炎。干性结核性胸膜炎的治疗干性结核性胸膜炎如果发现肺部也有结核病灶，就要根据肺结核病的情况进行抗结核治疗。如果肺部没有结核病，只是胸膜感染结核杆菌，可口服异烟肼治疗一年左右，并定期做胸部X光片复查。胸痛可以通过口服镇痛剂止痛。渗出性结核性胸膜炎的治疗渗出性结核性胸膜炎治疗原则为抗结药物治疗和胸腔穿刺抽液。抗结核治疗与肺结核治疗相同。如果渗出性胸膜炎形成大量积水，就会压迫心肺，出现呼吸困难、心慌、胸闷等症状，必须立即去医院治疗。医生可通过胸腔穿刺抽液迅速缓解病情，使呼吸困难、心慌、胸闷等症状明显改善或消失。同时，抽液还可避免胸膜增厚、粘连。大量积水时每周抽水2~3次，直到积水完全吸收为止。每次抽水不宜超过1000毫升，过多、过快抽水可使胸腔压力突然降低，发生肺水肿及循环障碍。2009年03月10日23968
0
1
相关科普号
齐科雷医生的科普号
齐科雷 主治医师
河北省胸科医院
胸外科
20粉丝21.5万阅读
苏宏伟医生的科普号
苏宏伟 副主任医师
河北省胸科医院
胸外科
15粉丝1.3万阅读
雷建平医生的科普号
雷建平 主任医师
江西省胸科医院
结核病临床诊断治疗中心
412粉丝143.4万阅读