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俞楠泽副主任医师 北京协和医院 整形美容外科 35岁的林女士打从记事起就被自己的“头顶之患”所困扰：两岁时踮着脚摸桌上的玩具，却不小心打翻开水瓶，从此在头顶留下了一个巴掌大的瘢痕。她的父母彼此安慰着 ，“女儿不过就是缺了一块头发而已”，从小给她交替戴着各式的假发或者帽子。“掩耳盗铃”骗过了大多数人，但头顶反复的瘙痒和刺痛一直向赵女士提醒着它的存在。随着年龄的增长，林女士开始自惭形秽起来，然而不断滋生的自卑和父母的讳疾忌医让她选择了沉默。假发和帽子为了她身体的一部分。 一年前，林女士在洗头时不小心把瘢痕抓破了一块。一开始，她并不太在意，去药店买了瓶消毒药水，用棉签蘸着每天抹一抹，伤口便结痂长上了。可没过多久，也不知是无意间又抓破了皮肤还是夏天戴着假发捂得太紧，原来的破溃处又破了一块皮。林女士在家敞着消了几天毒，破溃又结痂了。如此反复不止，虽然给林女士带来了诸多不便，但几十年的不便都这么过来了，林女士索性也就懒得管了。 最后一次，破溃没有结痂，而是开始渗液、流脓、发臭。每天醒来，林女士都能清楚地在枕头上看到些许黄白色的分泌物，到后来分泌物越来越粘稠，偶尔还带着恶心的渣状物（图1）。无奈，林女士只得上医院就诊。活检病理诊断报告中，“鳞状细胞癌”几个字，像一阵冷冽的风突然呛进了林女士的胸膛，却携着氧点着了她内心压抑了几十年星星之火，燃起了惊恐的烈焰。林女士进入耳顺之年的父母也惊呆了：只听过肺癌、胃癌、肠癌、宫颈癌，这年头连瘢痕都开始长癌了？！图1. 林女士头顶的溃疡。 抱着惊恐和怀疑，林女士来到了北京协和医院整形外科王教授的门诊求助。王教授深入浅出的介绍为林女士揭开了“瘢痕癌”这个新奇疾病的神秘面纱。原来，瘢痕癌变并罕见，早在1828年，法国医师Marjolin就首次描述了在烧伤瘢痕上发生的肿瘤。因此，瘢痕癌也被称为Marjolin溃疡，并用于统称在各种瘢痕及创面上继发的各类肿瘤。图2. 瘢痕癌的病程特点。 “怎么知道瘢痕癌变了呢？我这种情况算晚期吗？”王教授通过她发表的一篇论文（图2），回答了林女士的这个问题：瘢痕癌变的概率在0.1-2.5%，多见于烧伤后的陈旧性瘢痕，潜伏期从数周到数十年不等。创面愈合时间超过三个月及陈旧性瘢痕破溃后经久不愈或反复破溃为创面或瘢痕恶变的典型信号。在日常生活中，如果我们发现陈旧的瘢痕反复破溃、创面在愈合过程中不平整、创面组织坏死、易出血、甚至出现恶臭等情况，则需要尽快前往正规医院咨询整形外科或皮肤科医师，行活检进行诊断，这样才不会延误治疗。瘢痕癌多为鳞状上皮细胞癌或者基底细胞癌，对放疗、化疗并不敏感，首选手术切除。因为病源多来自病灶中央深处，切除范围常常深达肌肉、骨骼，甚至在切除后会暴露周围的血管神经，因此常使用皮片移植或皮瓣转移等方式对切除后的组织缺损进行修复。此类手术需要有经验的整形外科医生来完成。 门诊咨询的一周后，林女士顺利地接受了手术治疗，病变被完整切除，左侧大腿上一块名为“股前外侧皮瓣”的组织被移植到了头顶。出院时，林女士也牢牢记住了王教授的叮嘱：成功的手术并不意味着治疗的结束，任何恶性肿瘤都有复发的可能，一定要定期前往医院复查。本文亦刊登于《健康报》参考文献：Yu N, Long X, Lujan JR, Hassan KZ, Bai M, Wang Y, Wang X, Zhao R. Marjolin’s ulcer: a preventable malignancy arising from scars. World J Surg Oncol. 2013; 11(1):313.本文系俞楠泽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年02月01日
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何乐人主任医师 中国医学科学院整形外科医院 整形外科 身体上难免会有一些小包小痣，年龄渐长后，这些小东西也跟着不消停，要么是原本干干净净的皮肤长出许多黑斑红点，要么是多年不变的小包竟然长大了。这本是寻常不过的事情，但最近遇到的两个病例 却让我真心觉得不能小覷这些小东西。头皮“黑痣”竟然是基底细胞癌晓旭55岁，刚刚退休，因为头顶靠发迹处的一个“黑痣”来看病。病变一分硬币大，鼓起来约半公分高，颜色很黑，四周有近3毫米浅褐色的晕。“这个东西多长时间了？”。颜色黑得有些狰狞，周边又阴险地蔓延着，看着就让人觉得不踏实。“记不清了，总有十年了吧，近两年长得有点儿快。上个月办了退休，没事儿干就来看看。您看需要做手术吗？”“您实在没必要养着它，尽快切掉吧。”如果不怀疑病变性质的话，这样大小的应该分次切，伤口比较容易愈合。但是，看来恐怕不能考虑这种方式了，必须尽快一次将病变完全去除比较稳妥，哪怕伤口延期愈合，或者植皮也是值得的。这些只是我的心理活动，为了不给病人造成太重的心理负担，我只将治疗建议告诉了她。病理科医生直接将结果通知了我。尽管术前已经有了预判，但是癌细胞的照片摆在办公桌上的时候，我还是那么那么的，心痛。虽然基底细胞癌在所有体表肿瘤里恶性程度最低，但是…毕竟粘上了这个字，…“晓旭，你的检查结果出来了，…细胞有些活跃，性质不太好，你来医院复查一下吧！”电话那边是短暂的沉默，随即传来轻快的回答：“知道了，何医生，您下个门诊日我去复查”。病人并没有崩溃，看来是我多虑了。我到门诊时，晓旭已经等在那里了，挂的是一号。“何医生，这几天我一直在猜测，到底会是什么病呢？难道得了癌症？，别说我老公了，就连我弟弟都睡不着觉。如果是癌症，您就直接告诉我，我承受力很强的”。“你先生没来吗？”“不用他来，我没问题”我一边为病人检查伤口，一边打电话请病案室将晓旭的病历送过来。还好，伤口已经愈合了，尽管疤痕区长不了头发，但是周围的头发盖过来并不会影响外观。我将病理报告找出来，当看到“基底细胞癌”这几个字时，晓旭脸上的表情僵住了。“癌”这个字对病人的打击是非常沉重的，无论打多少伏笔，心理准备多充分，当诊断坐实在自己头上时，还是无法平静。在召回晓旭之前，我反复考虑是否要对病人据实相告。坦率的说，我不认为让病人知道真像有什么好处，因为就本病例而言，焦虑和恐惧对病人的打击很可能比疾病本身要严重得多。但是，按照惯例，医生没有立场为病人做决定，告知是我们的义务。我所能做的，就是尽量减少心理负担对病人健康的危害，让病人能够以平和的心态过正常人的生活。那么什么是基底细胞癌呢？基底细胞癌是白人易患的体表肿瘤，黄种人和黑人较少发生。一开始多为透亮隆起的小丘疹，有雀斑样的黑点或红血丝，后期变为溃疡，或者黑色素增多。它的发生与紫外线过度照射有直接关系，另外已经证实的诱发因素是长期摄入含无机砷的食物或水。基底细胞癌恶性程度很低，通常情况下不发生转移。有条件的话应该彻底切除。有统计总的复发率为3.5%，多发生在治疗后两年内。一般情况下，切除后两年内每半年到医院复查一次。平时要加强自检。眼角的“小黑点”竟然是鳞状细胞癌张师傅是一家家装电店的老板，生意虽然不大，但是做得很顺利，最喜欢呼朋唤友打麻将。年近五十的时候左眼角长了一个小小的痦子，朋友们开玩笑说他中年得志。于是，他就喜欢搓麻的时候摸摸这个痦子，暗想小痣带来好运，甭说还真灵，常常一摸小痣就能胡牌。 可是，三年前，小痣偷偷的长大了，而且开始破溃，又痒又流水儿，总不见好，就连眼角也开始粘粘呼呼。张师傅看了好多家医院，转到我这里的时候右太阳穴处有一元硬币大的一片褐色苔藓，周边与正常组织区分不清，更棘手的是连眼结膜也被累及了。手术时切了一大片组织，眼睑也切除了一部分才保证切缘干净了。植了皮，重建了眼睑，伤口倒是如期愈合了，但脸上和眼皮就像打了补丁，不管缝合多么精细，总归不是原装的了。好在张师傅是个乐观的人，操着一口湖南腔说：“怕啥子吗，我有两个儿子，三家店，现在又有三只眼，看来还要发大财哟！”关于鳞状细胞癌据统计基底细胞癌的发病率在体表肿瘤中最高，但是在我国鳞状细胞癌的发生率却要高于基底细胞癌，好发年龄50到60岁，与紫外线照射，频繁接触化工制剂有关。一开始是小硬块或小猴子，常反复破溃，不易愈合。会引起淋巴转移，很少发生血行转移。手术切除是首选治疗，切除范围要足够。虽然恶性程度比基底细胞癌要高一些，但只要治疗得当，五年生存率可以达到90%。比如张师傅，已经随访三年了，没见复发，也没见转移。关于恶性黑色素瘤大家一定还记得《非诚勿扰2》吧，就是冯小刚导演的那个把离婚典礼办得比结婚典礼还浪漫的电影。剧中男主人公李香山得知自己患了恶性黑色素瘤后，以企业家的作风将身后的生活安排得井然有序。那么什么是恶性黑色素瘤呢？它有那么可怕吗？恶性黑色素瘤仅次于基底细胞癌和鳞状细胞癌在体表肿瘤的发病率排第三，而恶性程度却远远高于前二者。恶性黑瘤的发病机制还不清除，但与黑痣、紫外线照射、种族、遗传、外伤、和病毒感染有关。先天性黑色素痣都有发生恶变的可能，但是概率很低，有学者统计为百万分之一，但是手掌、足底、阴囊、阴唇处的黑痣恶变的几率却高很多。早期诊断对恶黑的预后至关重要。所以识别那些小黑痣不仅是医生的任务，也应该成为人们的常识。如果小痣发生了下列变化要警惕：我们可以归结为ABCDE五点：A:asymmetry，不对称B:border-notching边界不清，C:colour variegation with black, brown, red, blue, or white hues颜色斑驳，可以有黑、褐、红、蓝、白多种色调，D:diameter greater than 6 mm直径大于6毫米，E: elevation 隆起。除了这些形态特征，还有一些特定人群要尤其重视自己身体的检查。一是有家族史的人，据统计有5-10%的恶黑病人是有家族史的；二是20岁前或50岁后黑痣数量超过50个的人；三是黑痣数量超过100个或四肢和躯干黑痣数超过20个的人。在小痣有不良动向前就彻底切除是预防恶黑的有效手段，在恶黑刚刚起病还没有转移的时候进行治疗，预后也还是乐观的。环境的变化促生了很多疾患，体表肿瘤也是其中之一。通过上面的描述可以看到，三种或小恶或大恶的疾病都与紫外线过度照射有脱不清的干系，其中UVB的危害更为严重。臭氧层是阻挡紫外线的有效屏障，但是自上世纪50年代开始科学家们观察到大气层的臭氧浓度有减少的趋势，这使得更多地紫外线到达地球。所以，在这样一种大环境下，我们就要非常注意自身的防护。其实，这并不是什么困难的事情，只要有防护意识，行为也就是举手之劳。现在正是春暖花开的季节，踏青赏花是人们常常选择的休闲节目，切记户外活动时适当使用防晒护肤品。夏季就要到来了，时尚的人们到海边度假时不要一味的贪恋日光。带孩子的家长在给孩子晒太阳补钙时也要知道幼儿皮肤里的黑素细胞还很不稳定，经不起长时间的暴晒。另外，就是要学会做自己的医生，定期检查全身的皮肤，遇到可疑的情况，及时到医院就诊。还有，即使发生了性质不良的病变只要及时治疗，多数情况下都会有不错的效果，完全可以象正常人一样享受人生。更何况乐观豁达的态度在癌症的治疗中常常能够收到意想不到的效果，很多恶性程度极高的内脏肿瘤在遇到坚强的意志时都会退缩，更不要说小小的体表肿瘤了。 中国医学科学院 北京协和医学院 整形外科医院 何乐人2014年04月21日16872
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