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2022年10月08日
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江晓兵主任医师 广医二院 骨外科 脊柱外科 腰椎峡部裂(lumbarspondylolysis)为腰椎一侧或两侧椎弓上下关节突之间的峡部骨质缺损不连续。腰椎峡部裂其病因目前尚无定论，有学者认为是峡部先天存在薄弱或缺陷，后天疲劳骨折所致；另有学者发现，腰椎峡部裂可能与种族、性别、家族史、相关疾病史及运动情况有关。临床上常见的腰椎峡部裂多为单一节段，多节段峡部裂较少见，单纯通过X线判断的话，存在漏诊的风险，CT是诊断的金标准。对于单纯腰椎峡部裂患者，特别是无椎间不稳的年轻患者，规范保守治疗可完全缓解；但若保守治疗无效或伴不稳、神经受压的患者可考虑手术治疗。而多节段峡部裂的患者，由于其脊柱稳定性较差，更容易出现椎体滑移、椎间盘突出等改变，严重时会引起躯干失衡，因此该类病人保守治疗效果往往不佳，及早手术治疗可以避免腰椎不稳的进展。图1图2图1、2为63岁女性，诊断为腰椎峡部裂滑脱（L3-L5），红色线为CT矢状位右侧峡部裂位置，黄色线为CT矢状位左侧峡部裂位置。图3图3为48岁女性，诊断为腰椎峡部裂滑脱（L3-L4），红色线为X线侧位片上峡部裂位置。崔健超医师点评：多节段峡部裂并滑脱由于患病率较低，临床诊断容易出现漏诊。合并椎间不稳的峡部裂型腰椎滑脱症患者，往往保守治疗效果较差，并可因为腰椎力线改变，导致其余脊柱序列以及髋膝关节代偿性力线改变，最终导致其余关节退变加快，最终引起多关节骨性关节炎。故经过系统保守治疗仍无显著疗效的患者，则应尽早考虑手术治疗的方案。江晓兵教授点评：多节段腰椎峡部裂发病率较低，容易被忽视。临床上可通过仔细阅片，必要时可附加腰椎多平面重建CT，及早发现该类情况。此类型患者，由于骨性结构变异，局部结构瘢痕增生严重，往往手术难度较大，倘若选择手术治疗，术前需要做好充分的手术计划。2022年09月14日309
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2022年08月11日123
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汪飞副主任医师 南京医科大学附属儿童医院 骨科 我们记录了一个篮球少年“腰椎断裂”的过程…2个月前，13岁的小彤因为“篮球运动后下腰部疼痛2天”来到骨科门诊。在做完体检后医生给他拍摄了腰椎X片。排除结构性病变后，医生建议他回家短期制动休息、局部热敷按摩。图1，篮球少年小彤在骨科门诊拍摄的腰椎X片，没有发现明显的骨骼异常2周后，家长通过网络向医生反馈，小彤的腰部疼痛改善有限，医生便建议他到脊柱外科门诊进一步就诊。经过病史询问和体检后，小彤又接受了腰椎CT的检查。看到片子时，医生对小彤说：“你第四腰椎骨发生了断裂”。图2，第一次到脊柱外科就诊时拍摄的CT图像，图中红色标记的地方可以明显的看出断裂的迹象。医生建议小彤继续制动休息，近期佩戴腰围保护，配合物理治疗。2周后家长反馈小彤的症状缓解明显。但是4周后他再次来到了脊柱外科门诊，因为两天前小彤又跑去打了2小时篮球，结束后再次出现明显的下腰痛。医师给他复查了腰椎CT，结果显示小彤第四腰椎的峡部由不完全断裂变成了完全断裂。图3，a,b是第二次就诊第四腰椎左侧峡部；相比第一次就诊（c,d）时，红色箭头所指处由不完全断裂变成了完全断裂。图4，相应的，a,b是第二次就诊第四腰椎右侧峡部；相比第一次就诊（c,d）时，红色箭头所指处由不完全断裂变成了完全断裂。那到底哪里是腰椎峡部，又为何会发生断裂呢？图5，在腰椎侧位及横断面示意图中，红色箭头及红色线条所标记的就是腰椎峡部腰椎后部称为椎板，椎板两侧中间部位相对狭窄，称为峡部；在我们做腰部的前屈或后仰动作时，峡部承受着一定的应力。图6，腰椎的3D打印模型，从各个角度观察腰椎峡部（红色线条标记处）如果某节腰椎的峡部本身发育不好，存在生物力学上的缺陷，可能在出生时就已经存在断裂，或者在儿童时期逐渐发生断裂。这种情况可能没有任何不适症状，往往是因为其他原因拍摄腰椎的X片偶然发现。图7，5岁女孩，在血液科门诊检查CT时，偶然发现腰2右侧峡部裂（红色箭头所指处）图8，男孩，9岁，腰5双侧峡部裂图9，还是前一个男孩，腰椎CT的三维重建图像，可以看到第五腰椎后方椎板小且中间没有闭合（黄色箭头），局部存在生物力学缺陷；他的第四腰椎椎板也没有完全闭合形成正常棘突（蓝色箭头）；斜位片上看到右侧峡部断裂处（红色箭头）。有一部分孩子峡部裂发生的过程可以感知，这通常存在外伤或运动诱因，患儿症状以下腰部疼痛为主。图10，男孩，12岁，舞蹈生，因为训练后下腰痛就诊，CT提示腰4双侧峡部裂（b,e红色箭头）；仔细看断裂处，没有明显的硬化带，说明这是一个“新鲜”的断裂。同期的MRI检查可显示断裂处骨髓和周围肌肉的高信号改变，可以解释下腰痛的原因。腰椎峡部裂发生后，局部的稳定性降低；随着时间的推移，可能会造成腰椎滑脱。图11，一位16岁的排球运动员，腰椎X片上可以看到腰5的峡部裂（红色箭头），腰5椎体相对骶1椎体有I度的前滑脱（蓝色箭头）。图12，Meyerding腰椎滑脱的分级如果拍片发现存在腰椎峡部裂，该怎样治疗？如果是拍片偶然发现，且没有腰痛不适症状及腰椎滑脱，可以不用特别干预。如果存在腰痛不适，或者合并的腰椎滑脱较轻，可以先予保守治疗，比如制动休息、物理治疗、腰围或支具保护。如果经过6月的保守治疗，下腰痛的改善仍不明显，或者合并的腰椎滑脱较为严重，可考虑手术治疗。腰椎峡部裂的修复手术已经历了数十年的演变，目前国际上较为常用的是节段内固定修复的方法，例如U型棒固定技术，又称为笑脸棒（smileyfacerod，SFR）技术。它不仅既能提供足够力学稳定性，又能最大程度保留脊柱活动度，避免节段间融合对脊柱造成的不利影响。图13，U型棒技术模型示意图（背面观，红色线条标记的为峡部裂位置）图14，U型棒技术模型示意图（侧面观，红色线条标记的为峡部裂位置）合并腰椎滑脱的孩子需要半年随访一次，评估滑脱的进展性；滑脱严重（Ⅱ级以上）甚至合并下肢神经症状时需进行椎间融合手术。图15，一位14岁男孩，腰5峡部裂合并Ⅲ度椎体滑脱（a），保守治疗效果不佳，予椎间融合术（b）。所以提醒各位家长，如果孩子平时热爱运动，但近期出现不易缓解的下腰痛时，需排除腰椎峡部裂的可能。最后，还是给大家做个测试。大家看看下面几张X片里，有哪些存在腰椎峡部裂？欢迎大家留言回复。图16，大家看看下面几张X片里，有哪些存在腰椎峡部裂，哪些看起来像“新鲜”的，哪些存在不止一处的断裂？参考文献1.WuHH,BrownK,FloresM,CazzulinoA,SwarupI.DiagnosisandManagementofSpondylolysisandSpondylolisthesisinChildren.JBJSRev.2022Mar1;10(3).doi:10.2106/JBJS.RVW.21.00176. 2.ShahSA,SallerJ.EvaluationandDiagnosisofBackPaininChildrenandAdolescents.JAmAcadOrthopSurg.2016Jan;24(1):37-45.doi:10.5435/JAAOS-D-14-00130. 3.RandallRM,SilversteinM,GoodwinR.ReviewofPediatricSpondylolysisandSpondylolisthesis.SportsMedArthroscRev.2016Dec;24(4):184-187.doi:10.1097/JSA.0000000000000127.2022年07月02日726
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王超副主任医师 空军军医大学唐都医院 神经外科 五岁的一个小孩儿，在检查的过程中发现他有脊柱链，而且他的父母描述他经常会有遗尿的这种情况，我们进行了B超的检查，发现孩子有一定量的采用尿量，那这种情况下我们是不是要进行手术？第一就是他的遗尿的这种情况，如果说他的频率不是很高，我们可以不去特别的关注他，如果说在五岁了，他在上学或者在玩耍的时候，经常会出现这种遗尿，其实就是我们常说的一种尿失禁的情况，我们就需要给予高度的一个关注。而且我们做了这个残孕尿量，发现他有一定量的残孕尿量，这一定量到底是多少呢？一般情况下，我们说排完尿以后，膀胱里面应该是没有尿的，不会超过三到五毫升。 如果一旦超过了这个数字，那我们就认为这个是膀胱排尿功能异常啊，如果孩子既有遗尿，又有一定量的残余尿量，而且又伴随有脊柱链，像这种情况我们还是建议早期的进行手术的处理，因为时间长了以后，这个残余尿量可能会逐步的增加，对于肾脏的负担会比较重，可能会出现肾盂的积水，甚至是造成肾功能的一些损伤。有一些孩子到了十几岁成年以后，可能甚至会出现尿毒症的情况，当然除了这些，可能还有一些下肢运动的一些异常，甚至造成一些下肢一些踝关节的一些变形，如果一旦出现这种情况，即使我们手术，2022年05月05日271
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2022年03月19日1558
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吴星火主任医师 武汉协和医院 骨科 据文献报道，腰椎峡部裂在一般人群中患病率在2%-5%之间。这些患者中只有部分患者出现持续疼痛症状，需要治疗。影像学评价：斜位片有助于峡部裂的评估，峡部裂可见“狗脖子”断裂征。CT和MRI可用于腰椎峡部裂确诊。手术治疗症状性腰椎峡部裂是一个具有挑战性的课题。（一）腰椎峡部裂修补术采用椎弓根螺钉-椎板钩棒固定联合自体骨复合rhBMP-2移植术是治疗腰椎峡部裂，具有可靠的影像学愈合率和良好的临床疗效；避免了关节固定融合，恢复后可以重返症状前活动水平。（二）腰椎峡部裂融合术目前常用的手术方法有PLIF和TLIF手术等，并逐渐向微创化发展，包括微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）、侧方腰椎椎间融合术（LLIF）和斜侧方入路腰椎椎间融合术（OLIF）等。小结：对于青少年峡部裂型腰椎滑脱可以通过手术对断裂的峡部进行修复，可以获得不错的临床疗效；但是，成人峡部裂型腰椎滑脱与青少年峡部裂型腰椎滑脱有很大区别，峡部断端存在大量增生的纤维组织和骨赘，直接进行峡部修复往往难以取得成功。成人峡部裂型腰椎滑脱手术主要目的是滑脱减压、固定、植骨融合。2022年01月29日1951
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赵东升副主任医师 西安市红会医院 神经外科 1.脊柱裂是怎么回事？ 一天，门诊来了位妈妈，带这个7岁的小男孩，详细询问病情得知，这个小男孩得了隐性脊柱裂，出现大小便失禁现象，辗转了很多三甲医院，就诊于神经内科、神经外科，查了脊柱MRI只提示隐性脊柱裂，不需要外科治疗，内科治疗仅仅是服用甲钴胺等营养神经药物，但症状未见一点改善，随后通过朋友介绍来我处就诊。我告诉她：脊柱裂是由多种原因导致的胚胎发育过程中脊柱结构异常的先天性疾病。脊柱裂是一种常见病，主要病因尚不明确，可能与先天遗传和环境有关，可能由于怀孕期间叶酸缺乏、酗酒、某些微量元素缺乏、病毒感染、放射线等因素诱发，是一种常见病，发生率在8/万~10/万之间。其中，绝大部分是隐性脊柱裂。脊柱裂的男女之比为(0.6~0.9)：1。发病率北方较南方高，农村较城市高。它分为显性脊柱裂和隐性脊柱裂。显性脊柱裂就是在背部可以看见有一个囊包、窦道、毛发等，很容易被发现，查磁共振可以提示脊髓栓系、脊膜膨出、皮毛窦，如果不治疗将出现大小便失禁或困难，下肢发育畸形，下肢肌肉萎缩，足内翻畸形等。隐性脊柱裂往往在外观很难发现异常，即使查磁共振和CT，也仅仅提示脊柱裂，而脊髓常没有异常。 2.那么脊柱裂该怎么治疗呢？ 显性脊柱裂不仅仅表现在背部有毛发、肿物突出、窦道，还可出现大小便障碍，下肢畸形，脊柱畸形，有些还会合并脑积水，寰枕畸形，小脑扁桃体下疝等，一旦发现建议查全脑、全脊髓磁共振，明确神经系统是否还有其他发育异常。随后建议尽早去往神经外科手术治疗，如果有脊膜膨出，需要手术将碰触的脊膜回纳入椎管内；如果有脊髓栓系，需要仔细分离栓系脊髓的地方，将增粗变异的终丝间断，松解粘连的脊髓；术后即使进行系统的康复治疗，大部分是可以恢复正常生活的。 隐性脊柱裂因为很难发现症状，一般出现症状会表现为便秘、尿储留、尿失禁、遗屎，脊柱侧弯畸形等，其实还有一个特点就是会影响智力发育，有些小孩会出现智力减退，多动症等。另外，因为此类小孩有大小便困难，在学校会出现自卑、焦虑等心理问题，如果不及时治疗，会影响患儿医生。 有些医生对于隐性脊柱裂没有完整的认识，因为仅仅是脊柱骨质没有闭合，不需要治疗，其实是完全错误的。 胚胎发育时，脑脊髓是同源的，脊髓发育过程中脊柱随之发育，脊柱未完全闭合必然影响脊髓和脑的发育，从中医角度叫就是“肾气不足”，必然影响后天的神经系统发育，影响患儿的智力、大小便及肢体发育。一旦发现或者出现症状，一定从中西医结合加神经康复角度去治疗，大部分是可以治愈的。 3.脊柱裂能早期发现吗？ 显性脊柱裂母亲怀孕期间通过超声，有一部分患儿是可以发现的，但隐性脊柱裂极难发现，即使出生后，隐性脊柱裂如果不出现临床症状，也很难发现。有一些学习成绩较差的小孩不妨去医院查一下全脑、全脊髓磁共振，排除脑、脊髓发育异常的现象，早发现早治疗，比晚发现才治疗效果要好很多。 4.脊柱裂能治愈吗？ 显性脊柱裂通过手术加神经康复治疗，大部分可以恢复正常生活及正常大小便功能。很多医生仅仅关注如何手术，至于术后如何康复如何治疗不太关心，也不会治疗，往往导致很多患儿错过了最佳康复治疗时间，残留了永久性大小便障碍。其实，这类患儿术后尽早开始系统的中西医结合加神经康复神经调控治疗，大部分是可以治愈的。 隐性脊柱裂相对于显性脊柱裂症状轻，一旦发现有遗屎、漏尿现象，尽早进行治疗是有希望治愈的。 5.那个门诊来的小孩最后怎么样了？ 凡是涉及到神经系统的疾病基本都是慢性病，如果谁说只要几天就可以治愈的方法，基本都是骗人的。这个小孩我给他中西医结合加神经电磁刺激综合治疗了两个月后，他的大小便基本恢复正常了，回去再吃两个月药，已经正常上学了。脊柱裂属于脊髓损伤里面的一个小分支，虽然可以没有脊髓损伤的影像学表现，但通过肌电图检查，基本都可以检查出马尾神经存在不同程度的损害，儿童合并脊髓损伤者，神经再生能力强，坚持电磁刺激，大部分是可以恢复大小便功能的，所以在求医问药时一定要多问多听多查阅资料，哪位医生善于治疗脊髓损伤疾病。 赵东升主任为原西京医院神经外科医生，现担任西安市红会医院功能神经外科副主任 门诊时间：周四全天 门诊三楼330室 研究领域：昏迷病人促醒，脑干出血，脊髓损伤瘫痪，脑积水，脑肿瘤，脊髓肿瘤，脊髓拴系，脊膜膨出，脊柱裂，脊髓空洞，癫痫，脑瘫，小脑扁桃体下疝畸形，大小便功能障碍，顽固性神经性疼痛，三叉神经痛，面肌痉挛，各种神经损伤的治疗2022年01月05日609
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张毅副主任医师 复旦大学附属儿科医院 神经外科 1骶神经调控术的原理及适应症 骶神经电刺激疗法（SNM）使用一个可植入的神经刺激器和电极。将电极放置在靠近骶神经处，神经刺激器放置于下背部的皮下囊袋内。 通过刺激骶神经，调节与排尿排便相关的神经反射，使异常的神经反射重新到达平衡，从而安全而有效地控制排尿排便功能障碍的症状。 SNM治疗排尿功能障碍这一概念最早可以追溯到20世纪60年代。在美国，1997年食品药品监督管理局（FDA）批准了SNM用于治疗急迫性尿失禁，1999年又批准用于治疗尿频-尿急综合征和非梗阻性尿潴留。近20年来，SNM技术在国内广泛且深入的开展，从2014年第一版中国转件共识发布以来[1]，骶神经调控术在神经源性膀胱、保守治疗失败的大便失禁、功能性便秘等多个方面取得了显著的疗效。SNM设备和置入方式也发生了巨大的技术革新，包括倒刺电极（防止电极移位）、术中X线透视技术（提高电极准确度）、小型化刺激器的应用等[2]。 2 儿童适合骶神经调控术的疾病 儿童排尿和排便异常的孩子，大多数为先天性疾病导致的功能异常。最常见的是神经管发育畸形和直肠肛门发育畸形。 神经管发育畸形最常见的是脊柱裂，如脊髓脊膜膨出、脊髓脂肪瘤。该疾病对儿童的脊髓，脊柱和发育中的大脑均存在影响。脊髓膜膨出、脊髓脂肪瘤是脊柱裂中较严重的类型，在胚胎形成过程中常存在脊髓受损或未完全发育。受损脊髓区域以下平面通常会出现不同程度的功能丧失。脊髓脊膜膨出和脂肪瘤的位置多位于脊髓下端（腰骶椎的位置），常对双下肢的运动感觉及大小便的控制产生影响。可表现为单纯的排尿控制不佳，仅需要或不需要间歇导尿；也可表现为完全性尿失禁，长期湿裤，不能脱离尿不湿。 直肠肛门发育畸形包括无肛、肛门位置异常、直肠神经发育异常（巨结肠）等疾病。这些疾病的儿童常存在括约肌、骶神经，甚至骶管远端的发育异常，可导致结肠异常扩张、排便感觉差、括约肌控制差等，临床可表现为大便失禁或顽固性的便秘。 3骶神经刺激器的具体操作方法 SNM标准化的治疗分为两个阶段。 第一阶段： 开始之间需要进行一系列的基础情况的评估，包括日常排便排尿情况，膀胱功能及肢体运动感觉的评估，这些评估可以记录较为准确的基线状态，客观的选择适合骶神经调控术的患者。 第一阶段骶神经调控电极植入术，将电极置入骶神经旁，目前我院已开展复合手术室，电生理监护下的神经置入术，使电极置入更精准，更安全。 术后进行体外测试。测试时间一般为7-14天，我院住院期间会进行排尿及排便日记的记录、尿流动力学功能的复查等，根据临床症状的情况进行刺激参数的调整。经过临床判断症状改善大于50%后，进行二期置入。 第二阶段： 该阶段将置入骶神经永久刺激器。刺激器的置入过程并不复杂，主要是术后对伤口的护理以及对刺激参数的调试，一般术后5-7天即可出院。 参考文献： [1] 骶神经调节术临床应用中国专家共识[J]. 中华泌尿外科杂志,2014,35(1):1-5. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2014.01.001. [2] 骶神经调控术临床应用专家共识编写组. 骶神经调控术临床应用中国专家共识再版 [J] . 中华泌尿外科杂志,2018,39 (11): 801-804. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2018.11.0012021年11月16日901
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崔志强主任医师 清华大学玉泉医院 脊柱脊髓神经外科 脊柱裂(spinal bifida)又称椎管闭合不全，一种常见的先天畸形。是胚胎发育过程中，椎管闭合不全而引起。可从较小的畸形如棘突缺如或和椎板闭合不全，到严重的畸形。 脊柱裂分两类，一个是隐性脊椎裂和真性脊椎裂，隐性脊柱裂非常常见，脊柱实际上由后侧有两个生发中心，随着年龄增长，由两侧往中间靠拢，最后在后正中愈合，但是有一些人后正中就不能愈合，形成一个重性的裂，裂的不大的情况下，看有没有硬脊膜膨出，这种情况就叫隐性脊椎裂，最常见的腰4、腰5和骶1比较常见，这是隐性脊椎裂。显性脊椎裂比如说脊椎裂，脊柱的后正中缺损很多，有硬膜，硬膜又叫硬脊膜，向后突出，在皮肤表面上能看到隆起，这种情况叫显性脊椎裂。 脊柱裂是怎么引起的?目前认为脊柱裂是一种先天性的疾病，但是从目前的研究来讲没有看到有明显的遗传倾向。现在研究认为比较明确的原因是怀孕前或者怀孕期间叶酸的缺乏，可能导致了神经管闭合不全，从而导致脊柱裂的发生。当然，后天的因素主要包括环境的因素和地域的因素，也会引起脊柱裂，其发病率的高低也有一些变化，比如北方地区脊柱裂的发生率要明显高于南方的一些地区。 脊柱裂怎么治疗? 1.显性脊柱裂，均需手术治疗，手术时机在出生后1-3个月。单纯脊膜膨出，或神经症状轻微的其他类型，应尽早手术。如因全身情况等原因推迟手术，应对局部加以保护，尤其是脊髓外露者，防止感染。 手术原则是，分裂松解四周的粘连，将后突的脊髓或神经根回纳入椎管，切除多余硬膜囊，严密缝合脊膜开口，并将裂孔两旁的筋膜翻转重叠覆盖加以修补，修补椎板缺损处(植骨等)。对有脊髓栓系综合征的患者，可行椎管探查，松解粘连及切断终丝。 2. 隐性脊柱裂一般病例无需治疗，但应该进行医学知识普及教育，以消除患者的紧张情绪和不良心理状态。症状轻微者，应强调腰肌(或腹肌)锻炼，以增强腰部的内在平衡。 温馨提示：以上是关于“脊柱裂是如何引起的?怎么治疗”的相关介绍，希望可以帮到大家。2021年08月02日1564
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