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梁德刚主任医师 天津医科大学总医院 心血管外科 青年不明原因脑梗，指50岁以下，排除了脑部血管本身病变，比如脑动脉狭窄或闭塞，却在年纪轻轻发生了脑梗，影响生活甚至生命。发生了脑梗后，这些患者往往会觉得自己好冤枉，脑子本身明明好好的，怎么就脑梗了呢。建议别着急去烧香拜佛，或者抱怨上天不公，还是先找心脏科医生看看为好。心脏里有一个看似人畜无害的小洞，恰恰可能是罪魁祸首。这个潜伏在心脏内的小洞，叫做卵圆孔未闭，正常人群发生率是25%-30%。以往的观念，这是一种心脏内左右心房间的解剖异常，不认为是什么严重的心脏疾病，也不认为是先天性心脏病。近年来的研究却提示，卵圆孔未闭的存在，在右心房压力升高的情况下，可以导致心房水平的右向左分流，静脉和右心系统的血栓会经此途径到达左心系统和动脉，造成心源性脑梗塞和偏头痛。对于不明原因脑梗塞和部分偏头痛患者，卵圆孔未闭，成为重要的危险因素之一。 那么，怎么能检查出这类患者呢。很简单，到心血管外科，做一个经胸心脏超声+发泡实验，注意喔，不是把人发泡了，是医生用小技术在心脏内造成一些小泡泡，看这些泡泡有没有跑到不该跑的地方，比如从右心房通过小洞跑到左心房，就可以确诊啦。实在潜伏的深的小洞，也可以做经食道超声或脑多普勒超声，就不会有漏网的啦。如果不幸发生了青年脑梗，又查出了卵圆孔未闭，那么，医生可以很明确的建议行卵圆孔未闭介入封堵术。这是一种安全闭合卵圆孔的方法，成功率99.5%，死亡率几乎为零%。近年的研究认为，对不明原因脑卒中，卵圆孔介入封堵术预防再次脑梗的效果，明显好于抗血小板或抗凝治疗。对合并偏头痛患者，卵圆孔介入封堵术，疗效也很显著。鉴于该术式安全性和疗效，2016年，美国FDA批准了此项技术，目前在世界范围内得到广泛而迅速的推广。在国内，这类疾病也同样得到医生和患者的重视，越来越多的患者接受了规范治疗。2022年06月21日
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陆林祥主任医师 上海市东方医院 心内科 今天出院了2位特殊患者，她们有着不同的遭遇，病因居然相同。其一：女性，29岁，贵州贵阳人，反复偏头痛4年余，加重伴恶心呕吐、视力模糊、视野缺失2月余，从各媒体上获得一些知识，怀疑自己是先天性心脏病之卵圆孔未闭，决定从贵阳来上海东方医院南院就医，先在我院神经内科诊治，做了各种检查，最有意义的检查为发泡试验阳性，提示卵圆孔未闭，见图1.图1：发泡试验结果，箭头所示左室出现大量气泡，为阳性 患者然后到心内科结构性心脏病组诊治，陆林祥主任医师会同科室林利主任医师、罗裕主任医师研究，认为诊断先天性心脏病卵圆孔未闭明确，可以封堵卵圆孔。于是决定行卵圆孔未闭封堵术，手术历时半小时，顺利完成封堵，见图2 图2：卵圆孔未闭封堵成功术后第一天患者述头痛缓解，第二天头痛基本消失，视力恢复正常，无视野缺失，因此满脸阳光，好似重生，欢喜回家。其二：上海女性，64岁。自读中学开始出现胸闷，活动后加重，查不出病来，急坏了当时的医生，胡乱安个“风湿性心脏病”了事，如果是现在，这个医生几年会抬不起头来！当时小姑娘赶上上山下乡时代，因胸闷不能干活，侥幸留在上海，倒因祸得福。其后也结婚生子，一家子其乐融融。也许是幸福家庭生活带来很多乐趣，把这个病忘记特了（上海方言）。可是，毕竟该来的会来，躲是躲不掉的！2021年11月突然出现脑梗塞，经上海某头牌医院救治，一时转危为安，化悲为喜！可是临床医生也纳闷，女士没有高血压、糖尿病、高脂血症，也不吸烟喝酒，为何会这样？各种检查后，食道超声查出了心脏的房间隔上有个1-2mm的小孔，患者一时想不通，拒绝进一步治疗。经多方打听，托人找到东方医院陆林祥主任医师咨询，得到答复需要治疗。陆林祥会同林利、罗裕主任诊治，结合东方医院心脏超声检查，考虑卵圆孔未闭（见图3），认为该女士是心源性卒中，可以封堵这个孔，但是，胸闷不一定可以根治。图3：心脏超声提示房间隔上小孔 于是，陆林祥主任带领罗裕主任、范成辉医生进行介入微创封堵，手术10几分钟就顺利结束（图4）。根据手术时的心脏超声图像，考虑该患者是卵圆孔未闭合并房间隔膨出瘤，这种情况极容易出现脑梗塞，可以解释该患者的中风原因了。图4：封堵成功术后第二天患者兴奋的说，她50多年的胸闷消失了！发自内心的感激医生。幸福的人总是会幸福的！当然，不能怪50多年前的医生胡乱诊断，因为当时大家不知道卵圆孔未闭会导致这种症状，甚至现在有的医生也不了解，毋庸提治疗了。图5：从左心房侧看卵圆孔（挑起来的囊袋样结构）从这2个病例，我们可以学习一些卵圆孔未闭的知识。卵圆孔产生的危害，有的因为右心系统产生的血栓，从右心房通过卵圆孔到左心房，再到大脑，引起中风。有的因为右心系统的微栓子、5-羟色胺和其他代谢物绕过肺循环，直接通过卵圆孔进入左心循环，刺激三叉神经及脑血管从而产生偏头痛，伴有恶心、呕吐或视野缺失、视物模糊等。有的会因为上腔静脉或下腔静脉的血正对着卵圆孔，导致静脉血没有经过肺氧合直接到左心房，流向全身，产生缺氧症状，即胸闷。所以，当出现以上症状时，找神经内科、心血管内科医生及时诊治，以防后患。 陆林祥，主任医师，硕士研究生导师，东方医院结构性心脏病诊疗中心南院副主任。卫生部第一批“先天性心脏病介入培训导师”（2009年）,2017年被国家卫计委聘为“结构性心脏病介入培训导师”，中华医学会心电生理分会左心耳封堵工作委员会委员。擅长心血管介入诊疗，包括先心病介入封堵（治疗了大量卵圆孔未闭患者）、心脏瓣膜性疾病介入治疗和房颤预防卒中左心耳封堵等结构性疾病介入治疗，完成法洛氏四联症的体肺侧枝、主动脉瓣瓣周漏、肺动静脉瘘、冠状动脉瘘、主动脉窦瘤破裂介入封堵、主动脉狭窄支架植入等疑难疾病的治疗。2022年03月21日730
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华一飞副主任医师 上海市东方医院 心脏外科 偏头痛、脑卒中和心脏病有关吗？你一定觉得很奇怪，为什么会这样问？确实呢，有一种心脏病啊，和这个有关，那就是我们先心病中的软圆孔胃病，有调查研究啊，25%的人都存在这个问题，但是呢，大部分人是没有任何症状的，到底什么是卵圆孔未闭啊？ 其实在我们心脏里面，左右心房之间呢，有一堵墙，这样呢左右是不会相通的，那么在胎儿的发育过程中，因为某些原因导致了这堵墙没有完全长好，还留了一个洞，这样呢就会产生一些活性物质，或者是一些小的血栓。 这些东西啊，就通过这个洞，从右边的房间跑到左边房间，进而呢，跟着血液啊，又到了我们的头部，这样呢，就产生了偏头痛，甚至更严重的发生了脑梗。如果你经常有偏头痛，或者发生了不明原因的脑梗，记得去医院做个心超检查。 即便确诊吧，也完全不用担心，我们可以通过外科的微创手术，或者是介入封堵，都可以把它治好的。2021年10月17日483
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杨兵主任医师 上海市东方医院 心内科 一、什么是卵圆孔未闭（PFO） 卵圆孔是胎儿期左右心房的血液通道，是胎儿在娘胎里面的生命通道。出生后随着左房压增高，卵圆孔逐渐闭合。若 3 岁以上未完全闭合，就会在房间隔上残留一个裂隙样通道，称之为卵圆孔未闭（图-1）。约20%-25%的成年人，也就是每4-5个人，就会有一个人多了一个“心眼”，存在卵圆孔未闭。图-1 卵圆孔未闭引起异常血液分流二、卵圆孔未闭的症状或危害既往认为，卵圆孔未闭不会导致明显的血流动力学紊乱。近年来逐渐认识到，卵圆孔未闭可导致隐源性卒中*、短暂性脑缺血发作、偏头痛、减压病、低氧血症、其他脏器栓塞、不明原因晕厥等严重疾病。*脑梗塞中有35%-40%是不明原因的，即隐源性卒中，卵圆孔未闭是常见致病原因，封堵术可以有效预防这类中风。1. 卵圆孔未闭如何引起中风（反常栓塞）？通常，人的左心房压力高于右心房，因此未闭的卵圆孔在静息状态下处于关闭状态；但各种情况导致右心压力增高（打喷嚏、咳嗽、憋大便、吸屏气动作等），右心系统或卵圆孔局部的血栓通过暂时开放的卵圆孔进入左心和体循环可以引起中风、栓塞或其他脏器缺血的症候群。图-2 反常栓塞模式图2. 卵圆孔未闭如何引起偏头痛？右心系统内的微血栓、化学物质（五羟色胺等）、颗粒物质等，在上述右房压力增高的情况下，经过未闭的卵圆孔进入左心系统到达脑循环，刺激神经元引起皮质去极化，导致偏头痛和短暂的神经功能障碍。3. 潜水员为什么不能有卵圆孔未闭？深潜快速上浮的过程中，由于大气压的变化，静脉血中会产生气泡，经过未闭的卵圆孔进入左心系统，就会引起气体栓塞事件。三、卵圆孔未闭的诊断和评估1.发泡试验+经胸超声心动图 常规经胸超声心动图的卵圆孔未闭检出率仅为15%不到，所以做了超声没有发现是常见现象。但是加上发泡试验（又名超声声学造影），敏感性可以提高到接近100%。后者是在做经胸超声心动图的过程中，推注激活盐水，分别观察静息和吸屏气时，卵圆孔开放导致左心微泡的显影情况，是卵圆孔未闭的典型征象。图-3 发泡试验（右心声学造影）流程A：推注激活盐水前；B：推注激活盐水，正常呼吸时左房压高于右房压，卵圆孔处于闭合状态。右心充满微泡，但不能进入左心；C：推注激活盐水，吸屏气时右房压力高于左房，引起卵圆孔开放，大量微泡右向左分流进入左心2. 发泡试验+经颅多普勒 观察静息和吸屏气动作后颅脑循环出现气泡的数量。如强阳性，提示右心栓子可以进入颅脑循环。3. 经食道超声 可分析卵圆孔未闭的形态，是否合并的房间隔瘤、下腔静脉瓣和希阿里网等解剖异常，。4. 颅脑影像学检查 分析有无缺血灶及其形态和分布特征，以及颈部和颅内血管病变。四、卵圆孔未闭封堵术相关问题1.卵圆孔未闭封堵术的原理答：卵圆孔未闭封堵器是一种带有小蛮腰的双面伞，小蛮腰卡住卵圆孔，双面伞分别在心房两面夹住房间隔起固定作用。术后半年内皮细胞会长满封堵器，后者就和心房融为一体了。图-4 卵圆孔未闭封堵术模式图2. 哪些患者需要做卵圆孔未闭封堵术？答：① 合并上述临床症状；② 卵圆孔未闭伴中到大量的右向左分流3. 手术安全吗？创伤大不大？答：卵圆孔未闭封堵术属于微创介入手术，只有一个0.5cm的穿刺点，手术非常安全，术后第二天就可以下地，并发症发生率低于1%。4. 封堵器是什么材质？留在体内有没有问题？答：目前的封堵器使用的是镍钛合金，跟冠脉支架材质一样，长期使用的组织相容性已经有30多年临床经验。约有0.1%不到的患者可能发生不适或者对某种成分过敏，一般会在封堵器表面内皮化后（术后半年左右）逐渐消失。5. 封堵器能过安检吗？能做磁共振吗？答：跟心脏支架术后差不多，机场、火车站的安检一般不会报警。常用的雅培封堵器是磁共振兼容的，其他厂家可以参考说明书。6. 卵圆孔封堵术后有什么注意事项？答：封堵术后服用抗血小板药物1年（阿司匹林+氯吡格雷联合用前半年，阿司匹林单用后半年）。6 个月内，若有侵入性操作或手术（尽可能避免），则预防感染性心内膜炎治疗。术后常规行经胸超声和心电图检查，术后 6 个月复查发泡试验，若发现中到大量右向左分流，1年时再次复查。2021年10月06日3067
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