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赵允召主任医师 江苏省中医院 普外科 中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组 炎症性肠病(IBD)是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病,包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。前者是一种慢性非特异性结肠炎症,病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层,范围多自远段结肠开始,可逆行向近段发展,甚至累及全结肠及末段回肠,呈连续性分布,临床主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便。后者为一种慢性肉芽肿性炎症,病变可累及胃肠道各部位,以末段回肠及其邻近结肠为主,呈穿壁性炎症,多呈节段性、非对称性分布,临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变等。两者均可合并不同程度的全身症状。2006年,全国IBD协作组成立以来,我们结合国外处理指南对诊治规范的建议进行了讨论,强调诊治规范应具有先进性、科学性、实用性和普及性。根据循证医学的原理,广泛搜寻循证资料,进行修改补充十分关键,但我国目前高质量的临床资料不多,加之对于一个幅员辽阔的国家这些资料也很难达到以一概全的指导效果,因此在讨论中除引证部分资料外,更多参考国外新近诊治指南并广泛征求专家意见,对诊治规范作了进一步修改,形成共识意见讨论稿。在今年5月济南第七次全国消化疾病学术大会上报告后定稿,现公布如下,供国内同道参考。今后应加强循证资料的搜集,并在应用中定期修改,不断完善和更新规范的内容,使之深化细化,加强实用性和指导性。 第一部分诊断及疗效评价标准溃疡性结肠炎一、诊断标准1.临床表现:有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4~6周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。2.结肠镜检查:病变多从直肠开始,呈连续性、弥漫性分布。表现为:①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓性分泌物附着,亦常见黏膜粗糙,呈细颗粒状;②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡;③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失,假息肉及桥形黏膜等。3.钡剂灌肠检查:主要改变如下。① 黏膜粗乱和(或)颗粒样改变;②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样,肠壁有多发性小充盈缺损;③肠管短缩,袋囊消失呈铅管样。4.黏膜组织学检查:活动期和缓解期有不同表现。活动期:① 固有膜内有弥漫性慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞浸润;② 隐窝有急性炎性细胞浸润,尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎,甚至形成隐窝脓肿,脓肿可溃入固有膜;③ 隐窝上皮增生,杯状细胞减少;④ 可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期:① 中性粒细胞消失,慢性炎性细胞减少;② 隐窝大小、形态不规则,排列紊乱;③ 腺上皮与黏膜肌层间隙增宽;④ 潘氏细胞化生。5.手术切除标本病理检查:肉跟及组织学上可见上述UC特点。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病基础上,可按下列标准诊断。① 具有上述典型临床表现者为临床疑诊,安排进一步检查。② 同时具备上述第1、2、3项中之任何一项,可拟诊为本病。③ 如再加上第4或第5项中病理检查的特征性表现,则可确诊。④ 初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者,暂不诊断UC,但须随访3~6个月,观察发作情况。⑤ 结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与UC等同,应观察病情变化,认真寻找病因。二、诊断内容完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病情分期、病变范围及并发症。1.临床类型:可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。初发型指无既往史、首次发作;暴发型指症状严重,每日解血便1O次以上,伴全身中毒性症状,可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外,各型可相互转化。2.临床严重程度:可分为轻度、中度和重度。轻度:患者每日腹泻4次以下,便血轻或无,无发热、脉搏加快或贫血,红细胞沉降率正常。重度:腹泻每日6次以上,伴明显黏液血便,体温> 37.5℃ ,脉搏> 9O次/min,血红蛋白(Hb)< 100 g/L,红细胞沉降率>30 mm/1 h,详细Truelove分度见附件1。中度:介于轻度和重度之间。附件1 Truelove和Witts UC分度3.病情分期:可分为活动期和缓解期。South—erland疾病活动指数(DAD,也称Mayo指数,较为简单实用,见表l。慢性活动性或顽固性UC指诱导或维持缓解治疗失败,通常为糖皮质激素抵抗或依。前者指泼尼松龙足量应用4周不缓解,后者为泼尼松龙减量至10 mg/d即无法控制发作或停药后3个月内复发者。表1 Sutherland疾病活动指数注:总分之和< 2分为症状缓解;3~5分为轻度活动;6~10分为中度活动;11~12分为重度活动4.病变范围:分为直肠、直乙状结肠、左半结肠(脾曲以远)、广泛结肠(脾曲以近)、全结肠。5.肠外表现及并发症:肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累;并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。三、鉴别诊断1.急性感染性结肠炎:各种细菌感染,如痢疾杆菌、沙门菌、大肠杆菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌等。急性发作时发热、腹痛较明显,外周血血小板不增加,粪便检查可分离出致病菌,抗生素治疗有良好效果,通常在4周内消散。2.阿米巴肠炎:病变主要侵犯右侧结肠,也可累及左侧结肠,结肠溃疡较深,边缘潜行,溃疡间黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。3.血吸虫病:有疫水接触史,常有肝脾肿大,粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性,直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒,活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。免疫学检查亦有助鉴别。4.克罗恩病:鉴别要点详述见后文。5.大肠癌:多见于中年以后,直肠指检常可触及肿块,结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值,活检可确诊。须注意UC也可引起结肠癌变。6.肠易激综合征:粪便可有黏液但无脓血,显微镜检查正常,结肠镜检查无器质性病变证据。7.其他:其他感染性肠炎(如肠结核、真菌性肠炎、出血坏死性肠炎、抗生素相关性肠炎)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎及HIV感染合并的结肠炎应与本病鉴别。此外应特别注意因下消化道症状行结肠镜检查发现的轻度直、乙状结肠炎不能与UC等同,需认真检查病因,观察病情变化。四、诊断步骤临床表现疑诊为UC时,推荐以下诊断步骤。1.病史中注意病程:腹泻腹痛多在4~6周以上,应特别注意新近肠道感染史、抗生素和非甾体类抗炎药(NSAID)等用药史、戒烟与应激因素等。2.粪便常规与培养:不少于3次,根据流行病学特点做相关检查除外阿米巴痢疾、血吸虫病等。3.结肠镜检查兼取活检:重症患者或暴发型患者可缓作或仅作直、乙状结肠镜检查。4.钡剂灌肠检查:可酌情使用,重度患者不推荐。5.常规实验室检查:如血常规、血浆蛋白、红细胞沉降率、c一反应蛋白、腹部平片、超声检查,有助于确定疾病的严重度和活动度。有条件的单位亦可作粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白等检测,了解炎症活动性。五、诊断举例溃疡性结肠炎初发型、中度、活动期、直乙状结肠受累。六、疗效标准1.完全缓解:临床症状消失,结肠镜复查发现黏膜大致正常。2.有效:临床症状基本消失,结肠镜复查黏膜轻度炎症或假息肉形成。3.无效:经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。克罗恩病一、诊断标准1.临床表现:慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻,可伴腹部肿块、梗阻、肠瘘、肛门病变和反复口腔溃疡,以及发热、贫血、体质量下降、发育迟缓等全身症状。阳性家族史有助于诊断。2.影像学检查:胃肠钡剂造影,必要时结合钡剂灌肠。可见多发性、跳跃性病变,呈节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉及鹅卵石样改变等。腹部超声、CT、MRI可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等。3.肠镜检查:结肠镜应达末段回肠。可见节段性、非对称性的黏膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变,可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等。胶囊内镜对发现小肠病变,特别是早期损害意义重大。双气囊小肠镜更可取活检助诊。如有上消化道症状,应作胃镜检查。超声内镜有助于确定范围和深度,发现腹腔内肿块或脓肿。4.黏膜组织学检查:内镜活检宜包括炎症与非炎症区域,以确定炎症是否节段性分布;每个病变部位至少取2块组织。病变部位较典型的改变有:① 非干酪性肉芽肿;② 阿弗他溃疡;③ 裂隙状溃疡;④ 固有膜慢性炎细胞浸润、底部和黏膜下层淋巴细胞聚集;⑤ 黏膜下层增宽;⑥ 淋巴管扩张;⑦神经节炎;⑧ 隐窝结构大多正常,杯状细胞不减少。5.切除标本:可见肠管局限性病变、节段性损害、鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征,镜下除以上病变外,病变肠段更可见穿壁性炎症、肠壁水肿、纤维化以及系膜脂肪包绕等改变,局部淋巴结亦可有肉芽肿形成。在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎、白塞病以及UC等基础上,可按下列标准诊断。① 具备上述临床表现者为临床疑诊,安排进一步检查。② 同时具备上述第1、2、3项特征者,临床可拟诊为本病。③ 如再加上第4或第5项病理检查,发现非干酪性肉芽肿与其他一项典型表现或无肉芽肿而具备上述三项典型组织学改变者,可以确诊,即强调临床拟诊,病理确诊。④ 在排除上述疾病后,亦可按世界卫生组织(WHO)结合临床、x线、内镜和病理表现推荐的6个诊断要点进行诊断,见附件2,但由于这些条件在临床上难以满足,使该诊断标准应用受限。⑤初发病例、临床与影像或内镜及活检改变难以确诊时,应随访观察3~6个月。如与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗4~8周,以观后效。附件2 世界卫生组织推荐的溃疡性结肠炎诊断要点项目:临床、 x线、内镜活检标本。注:具有① 、② 、③ 者为疑诊;再加上④ 、⑤ 、⑥ 三者之一可确诊;具备第④项者,只要加上① 、② 、③三者之二亦可确诊二、诊断内容 CD诊断成立后,诊断内容应包括临床类型、严重程度(活动性、严重度)、病变范围、肠外表现和并发症,以利全面估计病情和预后,制订治疗方案。1.临床类型:可参考疾病的主要临床表现分型。按2005年蒙特利尔世界胃肠病大会CD分类中的疾病行为分型,可分为狭窄型、穿通型和非狭窄非穿通型(炎性反应型)。各型可有交叉或互相转化,涉及治疗方案的选择。2.严重程度:严重度与活动性均反应CD 的严重程度,常合并使用。CD的严重度可参考临床表现,无全身症状、腹部压痛、包块与梗阻者定为轻度;明显腹痛、腹泻及全身症状与并发症定为重度;介于其间者定为中度。CD 活动指数(CDAI)可正确估计病情及评价疗效 临床采用Harvey和Bradshow标准(简化CDAI)较为简便实用,见表2。 表2 简化克罗恩病活动指数计算法项目 分数 一般情况 腹痛 腹泻 腹块 并发症(关节痛、虹膜炎、结节性0:良好;1:稍差;2:差;3:不良;4:极差0:无;1:轻;2:中;3:重稀便每日1次记1分0:无;1:可疑;2:确定;3:伴触痛红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他每种症状记1分溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等)注:< 4分为缓解期;5~ 8分为中度活动期;≥ 9分为重度活动期 除分为活动期与缓解期外,临床习用的慢性活动性CD或顽固性CD指诱导或维持缓解治疗失败者,定义与UC相同。Best的CDAI计算法在国际上广泛应用于临床和科研,见附件3。根据腹痛、腹泻、腹块等8个变量,通过1周观察计分,乘以规定的权重,求得各自分值,再计算积分。CDAI< 150为缓解期,> 150为活动期;150~219之间为轻度、2204450为中度、> 450为重度。附件3 Best克罗恩病活动指数计算法变量 权重稀便次数(1周)腹痛天数(1周总评,0~3分)一般情况(1周总评.O~4分)肠外表现与并发症(1项1分)阿片类止泻药(0、1分)腹部包块(可疑2分;肯定5分)红细胞压积降低值(正常:男47,女42)100× (1一体重/标准体重)总分一各分值之和注:各项得分乘以规定的权重,求得分值,8项分值之和为总分。克罗恩病活动指数< 150为缓解期,> 150为活动期:150~220之间为轻度、221~45O为中度、> 450为重度。红细胞压积可参照国人标准:男42,女37。3.病变范围:病变部位和范围参考影像和内镜结果确定,可分为小肠型、结肠型、回结肠型。此外,如消化道其他部分受累,亦应注明。受累范围> 100 cm者属广泛性。4.肠外表现及并发症:肠外可有口、眼、关节、皮肤、泌尿及肝胆等系统受累;并发症可有肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。三、鉴别诊断1.CD 与肠结核的鉴别:诊断CD应首先排除肠结核。肠结核患者既往或现有肠外结核史,临床表现少有肠瘘、腹腔脓肿和肛门病变,内镜检查病变节段性不明显、溃疡多为横行,浅表而不规则。组织病理学特征对鉴别诊断最有价值,肠壁和肠系膜淋巴结内大而致密且融合的干酪样肉芽肿和抗酸杆菌染色阳性是肠结核的特征,见附件4。不能除外肠结核时应行抗结核治疗。亦可作结核菌培养、血清抗体检测或采用结核特异性引物行PCR检测组织中结核杆菌DNA。附件4 克罗恩病与肠结核的鉴别诊断项目 详述临床特点 ① 如有肠瘘、肠壁或器官脓肿、肛门直肠周围病变、活动性便血、肠穿孔等并发症或病变切除后复发等,应多考虑CD。② 伴随其他器官结核,血中腺苷酸脱氨酶(ADA)活性升高,应多考虑肠结核。病理活检 CD可有非干酪性肉芽肿、裂隙状溃疡、淋巴细胞聚集。肠结核的肠壁病变活检可有干酪样坏死,黏膜下层闭锁。鉴别有困难者建议先行抗结核治疗。有手术适应证者可行手术探查,除进行切除病变肠段的病理检查外,还要取多个肠系膜淋巴结作病理检查。2.CD与白塞病的鉴别:推荐白塞病国际研究组的诊断标准。① 反复发生口腔溃疡,过去12个月内发病不少于32 5 7 ∞ 6次;② 反复发生生殖器溃疡;③ 眼病;④ 皮肤病变;⑤ 皮肤针刺试验阳性(无菌穿刺针刺入患者前臂,24~ 48 h后出现>2 mm 的无菌性红斑性结节或脓疱)。确诊需有① 加其他两项特征。3.其他需鉴别的疾病:包括缺血性结肠炎、显微镜下结肠炎、放射性肠炎、转流性肠炎、药物性肠病(如NASID)、嗜酸细胞肠炎、恶性淋巴瘤和癌等。对于一些难以与CD鉴别的疾病,应密切随访观察。4.UC与CD的鉴别:UC和CD根据临床表现、内镜和组织学特征不难鉴别。临床上前者为结肠性腹泻,常呈血性,口炎与腹块少见;后者腹泻表现不定,常有腹痛和营养障碍,口炎、腹块与肛门病变常见。内镜与影像学上,前者为直肠受累、弥漫性、浅表性结肠炎症;后者以回肠或右半结肠多见,病变呈节段性、穿壁性、非对称性,典型者可见鹅卵石样改变、纵行溃疡与裂沟等。组织学上,前者为弥漫性黏膜或黏膜下炎症,伴浅层的糜烂溃疡;后者为黏膜下肉芽肿性炎症,呈节段性分布或灶性隐窝结构改变、近段结肠偏重等特征。对于结肠炎症性肠病一时难以区分UC与CD者,临床可诊断为IBD类型待定(type unclassified,IBDU),观察病情变化。未定型结肠炎(indeterminate eoli—tis,IC)诊断常在病理检查未能确诊时使用。中性粒细胞胞质抗体(ANCA)与酿酒酵母菌抗体(ASCA)检测有助于二者鉴别。四、诊断步骤临床怀疑CD时,推荐以下诊断步骤。1.病史:注意病程,腹痛、腹泻多在4~6周以上,应特别注意结核病史、院内感染、抗生素和NSAID等用药史、吸烟与应激因素,还应注意生长发育和营养状况。2.除外肠结核:应行胸部X线片、结核菌素(PPD)皮试和血清PPD抗体检测等。3.结肠镜检查应进入末段回肠;小肠气钡双重造影原则上均应进行;胃镜、胶囊内镜与双气囊小肠镜可酌情选择。4.腹部超声或CT、MRI检查对肠壁病变和肠外并发症诊断有帮助。5.常规实验室检查:粪便常规和必要的病原学检查、血常规、血浆蛋白、电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白、腹部平片等。有条件的单位亦可作粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白、a1抗胰蛋白酶等检查。6.活检:病变肠段病理活检有助确诊,应多点活检,必要时应多次活检。五、诊断举例CD、狭窄型、中度、活动期、回结肠受累、肛周脓肿。六、疗效标准1.临床缓解:经治疗后临床症状消失,X线或结肠镜检查炎性反应趋于稳定,或CDAI< 15O。2.有效:经治疗后临床症状减轻,X线或结肠镜炎症减轻,或CDAI减少7O以上。3.无效:经治疗后临床症状、X线、内镜及病理无改善,或CDAI> 15O、减少未达上述指标(如CDAI增加7O以上为恶化或复发)。第二部分对治疗的建议溃疡性结肠炎一、UC处理的原则性意见1.确定UC的诊断:从国情出发,强调认真排除各种有因可查的结肠炎;对疑诊病例可按UC治疗,进一步随诊,但建议先不用糖皮质激素。2.掌握好分级、分期、分段治疗的原则:如诊断标准所示,分级指按疾病的严重度,采用不同药物和不同治疗方法;分期指疾病分为活动期和缓解期,活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标,缓解期应继续维持缓解,预防复发;分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法,远段结肠炎可采用局部治疗,广泛性结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主。可参考附件5。溃疡性直肠炎治疗原则和方法与远段结肠炎相同,局部治疗更为重要,优于口服用药。附件5 UC与CD治疗方案分类 远段UC 广泛UC CD轻度 直肠给药或口服 口服5-ASA5一ASA;直肠给药GCS中度 直肠给药或口服 口服5-ASA5一ASA;直肠给药GCS重度 口服或静脉 口服或静脉GCS直肠 给药GCS静脉给药GCS 给药CsA顽固性 口服或静脉 口服或静脉给药GCS 给药GCS加加Aza或6-MP Aza或6-MP缓解期 口服或直肠 口服5-ASA给药5一ASA 口服Aza口服Aza或6-MP 或6-MP肛周口服5一ASA、甲硝唑或口服Bud、环丙沙星口服GCS(Bud)Aza或6-MP口服或静脉给药GCS;皮下或静脉给药MTX静脉给药英夫利昔静脉给药英夫利昔口服5-ASA、甲硝唑、Aza或6-MP口服抗生素、Aza或6-MP、静脉英夫利昔注:5-ASA:氨基水杨酸;GCS:糖皮质激素;Aza:硫唑嘌呤;6-MP:6-巯基嘌呤;CsA:环孢素A;Bud:布地奈德;MTX:甲氨喋呤3.参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程,尽早控制发作,防止复发。4.注意疾病并发症,以便估计预后、确定治疗终点及选择内、外科治疗方法。注意药物治疗过程中的不良反应,随时调整治疗。5.判断全身情况,以便评估预后及生活质量。6.综合性、个体化处理原则:包括营养、支持、心理及对症处理;内、外科医师共同会诊以确定内科治疗的限度和进一步处理方法。二、内科治疗活动期的治疗目标是尽快控制炎症,缓解症状;缓解期应继续维持治疗,预防复发。(-)活动期的治疗1.轻度UC:可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)制剂,每日3~4 g,分次El服;或用相当剂量的5一氨基水杨酸(5一ASA)制剂。SASP 1 g相当于美沙拉嗪0.4 g,巴沙拉嗪1 g相当于美沙拉嗪0.36 g,奥沙拉嗪1 g相当于美沙拉嗪1 g。病变分布于远段结肠者可酌用SASP或5-ASA栓剂0.5~1 g,每日2次;5-ASA灌肠液1~2 g或氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液10O~200 mg,每晚1次保留灌肠;有条件者可用布地奈德2 mg保留灌肠,每晚1次;亦可用中药保留灌肠。2. 中度UC:可用上述剂量水杨酸类制剂治疗,反应不佳者适当加量或改服糖皮质激素,常用泼尼松3O~40 mg/d口服。3.重度UC:重度UC一般病变范围较广,病情发展变化较快,须及时处理,足量给药,治疗方法如下。① 如患者未曾使用过口服糖皮质激素,可口服泼尼松或泼尼松龙4O~60 mg/d,观察7~10 d,亦可直接静脉给药;已使用糖皮质激素者,应静脉滴注氢化可的松300 mg/d或甲基泼尼松龙48 mg/d。②肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染,如硝基咪唑、喹诺酮类制剂、氨苄青霉素或头孢类抗生素等。③患者应卧床休息,适当输液、补充电解质。④ 便血量大、Hb< 90 g/L和持续出血不止者应考虑输血。⑤ 营养不良、病情较重者可用要素饮食,病情严重者应予肠外营养。⑥ 静脉糖皮质激素使用7~10 d后无效者可考虑环孢素2~4 mgkg d 静脉滴注7~ 10 d;由于药物的免疫抑制作用、肾脏毒性作用及其他不良反应,应严格监测血药浓度。因此,基于对医院监测条件的综合考虑,主张该方法在少数医学中心使用;顽固性UC亦可考虑其他免疫抑制剂,如硫唑嘌呤(Aza)、6-巯基嘌呤(6-MP)等,剂量和用法参考CD,或参考药典和教科书。⑦上述治疗无效者在条件允许单位可采用白细胞洗脱疗法。⑧ 如上述药物疗效不佳,应及时内、外科会诊,确定结肠切除手术的时机和方式。⑨ 慎用解痉剂及止泻剂,以避免诱发中毒性巨结肠。⑩ 密切监测患者生命体征和腹部体征变化,尽早发现和处理并发症。(二)缓解期的治疗除初发病例、轻症远段结肠炎患者症状完全缓解后可停药观察外,所有患者完全缓解后均应继续维持治疗。维持治疗的时间尚无定论,诱导缓解后6个月内复发者应维持治疗。业已公认糖皮质激素无维持治疗效果,在症状缓解后应逐渐减量,过渡至用5-ASA维持治疗。SASP的维持治疗剂量一般为控制发作之半,多用2~3 g/d,并同时口服叶酸。亦可用与诱导缓解相同剂量的5-ASA类药物。6-MP或Aza等用于上述药物不能维持或对糖皮质激素依赖者。(三)其他治疗5-ASA 与免疫抑制剂均无效者,应考虑新型生物治疗剂,如抗肿瘤坏死因子一a(TNF-a)单克隆抗体。亦可用益生菌维持治疗。中药方剂中不乏抗炎、止泻、黏膜保护、抑制免疫反应药物,作为替换治疗的重要组成部分,可辨证施治,适当选用,多种中药灌肠制剂也有一定的疗效,但需进一步按现代医学原理进行科学总结。治疗中应注重对患者的教育,以提高治疗依从性、早期识别疾病发作与定期随访。三、外科手术治疗1.绝对指征:大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻、中度异型增生。2.相对指征:重度UC伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者;内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖的顽固性病例,替换治疗无效者;UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。四、癌变的监测对病程8~ 10年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎和病程3O~40年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎患者,UC合并原发性硬化性胆管炎者,应行监测性结肠镜检查,至少2年1次,并作多部位活检。对组织学检查发现有异型增生者,更应密切随访,如为重度异型增生,一经确认即行手术治疗。克罗恩病一、CD处理的原则性意见1.CD治疗的目标与UC同为诱导和维持缓解,防治并发症,改善患者生活质量。2.在活动期,诱导缓解治疗方案的选择主要依据疾病的活动性、严重度、病变部位及对治疗的反应与耐受性而决定。在缓解期必须维持治疗,防止复发。出现并发症应及时予以相应治疗。3.与UC相比,CD有如下特点:疾病严重程度与活动性判断不如UC明确,临床缓解与肠道病变恢复常不一致;治疗效果不如UC,疾病过程中病情复杂多变。因而,必须更重视病情的观察和分析,更强调个体化的治疗原则。4.尽管相当部分CD患者最终难以避免手术治疗,但CD术后复发率高,因此CD 的基本治疗仍是内科治疗。应在CD治疗过程中慎重评估手术的价值和风险以及手术范围,以求在最合适的时间施行最有效的手术。5.所有CD患者必须戒烟。注意营养支持、对症及心理治疗的综合应用。6.对重症患者均应采用营养支持治疗,可酌用要素饮食或全胃肠外营养,以助诱导缓解。二、内科治疗CD治疗原则与UC相似,治疗方案略有不同。5-ASA类药物应视病变部位选择,作用逊于UC,免疫抑制剂、抗生素与生物治疗剂使用较为普遍,可参考附件5。(一)活动期的治疗1.回结肠型CD:分为轻度、中度和重度。轻度:口服足量SASP或5一ASA作为初始治疗,用法同UC治疗。有条件者口服布地奈德9 mg/d。中度:糖皮质激素作为初始治疗,用法同中度UC。也可用布地奈德,合并感染加用抗生素,如环丙沙星500~1000 mg/d(或1O~20 mgkg d )或甲硝唑800~1200 mg/d。不推荐5一ASA。重度:首先使用糖皮质激素,用法同重度UC治疗。早期复发、激素治疗无效或激素依赖者需加用Aza l_5~2.5 mgkg一 d一 或6-MP 0.75——1.5 mgkg一 d一 。不能耐受者可改为甲氨喋呤(MTX)15~25 mg/周肌肉注射,或参考药典和教科书。这类药物起效缓慢,有发生骨髓抑制等严重不良反应的危险,便用时应密切监测。上述药物治疗无效或不能耐受者应对手术治疗进行评估,有条件者可使用英夫利昔(infliximab)5~10 mg/kg,控制发作一般需静脉滴注3次,用法亦可参考相关文献。2.结肠型CD:分为轻度、中度和重度。轻、中度:可选用5-ASA或SASP,SASP有效但不良反应多。亦可在治疗开始即使用糖皮质激素。远段病变可辅以局部治疗,药物与剂量同UC。重度:药物选择同重度回结肠型CD。3.小肠型CD:分为轻度、中度和重度。轻度:回肠病变可用足量控释5-ASA;广泛性小肠CD营养治疗作为主要治疗方案。中、重度:使用糖皮质激素(布地奈德最佳)和抗生素,推荐加用Aza或6-MP,不能耐受者可改为MTX。营养支持治疗则作为重要辅助治疗措施。上述治疗无效,则考虑英夫利昔或手术治疗。4.其他情况:累及胃、十二指肠者治疗与小肠型CD相同,加用质子泵抑制剂;肛门病变,如肛瘘时抗生素为第一线治疗,Aza、6-MP、英夫利昔对活动性病变有良效,或加用脓肿引流、皮下置管等;其他部位瘘管形成者治疗与上述中、重度的诱导缓解方案相同,亦可考虑英夫利昔与手术治疗,具体方案需因人而异。(二)缓解期的治疗强调戒烟。首次药物治疗取得缓解者,可用5-ASA维持缓解,药物剂量与诱导缓解的剂量相同;频繁复发及病情严重者在使用糖皮质激素诱导缓解时,应加用Aza或6-MP,并在取得缓解后继续以Aza或6-MP维持缓解,不能耐受者可改用小剂量MTX;使用英夫利昔诱导缓解者推荐继续定期使用以维持缓解,但建议与其他药物如免疫抑制剂联合使用。上述维持缓解治疗用药时间与UC相同,一般为3~ 5年甚至更长。(三)其他治疗基于发病机制研究的进展,有多种免疫抑制药物,特别是新型生物治疗剂可供选择。亦可用益生菌维持治疗。中药方剂中不乏抗炎、止泻、黏膜保护、抑制免疫反应药物,作为替换治疗的重要组成部分,可以辨证施治,适当选用,但需进一步按现代医学原理进行科学总结。治疗中应注重对患者的教育,以提高治疗依从性、早期识别疾病发作与定期随访。三、CD的手术治疗和术后复发的预防(一)手术指征手术治疗是CD治疗的最后选择,适用于积极内科治疗无效而病情危及生命或严重影响生存质量者、有并发症(穿孔、梗阻、腹腔脓肿等)需外科治疗者。(二)术后复发的预防CD病变肠道切除术后复发率相当高。患者术后原则上均应用药预防复发。一般选用5-ASA。硝基眯唑类抗生素有效,但长期使用不良反应多。易于复发的高危患者可考虑使用Aza或6-MP。预防用药推荐在术后2周开始,持续时间不少于2年。寻找有效措施预防复发仍是当今研究的热点。四、癌变的监测小肠CD炎症部位可能并发癌肿,但不发生于结肠;结肠CD癌变危险性与UC相近,监测方法相同。特别声明:本共识意见中,药物剂量与疗程部分引用了国外推荐意见,国人在使用中应特别小心,避免过量。建议在使用中积累经验,防止药物不良反应的发生2010年07月25日 10748 0 0
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李华山主任医师 广安门医院 肛肠科 1、 溃疡性大肠炎是一种什么病?溃疡性大肠炎是一种原因不明的大肠非特异炎症。病变主要发生在直肠、乙状结肠,也可以展到整个大肠,以大肠粘膜和粘膜下层出现弥漫炎症,形成溃疡为主要特征,所以称为溃疡性大肠炎,或特发性大肠炎。我国一般称为非特异性溃疡性结肠炎,但从该病主要发生在直肠、乙状结肠,病变非局限在结肠来看,还是称为溃疡性大肠炎为妥。所以本书采用的是这个病名。一百年前人们对本病的认识还不明确。因其主要症状有反复发作的腹泻、腹痛和粪便中含有粘液脓血。误认它是慢性痢疾的一种。1875年有二位医生对本病进行了深入研究,发现经反复多次的大便检查和培养,并未找到痢疾杆菌和其它致病细菌,才认识到本病并不是一种慢性痢疾的一种,也不是什么特异病因引起的特殊疾病。医学上把这种有专一因素引起的原因明确的疾病,叫做特异性疾病。把不是专一因素引起的原因不明确疾病叫做非特异性疾病,溃疡性大肠炎是一种原因不明的疾病,所以属非特异的大肠炎症。 2 溃疡性大肠炎的临床表现是什么?本病临床表现主要有:腹泻、腹痛和粪便中带有粘液脓血,或有里急后重、腹痛下坠感。重症腹泻每日可达10~30次,排出大量的粘液脓血或鲜血,排便前后全腹或左下腹有痉挛性绞痛及压痛,并有肠鸣音亢进、里急后重、发热、心搏过速等全身症状。临床表现为起病急骤,突然每日大便数十次,排出大量脓血粘液便,伴有腹胀、剧痛、高热、心动过速、甚至虚脱的,叫急性暴发型。腹泻、腹痛、粘液脓血粪便持续数月或数年之久,反复发作的,叫慢性型。急性暴发型较少见,最多见的是慢性型。本病对患者的危害是可引起许多的并发症:如贫血、肝损害、关节炎、皮疹、结节性红斑、血浆蛋白减少、脱水、电解质及酸碱平衡紊乱、消瘦、衰弱等,有的可并发中毒性巨结肠、肠穿孔、大出血、腹膜炎等。甚至引起死亡。有的还可引起肠狭窄、直肠肛门周围脓肿。本病长期迁延下去有少部分还会发生癌变,预后不良。本病多数病变在直肠和乙状结肠,也可延伸到全部大肠。病变早期,大肠粘膜上的表现是水肿、充血、变脆、接触后易出血。以后可形成椭圆形浅小溃疡,先沿大肠纵轴发展,继则整合成广泛不规则的大片溃疡,表面覆盖有黄白色或事务的渗出物,晚期可引起肠壁增、肠腔狭窄、长出许多假息肉,这些假息肉容易癌变。病变如果侵及大血管,引起血管溃烂,就会发生大出血;如果使肠壁溃破,就会引起肠穿孔、腹膜炎。本病治愈后往往在肠壁上会形成瘢痕,大量瘢痕的形成可使肠腔变小、变直和缩短。 3.溃疡性大肠炎与痢疾等病如何区别?本病与痢疾、阿米巴肠病等,都有腹痛、腹泻、粪便带粘液脓血等症状,因此仅依靠临床表现很难把它们区别清楚,需要进行以下几项检查,结合临床表现才能诊断清楚。(1)粪便检查 包括常规的一般检查、粪便细菌培养及孵化等,经过反复的几次检查,没有查到痢疾杆菌、阿米巴原虫、血吸虫卵、结核杆菌,证明确系原因不明的腹泻,并含有脓球、红细胞、白细胞等时,才能考虑是本病。(2)内窥镜检查 如乙状结肠镜、光导纤维镜检查。本病肠粘膜可见糜烂溃疡和假息肉。(3)X线钡灌肠摄影检查。(4)病理组织学检查 即取几小块病灶区活动组织在显微镜下观察,如是非特异性炎性病变或纤维瘢痕,即可认为是本病。本病患者应当定期进行以上项目的检查,因为本病有癌变可能(患病10年以上癌变可达20%)这些检查有助于早期发现癌变。 4.得病的原因是什么?引起非特殊性溃疡性大肠炎的原因至今不明,一般认为与下列因素有关:(1)由于本病病理变化和临床表现酷似细菌性痢疾,所以有人就认为经仍是慢性痢疾的一种或由肠道病毒,或溶组织性阿米巴等引起。但由于得不到证实,这种观点已经动摇。(2)由于本病患者多数发病与情绪不好、精神紧张、精神创伤等有关,当情绪激动、家庭纠纷。事不顺心时又容易复发和加重,有人就认为神经精神因素是发病的主要原因。(3)有些病人吃了对自身过敏的食物,如鸡蛋、牛乳、鱼、虾等可发生本病,排除这些食物和脱敏治疗后,病情可好转或痊愈,因此有人认为本病是一种过敏反应性疾病。(4)有人认为本病的发生与肠分泌功能失调,分泌过多的溶菌酶有关,溶菌酶破坏了肠粘膜的保护作用,招致细菌侵入,就可能发生本病。近年来,许多学者则认为本病是一种自身免疫性疾病。所谓免疫,通俗地说就是指机体能防止外来病原微生物的侵袭,和清除体内已衰老、受损的细胞,清除出现的突变细胞(如癌变细胞),保卫自己,免受疾病危害的一种能力。正常人的免疫系统,具有识别哪些是需加以保护的“己物”,哪些是需加以清除的“异物”的高超本领。如果这种功能失调,“自我识别”能力受到损坏,就可能“敌我不分”,把自己的正常组织当作“异物”加以清除,结果使体办正常的组织受到损害。由于“自家人不识自家人”而引起的疾病,就叫自身免疫性疾病。风湿热、肾小球肾炎、慢性活动性肝炎、重症肌无力、全身性红斑狼疮等许多病,都是自身免疫性疾病。有人认为溃疡性大肠炎可能就是一种O14型大肠杆菌进入人体后,刺激机体产生了致敏淋巴细胞。这种致敏淋巴细胞则可能使大肠粘膜遭受损坏,从而自己危害自己的肠粘膜,形成溃疡、糜烂、出血,形成自家免疫性疾病。此外,营养不良、劳累过度、饮食失调也易诱发或加重本病。从发病实际情况来看,往往不是单一因素所引起的,而是许多因素的综合作用,所以有人便认为应当把本病看做一组症候群。 5. 如何防治这种病?由于本病原因不明,并发症多,癌变机会多,死亡率高。目前没有特效的药物,所以在治疗上存在的难点较多。常不容易彻底根治,而处于时好时坏,时轻时重反复发作状态。但经过及时积极的治疗,90%以上的病人,病慢是能够推荐到控制的。在治疗上注意保持稳定的情绪、充分的休息和合理的饮食,往往比吃药打针更为重要。(1)一般治疗:精神治疗 本病的发生与精神神经功能紊乱关系密切。所以使病人认识到保持乐观稳定的情绪。避免精神上的紧张与烦恼,减少顾虑和精神负担,是治疗中的重要一环为必要。有了健康乐观情绪,才能使本病得到控制和防止复发。在暴发型、严重慢性型急性发作期,应绝对卧床休息,安定情绪,保持愉快的心情,避免忧愁焦虑以免加重病;轻症病人,也应当注意充分休息,避免过度劳累,安排一定文体活动。本病缓解或控制后,也应当注意适当的休息和参加体育活动,打太极拳、做操、跑步、练气功等体育活动,能解除精神紧张和神经过敏,对防止本病发作。巩固疗效有积极作用。饮食疗法 本病与食物过敏和饮食不节有密切关系。所以注意饮食也级为重要,患者要从食谱中排除能使自己过敏的食物。排除的方法是留心注意自己吃了什么东西,容易腹痛、腹泻或呕吐、不适,引起本病的发作或加重,则注意以后不再吃这种东西。平日的饮食应以柔软、易消化、富于营养、有足够热量为原则,宜少食多餐。发病期间应吃无渣半流饮食,如面条、米粥等,避免吃生冷、水果、多纤维的蔬菜及富刺激性饮食,如酒类、辣椒、胡椒等。本病患者有的对牛乳过敏,所以服乳制品时要注意是否有反应。那么吃什么呢?中医认为扁豆、绿豆、赤小豆、山药、莲子、苡米仁、花生仁、炒麦芽、炒谷芽等有补养脾胃、帮助消化作用,可以根据情况,选食或加入粥中信用。至于肉类、蔬菜、水果只要煮熟,都可食用,也不能只偏食米面,导致维生素缺乏。(2)药物疗法:目前治疗本病较好的药物是水杨酸偶氮磺胺吡啶、复方苯乙哌啶等,应在医生指导下,较长时间的坚持服用。为了解除神经过敏和痉挛性腹痛,可服用利眠宁、安宁、阿托品和普鲁本辛。对严重病人可以用激素治疗,短期注射或口服促肾上腺皮质激素、氢化可的松、强的松龙等,对有些病人,可采取激素保留灌肠或直肠滴注,常用的激素为半琥珀酸氢化可的松、强的松龙等,以迅速控制病情。严重腹泻引起脱水、蛋白漏出症、贫血时,需静脉注射生理盐水及葡萄糖溶液,并口服氯化钾、各种维生素等,必要时需补充血浆或少量多次输血。中医研究院广安门医院腊肠科近年来以中医中药为主,采取中西医结合的方法治疗本病取得了较好效果常用的方剂是:温热型:症见粘液血便、里急后重、腹痛拒按、发热、苔黄腻、脉数者。治则为清热燥湿、活血化瘀。用白头翁汤加减:白头翁15克 秦皮12克 白芍10克 黄连9克 黄芩9克 黄柏9克 栀子9克 木通9克 棕榈炭9克 川芎9克 罂粟壳6克 红花9克 汉三6克(研末冲服) 水煎服,每日一剂,分早晚2次服用。虚实交杂型:症见粘液血便、腹痛喜按、食少乏力、低烧不退、苔薄黄、脉细数、寒热交错、虚实交杂者。治则清虚热、补气血。用当归四逆汤合乌梅汤加减:当归15克 桂枝9克 白芍9克 人参15克 细辛3克 白术12克 柴胡9克 乌梅12克 木通6克 茯苓9克 香附9克 诃子肉9克 地骨皮9克 炙甘草12克 水煎服,每日一剂,分早晚2次服。脾肾双虚型:症见粘液血便、腹泻、腹痛、低热、无力、食少、贫血或五更泻、现血多。治则补脾肾、扶正固本。用十全大补当归四逆汤加减熟附片9克 肉桂9克 当归12克 人参9克 炙黄芪12克 白术9克 茯苓9克 炮姜3克 细辛3克 炙甘草9克 阿胶9克 乌梅9克 另可配合中药灌肠:黄芩 黄连 黄柏 栀子各10克 有溃疡形成者加五倍子 明矾各6克水煎去渣,成100毫升,每次50毫升保留灌肠,每日1~2次。(3)手术疗法:对并发中毒性巨结肠、大出血、肠穿孔、腹膜炎或有癌变者可考虑手术疗法,做病变肠管切除术或结肠造瘘术。对内科治疗效果不佳,反复加重的病例或暴发弄病例,也应当考虑手术治疗。本病因原因不明,尚无特殊的预防办法。2010年07月18日 12184 1 1
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2010年03月29日 8245 0 1
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李晨主任医师 徐州市中医院 消化内科 溃疡性结肠炎是慢性非特异性溃疡性结肠炎的简称,为一种原因未明的直肠和结肠慢性炎性疾病。主要临床表现一是腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重。病情轻重不等,多反复发作或长期迁延呈慢性经过。本病可发生于任何年龄,以20-50岁为多见。男女发病率无明显差别。本病在欧美较常见,但我国的发病率较低,且病情一般较轻。 病因及发病机理病因尚未完全阐明。目前认为本病的发病可能与下列因素有关:一、自身免疫 现多认为本病是一种自身免疫性疾病,因本病多并发结节性红斑、关节炎、眼色素层炎、虹膜炎等自身免疫性肠外表现,肾上腺皮质激素治疗能使病情获得缓解,在部分病人血清中可检测到抗结肠上皮细胞抗体,故认为本病发生和自身免疫反应可能有关。经研究还发现病人血清中存在抗大肠杆菌抗体O14,由于这种抗体和人的结肠上皮细胞抗原起交叉免疫反应,因此认为这种抗肠菌抗体的耐受性降低时,可引起结肠粘膜损伤。此外,病变的结肠组织中有淋巴细胞浸润,经组织培养显示病人的淋巴细胞对胎儿结肠上皮细胞有细胞毒作用,因此认为发病也可能和细胞免疫异常有关。二、变态反应 有资料说明在溃疡性结肠炎活动期,肠壁的肥大细胞增多,该细胞受到刺激后释放出大量组胺,导致肠壁充血、水肿、平滑肌痉挛,粘膜糜烂与溃疡,此与急性起病或骤然复发有关,属速发型超敏反应,这种肠壁的过敏反应可能是本病的局部表现,并不能确定是基本病因。三、遗传 本病在血缘家族的发病率较高,约5-15%患者的亲属中有本病,并在种族间的发病率亦有明显差异,提示遗传因素在发病中占有一定地位。四、感染 本病的病理变化及临床表现和结肠感染性疾病如细菌性痢疾等相似。因此长期来曾考虑感染是本病的病因,但至今未能找出致病的细菌、病毒或真菌。目前一般认为感染是继发或为本病的诱发因素。五、神经精神因素 有人提出精神抑郁与焦虑状态对本病的发生与复发过程可能有关,但近年来临床资料说明本病有精神异常或精神创伤史者,并不比一般人群多见。总之本病的发生可能为免疫、遗传等因素与外源性刺激相互作用的结果。 病理病变最先累及直肠与乙状结肠,也可扩展到降结肠、横结肠、少数可累及全结肠,偶可涉及回肠未段。病变特点具有弥漫性、连续性。粘膜广泛充血、水肿、糜烂及出血,镜检可见粘膜及粘膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞浸润。肠腺底部隐窝处形成微小脓肿,这些隐窝脓肿可相互融合破溃,出现广泛的、不规则的浅表小溃疡,周围粘膜出血及炎症漫延。随着病情的发展,上述溃疡可沿结肠纵轴发展融合而成不规则的大片溃疡,但由于结肠病变一般限于粘膜与粘膜下层很少深达肌层,所以并发溃疡穿孔,瘘管形成或结肠周围脓肿者不多见,少数重症或暴肆型者病变累及全结肠,并可发生中毒性巨结肠。若溃疡扩大深达肌层及浆膜层,可发生溃疡穿孔,腹膜炎、结肠或直肠周围脓肿、瘘管形成等。本病病变反复发作,导致肉芽组织增生,粘膜可形成息肉状突起,称假性息肉,也可由于溃疡愈合后形成瘢痕,纤维组织增生,致肠壁增厚,结肠变形缩短,肠腔狭窄。少数病例可以癌变。 临床表现起病多数缓慢,少数急性起病。病程呈慢性经过,数年至十余年,常有反复发作或持续加重,偶有急性暴发性过程。精神刺激、劳累、饮食失调常为本病发病的诱因。一、消化系统表现(一)腹泻 系因炎症刺激使肠蠕动增加及肠腔内水、钠吸收障碍所致。腹泻的程度轻重不一,轻者每日3-4次,或腹泻与便秘交替出现;重者每日排便次数可多至30余次粪质多呈糊状及稀水状,混有粘液、脓血、病变累及直肠则有里急后重。(二)腹痛 轻型及病变缓解期可无腹痛,或呈轻度至中度隐痛,少数绞痛,多局限左下腹及下腹部,亦可全腹痛。疼痛的性质常为痉挛性,有疼痛一便意一便后缓解的规律,常伴有腹胀。(三)其他症状 严重病例可有食欲不振、恶心及呕吐。(四)体征 轻型患者左下腹有轻压痛,部分病人可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降结肠。重型和暴发型者可有明显鼓肠、腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛 。二、全身表现 急性期或急性发作期常有低度或中度发热,重者可有高热及心动过速,病程发展中可出现消瘦、衰弱、贫血、水与电解质平衡失调及营养不良等表现。三、肠外表现 常有结节性红斑、关节炎、眼色素葡萄膜炎、口腔粘膜溃疡、慢性活动性肝炎、溶血性贫血等免疫状态异常之改变。四、临床类型 按本病起病缓急与病情轻重,一般可分三种类型。(一)轻型 临床最多见。起病缓慢,症状轻微,除有腹泻与便秘交替、粘液血便外,无全身症状,病变局限在直肠及乙状结肠。(二)重型 较少见。急性起病,症状重,有全身症状及肠道外表现,结肠病变呈进行性加重,累及全结肠,并发症也较多见。(三)暴发型 最少见。起病急骤,无任何前驱症状,突然高热、恶心、呕吐、严重腹泻、腹痛、腹胀、可有大量便血,短期内陷于衰竭状态。腹部体征明显,若病变累及全结肠易发生中毒性巨结肠,可出现急性结肠穿孔。 并发症一、中毒性巨结肠 溃疡性结肠炎病变广泛严重,并累及肌层及肠肌神经丛时,可发生中毒性巨结肠。国外报告见于15%的病人,国内少见。常见诱因为大量应用抗胆碱能药物、麻醉药及低血钾等。临床表现为病情急剧恶化。毒血症明显,结肠腔扩大,引起急性结肠扩张,出现鼓肠、腹部压痛、肠鸣音消失。此并发症预后很差。易引起急性肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎等。二、结肠癌变 国外报告本病约5-10%发生癌变,国内发生率较低。癌变主要发生在重型病例,其病变累及全结肠和病程漫长的患者。三、结肠大出血 发生率约3%,多见于严重型及暴发型。四、其他 结肠假性息肉,结肠狭窄,肛门周围瘘管和脓肿等。 实验室及其他检查一、血液检查 可有轻、中度贫血,重症患者白细胞计数增高及红细胞沉降率加速。严重者血清白蛋白及钠、钾、氯降低。缓解期如有血清a2球蛋白增加,r球蛋白降低常是病情复发的先兆。二、粪便检查 活动期有粘液脓血便,反复检查包括常规、培养、孵化等均无特异病原体发现,如阿米巴包囊、血吸虫卵等。三、免疫学检查 IgG、IgM可稍有增加,抗结肠粘膜抗体阳性,T淋巴细胞与B淋巴细胞比率降低,血清总补体活性(CH50)增高。四、纤维结肠镜检查 是最有价值的诊断方法,通过结肠粘膜活检,可明确病变的性质。镜检可见病变外粘膜呈弥漫性充血、水肿、粘膜粗糙或呈细颗粒状,粘膜脆弱,易出血,有粘液、血液、脓性分泌物附着,并有多发性糜烂、浅小溃疡,重症者溃疡较大并可融合成片,边缘不规则。缓解期粘膜粗厚,肠腔狭窄,可见假性息肉。对重型者行结肠镜检查时应慎防结肠穿孔。五、钡剂灌肠X线检查 为重要的诊断方法。本病急性期因肠粘膜充血,水肿可见皱襞粗大紊乱;有溃疡和分泌物覆盖时,肠壁的边缘可呈毛刺状或锯齿状,后期肠壁纤维组织增生,结肠袋消失,肠壁变硬,肠腔缩短、变窄,可呈铅管状。如有假息肉形成,可呈园形或卵园形的充盈缺损。暴发型者一般不宜做X检查,以免加重病情,或诱发中毒性巨结肠。 诊断及鉴别诊断根据慢性腹痛,腹泻、粘液脓血便。反复粪便检查无病原体,应考虑此病,进一步应作X线钡剂灌肠和结肠镜检以助确诊。本病需与以下疾病相鉴别。一、慢性菌痢 常有急性菌痢病史 ,粪便及结肠镜检查取粘液脓性分泌物培养痢疾杆菌的阳性率较高,抗菌药物治疗有效。二、阿米巴痢疾 粪便检查可找到阿米巴滋养体或包囊。结肠镜检查溃疡较深,边缘潜行,溃疡间结肠粘膜正常,于溃疡处取活检或取渗出物镜检,可发现阿米巴的包囊或滋养体。抗阿米巴治疗有效。三、直肠结肠癌 发生于直肠之癌肿,行肛指检查可触及包块,纤维结肠镜取活检X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值。四、溃疡性结肠炎和克隆病的鉴别 见克隆病。五、血吸虫病 有疫水接触史,肝肿大,粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性,结肠镜检查可见肠粘膜有黄色颗粒状结节,肠粘膜活检可发现血吸虫卵。六、肠激惹综合征 为结肠功能紊乱所致。粪便可有大量粘液但无脓血,常伴有神经官能症,X线钡剂灌肠及结肠镜检查无器质性病变。 治疗近年来主要采用内科综合治疗,控制急性发作,减少复发,防止并发症。一、一般治疗 急性发作期,特别是重型和暴发型者应住院治疗,及时纠正水与电解质平衡紊乱,若有显著营养不良低蛋白血症者可输全血或血清白蛋白。重者应禁食,给静脉内高营养治疗,待病情好转后酌情给予流质饮食或易消化、少纤维、富营养饮食。腹痛明显者可给小剂量的解痉剂如阿托品、普鲁本辛等,但应防止诱发中毒性巨结肠。二、水扬酸偶氮磺胺类药物 一般用水扬酸偶氮磺胺吡啶(简称SASP)作为首选药物,适用于轻型或重型经肾上腺糖皮质激素治疗已有缓解者,疗效较好。本药在结肠内经肠菌分解为5-氨基水扬酸(简称5-ASA)与磺胺吡啶,前者是主要的成效成分,能消除炎症。用药方法在发作期每日4-6g,分4次口服,待病情缓解后改为每日2g,分次口服,维持1-2年。也有主张上述维持量用2周,停药1周,如此交替用1-2年,可防止复发。服药期间须观察磺胺的副作用如恶心、呕吐、皮疹、白细胞减少及溶血反应等。三、肾上腺糖皮质激素 适用于暴发型或重型患者,可控制炎症,抑制自体免疫过程,减轻中毒症状,有较好疗效。常用氢化考地松200-300mg,或地塞米松10mg每日静脉滴注,疗程7-10天,症状缓解后改用强的松龙,每日40-60mg,分4次口服,病情控制后,递减药量,停药后可给水杨酸偶氮磺胺吡啶,发免复发。四、硫唑嘌呤 为免疫抑制剂,适用于慢性反复发作者,或用磺胺及激素治疗无效者。用药每公斤体重每日1.5mg,分次口服,疗程1年。副作用主要是骨髓抑制和并发感染。五、抗生素 对暴发型及重型者为控制继发感染,可用庆大霉素、氨苄青霉素、灭滴灵等治疗。六、灌肠治疗 适用于轻型而病变局限于直肠,左侧结肠的患者。常用氢化可的松100mg溶于0.25%普鲁卡因溶液100毫升,或林格氏液100毫升保留灌肠,每日一次,疗程1-2个月。亦可用琥珀酸钠氢化考地松100毫克,地塞米松5mg,加生理盐水100毫升保留灌肠。或加用SASP1-2g灌肠,但SASP灌肠液药性不稳定,须用前新鲜配制。此外,尚有用中药灌肠取得疗效的报导。七、手术治疗 并发癌变、肠穿孔、脓肿与瘘管、中毒性巨结肠经内科治疗无效者均是手术的适应证。一般行全结肠切除术或回肠造瘘术。 预后病程一般呈慢性迁延过程。有反复急性发作者预后较差、轻型及长期缓解者预后良好;暴发型、有并发症或年龄在60岁以上者,预后很差。2009年12月09日 9068 1 2
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