急腹症

23．肚子痛（腹痛）可能有哪些原因？腹痛是胃肠疾病很常见的一个症状，病因非常复杂，大致包括如下：(一) 急性腹痛：（1）腹膜炎症：如胃肠穿孔所致的急性化脓性腹膜炎、肝硬化并发自发性腹膜炎等。（2）腹腔器官急性炎症：如急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等。（3）空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫、泌尿系结石等。（4）脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝脾破裂、宫外孕等。（5）腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。（6）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等。（7）腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。（8）全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。(二) 慢性腹痛：（1）腹腔内脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、慢性溃疡性结肠炎、结核性腹膜炎、克罗恩病等。（2）空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛、胃肠或胆道运动障碍等。（3）胃、十二指肠溃疡。（4）腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转。（5）脏器包膜的牵张：如肝淤血、肝脓肿、肝癌等。（6）中毒或代谢障碍：如尿毒症、铅中毒等。（7）肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤多见，与肿瘤压迫、浸润累及感觉神经有关。（8）胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经官能症。24．老年人急性腹痛的常见原因有哪些？据统计，老年人的急性腹痛中以胆道疾病最多见，其次是各种原因引起的肠梗阻（其中又以肠道肿瘤所见）、疝嵌顿、急性阑尾炎，另外心绞痛、心肌梗死也常有急性腹痛的情况，尤其应该注意。25．小儿腹痛常见的原因有哪些？腹痛是小儿时期最常见的症状之一。引起腹痛的原因很多，几乎涉及各科疾病。既可以是腹内脏器病变，也可以是腹外病变；可以是器质性的，也可以是功能性的；可以是内科疾患，也可以是外科疾患，甚至最初为内科疾患，以后病情发展而以外科情况为主。在治疗方法上，有些腹痛急需手术，有些腹痛则不需要手术；有些腹痛最初保守治疗，之后需手术治疗。急需手术治疗者，若误诊、漏诊延误手术则可造成严重后果，甚至危及生命；反之不需要手术者，施行不必要的手术，则不但增加病人痛苦，甚或加重病情。所以对于小儿的腹痛诊断和鉴别诊断，应十分重视。小儿腹痛大致有以下这些原因：（一）儿内科疾病：（1）腹内疾病：急性胃炎、胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、肠痉挛性绞痛、肠及胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、急性坏死性肠炎、病毒性肝炎、先天性胆总管囊肿、各种胰腺炎、各种腹膜炎、肝脓肿、膈下脓肿、尿路感染，细菌性痢疾等。（2）腹外疾病：呼吸系统疾病(上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎)、心血管疾病(急性心力衰竭、心包炎、心肌炎)、变态反应性疾病(过敏性紫瘢、荨麻疹、哮喘)、神经系统疾病(肋间神经痛、腹型癫痫)、代谢性疾病(低血糖症、尿毒症、卟啉病)、传染病(伤寒、流行性脑脊髓膜炎)以及败血症、带状疱疹、铅中毒等。（二）儿外科疾病：急性阑尾炎、胃和十二指肠溃疡合并穿孔、机械性肠梗阻、肠套叠、肠系膜动脉栓塞、急性肠扭转、回肠憩室炎并发穿孔，梗阻、原发性或继发性腹膜炎、嵌顿性腹股沟疝、泌尿道结石、肾盂积水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊肿扭转、睾丸蒂扭转、髂窝脓肿等。26．有哪些线索推测小儿腹痛的原因？小儿由于表达能力欠佳，病史陈述往往不全面，甚至缺无。而小儿腹痛的原因又纷繁复杂，这就需要孩子家长以最大的耐心配合医务人员尽快查明原因，对症施治。以下列出的内容都是对医生诊断有帮助的信息：（1）年龄：不同年龄小儿的腹痛，其好发疾病亦各异。如肠痉挛多见于3个月以下的幼婴，常由于喂养不当或吞咽空气过多所致。肠套叠、嵌顿性疝以及肠道感染多见于两岁内小儿，急性阑尾炎、肠道寄生虫病则相对少见。胃肠道感染、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎、胆道蛔虫病、大叶性肺炎、腹型癫痫，过敏性紫癜等以年长儿童多见。（2）腹痛发生的急缓：起病急缓对鉴别诊断往往具有重要意义。发病急骤或阵发性加剧者常为外科性疾病，如急性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、肠套叠及腹股沟疝嵌顿等。发病缓慢而疼痛持续者常为内科性疾病，如肠蛔虫症、胃及十二指肠溃疡、肠炎及病毒性肝炎等，但要注意有时慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，这是因为疾病在不同阶段其性质发生变化所致，如溃疡病原属慢性腹痛，在合并穿孔时即为急腹症。故对原有慢性腹痛者，如腹痛转为持续性或突然剧痛，应注意急腹症的可能。（3）腹痛的性质：腹痛可为阵发性疼痛、持续性疼痛或轻度隐痛。阵发性疼痛或绞痛有梗阻性疾病，若局部喜按或热敷后腹痛减轻者，常为胃、肠、胆管等空腔脏器的痉挛；持续腹痛加剧多见于胃肠穿孔；持续性钝痛，改变体位时加剧、拒按，常为腹腔脏器炎症、包膜牵张，肿瘤以及腹膜脏层受到刺激所致。隐痛多见于消化性溃疡。放射性疼痛为一个局部病灶通过神经或邻近器官而波及其他部位的疼痛如大叶性肺炎引起同侧上腹部疼痛。腹痛伴排粪或排尿困难，可能为粪块堵塞或尿路感染、结石。总之，腹部器质性病变的疼痛特点为：①持续性钝痛，阵发性加剧；②局部压痛明显；③有腹肌紧张；④肠鸣音异常。（4）腹痛的部位：一般腹痛的部位与病变的部位相一致。（5）伴随症状：应注意腹痛与发热的关系。（6）既往史：应详细询问患儿既往有无类似腹痛发作，大便排虫和皮肤紫癜史，应了解发病前有无外伤，饮食卫生和进食何种食物等，均有助于腹痛原因的诊断。27．小儿腹痛常做哪些检查？实验室检查：血液和大小便常规检查，有时可提供有诊断价值的资料如血红蛋白及红细胞逐渐下降，须警惕内出血的存在。白细胞总数升高常提示炎症性病变。观察粪便性质有助于肠道感染和肠套叠的诊断。尿内有较多红细胞或脓细胞提示尿路感染。必要时需检测血和尿的胰淀粉酶等。X线检查：胸部X线检查可显示肺、胸膜及心脏病变。腹部透视和摄片检查，如发现膈下游离气体，提示胃肠穿孔；肠内有梯形液体平面，肠腔内充气较多，提示肠梗阻。若疑及肠套叠可作空气灌肠以协助诊断和复位治疗，但疑有内脏穿孔者禁用。疑有尿路病变可摄腹部平片或作静脉肾盂造影。B型超声：疑有胆石症、肝脓肿、膈下脓肿时作腹部B型超声检查。28．因为肚子痛去看大夫时要告诉大夫哪些信息?首先要告诉大夫腹痛的情况，包括什么时间开始痛，痛的程度和缓急，痛的部位（可能整个肚子都痛，但把最痛的地方指给大夫看，痛的地方有没有随时间变化等），是怎样个痛法（分钝痛和锐痛，钝痛如胀痛、隐隐的痛、一跳一跳的痛等，锐痛如针扎样痛、火烧样痛、绞着痛、刀割样痛等），是一直痛还是痛一会好一会还是一直痛隔会儿加剧痛一次等，痛的时候有没有向别的地方窜（如向肩膀窜、向后背窜、向大腿根窜等），痛的时候有没有别的情况（如同时有无恶心呕吐、腹泻、便血、胸闷、心慌、咳嗽、痛后没再放过屁和解过大便、暴饮暴食后、吃了不干净的东西后、先发烧后痛或先痛后发烧、与呼吸或不同体位有无关系等），以前像这样痛过没有。其次要告诉大夫以前得过什么病没有，包括溃疡病、肝病、胆囊炎、胰腺炎以及腹部手术外伤史等。育龄期的女性还应该告诉大夫月经的情况，有无阴道出血等。小贴士：如果患者能自己描述病情就应该尽量让他本人描述，因为他本人最清楚病情的发展变化情况以及一些主观感受，其他任何人代为描述都会造成信息量的衰减，当然在患者自己描述完后了解他病情的人可以按以上介绍的内容予以适当的补充，但要注意简明扼要。29．我肚子痛的要死，但到医院后医生问这问那，查这查那，就是不给我止痛，是不是这医生水平太差？恰恰相反，这正是医生对你负责的表现。要知道腹痛反映了你病情的严重程度，腹痛程度和部位的变化都有重要的诊断价值，如果在没有查清你腹痛的问题在哪儿之前冒然止痛，很可能会掩盖你的病情变化，耽误你的诊治。30．我老婆肚子痛去看普外科，结果那大夫看了一会又让我老婆去看妇产科，他们这是不是在“踢皮球”搪塞我们呀？育龄期妇女急性腹痛由妇产科疾病所引起的不在少数，包括宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、痛经、盆腔炎等，所以育龄期妇女急性腹痛时请妇产科排除该科情况是很正常的，不是搪塞你们。小贴士：急性腹痛是急症，患者家属在陪同患者就医时要保持冷静，安抚患者情绪，不要在诊室或病房大吵大叫，这样一方面影响患者情绪，增加患者的焦虑，使患者体内的应激状态提升的更高，另一方面干扰了医生的诊治，打乱医生的临床思维，并最终干扰了医生对患者诊治的精度和效率，所以无论从哪一方面讲都对患者不利。正确的做法是安抚患者情绪，鼓励患者坚强，并尽最大可能配合医生的诊治要求，这才是真正爱护患者的帮忙而不是帮倒忙。

现代科学技术的飞速发展，一方面促进了医学诊疗技术的进步，另一方面也使普通老百姓的就诊需求明显提高；医生感觉患者经常挂在嘴边的一句话：我片子也拍了、B超也照了、甚至CT都做了，怎么连个肚子疼的原因都找不到呢？的确如此，这是一个非常常见的现象，因此，为了从一定程度上缓解患者朋友的这种困惑，促进你们对急性肚子疼的医学诊断过程有所了解，我想就急腹症的诊断问题尽可能以比较通俗的语言与广大的患者朋友聊一聊，并告诉患者朋友医生是如何对急腹症进行诊断分析的。急腹症就是老百姓常说的“肚子疼”，临床上非常常见，医学定义为“以急性腹痛为主要临床表现的多种疾病的总称”，发病率约占腹部外科病人的25%以上。与一般意义的平诊病人相比，其显著的特点是：起病急，变化快，延误诊断和治疗会带来相当严重甚至致命的后果。在医学上，我们常将急腹症分成多种：1.按原因分成：创伤性急腹症、非创伤性急腹症；2.按治疗方法可分为：外科急腹症（多需要手术治疗）、内科急腹症（禁止手术治疗）；3.按专科则分为：外科急腹症、内科急腹症、妇科急腹症、儿科急腹症、其他专科急腹症（如神经科、皮肤科、眼科等）；4.按照病因则可分为：感染/炎症性、急性空腔脏器穿孔、出血性、空腔脏器梗阻性、血管栓塞等。5.还有罕见的急腹症，如腹主动脉夹层动脉瘤产生的剧烈腹痛，既危险又难以归为哪一类。很显然多个医学学科以及全身疾病都可以急性腹痛为表象，也就是说急性“肚子疼”的患者其病情也许在“肚子之外”，因此急腹症的诊断需要全面广博的临床知识，同时需要获得患者充分的配合与理解。就是讲，如果一位医生只了解腹腔内病变，而对整个人体系统没有全面深入的掌握，那么他在急性肚子疼的诊断中很可能会犯错误；若患者强调病变在“肚子”而拒绝腹腔以外的检查，往往也会导致犯错误。随着社会进步及现代医学诊疗技术的发展，医学专科化越来越深入，虽然急腹症中的某些疾病如胰腺炎、血管栓塞等的诊断水平有了显著提高，并取得了良好的效果；但是由于急腹症涵盖病种很多，且临床表现多种多样，常常缺乏特异性，而且不能完全依赖于现代化的诊疗设备，急腹症的误诊依然常见。我想，这一点患者朋友可能更难理解：现在医学技术这么发达，怎么还会这样呢？因此，我们将从专业的角度对急性肚子疼的诊断与鉴别诊断做如下讨论。医生在急腹症的诊断中首先会抓住最核心的关键问题：1.首先判断是否存在危及生命的状况，如急性心肌梗死、糖尿病高渗性昏迷、造血系统危象、腹主动脉夹层破裂等，如果存在这些情况，其根本原则是保命第一，实施的方案是救治与诊断同时进行；如果误诊发生在这个层面，将会严重危及患者生命安全，甚至发生意外死亡；2.区分外科急腹症或非外科急腹症；3.如果是外科急腹症，是否存在急诊手术指征（即尽管还没有具体的诊断，但是要正确判断是否需要立即手术治疗）。医生进行急腹症的诊断与鉴别诊断的具体过程：急性肚子疼的诊断与鉴别诊断过程开始于病人就诊的瞬间，包括三个基础和一个分析。基础1：收集详细而准确的病史；基础2：全面和细致的物理检查；基础3：合理且必要的实验室检查和特殊检查。在此基础之上进行“一元化病因”（所谓一元化是指本次腹痛发作的所有表现由一种原因引起）的分析解释。由于导致急腹症发生的诸多疾病中，多数是常见病多发病，如急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、溃疡病急性穿孔之类，在外科急诊工作中每天都会遇到，因此，医生在进行急腹症的诊断与鉴别诊断时均会按病史、体检及辅助检查等三个方面进行，也即完成上述的3个基础工作，具体如下：1.医生会询问病史：我们会耐心询问包括现病史（本次急性肚子痛的发生发展过程）、既往病史（以前的疾病状况，包括与肚子痛有关或无关的）、外伤史、近期用药的情况、家族史等多方面的内容，女性病人还包括需询问月经史及婚育史。出于大家可以理解的原因，我们会警惕年轻未婚女性隐瞒性生活史、毒品瘾君子隐瞒药物滥用史等特殊情况，并注意从就诊者的言谈举止中发现端倪，并做出正确判断。当既往史提示有高度危险的潜在疾病存在时，医生会注意围绕这点进行，如有高血压主动脉夹层病史者，应把这种病人列入高度危险的急腹症，予以重点关注，以尽快肯定或排除。著名外科专家夏穗生教授曾指出“完整的病史是急腹症正确诊断的一半”。现病史的采集应围绕急性腹痛为核心，关注不同年龄层次、不同职业分布、不同宗教信仰人群对疼痛反应/耐受的差别，从疼痛发生的诱因、缓急，腹痛的部位、程度、性质、有无放射或转移，以及伴随症状的种类等几个方面进行，育龄女性患者还会询问与月经的关系；不能忽视地方病、流行病等的收集；当然从患者的角度，应该有义务主动提供详细完整的病史，尤其注意不要自己做判断、下结论；2.接着将进行细心的物理体检：急腹症患者的诊断实际上常常是从患者就诊的那一刻开始的，医生从这时就开始通过“望诊”收集关于患者步态、体位、容貌、体型、表情、言谈、精神状态等多方面信息，这些信息的变化往往可反应患者病情的危重，是非常重要的线索；进一步还需检测生命体征，包括体温、血压、脉搏、呼吸以及意识、脉搏血氧饱和度等内容，在绝大多数情况下，仅仅通过这些简单的物理检查即可确定一个急腹症患者是否危重、是否应立即启动抢救程序，还是容许患者进行常规程序的深入检查，从而避免急腹症患者在检查过程中发生呼吸心跳骤停甚至意外死亡的恶性事件；当患者进行常规体检时，医生会强调腹部体征的全面收集，在充分暴露整个腹部的情况下，检查整个腹部，甚至扩大到胸部、骨盆、腰背部，尤其是可能存在腹股沟或盆底的疝所致的肠梗阻，或腹腔内脏疝入胸腔的情况。优势甚至会进行直肠指诊，女性病人行双合诊等，以充分了解盆腔内病变引起急腹痛的原因。当然在检查过程中我们会注意保护患者隐私，同时要求患者配合体检，客观的反应病变的真实面貌。3.然后选择常规的及针对性的各种辅助检查：三大常规（血常规、尿常规及粪常规）检查的检查是不可缺少的、多数还会选择淀粉酶检测等，结合病史体检，它们有重要的意义，比如阵发性腹痛腹胀伴淀粉酶轻度升高，多为肠梗阻；持续性腹痛腹胀伴淀粉酶显著升高则多为急性胰腺炎。进一步可采用腹部超声、立位X线平片、甚至CT/MRI扫描等影像学手段以及内镜、腹腔镜等技术。还存在困难时将采用有创的血管造影、诊断性腹腔穿刺或灌洗以及后穹隆穿刺等手段。现代医学科学技术的发展，使医生的诊疗手段有了飞跃性的提高，比如CTA（CT血管造影）对肠系膜血管栓塞以及门静脉系统血栓形成等肠缺血性病变有确定的诊断价值，弥补了多谱勒彩色血管超声检查的不足，同时无创、无射线暴露及快速检查等优点是血管造影不具备的，有利于肠缺血类急腹症的早期诊断治疗，并大大降低了该类急腹症的死亡率。谈到这里，是值得注意的是，与普通专科疾病对大型综合性辅助检查手段的依赖性不同，询问病史和体检是诊断急腹症最重要的基石，一个经验丰富的医生在对急腹症患者急性临床资料（病史及体检）收集后，在多数情况下，会形成一个方向性的初步诊断，而选择相应辅助检查的价值多在验证已形成的初步诊断，需要谨记在心的是所有的辅助检查均是仅供临床参考。这些话仍然是专业性较强的说法，对患者朋友而言，需要理解的是急性肚子疼的诊断过程可能简单，也可能很复杂。急性腹痛诊断的确立前述的是相关资料的采集，急腹症的诊断只有在鉴别诊断完成（即医生对各种可能进行充分分析、排除）后才能确立，这个过程要求医生专心于医学知识的全面掌握，在进行鉴别诊断时特别强调对常见急腹症，尤其是典型急腹症的特点必须详细了解，对其病变的特点、相关的病理生理变化等要了如指掌，同时在肯定和/或排除的过程中遵循一定的步骤和程序，这样才能做到充分分析、全面考虑，不致遗漏重要的病史和体征以及有意义的线索，我们一般按如下的程序进行：1.明确是否腹腔以外疾病引起的腹痛，也即急腹症仅仅是其他系统疾病的牵涉痛或放射痛，原发病变不在腹腔，如气胸/大叶性肺炎、急性心肌梗塞、带状疱疹等；或系统性疾病在腹部的表现，如系统性红斑狼疮等；2.是否内科急腹症，一般按照“一元论”的观点，先有发热后逐渐出现的急性肚子疼，多为内科急腹痛，不需要手术治疗，但是若肚子疼在先，而发热在后，则说明发热是肚子疼的一个伴随表现，预示多为外科急腹症，且往往需要手术治疗；3.是否妇科急腹症，在女性患者，注意是否存在宫外孕、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、附件炎、盆腔炎、妊娠子宫破裂等妇科情况；4.小儿科急腹症的鉴别：小儿的急腹痛疾病谱与成人不同，注意肠套叠、急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎等急性情况，尤其要注意腹型紫癜的误诊；5.外科急腹症之间的鉴别：一般遇到的外科急腹症的约30多种，其中最常见的依次为急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎或胆总管炎、溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎等。这几种病几乎占全部外科急腹症的80％以上。虽然病种繁多，这些外科急性肚子痛大致可归于以下五大类：①感染和炎症；②空腔脏器的急性穿孔（自发性/外伤性）； ③腹腔内出血（自发性/创伤性）；④空腔脏器梗阻；⑤脏器缺血。根据各自的特点，典型病变不难鉴别，但是疑难病变多为表现不典型、不充分，诊断困难，这时一方面需要医生注意仔细循证分析，同时请经验丰富的医师协助诊治，给予必要的观察及对证治疗，适当复查（包括补充追问病史、再次查体、重复某些化验或影像检查等），另一方面请患者朋友及其家属理解配合，尤其在病情观察过程中，不要轻易干扰医生的诊治过程，这样，经过医患双方协作，达到正确诊断治疗的目的。受限于科学技术发展及医学总体水平，在实际临床工作中还存在这样一大类病人，他们因急性肚子痛而就诊，经非手术治疗而痊愈或缓解，但其中相当一部分最终仍未确诊，据国外大宗病例统计，这部分病人约占急腹症病人的1/3，世界胃肠病学会把这类诊断不明的急腹症称之为非特异性急性腹痛（non-spepcific acute abdominal pain，NSAP）。仅从这一点就可以看出，急腹症的准确诊断依然会是一个长期有待解决的问题，依然是医学界的一个挑战。最后还有一点应注意，从医生的角度来讲，是否所有的急腹症都应按照“一元论”来分析呢？尤其是对于老年人群，本身就可能存在复杂的基础疾病状态。也许这次的急腹痛是基础疾病的腹部表现，勿需特殊处理，但也许情况恰恰相反，本次发作确属于外科急腹症，而且诱发原有的基础疾病加重，如空腔脏器急性穿孔，诱发患者发生急性心脏意外事件（如心肌梗塞等），若仅仅按照穿孔治疗，就一定会进一步加重基础疾病，并会引起严重后果，甚至导致患者死亡。因此，在某些非常规情况下，更应该进行全面考虑，综合分析，不能满足于仅仅得到一个所谓正确的诊断。综上所述，患者朋友可能对急腹症的医学诊断过程有了一定的了解，我们希望患者对此有所了解是希望在整个诊疗过程中得到患者的充分配合与理解，并籍此强调医生的耐心问病史、细心体检及专心于医学知识掌握的重要性，通过医患双方的共同努力，使患者朋友得到正确的治疗，早日康复。