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李旭主任医师 医生集团-广东 小儿骨科 小D的爸爸一个人在阳台上抽烟。广东的深秋风很大，却一点都不冷，烟一半是抽掉的，一半是风吹掉的。小D病情越来越重，爸爸的心头也像压了一块巨大的石头，越来越沉。人们总是对那些难以治愈的致死性疾病感到无限的恐惧，其中名气最大的大概要算癌症和艾滋病了，一种极度痛苦，一种不仅痛苦，而且会悄悄传染。但是如果你更加深入到医学的世界里去看，你会发现平日听闻里那些令人心惊胆寒的恶疾，只不过是人类无法克服的恐怖疾患的冰山一角。小D今年12岁，在6岁的时候，他开始无缘无故感到走路费力、蹲下以后站不起来，每次起立都需要用双手先撑地、再撑腿，一点一点起身。但他身上除了小腿肚子变得越来越壮和两只脚走路变得有点内八字，有些马蹄内翻足的畸形改变，似乎也没什么其他异样。爸爸妈妈起初没有注意，全然不知道一场对于他们全家来说残酷而又漫长的煎熬日子，才刚刚拉开序幕。随着小D走路越来越困难，脚的马蹄内翻足畸形也越来越严重，爸爸妈妈才带着他去医院看看是什么问题。刚开始只是小医院，说是看不了让去上级医院；再去级别高一些的医院，还是看不了，只能去级别更高的医院…… 随着医院级别的越来越高，小D的爸爸妈妈开始意识到了事情的严重性。后来他们在省里最大的三甲医院给小D做了一个手术，取了一小块左小腿肌肉做检查。做完检查漫长的等待以后主管的医生凝重地告诉他们，小D的病是先天性肌营养不良疾病，叫做“进行性肌营养不良”，这个病他治不了。“先天病”小D的爸爸妈妈知道，“营养不良”他们也知道，可是当这几个看似熟悉的词组合在一起，他们却怎么也难以理解。不说是营养不良吗，怎么这么大的医院就会治不了呢？连个营养不良都治不了吗？小D的爸爸妈妈不愿意放弃，后来带着孩子辗转各地，到北京、到上海、到广州，可是在哪里得到的答案都差不多：“绝症，治不好的”。9岁时候，小D的双腿已经几乎完全瘫痪了，如今父母再一次带他住院求治，他已经哪怕是躺在床上屈伸一下膝盖都很难完成。看似粗壮的小腿没有一点力气，捏上去的感觉就像捏两块橡胶，一双脚也挛缩成了极其扭曲的形状。在医院查体，他知道医生手在捏哪个地方、捏了几下，但他就是控制不了那些感觉无比清晰的地方的肢体活动，就像我们每个人梦魇时的那种感受。只不过，我们的梦魇总有醒的时候，小D的梦魇却已经持续了三年。医生问小D爸爸妈妈他的手怎么样，他们说，手臂都没有问题。于是医生伸手打趣地跟小D说，来，跟叔叔掰一下手腕。这一掰，医生可以明确地感受到小D的手臂也已经发生了严重的病变——哪怕他只用两根指头，眼前这个吃饭、玩手机都看似没有困难的12岁男孩即便用尽所有力气也扳不动分毫；更仔细一点的检查会发现，其实让他自己抬手臂的时间稍微长一点都无法坚持。在医学上我们对这样的体征还有一个称呼——肌力3级。这个称呼对他来说意味着他的手臂在不远的将来也即将和他的腿一样，再也无法活动，完全陷入瘫痪。而且，他的脊柱也出现了严重的侧弯，无论如何都无法自己挺直。这一切都预示着，他的生命所剩的日子不多了。经过一系列严密的检查、检验明确诊断以后，医生还是不得不以他们之前听过无数次的语气，跟他们说了他们已经听过无数次的话：“小D的病很严重，杜氏肌营养不良，也许他的生命将很难超过20岁。”或许是他们早已预料到将会听到的答案，以至于看起来竟然没有太多的意外。父亲盯着眼前的桌面陷入了短暂的沉默，母亲沉默了一会儿后抬手擦了擦眼泪，局促的办公室里空气显得格外地沉闷。杜氏肌营养不良杜氏肌营养不良（Duchenne Muscular Dystrophy，简称DMD），也被称为进行性肌营养不良，是先天性肌营养不良疾病的一种类型，也是最常见的一种。它听上去就像一种因为挑食或者饮食结构不合理引起的疾病，但其实不是，而是跟我们通常概念里的“营养不良”有着本质的区别。DMD是一种X染色体上的隐性遗传病，除了极端罕见的情况下有女孩得这个病，基本上只会发生在男孩身上，发病率大概1/3500。有DMD儿子的妈妈，如果生了女儿，一定要检查女儿的基因，如果不查，有很大的可能性在女儿的儿子身上又会再次出现这种疾病。这个病的发生过程很像前几年网上传播十分广泛的“冰桶挑战”所关注的“肌萎缩侧索硬化症”，也就是著名物理学家霍金得的那种疾病，俗称“渐冻人”。但与“渐冻人”的区别在于，DMD后果更严重。“渐冻人”在良好的医疗护理下还可以维持很长的生存时间，而DMD的孩子，文献报道，少有人可以活过20岁[1,2]。这就像一个恐怖的诅咒一般，从出生时就被施加在了DMD男孩的身上。虽然DMD的孩子可有智力下降，但整个疾病的过程身上的感觉都是存在的，疾病的每一步加重，他们都能清晰地感觉到，却又无能为力。这种疾病残酷得简直就是一场可怕的凌迟处刑！治疗DMD的最重要的是在下肢瘫痪以前治疗，确诊得越早、治得越早，孩子就越有可能维持更长能自主行走的时间。早期手术配合康复训练能有效延长孩子的行走能力维系时间，下肢瘫痪早期及时手术也有一定比例能恢复孩子的行走能力。尚能行走的孩子摔倒骨折应当采取积极的内固定并早期下地，卧床保守治疗只会加速下肢肌肉的衰弱。但因为DMD是“罕见病”，所以我们整个社会对这种疾病的警惕性都不够高，多数孩子确诊的时候就已经错过了最佳治疗时机。因为下肢瘫痪而丧失行走功能的孩子，要进行康复锻炼维持上肢的力量，减慢肌肉的衰弱速度，使孩子哪怕不能走路，至少能坐直、以及自己推着轮椅去自己想去的地方活动。上肢完全失去力量以后会出现脊柱侧弯，此时应及时进行手术矫正脊柱畸形，以保护心肺功能。发生严重肢体畸形的孩子会给护理带来困难，同时也会严重打击孩子的自尊心，因此矫形手术在解决这些问题方面也有一定的积极意义。对于DMD的治疗，目前国际权威的一致的意见是：No definitive treatment is available for Duchenne muscular dystrophy, and the disease is inevitably fatal（DMD没有最佳的治疗方案，该病无法避免致死）。但是随着像依替来生、地夫可特等新药在美国的批准上市，一些新的疗法和药物进入到临床试验阶段，各种基因编辑技术、干细胞技术的发展以及一些动物实验的积极结果，我们也可以合理地期望在未来这种疾病能够得到更有效的治疗，甚至也许在某一天能够真正得以治愈。文插图均选自国际权威著作《Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics 5th Edition》考文献[1] John A Herring [editor]. Tachdjian’s Pediatric orthopaedics[M]. 5th edition. Elsevier Saunders: Philadelphia, 2014: e323-e333.[2] Yiu EM, Kornberg AJ. Duchenne muscular dystrophy[J]. J Paediatr Child Health. 2015, 51(8): 759-64.[3] 屈素真, 孔祥东. 杜氏肌营养不良的治疗进展[J]. 国际儿科学杂志, 2017, 44(12): 862-865.2019年11月11日
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袁云主任医师 北京大学第一医院 神经内科 医学微视是中华医学会和吴阶平基金会以及中国医师协会联合组织的一个纯粹慈善性组织，二个月前应约在医学微视介绍了假肥大肌营养不良，请通过下列链接进行免费观看。http://www.mvyxws.com/vod/disease?cid=832我们在尽全力去帮助患者，参考国内外最新的药物信息，采取各种方式治疗患者。我希望得到我治疗的孩子家长以及获得我治疗方案的人，也应当具有善心，在自己能够买到国外药物的情况下，无私帮助其他人，请不要认为这是商机。95%的家庭都非常非常艰难，我去外地义诊，看到当地许多患者到北京看病的钱都没有，我们国家贫困人口有50%是因病致贫。患者的家人用爱心竭力帮助自己的亲人，我在门诊把治疗方案写好交给患者家属，让患者家属录音我说的治疗建议，在网上利用宝贵的时间回答患者提出的问题，让患者少走弯路，少去外地看病，减少花费。我不希望其它人也有一个北大教授的情怀，但希望所有人不要利用信息的不平衡，把我治疗方案的药物买到后高价卖给其他急需的人，对处于艰难状态的患者是雪上加霜，建议别干这些伤天害理的事。人做一次好事不难，一辈子做好事才伟大，希望守住初心，宁静致远。2019年02月18日10701
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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 一、概述DMD是最常见的一类进行性肌营养不良症，患儿通常在5岁左右发病。特点是进行性的肌萎缩是，预后差。本病由基因的突变引起，有约1/3病例为新发突变，无家族史。Becker肌营养不良(BMD)也是由于DMD突变所引起，但异常的DMD蛋白仍有一定功能，临床症状较DMD轻得多，可存活到成年以后。二、DMD遗传学特点DMD为X-连锁隐性遗传。男患者为主，女性为致病基因的携带者。DMD基因位于Xp21，基因内有许多重复序列，形成许多断裂和交换热点。 DMD突变包括2大类：一类是大片断的外显子缺失（约占60%），外显子重复约占5%，点突变、小的插入或缺失及编码外突变等占30%。基因诊断是最常用的诊断方式，可用于产前诊断。三、DMD基因诊断根据该病致病基因的两种不同的突变方式，两种基因诊断的方法。1.第一种是MLPA，简单、快速、准确，一般会优先选用这种方法来进行筛查。2.如果MLPA筛查没有找到缺失或者重复，则选择高通量DNA测序。高通量DNA测序主要针对点突变或小的缺失、重复等进行检测。通常是先做简单的，后做复杂的，检出率可以达到98%，准确性可达100%。DMD家族中的女性最好都做一下基因检测，女性多为隐性携带者，不发病。部分女性携带者应X染色体失活模式不同，可有轻微症状或体征。3.患者父亲正常，母亲外周血基因检查正常，不能排除母亲生殖腺嵌合体（概率为15%~20%）。四、遗传咨询1.按照X连锁隐性遗传方式咨询。2.家族中无类似病例，是否也有可能患DMD DMD中，有约1/3病例是由新发生的基因突变引起，父母DMD都正常，但个体胚胎发育时，出现了DMD的突变导致疾病发生。这种基因突变的患者，可将致病基因遗传给后代。3.通过性别选择，规避DMD的遗传风险本病主要为男性发病，在已生育过DMD患者的家庭中，可通过产前诊断，选择女性胎儿，降低DMD的发生风险。如果能应用基因诊断方法，对所怀男胎排除DMD的突变，仍可生育正常男胎。第三代试管婴儿技术，可避免该类患者出生。2018年06月24日16199
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孔祥东主任医师 郑大一附院 遗传与产前诊断中心 ●DMD家庭要求生育时，一定要做产前筛查对于生育过进行性肌营养不良患者的家庭，或者是对于经过筛查明确女性是携带者的家庭，如果要求生育的话，一定要做一个产前筛查。现在产前诊断在我国已经非常成熟，准确性基本是百分之百，可以避免生育出有问题的孩子。那么具体应该怎么操作呢？1、首先，患者要明确到底是不是DMD，他的基因突变在哪里。2、女方怀孕以后我们可以取得胎儿材料再进行诊断。胎儿取材方式有两种，第一种是羊水取样，在怀孕第17周以后进行的，费用是3000元左右。另外一种方式是绒毛取样，在孕10~14周的时候可以获取胎儿的绒毛进行基因诊断，费用是3500元左右。一般十天左右可以知道结果●羊水和绒毛取样都很安全我们中心的数据显示，这两种筛查方式的准确性是一样的，安全性也一样。但绒毛检测比羊水要早两个月左右，很受DMD家庭的欢迎。我们可以通过绒毛基因检测更早知道胎儿的情况，有问题的话可以对胎儿做一个是否保留的选择，没有问题可以放心地怀孕。一些孕妇问羊水和绒毛是不是需要查两次？这个没有必要，因为两种检测方法都是针对胎儿的细胞来进行的。有些患者家属非常担心取绒毛和羊水，会不会影响到胎儿。其实这两个检测都是非常安全的。因为绒毛和羊水，都是胎儿的附属物，不是在胎儿的器官上取材，而且是在超声检测下取材，不会伤及到胎儿。当然产前诊断的取样，要在国家指定的有资质的产前诊断机构进行，如果这些诊断机构也能进行DMD 基因诊断就更好了，但遗憾的是目前很多产前诊断技术服务机构没有开展此项产前诊断。●无创DNA检测目前只针对唐氏筛查另外有些家属可能会问，无创DNA是否可以用于进行性肌营养不良的产前检查？无创DNA是通过抽取母亲的血液，并从中找出胎儿游离的DNA，是一个间接诊断。这项技术目前对唐氏综合征的筛查比较精确，但还无法对进行性肌营养不良进行准确筛查，未来可能是一个发展方向。目前我们还是主张直接抽取胎儿羊水或绒毛来进行诊断。●DMD家庭谨慎选择第三代试管婴儿还有一些家属问“我们家有携带者，能不能做第三代试管婴儿来避免中期的治疗性引产或者流产？”。目前来说第三代试管婴儿还不算太成熟，成本非常高，准确性也要打一定的折扣，而且试管婴儿本身有较高的失败率。所以目前，我们还是主张进行性肌营养不良的家庭首先选择自然受孕以后做产前诊断。●郑大一附院遗传与产前诊断中心总结一下，诊断进行性肌营养不良（DMD）基因诊断已成为金标准。如果家里不幸出现了进行性肌营养不良患者，首先我们不要惊慌，一定要先明确诊断，然后积极地治疗。虽然进行性肌营养不良（DMD）目前来说还没有太好的治疗办法，但还是有一些治疗在临床上已经应用并普及，如激素治疗、康复治疗等。另外，进行性肌营养不良家庭有生育要求，一定要进行产前诊断，目前的技术已经可以达到接近于100%的准确性。总而言之，对于DMD家庭我们一定要做到科学的防和治。最后介绍一下我们郑州大学第一附院产前诊断中心。我们中心主要开展的工作是遗传病的基因诊断、产前诊断和孕前筛查。中心可以对将近一千多种遗传病进行基因诊断和产前检查，其中包括：进行性肌营养不良、脊髓性肌肉萎缩症、苯丙酮尿症、白化病、结缔性硬化等疾病。目前我们中心就正在开展基因治疗的研究，方向主要是进行性肌营养不良和苯丙酮尿症，相信在不远的将来我们的患者可以享受到基因治疗研究的成果。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。其他相关文章目录 1. 进行性肌营养 不良是一种肌肉遗传病2. 进行性肌营养 不良是如何遗传的?3.家有进行性肌营养 不良，如何进行基因检测4. 如何阻止进行性肌营养 不良的遗传？2016年05月18日23585
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