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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 淋病（gonorrhea）是一种经典的性传播疾病，由淋病奈瑟菌（淋球菌）感染所致，主要表现为泌尿生殖系统黏膜的化脓性炎症。男性最常见的表现是尿道炎，而女性则为宫颈炎。男性局部并发症主要为附睾炎，女性主要为盆腔炎。咽部、直肠和眼结膜亦可为原发性感染部位。淋球菌经血行播散可导致播散性淋球菌感染，但临床上罕见。 一、诊断 1. 流行病学史： 有不安全性行为、多性伴或性伴感染史，可有与淋病患者密切接触史，儿童可有受性虐待史，新生儿母亲有淋病史。 2. 临床表现： 主要包括无并发症淋病、有并发症淋病、其他部位淋病（眼结膜炎、咽炎、直肠炎）及临床少见的播散性淋病。①男性无并发症淋病：淋菌性尿道炎为最常见的表现，约10%感染者无症状。有症状患者中以尿道分泌物和尿痛最常见，部分有尿急、尿频或尿道刺痒感；②女性无并发症淋病：约50%女性感染者无明显症状，常因病情隐匿而难以确定潜伏期，临床表现为宫颈炎、尿道炎、前庭大腺炎或肛周炎；③男性有并发症淋病：临床可表现为附睾炎、精囊炎、前列腺炎，系带旁腺（Tyson腺）或尿道旁腺炎和脓肿、尿道球腺（Cowper腺）炎和脓肿、尿道周围蜂窝织炎和脓肿、尿道狭窄等较少见；④女性有并发症淋病：淋菌性子宫颈炎上行感染可导致淋菌性盆腔炎，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢囊肿、盆腔腹膜炎、盆腔脓肿以及肝周炎等。 3. 实验室检查： 包括显微镜检查、淋球菌培养及核酸检测。其中显微镜检查适用于男性无合并症淋病的诊断，但不推荐用于其他类型的淋球菌感染（如咽部、直肠和女性宫颈感染）的诊断。淋球菌培养为淋病的确诊试验，适用于男、女性及除尿液外的其他所有临床标本的淋球菌检查。核酸检测的敏感性高于培养，适用于各种类型临床标本的检测。 4. 诊断分类： ①疑似病例：符合流行病学史，以及临床表现中任一项者；②确诊病例：同时符合疑似病例的要求，以及实验室检查中任何一项者。 二、处理 1. 一般原则： 应遵循及时、足量、规则用药的原则，根据不同的病情采用相应的治疗方案，治疗后应进行随访，性伴应同时进行检查和治疗。告知患者在其本人和性伴完成治疗前禁止性行为。注意多重病原体感染，一般应同时用抗沙眼衣原体的药物或常规检测有无沙眼衣原体感染，也应做梅毒血清学检测以及HIV咨询与检测。 2. 治疗方案： 包括无并发症淋病（成人淋菌性尿道炎、子宫颈炎、直肠炎推荐方案及儿童淋病的治疗）、有并发症淋病（淋菌性附睾炎、前列腺炎、精囊炎推荐方案及淋菌性盆腔炎门诊治疗方案）、其他部位淋病（淋菌性眼结膜炎推荐方案及淋菌性咽炎推荐方案）、新生儿、儿童、成人播散性淋病及妊娠期淋病的治疗。 成人淋菌性尿道炎、子宫颈炎、直肠炎推荐方案：头孢曲松1 g肌内注射或静脉给药，单次给药，或大观霉素2 g（宫颈炎4 g）肌内注射，单次给药；替代方案：头孢噻肟1 g肌内注射，单次给药，或其他第3代头孢菌素类，如已证明其疗效较好，亦可选作替代药物。如果衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。 近年来对广谱头孢菌素敏感性下降和耐药的淋球菌在全球多个地区出现，世界卫生组织、美国美国疾病预防控制中心及欧洲的治疗指南中推荐头孢曲松与阿奇霉素的联合方案。我国淋球菌耐药监测显示，2013—2016年我国淋球菌分离株对阿奇霉素耐药的比例达18.6%，阿奇霉素不宜作为一线推荐药物。临床上需注意耐药菌株感染，密切观察疗效并及时调整治疗方案，防止治疗失败。 3. 随访： 泌尿生殖道无并发症淋病患者经推荐方案规范治疗后，有下列情况时应做淋球菌培养检查以随访：症状或体征持续存在，咽部淋球菌感染，接触未经治疗的性伴，并发盆腔炎或播散性淋球菌感染，妊娠期感染，儿童患者。 4. 性伴处理： 成年淋病患者就诊时，应要求其性伴来检查和治疗。在症状发作前或确诊前2个月内与患者有过性接触的所有性伴，都应做淋球菌和沙眼衣原体感染的检查和治疗。如果患者最近1次性接触是在症状发作前或诊断前2个月之前，则其最近1名性伴应予检查和治疗。2020年03月24日7420
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唐旭华主治医师 中山一院 皮肤科 淋病的治疗怀疑性病感染的女性，应该排查有没有怀孕，因为有些药物可能不适合怀孕的女性。性伴侣的检查和治疗在防止再次感染和并发症方面是重要的。新生儿淋球菌预防性治疗包括硝酸银、红霉素、环丙沙星、庆大霉素或红霉素滴眼液等。1. 住院或门诊治疗一旦确诊或可能性大，就要考虑需不需要住院治疗。对男性淋病患者来说，通常是门诊治疗，如果出现播散性淋病或淋菌性关节炎需要住院治疗。.对女性淋病患者来说，选择住院还是门诊治疗比较困难，因为女性淋病患者发生并发症的风险高。鉴于依从性差、再感染几率高、难以随访，有些医生建议女性患者只要出现并发症，比如盆腔炎，就应该收入院治疗，特别是青少年人群。许多机构试图寻找盆腔检查的指标（比如盆腔炎评分），帮助寻找那些发生并发症可能性大的人群，以便于住院治疗。为了预防将来出现不育的风险，多数医生采取积极的治疗措施，特别是患者非常年轻或者不懂事的情况下。角膜淋球菌感染的患者也需要住院给予静脉用抗生素治疗。一旦感染控制和角膜感染情况好转就可以出院。2. 手术治疗化脓性关节炎应该抽吸，帮助确定诊断，减少炎症渗出。不提倡开放性引流，除非发生在儿童的髋关节部位。对于盆腔炎的女性，多数专家建议取出宫内节育器。3. 药物治疗方案因为对口服头孢类药物耐药，美国目前推荐头孢曲松+阿奇霉素2种药物联合治疗淋病。联合治疗应该同一天给药。此外，感染淋病的患者可合并有衣原体感染，因此治疗淋病的同时应该兼顾衣原体的治疗，这就更加支持头孢曲松+阿奇霉素2种药物联合治疗。3.1 无并发症的泌尿生殖道、肛门直肠、咽部链球菌感染一线2种药物联合治疗方案如下：· 头孢曲松250mg单剂肌注，加上，· 阿奇霉素 1g单剂口服Azithromycin 1 g PO single dose数据显示头孢克肟400mg单剂口服治疗不能维持较高的杀菌浓度。此外，2009-2010间头孢克肟的敏感性在下降。因此，美国CDC更改了指南，不把口服头孢类药物放在一线治疗方案中。因为淋球菌多药耐药，2015年，CDC治疗推荐如下：· 任何部位的淋病可采用头孢曲松250mg单剂肌注，联合阿奇霉素1g单剂口服。· 如果头孢曲松没有，可给予头孢克肟400mg单剂口服，联合阿奇霉素1g单剂口服。替代方案如果头孢过敏，可以换一种联合治疗方案，比如吉米沙星320mg单剂口服，联合阿奇霉素2g单剂口服。或者庆大霉素240mg肌注，联合阿奇霉素2g口服。对头孢过敏的另外一种替代方案是大观霉素2g肌注。大观霉素可能比较贵，目前市场上比较少用。如果阿奇霉素过敏，可以给予多西环素治疗（100mg口服，每天2次，连续7天），同时联合头孢曲松或头孢克肟。治疗1周后患者应该回来复查是否治愈。对于治疗失败的患者，建议做药敏试验，同时上报当地的公共卫生系统。单药给予阿奇霉素已经不再推荐，因为这样可能会导致淋球菌对大环内酯类药物耐药，而且有发现阿奇霉素治疗失败的报道。美国的淋球菌对青霉素、四环素、红霉素不敏感，因此不推荐这些药物治疗淋球菌感染。检查和将来的治疗选择2个新的抗生素治疗方案可以成功治疗淋球菌感染，包括庆大霉素静脉注射联合阿奇霉素口服，或者吉米沙星口服联合阿奇霉素口服。虽然研究结果发现上述2种治疗方案效果好，但这些药物可引起严重的胃肠道副作用。不过，这2种方案在不能使用头孢曲松的情况下，可以考虑使用。庆大霉素联合阿奇霉素治疗100%有效，吉米沙星联合阿奇霉素治疗99.5%的有效。这2种方案治疗咽部和直肠的淋球菌感染的治愈率都是100%。尽管疗效高，但可以引起胃肠道副作用。庆大霉素联合阿奇霉素治疗的患者中28%有恶心，19%有腹泻，7%有腹部不适/疼痛或呕吐。吉米沙星联合阿奇霉素治疗的患者中，37%有恶心，23%有腹泻，11%有腹部不适/疼痛。不再推荐的药物Drugs that are no longer recommended2007年之前，氟喹诺酮是治疗淋病的优选方案，然而研究发现其对淋球菌的敏感性下降，出现了耐药性。此外，美国的淋球菌株对头孢克肟的MIC值升高了，对四环素耐药，对阿奇霉素依然敏感。因此，头孢曲松联合阿奇霉素仍是美国推荐治疗淋病的首选治疗方案。2012年8月，CDC对2010年的淋病治疗指南做了修订。报告了2006-2011年间，头孢克肟的敏感性在下降，因此新的指南不再推荐口服头孢药物作为淋球菌感染的一线治疗方案。2007年4月，CDC更新淋病的的治疗指南。美国不再推荐氟喹诺酮治疗淋病。数据显示氟喹诺酮耐药的淋球菌达6.7%，与2001年 相比升高了11倍。多西环素也因为耐药性不再推荐作为一线治疗方案。另外，头孢克肟的效果较差，继续使用头孢克肟可能会加速对头孢曲松的耐药性的发生。其他口服头孢类药物（如头孢泊肟、头孢呋辛）因为效果和药物动力学不及头孢曲松，因此也不推荐。3.2 淋菌性关节炎推荐头孢曲松1g静脉注射/肌注，每天1次，联合阿奇霉素1g单剂口服。静脉注射/肌注治疗需要持续至症状改善后的1-2天。替代治疗方案包括头孢噻肟或头孢克肟1g静脉注射，每8小时1次，联合阿奇霉素1g单剂口服。3.2 淋菌性结膜炎成人推荐头孢曲松单剂1g肌注，联合阿奇霉素1g单剂口服，及生理盐水盥洗。局部外用抗生素容易也可以考虑。如果角膜受累或者因为眼睑肿胀或求结膜水肿导致角膜受累不能排除，有些医生建议静脉抗生素治疗3天（比如头孢曲松1g，静脉，每12-24小时1次）。3.4 淋菌性盆腔炎所有治疗盆腔炎的治疗方案都应该对淋球菌和衣原体有效，因为宫颈筛查阴性也不能排除这些微生物的上行感染。推荐的治疗方案是头孢曲松2g肌注，联合多西环素100mg，每天2次，连续14天，可同时联合或不联合甲硝唑500mg口服，每天2次，治疗14天。其他治疗同样有效，需要考虑盆腔炎的严重性，以及是否有输卵管-卵巢脓肿。3.5 淋菌性附睾炎推荐治疗包括头孢曲松250mg单剂肌注，联合多西环素100mg口服，每天2次。连续10天。3.6 播散性淋病治疗方案如下：· 头孢曲松1g肌注/静注，每24小时1次，联合阿奇霉素1g单剂口服· 替代方案-头孢噻肟1g，每8小时1次或头孢唑肟1g每8小时1次，联合阿奇霉素1g单剂口服头孢曲松静脉治疗在转为肌注治疗前，推荐至少维持24-48小时，直到临床改善。静注和静注头孢类抗生素联合治疗的总疗程应该达到7天。3.7 淋菌性脑膜炎和心内膜炎住院和根据感染专家的建议治疗。会诊在下面情况下考虑会诊：· 妇科医生-严重的盆腔炎和感染性病的孕妇· 儿科医生-任何感染性病的儿童· 眼科医生-每个淋菌性结膜炎的患者，因为这个病可能进展很快，导致永久失明· 感染病专家-特别是播散性链球菌感染或复杂疾病的情况下在涉及强奸或虐待的患者，应该寻求专家，帮助访谈和收集标本。仔细记录病情，在医学法律上是重要的。如果怀孕虐待，应该通知孩子的监护人。4.监测在门诊治疗的播散性淋球菌感染或盆腔炎的患者24小时内必须减少随访。症状没有缓解或复发的患者，不管是否治疗，均应该随访和淋球菌培养和药敏检查。对于无并发症的淋病患者，无论是一线还是替代方案治疗，均不推荐立即检查复诊。对于采用大观霉素治疗的淋球菌咽炎患者，需要评估疗效，应为有效率率不到60%。CDC建议治疗3个月后复查，与即可检查时不同的。5.预防预防淋球菌感染需要教育、物理或化学预防、早期诊断和治疗。避孕套有部分保护作用，而在暴露之前或之后不久使用有效的抗生素治疗可以终止感染。干预措施还包括通知性伴。孤立患者通知性伴侣和寻求医学帮助。美国妇产科学会的指南推荐性伴侣派药治疗衣原体和淋球菌等性病，具体建议如下：· 性伴侣派药治疗，可防止再感染· 伴侣咨询检测HIV和其他性病病原体· 怀疑虐待或有安全隐患是，禁止伴侣带药治疗。治疗前评估潜在的虐待风险· 性伴侣派药治疗药物和标准是根据CDC、国家和（或）当地的指南6. 筛查因为有无症状淋病存在，推荐对有感染风险的女性进行筛查，具体如下：· 既往有淋球菌感染史· 有其他性病· 有新的或多个性伴侣· 不坚持使用避孕套· 商业性性交易和吸毒· 淋病高发的地区因为感染淋球菌而无症状的男性患者少见，因此推荐男性常规筛查，除非有比较高的感染风险。7.新生儿预防如有未治疗的感染淋球菌的妈妈所生的小孩都应该预防性的给予头孢曲松治疗（25-50mg/kg 静注/肌注，最大不超过125mg）。所有的新生儿都应使用1%的硝酸银各滴眼1次或者0.5%的红霉素眼药膏双眼各1次，预防新生儿眼病。参考文献：http://emedicine.medscape.com/article/218059-medication2016年01月23日20288
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张斌主任医师 北京儿童医院 皮肤科 1、无并发症的淋病首选头孢曲松钠，指南要求250mg，im，单次给药；但问了主任，我们这里一般是1g，肌注或静点，每日一次，连续3天或者隔日一次，连续三天（推荐隔日方案）；2、头孢曲松过敏首选替代治疗为大观霉素：2g（子宫颈炎 4g）肌肉注射，单次给药，效果很好！！3、其他替代治疗方案：头孢二代、三代均可；4、如果淋病治疗后复发，一定要加做非淋的检查，有时候淋病可以合并衣原体、或支原体感染，在淋病严重的时候，非淋的症状被掩盖，一旦治疗有效，反而出现非淋的表现；5、对文献查询，我国淋球菌的分离株对青霉素、四环素、喹诺酮类抗生素的耐药性已经很普遍了，部分高达75-99%，所以以上药物不推荐使用；6、如果出现并发症，如淋球菌性附睾炎、精囊炎、前列腺炎、脑炎、或播散性淋球菌感染等，治疗疗程均需延长至10天以上；7、盆腔炎，需要加用甲硝唑 400mg 每日2次，共2周治疗；8、新生儿治疗：头孢曲松 25-50mg/kg，（总量不超过125mg），单剂静点或肌肉注射； 或大观霉素 40mg/kg，单剂肌肉注射。2012年02月28日41636
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