脊髓损伤

     脊髓损伤（SCI）后患者均可产生不同类型的下尿路功能障碍，即神经源性膀胱，通俗来说就是解不出小便、小便解不尽、漏尿等等。可能很多人都有这样的印象，有时在公共场合也能看到有人佩戴一个尿袋。其实97.3%脊髓损伤患者都会出现不同程度的下尿路症状（下尿路功能障碍症状=漏尿/尿潴留/漏尿+尿潴留）。下尿路功能障碍的不当处理会导致尿路感染、结石及肾盂积水，甚者危及患者生命。     传统留置导尿方法可能需要长期留置尿管，不仅容易发生尿路感染，也会导致慢性膀胱挛缩，影响肾功能。这个方法早已被淘汰！   那脊髓损伤患者如何管理好小便呢？目前国际处理神经源性膀胱的金标准是--清洁间歇性导尿。该方法是常用的护理康复措施，可定期排空膀胱、解除尿潴留，同时锻炼患者排尿功能，提高患者生活质量。那么，您知道脊髓损伤为什么会引起排尿功能障碍？脊髓损伤后为什么需要进行间歇导尿吗？如何导尿？间歇导尿又能为您带来什么呢？ 一．脊髓损伤（SCI）为什么会引起排尿功能障碍？在泌尿系统中，参与排尿动作的器官是膀胱和尿道。膀胱就像一个“口袋”，是储存尿液的器官，由逼尿肌包裹；膀胱的出口也就是膀胱和尿道的连接处，由括约肌控制其“开/关”；它们就像储水袋和水龙头的关系。参与排尿过程的肌肉，一共有三部分，分别为：逼尿肌、尿道内括约肌和尿道外括约肌。  成年人膀胱正常情况下可储存350-500ml尿液，当膀胱内只有少量尿液时，逼尿肌是松弛的，我们没有感觉。当尿液储存到350ml左右时，膀胱内压力增大，逼尿肌会产生紧张感，开始有规律的收缩，就已经满足排尿条件了。此时，人们是怎么知道膀胱中的尿液已经充盈了呢？又是怎样才有意识地控制尿液排出或暂缓排出呢？这就需要我们的感知系统：“神经”，来进行协调和指挥了。当膀胱内的尿液充盈，负责感知膀胱张力的低级神经中枢（交感神经）就会感觉到膀胱的变化，也就产生“尿意”了；然后低级中枢会将神经信号经过脊髓传递至大脑。大脑接收到信号后会做出判断和指令：当大脑判断外部条件不合适排尿的时候，大脑就会指挥逼尿肌舒张，括约肌收缩，关闭“水龙头”，不让尿液流出；当大脑判断外部条件适合排尿时，大脑指挥逼尿肌收缩，括约肌舒张，打开“水龙头”，排出尿液。这就是整个排尿的过程：●各部位低级神经中枢负责感知膀胱变化，传递给大脑。●高级神经中枢（大脑）接收信号做出判断和指令。●各部位低级神经中枢接收大脑指令，控制和支配肌肉共同协调完成排尿或者憋尿的动作。可见，脊髓作为连接肌肉与大脑的桥梁，既接收信号，又传达指令，并指挥协调肌肉配合，起到上传下达的作用，非常重要。在这些调控结构中，如果任何一个受损，或者不协调，就会引发排尿功能障碍。由神经损伤引起的膀胱功能改变是不可逆的。根据神经病变的程度及部位不同，神经源性膀胱有不同的临床表现：排尿困难（尿潴留）、尿失禁、反复泌尿系统感染、尿路结石、肾盂积水等，神经源性膀胱还可引起多种长期并发症，最严重的是肾脏损害、肾功能衰竭。脊髓损伤后神经源性膀胱治疗的首要目标是保护上尿路（肾脏）功能，延长生存寿命、改善尿失禁、恢复或维持下尿路功能、提高生活质量。脊髓损伤后根据尿动力学检查结果，选择安全的排尿方式。    二．什么是间歇性导尿？间歇性导尿是国际指南推荐的首选措施，是指不将导尿管留置于膀胱内，仅在需要时插入膀胱，排空尿液后即拔除的技术。留置尿管是脊髓损伤早期阶段的安全方式，不推荐长期留置尿管。因此，脊髓损伤病情稳定后应尽早停止留置尿管，选择正确的排尿方法。   其实该方法是在制定患者饮水计划基础上，模拟人的正常排尿，再说直白点，即让该类患者换一种上厕所的方式！  三．脊髓损伤早期开展间歇性导尿具有哪些意义呢？间歇性导尿是膀胱训练的一种重要方式，早期进行间歇性导尿可避免泌尿系统并发症发生，促进膀胱功能恢复。通过实施间歇性导尿可定时排空膀胱，模拟膀胱正常生理功能；降低膀胱残余尿量，减少尿路感染、肾盂-肾炎感染的风险，减少尿道结石的风险；保护膀胱和肾脏功能；通过间歇性导尿还可改善性能力和提高生育能力，提高生活质量。因此，脊髓损伤患者病情稳定后应尽早执行间歇性导尿。 根据瑞士苏黎世脊髓损伤伤友受伤17年后的膀胱管理方式调研显示，近60%的患者在采用间歇性导尿，而仅有3.3%的患者仍在坚持手法排尿。也正是因为间歇导尿的使用比例较高，这批患者的泌尿系统并发症研究显示：发生输尿管反流的人数仅在5%，且绝大多数都是轻中度。而这样体现了间歇导尿对于伤友们来说的长期获益，才是对患者生存质量的保障。然而我们国家的情况恰恰相反：针对汶川地震的脊髓损伤伤友仅2年后的膀胱管理方式调研，发达国家已摒弃的手法辅助排尿方式仍然许多伤友被错误的使用着，将近40%。而采用间歇性导尿的人群仅占6%。然而使用手法排尿给我们的伤友们带来了一系列上尿路的损伤及并发症，远高于发达国家的并发症发生比例：输尿管扩张，肾积水，尿路结石，严重的盆腔脏器脱垂，直肠脱垂，甚至肾损害…  这些触目惊心的数字和血淋淋的事实在警醒我们：尽早摒弃腹压手法排尿这种错误的膀胱管理方式！  四．开始间歇性导尿前做哪些准备工作开展间歇性导尿的时机，应该选择在病情基本稳定无需大量输液、可以掌握规律饮水、无尿路感染的时候。实施间歇性导尿还要遵循一些重要的原则：液体输入最小量原则、输液后及时导尿原则、按需导尿原则、导尿时间个性化调整原则。另外，由于每日的饮水量或进食量直接影响排尿的次数及容量，甚至影响膀胱及肾功能，因此，制定和实施正确饮水计划至关重要。开展间歇性导尿前需要记录饮水和排尿日记。排尿日记是按照一定要求对液体摄入量和尿液排出量的记录，对于膀胱功能判断非常重要，需连续记录3~7天，并保证排尿日记的准确性，记录单位要精确到毫升。根据个体情况制定个性化的饮水计划，控制每日总摄入水量30ml/kg,每天早6点至晚8点期间平均分配总的摄入水量，睡前2小时尽量避免饮水，强调摄入水量包括所有液体的摄取，如静脉注射、三餐进食的汤、水、饮料、水果等。除了记录饮水和排尿日记外，还要了解膀胱容量、残余尿量、膀胱的安全压力和安全容量。膀胱容量是指膀胱产生强烈尿意时所容纳的尿液量。残余尿量是指在一次正常排尿后立即测得的膀胱内的残留尿液量。通常可以通过导尿管导尿、B超检查、尿路造影法等测得。当残余尿量超过膀胱安全容量的20%具有临床意义，需要采用导尿等方法辅助排出。安全压力是指逼尿肌漏尿点压力，大于40cｍＨ2Ｏ时则有上尿路损毁的危险。安全容量是指膀胱在储尿过程中其膀胱内压力低于40cｍＨ2Ｏ时的膀胱容量。膀胱的安全压力和安全容量需要通过专业的尿流动力学检查获得相关数据。尿流动力学检查可以对下尿路功能状态进行客观定量的评估，对于帮助脊髓损伤患者选择正确的排尿方式具有指导意义。  五．间歇性导尿应该如何进行呢？1.取合适体位（如蹲坐于马桶或脸盆上）；2.清洁双手；3.用消毒石油充分润滑尿管；4.戴手套；5.消毒会阴部及尿道口，男性提起阴茎与腹壁呈60度角，露出龟头，充分消毒外生殖器；6.将尿管轻柔插入尿道引出尿液。女性插入深度为4一6厘米，见尿后再插入1一2厘米；男性插管时提起阴茎与腹壁呈60度，深度为20一22厘米，见尿后再插入2厘米；7.轻柔按压小腹部，辅助排出少量残余尿液。当膀胱过度膨胀以及上运动神经源性膀肤须在引出尿液终末再按压，以防止尿液返流；8.尿液引流完毕后拔出尿管；9.消毒尿道口；最后，整理用物,记录尿量。 在执行间歇性导尿期间应注意：控制总的摄入水量，按照饮水计划的内容和方法去做，每日导尿4~6次，每次相隔4~6小时，避免短时间内大量饮水，单次摄入水量不超过400ml，以防止膀胱过度膨胀。切勿等尿急才排放尿液，按安全容量排放尿液，睡前须导尿，每次导尿情况需要记录在排尿日记上，切勿放弃或自行更改导尿次数，需咨询护士或医生意见。间歇性导尿期间保持大便畅通可使尿液较容易排放，保持个人卫生清洁，如每日进行沐浴、清洗、擦拭等。导出尿液量低于100ml或高于400ml，需要及时调整导尿间隔时间、调整液体摄入量、调整导尿频次。间歇性导尿属于侵入性操作，操作过程中不可避免会出现相关并发症。常见并发症有尿道损伤、疼痛、出血、感染等。但是导尿时疼痛或出血是暂时的，熟练掌握导尿技术，严格执行导尿流程，在一定程度上可以减少或避免尿道损伤、疼痛、出血。另外通过使用润滑止痛凝胶和应用材质优良的间歇导尿管，可以降低疼痛，减少出血，改善症状。脊髓损伤患者常常会发生尿路感染，尿路感染是如何发生的？临床发现，未按照规定时间和次数执行间歇性导尿，造成膀胱过度充盈和膀胱内压力升高，膀胱壁的血运减少，膀胱抵抗细菌的能力下降，细菌大量繁殖突破膀胱壁进入血液，引发全身感染，表现为突然发热、全身不适等。导致感染风险升高的危险因素有长时间憋尿、膀胱过度膨胀、膀胱逼尿肌压力过高、残余尿增加、每日导尿次数过少等。文献报道残余尿≥100ml时，残余尿增加是引起尿路感染最主要、最直接的因素。与留置导尿相比，通过间歇导尿定时排空膀胱，降低膀胱残余尿量，可以减少尿路感染、肾盂-肾炎感染风险，减少泌尿道结石风险，以保护膀胱和肾脏功能。另外，间歇性导尿期间还需要做好相关检查以监测膀胱与肾脏功能。建议每月进行尿常规、尿培养检查，每1~3月进行泌尿系彩超检查，每年进行尿流动力学检查,以监测膀胱与肾脏功能。

问题一、间导期间尿路感染如何识别？1、原本没有漏尿的出现漏尿或漏尿加重2、尿色变深，尿液浑浊絮状物多，气味变重，血尿3、感染重的患者会出现发热，全身乏力等4、痉挛加重5、自主神经过反射加重问题二：间导期间尿路感染如何预防？1、饮水量够不够2、尿量生成够不够(1500-2000ml/24小时）3、导尿频次和时机对不对4、导尿技术规范否5、导尿管选择合适否问题三：间导期间尿路感染如何治疗？轻型感染（居家处理为主）1、适当增加饮水量，适当增加导尿频次，调整导尿时机2、规范导尿操作和选择亲水涂层导尿管3、口服抗生素重型感染（及时去医院）1、重新留置尿管2、大量饮水3、膀胱冲洗4、静脉抗生素问题四：间导期间频繁出现尿路感染怎么办？如果以上规范管理后仍频繁出现尿路感染，那么有可能膀胱本身尿流动力学病理生理改变（比如膀胱高压，膀胱低顺应性等）未得到有效干预，那么需要重新复查个尿流动力学检查，明确原因，基于尿流动力学复查结果，重新制定间导方案和计划。